Referat

STENOSIS ARTERI RENALIS

Ines Selfina
Handyka Milfiadi
Sri Yuliana Bakar
Joko Rahmadhianto

Preseptor:
Dr. Hj. Rozetti, Sp.Rad
 BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Stenosis arteri renalis  penyempitan satu atau kedua arteri renalis

Penyebab: aterosklerosis atau displasia fibromuskular

Stenosis arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular dan

azotemia

Hipertensi renovaskular  1-5% dari semua kasus hipertensi

Stenosis arteri renalis  penyebab hipertensi pada 1-10% dari 50 juta

orang di Amerika Serikat
 • Anatomi, radioanatomi, definisi, etiologi,
Batasan faktor risiko, patofisiologi, manifestasi
Masalah klinis, diagnosis, diagnosis banding,
talaksanana stenosis arteri renalis

Tujuan • Meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman mengenai stenosis arteri
Penulisan renalis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
aterosklerosis atau displasia fibromuskular
 ANATOMI

aterosklerosis atau displasia fibromuskular

Arteri Renalis
Aorta memiliki banyak percabangan, salah satunya adalah arteri renalis yang keluar
setinggi L1/L2 dan mendarahi ginjal.

Arteri renalis yang berpasangan berasal dari aorta abdominalis dan berjalan di dorsal
vena menuju hilum renal. Arteri renalis kanan menyilang vena cava inferior di posterior.

Arteri renalis kanan dan kiri masing-masing terletak kira-kira 2 cm di bawah pangkal
arteri mesenterika superior. Kaliber arteri renalis antara 5-10 mm.

Pada hilum renal, arteri tersebut terbagi menjadi beberapa cabang.

ANATOMI
Ginjal (Ren)
Ginjal : sepasang organ saluran kemih (terdapat di kanan dan kiri masing-
masing satu buah), terletak di rongga retroperitoneal bagian atas, masing-
masing berlokasi di sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis pinggang.

Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke

medial. Pada sisi ini terdapat hilum renal (hilus ginjal) yaitu tempat
pembuluh darah masuk keluar ginjal dan terdapat ureter.

Ginjal memiliki polus superior dan inferior

ANATOMI
 Variasi Arteri Renalis

a. Arteri renalis dengan cabang sebagai arteri polaris superior

b. Dua arteri renalis menuju hilum renal

c. Arteri polaris superior tambahan

d. Arteri polaris inferior tambahan

 Variasi Arteri Renalis

a. 1 arteri hilar

b. 2 arteri hilar

c. 1 arteri hilar dengan 1 arteri polar di atasnya

d. 1 arteri hilar dengan 1 arteri polar di bawanya

e. 2 arteri hilar dengan 1 arteri polar di atasnya

f. 2 arteri hilar dengan 1 arteri polar di bawahnya

Percabangan
Arteri Renalis

Aorta Abdominal  Arteri Renalis

 Arteri Segmental  Arteri
Lobularis  Arteri Arkuata
STENOSIS ARTERI RENALIS

aterosklerosis atau displasia fibromuskular

Definisi
“Renal” berarti “ginjal”
“Stenosis” berarti “penyempitan”

Stenosis arteri renalis : penyempitan pada satu atau kedua arteri

renalis

Arteri renalis : pembuluh darah yang menghantarkan darah dari

aorta menuju ginjal
Epidemiologi
 Stenosis arteri renalis  penyebab hipertensi pada 1-10% dari 50 juta orang di Amerika
Serikat.
 Penyebab tersering: aterosklerosis atau displasia fibromuskular
 Displasia fibromuskular: Lebih sering pada wanita. Lebih sering pada usia muda.
 Prevalensi stenosis arteri ginjal kurang dari 1% pada pasien dengan hipertensi ringan
namun dapat meningkat hingga 10-40% pada pasien dengan hipertensi yang lebih berat.
 Beberapa penelitian melaporkan prevalensi stenosis unilateral (dibandingkan dengan
stenosis bilateral) sekitar 53-80%.
 Stenosis arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular dan azotemia.
Hipertensi renovaskular merupakan 1-5% dari semua kasus hipertensi.
 Komplikasi dari stenosis arteri ginjal adalah penyakit ginjal kronis atau penyakit ginjal
stadium akhir.
Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab :
• - Aterosklerosis (sekitar 70% kasus), terjadi pada orang tua
• - Displasia fibromuskular, terjadi pada pasien dengan usia muda.

