Contrast-Enhanced CT for

the Diagnosis of Acute

Mesenteric Ischemia

Regis Juang Oimolala Waruwu
22010016
 Abstrak

 OBJEKTIF. Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan
gambaran tentang peran diagnostik dan prognostik CT
dalam pengelolaan iskemia mesenterika akut.
 KESIMPULAN. Iskemia mesenterika akut didefinisikan
sebagai suplai darah yang tidak memadai ke saluran
pencernaan yang mengakibatkan iskemik dan
inflamasi. Prognosis buruk tanpa pengobatan. CT
dengan kontras telah menjadi landasan diagnosis untuk
mengidentifikasi gangguan vaskular dan iskemik usus
serta untuk memvisualisasikan nekrosis usus.
 Pendahuluan

 iskemia mesenterika akut (IMA) adalah kondisi yang mengancam
jiwa yang dengan defemisi suplai darah yang tidak memadai ke usus
yang mengakibatkan cedera iskemik usus yang dapat berkembang
menjadi nekrosis dinding usus. Insufisiensi vaskular dapat terjadi
sebagai akibat dari emboli arteri, trombosis arteri, atau trombosis
vena mesenterika, atau bisa juga nonoklusif.
 Tingkat keparahan cedera tergantung pada jumlah pembuluh darah
yang terlibat, tingkat penurunan aliran darah, perkembangan
sirkulasi kolateral, dan durasi kerusakan vaskular.
 IMA masih reversibel pada tahap awal. Tetapi dapat berrkembang
menjadi nekrosis transmural ireversibel pada fase akhir.
 
 Jika tanpa pengobatan atau pemberian terapi dimulai terlambat,
prognosis IMA buruk dengan mortalitas hampir 100%.
Kematian meningkat secara dramatis beriringan dengan durasi
gejala, dari 12% selama 12 jam pertama menjadi 98% setelah 48
jam [6]. Salah satu faktor prognostik yang paling penting adalah
interval antara timbulnya gejala dan inisiasi pengobatan.
 Meskipun gejalanya sering tidak spesifik, tetapi nyeri AMI
selalu disertai nyeri perut. Tanda-tanda terkait lainnya, seperti
muntah, diare, dan perdarahan pencernaan, tidak selalu muncul
atau muncul terlambat. Selain itu, tes laboratorium serum,
terutama pengukuran laktat serum, kurang sensitif atau
memiliki hasil abnormal hanya pada fase akhir AMI
 
 CT kontras telah menjadi teknik yang paling akurat
untuk diagnosis AMI, Dengan spesifisitas dan
spesifisitas yang dilaporkan antara 90% dan 100%.
 CT dapat digunakan untuk diagnostik dan
prognostik karena membantu membedakan fase
awal dari fase akhir AMI dan dalam menentukan
strategi pengobatan. Identifikasi hasil dengan hasil
yang buruk (cth, curiga nekrosis) harus dicari dan
dilaporkan secara aktif oleh ahli radiologi.
 CT Protokol

 Pada pasien dengan nyeri perut, protokol CT sering
disesuaikan dengan diagnosis kerja. Pada pasien
dengan nyeri perut, protokol CT sering disesuaikan
dengan diagnosis kerja. Ahli radiologi harus
mempertimbangkan diagnosis AMI dengan adanya
nyeri perut yang tiba-tiba (vaskular), tidak biasa, dan
intens.
Parameter Akuisisi CT
 Pasien harus dalam posisi terlentang, dan gambar
harus diperoleh dari kubah hati ke simfisis pubis.
 
Injeksi Media Kontras
 Injeksi kontras IV sangat penting untuk
memvisualisasikan kedua pembuluh splanknikus dan
loop usus. Diberikan penyuntikkan yodium yang cukup
(2 mL/kg media kontras dengan konsentrasi 350 mg
I/mL) dengan kecepatan tinggi (> 4 mL/s) untuk
mendapatkan peningkatan puncak arteri yang baik dan
peningkatan maksimal dinding usus . Agen kontras oral
tidak dianjurkan, karena mereka mengurangi kontras
antara dinding usus dan lumen, menghambat analisis
gambar
 
Fase Arteri dan Portal Vena
 Akuisisi fase arteri awal sangat penting untuk
memvisualisasikan pembuluh arteri. Tidak hanya
membantu mengidentifikasi anomali vaskular,
terutama jika distal, tetapi juga sangat berguna
untuk perencanaan pengobatan, meskipun dosis
radiasi meningkat. Gambar harus diperoleh dengan
bolus ambang batas peningkatan yang ditetapkan
pada 120 HU.
 
