1.

1 Nutrisi Enteral dan Parenteral

Nutrisi enteral didefinisikan sebagai pemberian makanan yang langsung diberikan ke traktus
gastrointestinal pasien (pipa nasogastrik, pipa nasointestinal, pipa gastrostomi, pipa jejunostomi).
Nutrisi parenteral didefinisikan sebagai pemberian nutrisi yang langsung masuk ke sirkulasi vena (vena
perifer atau vena sentral). Istilah total parenteral nutrition (TPN) digunakan ketika satu-satunya sumber
suplai makanan hanya melalui rute parenteral. Bantuan nutrisi dikarakteristikkan sebagai penggunaan
nutrisi enteral atau parenteral bukannya menggunakan diet oral. Jika pasien telah menjalani TPN, harus
dilanjutkan pada periode perioperatif, sedangkan nutrisi enteral harus dihentikan sekitar 6 jam sebelum
operasi.

1.2 Bantuan Nutrisi

TPN bertujuan untuk memberi suplai semua elemen nutrisi inorganik dan organik yang
dibutuhkan untuk mempertahankan komposisi tubuh yang optimal. Pemberian makanan melalui traktus
gastrointestinal (nutrisi enteral) lebih dipilih dibandingkan pemberian makanan intravena (IV) karena
bersifat lebih fisiologis. Nutrisi enteral memberikan gizi yang menstimulasi faktor trofik (mis gastrin,
kolesistokinin, bombesin) yang dilepaskan dari lumen yang mempertahankan integritas lambung (mis
tautan rapat antara sel intraepitel dan tinggi vilus) dan aktivitas absorbsi dari usus halus. Faktor-faktor
ini mengurangi translokasi bakteri dari traktus gastrointestinal dan, secara bersamaan, mendukung
pembentukan imunosit penghasil IgA, yang berada di Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT).

Rute pemberian makanan lebih penting dibandingkan jumlah nutrisi yang diberikan, dan hasil
berhubungan dengan asupan protein enteral pada pasien yang sakit. Sehingga, walaupun kebutuhan
kalori dan nitrogen pasien tidak dapat dipenuhi dengan nutrisi luminal, rute enteral sebaiknya digunakan
kecuali ada kontraindikasi (obstruksi usus, luas permukaan usus yang tidak adekuat, diare yang tidak
sembuh). Jika ada kontraindikasi dan pasien tidak kurang gizi atau stres berat, nutrisi parenteral bukan
merupakan keharusan pada minggu pertama setelah operasi atau rawat intensive care unit (ICU) karena
tampaknya tidak memberikan keuntungan yang nyata. Rute enteral dan parenteral dapat diberikan
secara bersamaan untuk memenuhi kebutuhan gizi, walaupun tidak ada bukti bahwa kombinasi dari
keduanya untuk memenuhi kebutuhan kalori memperbaiki hasil akhir. Lebih lanjut lagi, penelitian
prospektif besar baru-baru ini yang dilakukan pada pasien yang sakit kritis menunjukkan bahwa
pemberian glutamin enteral ditambah dengan glutamin parenteral dihubungkan dengan peningkatan
mortalitas rumah sakit, mortalitas 28 hari, dan mortalitas 6 bulan. Bantuan nutrisi preoperatif hanya
diberikan untuk pasien gizi kurang yang menjalani operasi elektif besar; rekomendasi ini umumnya tidak
diikuti karena berbagai alasan, tapi jika ada waktu, perbaikan status gizi dihubungkan dengan perbaikan
hasil akhir.

Pasien dengan stres minimal membutuhkan sekitar 25 sampai 30 kal/kg dan 1g/kg protein setiap
harinya untuk tetap berada dalam keseimbangan nitrogen dan energi. Pasien dengan stres sedang atau
berat harus diresusitasi terlebih dahulu dan mulai diberikan regimen hipokalorik (20 kal/kg) sampai
respon stresnya reda. Kalori lemak dari infus propofol dapat signifikan dan harus dimasukkan ketika
menghitung asupan kalori.
INDIKASI

1. Indikasi nutrisi parenteral ( NPE ) = Intravenous nutrition

 Sal cerna tersumbat

 Sal cerna terlalu pendek

 Fistula Git

 Git tdk berfungsi normal radang

 Kesadaran rendah

 Post operasi berat

2. Indikasi Enteral Nutrisi ( Diet sonde )

 Intake oral tak adekuat sejak 3 hari

 Intake oral < 50 % dari kebutuhan sejak 7 – 10 hari

- Dispagia

- Entero Cutaneous Fistula

- Trauma Berat sebelum dipindahkan ke Intake Oral

- Pasca Bedah Mulut, Esopagus, Lambung, Sal.Empedu, Kolon

 - Anorexsia & Depresi Berat
- Luka Bakar Cukup Luas
- Sepsis
- Cancer

NUTRISI ENTERAL

Melalui :