Faktor risiko stenosis arteri renalis yang disebabkan oleh aterosklerosis: kolesterol darah tinggi,
tekanan darah tinggi, merokok, resistensi insulin atau diabetes, overweight atau obesitas, kurangnya
akitiftas fisik, diet tinggi lemak, kolesterol, sodium,dan gula, pria berusia di atas 45 tahun dan
wanita di atas 55 tahun, riwayat keluarga dengan penyakit jantung yang lebih dini (usia muda).

Faktor risiko stenosis arteri renalis yang disebabkan oleh displasia fibromuskular adalah belum
diketahui, namun displasia fibromuskular lebih sering mengenai wanita dengan usia 25-50 tahun.
Displasia fibromuskular dapat mengenai lebih dari satu individu dalam satu keluarga, ini
menunjukkan bahwa hal tersebut dapat disebabkan oleh gen keturunan.
Patofisiologi

Pada pasien dengan aterosklerosis, inisiator endotellial

injury masih belum jelas.

Namun, dislipidemia, hipertensi, merokok, diabetes

mellitus, infeksi virus, penurunan kekebalan tubuh, dan
peningkatan kadar homosistein dapat menyebabkan
endotelial injury.
Di situs lesi aterosklerotik, permeabilitas endotelium terhadap makromolekul plasma
(misalnya, low-density lipoprotein [LDL]) meningkat, pergantian sel endotel dan sel otot
polos meningkat, dan peningkatan makrofag intravaskular. Bila lipoprotein aterogenik
melebihi tingkat kritis tertentu, kekuatan mekanis dapat meningkatkan insudasi lipoprotein
di daerah ini, yang menyebabkan lesi atheromatous dini.

Pada pasien dengan stenosis arteri ginjal, iskemia kronis yang dihasilkan oleh penyumbatan
aliran darah ginjal menyebabkan perubahan adaptif pada ginjal yang lebih terasa pada
jaringan tubular. Perubahan ini meliputi atrofi dengan ukuran sel tubulus yang menurun,
peradangan dan fibrosis ringan, tubulosklerosis, atrofi jaring kapiler glomerulus, penebalan
dan duplikasi kapsul Bowman, dan penebalan medial arteri intrarenal.
Manifestasi Klinis
Pasien hadir dengan satu atau lebih gejala/tanda klinis berikut ini:
• Azotemia terjadi pada pasien dengan penyakit oklusi perifer, penyakit arteri koroner atau
koroner, dan tanda aterosklerosis lainnya.

• Memburuknya hipertensi atau fungsi ginjal secara mendadak

• Gagal ginjal akut atau penurunan fungsi ginjal setelah terapi antihipertensi, terutama dengan
penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) atau penghambat reseptor angiotensin, dapat
terjadi peningkatan kadar kreatinin serum lebih dari 15% pada keadaan ini sangat menunjukkan
kejadian penyakit arteri renalis yang tinggi.

• Insufisiensi ginjal yang tidak dapat dijelaskan, terjadi pada pasien lansia.

• Gagal jantung kongestif dapat terjadi dengan kontrol hipertensi dan insufisiensi ginjal yang
buruk jika tidak ada penurunan fraksi ejeksi yang signifikan (yang disebut edema paru flash).
DIAGNOSIS
Anamnesis
Faktor risiko penyakit vaskular
• Kolesterol darah tinggi
• Tekanan darah tinggi
• Merokok
• Resistensi insulin atau diabetes
• Overweight atau obesitas
• Kurangnya akitiftas fisik
• Diet tinggi lemak, kolesterol, sodium,dan gula
• Pria berusia di atas 45 tahun dan wanita di atas 55 tahun, riwayat keluarga dengan
penyakit jantung yang lebih dini (usia muda).
Pemeriksaan Fisik

Dapat ditemukan:
• Tekanan darah tinggi
• Bruit pada perut
Pemeriksaan Penunjang
A. ULTRASONOGRAFI (USG) DOPPLER
• Jenis USG yang menggunakan Doppler berwarna akan mencatatat gelombang suara yang
dipantulkan dari organ yang bergerak seperti pembuluh darah menilai struktur anatomi,
mengukur kecepatan dan aspek lain dari aliran darah

• Salah satu alat skrining utama untuk mendeteksi stenosis arteri renalis
• Tersedia secara luas, aman dan biaya relatif lebih murah

• Sangat bergantung kepada operator yang terlatih

• Hal ini disebabkan karena kedalaman letak arteri, gerakan abdomen yang dipengaruhi oleh
pernapasan, dan gas intraabdomen
• Prosedur pemeriksaan dilakukan dengan awalnya memposisikan pasien
pada keadaan telentang

• Pasien harus diperiksa pagi hari dengan sebelumnya puasa selama 12

jam  mengurangi gas pada usus dan mengosongkan lambung

• USG menggunakan frekuensi rendah (2,5-5,0 MHz), transduser

melengkung dengan sudut 60 derajat
Dua jenis pendekatan yang digunakan pada pencitraan
arteri renalis:

Abdomen • Untuk mengevaluasi arteri renalis

utama
anterior
• Tidak hanya untuk menggambarkan
Panggul arteri renalis utama tetapi juga
pembuluh darah intrarenal
Gambaran axial regio midepigastrik yang menampilkan arteri renalis kanan dan kiri
bermula dari sisi lateral aorta
Gambaran kedua ginjal dari aorta abdominal dengan pendekatan flank, pasien
diposisikan lateral dekubitus kanan. Renal terlihat dari aorta abdominal pada
orientasi sagital tampak seperti “banana peel” . (AA: aorta abdominal, LRA: arteri
renalis kiri, RRA: arteri renalis kanan, IVC: vena cava inferior).
 Kriteria USG Doppler berwarna untuk diagnosis stenosis arteri
renalis dibagi menjadi dua kelompok

kriteria langsung

kriteria tidak langsung

Kriteria langsung
Disebut juga kriteria proksimal
merupakan temuan langsung yang
diperoleh di daerah stenosis

Ada 4 kriteria yang digunakan

1. Tanda yang paling penting 

peningkatan PSV. Nilai PSV > 180 cm/s
sugestif adanya stenosis lebih 60%
Gambaran spektrum gelombang Doppler pada stenosis arteri renalis kanan.
Tampak adanya peningkatan PSV (PSV 286 cm/s), aliran Mosaic dengan
daerah stenosis
2. Perbandingan nilai PSV yang diperoleh pada
aorta abdominal prerenal dengan arteri renalis
atau disebut juga renal/aortic ratio (RAR)

Nilai RAR ≥ 3,5 mengindikasikan stenosis

arteri renalis 60%

Akan tetapi jika PSV pada aorta abdomen

prerenal secara abnormal rendah (< 40 cm/s)
maka RAR tidak bisa digunakan
 Klasifikasi stenosis arteri renalis pada USG Doppler
berwarna menurut Zieler dan Strandness

Pengurangan diameter PSV arteri renalis RAR

arteri renalis
Normal < 180 cm/s < 3,5
< 60% > 180 cm/s < 3,5
≥ 60% > 180 cm/s ≥ 3,5
Oklusi No signal Indeterminable
 3. Tidak mendeteksi adanya sinyal Doppler 
mengindikasikan terjadi oklusi

4. Visualisasi warna daerah stenosis dan adanya

turbulensi pada evaluasi Doppler  mengindikasikan
adanya stenosis arteri renalis di daerah proksimal

Dua kriteria di atas  tanda pertama dan tanda

segera dari suatu stenosis
Kriteria tidak langsung
• Disebut juga kriteria distal  evaluasi perubahan aliran yang diamati di pembuluh
darah renal bagian distal dari daerah stenosis

• Informasi tambahan dari kriteria langsung sehingga pemeriksaan menjadi lebih akurat
• Pemeriksaan dilakukan pada arteri segmental atau arteri interlobaris renal

• Waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan adalah 69 menit pada pemeriksaan

lengkap dan 14 menit pada pemeriksaan distal  mencari adanya perubahan
gekombang, peningkatan kecepatan, aliran distal dari stenosis
 gelombang • Tardus berarti lambat dan terlambat, sedangkan parvus berarti
bagian yang sempit dan kecil.
“tardus parvus”
early sistolyc peak • Normalnya pada arteri segemental intrarenal dan interlobaris
terdapat ESP / takik pada awal sistol
(ESP) • ESP tidak ditemukan pada stenosis arteri lebih 60%

systolic acceleration • diukur dari mulai sampai puncak pertama atau ESP
time (AT) • Nilai AT > 0,07 detik  stenosis arteri renalis lebih 60%
Gelombang Tardus-parvus pada pasien stenosis arteri renalis. Tampak “rounded appearance”
 Kriteria terakhir  adanya perbedaan signifikan nilai RI pada kedua ginjal > 0,05,
berarti yang mengalami stenosis arteri yaitu nilai RI yang lebih rendah
 Gambaran perbandingan sisi kanan (RI=0,75) dan sisi kiri (RI=0,64). Nilai RI sisi kiri
> 0,05 lebih rendah dibandingkan sisi kanan, mengalami stenosis adalah sisi kiri
 B. ANGIOGRAFI

Pemeriksaan 2.Pemeriksaan
pembuluh darah 1.Pemeriksaan
flebografi-
dengan menggunakan arteriografi
zat kontras venografi
Teknik dasar pemeriksaan arteriografi :

Pungsi jarum
perkutan
(percutaneous needle
punctie)

Kateterisasi arteri
perkutan
(percutaneous arterial
catherization)
Indikasi pemeriksaan arteriografi
Kelainan kongenital

Perdarahan

Trauma

Kelainan pembuluh darah

Kelainan tumor

Pemeriksaan donor dan resipiens pada transplantasi organ

Arteriografi Renal

Teknik : kateterisasi transfemoral

Pemotretan :
• - Abdominal aortografi 6 film
• - Semi selektif arteriografi ginjal kanan 6 film
• - Semi selektif arteriografi ginjal kiri 6 film
Arteriografi stenosis arteri renalis
C. CT ANGIOGRAFI
Menggunakan kombinasi sinar x dan teknologi komputer

Media kontras disuntikkan ke pembuluh darah lengan untuk lebih melihat struktur
arteri

Kurang invasif jika dibandingkan dengan angiogram kateter

Memerlukan medium kontras lebih banyak daripada angiogram kateter, jadi

mungkin tidak disarankan untuk orang dengan fungsi ginjal yang buruk
(A) CT angiografi (CTA) rekonstruksi RAS kiri; panah menunjuk ke stenosis. Tampilan
proyeksi intensitas maksimum Coronal
(B) Rendering 3D korona.
(C) Kurva linier direkonstruksi kembali
D. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
pemeriksaan pencitraan noninvasif,
menggunakan prinsip magnetik memberikan pencitraan yang
nuklir untuk mendeteksi sinyal sangat baik terhadap pembuluh
radio yang berasal dari atom darah abdominal, struktur anatomi
hidrogen yang tengah berada dalam dan fungsional aliran darah
medan magnet