 Hidung Naso gaster, naso jejen, gaster / lambung

 Gastrotomy, duo denostomy, jejenastomy

Pakai selang tertentu ukurannya dari silicone polyurethane

Kuntungan Nutrisi Enteral :

1. Fisiologis makanan lewat Git

2. Lebih efektif BB cepat naik

3. Komplikasi kurang

4. Kalori tinggi bisa dicapai

5. Teknik relatif mudah

6. Biaya murah 10 – 20 x lebih murah dari nutrisi parenteral

Syarat :

1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan

2. Kandungan nutrisi seimbang

3. Osmolaritas = cairan tubuh

4. Mudah diabsorbsi

5. Tanpa / kurang serat & laktosa

6. Bebas dari purin & kolesterol

7. Mengandung Glutamin:- Sel usus

- Fibroblast
- Limbosit
-
Jenis :

1. Natural Foods :Makanan Blender

2. Polymeric solutions : Makronutrient : Protein + trigliserida + KHO

3. Monomeric solutions : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk free Amino Asid

4. Cairan untuk kebutuhan metabolik ttt : untuk pasien – pasien ttt ( gagal ginjal , inborn error of
metabolisme )

5. Modular solutions: Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb

6. Hydration solutions : Mineral, air

Prosedur :

1. Pemilihan sonde

• Dulu dibuat dari polietilen, polivinil khlorida, kaku sakit/ erosi

• Sekarang silikon, poliuretan, diameter 2,5 mm

• Memudahkan insersi dilambung

• Dibantu dgn kawat halus telah sampai kawat dilepas

• Tes sampai lambung isap cairan + kertas lakmus merah lambung biru duodenum

• Objektif pakai fiber endoskopi

2. Teknik Pemberian
• Dulu bolus ,sekarang tetes
• Posisi ½ duduk
• Infusion bag / botol plastik
• Mengatur ketepatan tetes portable pump
• Pengeceran ½ hari I
²/³ hari II
³/³ hari III
• Vol. 1000 – 3000 ml/hr
• Kec 50 – 60 tetes /menit
3. Kebutuhan Kalori
BMR + Indek stress
- Pasca bedah : + 10 % BMR
- Fraktur banyak : + 25 – 30 % BMR
- Suhu meningkat 1°C : + 10 % x BMR
- Katabolik tinggi : + 30 – 100% x BMR
 4. Pemantauan
- Keseimbangan cairan & Elektrolit
- BB, Lila
- Lab: Hb, Ht, Vol. urine, Serum ( Glukosa, Ureum, Albumin)

Komplikasi

1. Komplikasi mekanik

2. Komplikasi kimiawi

3. Komplikasi bakteriologik

4. Komplikasi metabolik

5. Selang yg dapat berpindah à makan diberikan pada tempat yang tidak tepat sehingga dapat
menimbulkan aspirasi
6. Adanya selang pada saluran pencernaan menyebabkan nekrosis, ulcerasi dan terbentuk abses
pada mukosa yg dilewati
7. Tersumbatnya selang, terpuntir à pembersihan yg tdk adekuat, sisa obat yg menyumbat selang.
8. Kebocoran cairan melalui stoma à infeksi stoma
9. Komplikasi metabolik à hiperglikemia, azotemia pre renal, hipernatremia, kontaminasi bakteri
dan kolonisasi kuman.
Sedian Nutrien :

 Dibuat sendiri

 Produk Pabrik

• Enterosol

• Enteral

• Peptisol

Kontra Indikasi Nutrien Enteral :

 Ggn Cairan tubuh yg komplek

 Obstruksi intestinal

 Ileus paralitik

 Muntah – muntah
  Perdarahan Git akut

 Peritonitis

2. PARENTERAL

Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh
darah tanpa melalui saluran pencernakan

Cara Pemberian Nutrisi Parenteral

1) Peralatan :

a. Alat steril

 Bak instrument berisi hand scon dan kasa steril

 Infus set steril

 Jarum/wingnedle/abocath dengan nomer yang sesuai

 Korentang dan tempatnya

 Kom tutup berisi kapas alcohol

b. Alat tidak steril

 Standart infus

 Perlak dan alasnya

 Pembendung (tourniquet)

 Gunting verban

 Bengkok

 Jam tangan

c. Obat-obatan

 Alcohol 70%

 Cairan sesuai advis dokter

1) Cara Kerja :

a. Mengisi selang infus:

 Mencuci tangan
   Memeriksa etiket

 Desinfeksi karet penutup botol

 Menusukkan infus set ke dalam botol infuse

 Pengatur tetesan infus ditutup, jarak 24 cm dibawah tempat tetesan

 Menggantungkan botol infuse

 Ruang tetesan diisi setengah (Jangan sampai terendam)

 Selang infus diisi cairan infus dikeluarkan udaranya

b. Melakukan kateterisasi vena (prosedur kateterisasivena di lengan bawah)

 Memasang torniket di sebelah proksimal vena yang akan dipungsi

 Meletakkan perlak kecil dan alasnya dibawah bagian yang akan dipunksi

 Menentukan vena yang akan dikateter bila perlu dipalpasi

 Melakukan tindakan antisepsis dengan kapas alkohol 70% pada lokasi vena tempat masuk
kateter dan sekitarnya.

 meregangkan kulit kearah distal. Menusukkan jarum dengan sudut 20 0 terhadap permukaan
kulit. Lubang menghadap keatas. Memasukkan jarum sesuai dengan arah garis vena.