sensitivitas 91-100% dan Teknik terbaik adalah Contrast-

spesifisitas 71-100% dibandingkan enhanced MRA yang menggunakan
CTA gadolinium
Gambaran MRA stenosis arteri renalis kiri pada tampilan coronal
Gambaran MRA stenosis arteri renalis kiri pada tampilan oblik
Kelebihan MRA
• kurangnya paparan radiasi, kurangnya paparan kontras
iodinasi dan menampilkan parenkim ginal superior
lebih detail dibandingkan CTA
Kelemahan MRA
• klaustrofobia (fobia terhadap tempat tertutup)
• Gadolinium yang digunakan sebagai kontras diduga berkaitan dengan
perkembangan penyakit sklerosis sistemik nefrogenik (NSS)
• MRA tidak boleh digunakan pada pasien azotemia akut atau kronis
dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) ≤30 ml/menit atau 1,73 m2
• Tidak boleh digunakan pada pasien dengan impan logam (feromagnetik)
seperti katup jantung mekanis klip aneurisma serebral, implant yang
diaktifkan secara elektrik
Diagnosis Banding
 Gagal ginjal akut
 Hipertensi renovaskuler
 Aterosklerosis
 Azotemia
 Glomerulonefritis kronik
 Nefropati hipersensitivitas
 Nefrosklerosis
 Hipertensi maligna
Tatalaksana
 Semua pasien dengan stenosis bilateral atau stenosis bilateral yang signifikan
(>80%) di ginjal fungsi soliter adalah kandidat untuk revaskularisasi, terlepas dari
apakah mereka memiliki insufisiensi ginjal. Bila insufisiensi ginjal ada, pasien
dengan stenosis unilateral juga kemungkinan kandidat untuk revaskularisasi.
Kriterianya sedikit berbeda tergantung pada ada tidaknya insufisiensi ginjal.
Medikasi
 Bila fungsi ginjal normal atau hampir normal, spesialis merekomendasikan revaskularisasi
untuk pencegahan insufisiensi ginjal jika pasien memenuhi kriteria berikut:
 Tingkat stenosis lebih dari 80-85%
 Tingkat stenosis adalah 50-80%, dan skintigrafi yang ditingkatkan kaptopril menunjukkan
aktivasi stenosis arteri renalis intrarenal.

 Sebaliknya, dokter dapat memilih observasi dan bukan revaskularisasi (kontrol serial setiap
6 bulan dengan pemindaian dupleks, koreksi dislipidemia yang akurat, penggunaan obat
yang menghambat agregasi trombosit) bila pasien memenuhi kriteria berikut:
 Stenosis adalah 50-80%, dan temuan skintigrafi negatif
 Tingkat stenosis kurang dari 50%
 Bila insufisiensi ginjal ada dan tujuannya adalah pemulihan fungsi ginjal bersamaan dengan
pencegahan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, prasyarat untuk revaskularisasi adalah
sebagai berikut:
 Tingkat kreatinin serum lebih rendah dari 4 mg / dL
 Tingkat kreatinin serum lebih tinggi dari 4 mg / dL namun dengan trombosis arteri renalis
mungkin baru terjadi.

 Bila salah satu dari kondisi tersebut terpenuhi, penulis mengusulkan revaskularisasi jika hal
berikut berlaku:
 Tingkat stenosis lebih dari 80%
 Tingkat kreatinin serum meningkat setelah pemberian inhibitor enzim pengubah angiotensin
(ACE)
 Tingkat stenosis adalah 50-80%, dan temuan skintigrafi positif.
 Batasi perawatan konservatif pada pasien dengan diagnosis penyakit ginjal iskemik
yang sudah mapan terhadap mereka yang memiliki kontraindikasi mutlak untuk
operasi atau angioplasti atau pada pasien yang cenderung mengundurkan diri
karena kondisi komorbid lain sebelum naik ke penyakit ginjal stadium akhir karena
IRD. Dokter harus mengandalkan agen farmakologis (misalnya kombinasi
penghambat saluran kalsium untuk mengendalikan tekanan darah dan
mengoptimalkan perfusi ginjal), menerima kemungkinan tinggi kerusakan fungsi
ginjal dan memperlambat kelangsungan hidup.
Pembedahan
 Revascularisasi
 Salah satu masalah yang belum terselesaikan adalah bagaimana menentukan apakah revaskularisasi akan
menyelamatkan fungsi ginjal saat arteri ginjal benar-benar tersumbat. Fitur yang dapat memprediksi
keberhasilan pemulihan fungsi ginjal adalah sebagai berikut:8
 Peredaran agunan dan nefrogram pada temuan angiografi
 Panjang ginjal lebih panjang dari 9 cm
 Lateralisasi sekresi renin
 Konsentrasi diferensial urine pada hasil penelitian split-function
 Temuan pendarahan kembali spontan setelah arteriotomi selama operasi
 Nefron yang layak pada pemeriksaan jaringan biopsi

 Spesialis menyarankan nephrectomy sebagai modalitas pengobatan pada orang dengan penyakit
renovaskular unilateral (RVD). Dalam sebuah penelitian yang membandingkan nephrectomy versus
revaskularisasi pada 95 pasien dan 190 ginjal, dan revaskularisasi menunjukkan respon yang lebih besar,
manajemen tekanan darah yang lebih baik, dan peningkatan GFR yang signifikan.
 Angioplasti dan stenting
 Angioplasti efektif untuk mengobati hipertensi renovaskular yang berhubungan dengan lesi
ateromatosa. Indikasi dari hal ini adalah tingkat penurunan rujukan untuk renovaskularisasi
bedah nefropati hipertensi renovator atheromatosa pada awal tahun 1980an (dari 41% sampai
26%). Secara praktis, angioplasti biasanya bisa membatasi rawat inap, menghindari anestesi
umum, dan meminimalkan trauma pada jaringan.9
 Penggunaan stenting arteri ginjal telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, terutama
karena percobaan sampai saat ini gagal menunjukkan keuntungan utama pada revaskularisasi
ginjal. Namun, dalam tinjauan 2013, Textor dkk mencatat bahwa, "percobaan ini kecil,
dilakukan dalam interval pendek, dan telah dengan ganas dikritik karena alasan metodologis".
Para pengamat mengamati bahwa perbaikan endovaskular paling mungkin berhasil bila
dilakukan pada pasien dengan kerusakan fungsi ginjal baru-baru ini, yang berpendapat untuk
identifikasi dan pemilihan pasien dengan hati-hati untuk revaskularisasi sebelum kehilangan GFR
menjadi jauh lebih maju.
 Di beberapa institusi, PTAS adalah pendekatan langkah pertama pada pasien dengan
IRD, dan para praktisi cadangan operasi untuk kegagalan teknis manuver perkutan.
Namun, operasi tetap menjadi pilihan pertama pengobatan dalam kondisi tertentu,
termasuk yang berikut ini:8
 Aneurisma aorta abdomen simultan
 Aneurisma arteri ginjal
 Oklusi arteri ginjal (dengan trombolisis yang tidak berhasil)
 Gagal ginjal pecah
 Stenosis arteri ginjal sekunder akibat kinking
 Stenosis multifokal perifer
 Angioplasti yang tidak berhasil
 Displasia arteri koroner arteri
 PTA adalah pengobatan pilihan untuk displasia fibromuskular arteri renalis. Analisis
retrospektif oleh Yang dkk dari 76 prosedur PTA pada 64 pasien melaporkan bahwa
pada sebagian besar kasus (79,7%) pasien mendapatkan manfaat klinis langsung, dengan
penyembuhan hipertensi pada 35,9% dan peningkatan hipertensi dan persyaratan yang
lebih rendah untuk obat antihipertensi. di 43,8%. Dalam jangka panjang (rata-rata 47,5
bulan), tingkat kelangsungan hidup adalah 96,9%, bebas dari restenosis adalah 84,4%,
dan 76,6% pasien menunjukkan manfaat klinis berkelanjutan (tingkat penyembuhan
40,6%, tingkat perbaikan 35,9%).
 Pasien dengan restenosis menunjukkan respon yang baik terhadap pengulangan PTA.
Delapan pasien diobati dengan prosedur kedua dan dua memiliki prosedur ketiga,
sehingga memperbaiki hipertensi pada separuh pasien tersebut.
 BAB III
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
Stenosis arteri Disebabkan oleh Pada beberapa Diagnosis dapat Tatalaksana yang
renalis adalah aterosklerosis kasus, tidak ditegakkan dapat dilakukan
penyempitan pada orang tua menimbulkan berdasarkan adalah tindakan
pada satu atau atau displasia gejala hingga ia anamnesis, pembedahan atau
kedua arteri fibromuskular menjadi berat. pemeriksaan revaskularisasi.
renalis. pada pasien usia Tanda stenosis fisik,
muda. arteri renalis pemeriksaan
yaitu tekanan penunjang.
darah tinggi, Modalitas
penurunan pemeriksaan
fungsi ginjal, penunjang yaitu
atau keduanya. USG Doppler.
Dapat pula
dilakukan
arteriografi, CT
angiografi, atau
pun MRA.