 Menahan kanula dan tarik jarum sedikit. Bila tampak darah keluar berarti kanula telah masuk ke
vena. Menahan jarum dan mendorong kanula kateter.

 Melepaskan torniket, menempelkan kapas ditempat pungsi.

 Memasang selang infus berisi cairan infus yang telah dipersiapkan sebelumnya.

 Fiksasi kateter dan selang infus dengan plester.

 Mengatur tetesan dalam satu menit sesuai intruksi

 Menutup kulit dengan kassa steril.

 Merapikan pasien

 Mencuci tangan

 Mencatat: tanggal dan jam pemberian cairan, macam cairan

JENIS NUTRISI PARENTERAL

1. Cairan Isotonis, Larutan dektrosa 5% dalam air mempunyai osmolalitas serum sebesar 252
mOsm/L. Sekali diberikan glukosa dengan cepat dimetabolisasi, dan larutan yang pada awalnya
merupakan larutan isotonis kemudian berubah menjadi cairan hipotonik. Dektrosa 5% dalam air
terutama dipergunakan untuk mensuplai air dan untuk memperbaiki osmolalitas serumyang
meningkat. Salin normal (0,9% natrium klorida) selain normal sering digunakan untuk mengatasi
kekurangan volume ekstraseluler .meskipun disebut sebgai ‘normal,’ selain normal hanya
mengandung natrium dan klorida dan tidak merangsang CES secara nyata larutan riger
mengandung kalium dan kasium selain natrium klorida. Larutan riger lactate juga mengandung
prekursor bikarbonat.    
2. Cairan Hipotonik, salah satu tujuan dari larutan hipotonik adalah untuk mengantikan cairan
seluler, karena larutan ini bersifat hipotois dibandingkan dengan plasma. Tujuan lainya adalah
untuk menyediyakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh .infus larutan hipotonik yang
berlebihan dapat menyebabkan terjadinya deplesi cairan intravaskuler, penurunan tekanan
darah, edema seluler, dan kerusakan sel. Larutan ini menghasikan tekanan osmotik yang kurang
dari cairan ekstraseseluler    
3. Cairan Hipertonik, Jika dekstrosa 5% ditambahkan pada salin normal atau larutan Ringer,
osmolalitas totalnya melebihi osmolalitas CES. Dekstrosa dengan konsentrasi yang lebih tinggi
seperti dekstrosa 50% dalam air, diberikan untuk membantu memenuhi kebutuhan kalori.
Laruta salin juga tersedia dalam konsentrasi yang lebih tinggi daripada CES. Larutan – larutan ini
menarik air dari kompartemen intraseluler ke kompartemen ekstraseluler dan menyebabkan sel
– sel mengkerut. Jika diberikan dengancepat atau dalam jumlah besar, mereka mungkin
menyebabkan kelebihan volume ekstraseluler dan mencetuskan kelebihan cairan sirkulator dan
dehidrasi.

Indikasi parenteral

1. Malnutrisi berat dengan penurunan berat badan sebesar 10 % atau lebih.

2. Kelainan saluran cerna : obstruksi, peritonitis, gangguan pencernaan dan absobsi, ileus paralitik
yang lama, reseksi usus yang luas, pankreatitis akut.
3. Kebutuhan suplementasi jika asupan oral tidak mencukupi pada pasien2 kanker yang menjalani
terapi agresif (kemoterapi dan radiasi)
4. Sesudah pembedahan atau cedera luka bakar luas, multiple fraktur
5. Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan, striktur atau keganasan esofagus atau
gangguan absorbsi makanan)
6. Papasien tidak boleh makan atau post operasi
 7. Pasien tidak mau makan
Komplikasi

• Komplikasi teknis
• Pneumothorak, haemothorak, emboli udara, trombo emboli, laserasi arteri.
• Komplikasi infeksi
• Ditandai dengan demam, hipotensi, oligouria, kemunduran keadaan umum.
• Indikasi absolut pelepasan kateter a/ syok septik, bakteremia, infeksi pada tempat
pemasangan, gejala emboli, demam persisten yg tidak ditemukan penyebab lain.
• Komplikasi metabolik
• Berkaitan dengan gangguan keseimbangan glukosa, asam basa dan elektrolit.