Status Ginjal dan Dosis Radiasi
 Ketakutan akan cedera ginjal akibat kontras tidak
menjadi kontraindikasi untuk peningkatan kontras
ketika mengelola kondisi yang berpotensi
mengancam jiwa seperti AMI.
 Penyebab dan Fitur Insufisiensi
Vaskular

 Tiga arteri utama mensuplai sistem gastrointestinal.
Celiac Trunk mensuplai lambung dan duodenum,
SMA mensuplai usus halus (jejunum dan ileum) dan
kolon proksimal hingga fleksura kolik kiri, dan arteri
mesenterika inferior mensuplai kolon distal dari
fleksura ke rektum.
 
Penyebab Arteri
 Emboli arteri—Emboli arteri menyebabkan sekitar 40-50% kasus AMI.
Pada kebanyakan pasien aliran darah dipertahankan di cabang proksimal
dari SMA dan arteri jejunal, dan emboli bersarang sekitar 6-8 cm di luar
ostium dekat orifisium arteri kolik tengah. Nyeri lebih parah dan tiba-tiba
dalam kasus ini dibandingkan dengan penyebab lain. Tanda cutoff
pembuluh darah, yang merupakan ujung dari bahan kontras dengan
defek pengisian di cabang distal terkait dengan pembesaran SMA,
umumnya terlihat pada studi CT dengan kontras jika emboli oklusif
(kolateral tidak mencukupi). fitur yang jarang tetapi tidak pasti adalah
berkurangnya aliran balik vena yang terlihat sebagai pengurangan
diameter vena mesenterika superior (SMV), yang menghasilkan rasio
diameter pembuluh yang terbalik ketika dikaitkan dengan pembesaran
SMA (diameter SMV / diameter SMA < 1)
 
 Trombosis arteri-Trombosis arteri dari arteri
mesenterika dengan stenotik sebelumnya terjadi pada
sekitar 20-35% pasien dan merupakan penyebab utama
IMA pada pasien yang berusia lebih dari 70 tahun [29].
Iskemia mesenterika kronis yang dapat pada sebanyak
80% pasien tetapi salah didiagnosis dalam banyak
kasus. Tanda-tanda khas iskemia mesenterika kronis
adalah nyeri perut postprandial, takut makan, dan
penurunan berat badan. Pasien umumnya memiliki
aterosklerosis dan penyakit kardiovaskular,
serebrovaskular, dan arteri perifer
 
 Diseksi arteri dan vaskulitis—Diseksi arteri terjadi
pada kurang dari 5% pasien dengan AMI [28]. Pada
kebanyakan pasien diseksi SMA adalah hasil dari
diseksi aorta. Cacat pengisian intraluminal linier,
yang menunjukkan tutup yang memisahkan lumen
yang satu dengan lumen yang lainnya, terlihat pada
studi CT dengan kontras.
 Penyebab lain yang lebih jarang, seperti mediolisis
arteri segmental (SAM) atau displasia fibrosa dapat
terjadi

 
 Vaskulitis mungkin melibatkan pembuluh darah besar, sedang, dan kecil.
Lesi pada pembuluh darah besar dan sedang jarang menjadi penyebab
AMI. Mereka muncul sebagai penebalan dinding pembuluh difus dengan
untaian lemak perivaskular. Vaskulitis pembuluh darah kecil mungkin
lebih sering terlibat. Lesi terutama muncul sebagai penebalan dinding
usus halus segmental dengan pembuluh darah besar normal.
 Iskemia mesenterika nonoklusif—Iskemia mesenterika nonoklusif
(NOMI) adalah bentuk IMA yang paling mematikan. Prevalensinya
sangat tergantung pada populasi yang diteliti dan berkisar antara 6%
sampai 47% dari semua kasus AMI. Patogenesisnya masih kurang
dipahami, dan NOMI adalah salah satu diagnosis yang paling menantang
untuk dibuat. Pasien ICU dengan curah jantung rendah atau hipovolemia
dan aterosklerosis yang mendasari sangat terpengaruh

 
 CT dapat menunjukkan vena cava inferior yang mendatar, vena yang
sempit, ketidakteraturan difus atau stenosis SMA dan cabang SMA
(“tanda string sosis”), dan gangguan pengisian pada arkade usus dan
pembuluh darah intramural. Tidak ada bukti penyakit tromboemboli yang
mendasari ditemukan. Diameter SMA dilaporkan lebih kecil di NOMI
tanpa proses reperfusi daripada dalam bentuk oklusif AMI
Mesenteric Venous Thrombosis
 Mesenteric venous thrombosis represents approximatively 5–20% of cases
of AMI. Nyeri tidak spesifik dan subakut dan berlangsung selama 2-4
minggu. Pembekuan sejauh ini merupakan penyebab paling sering dari
obstruksi vena mesenterika nonmekanis. Protrombic berasal dari kondisi
sistemik, dengan penyebab tersering: kanker, neoplasma mieloproliferatif,
koagulopati genetik atau trombofilia, dan sindrom nefrotik.
 
 Oklusi umumnya mempengaruhi vena kecil dan distal terlebih
dahulu dan kemudian berkembang ke batang yang lebih besar,
seperti yang ditemukan pada model anjing dari oklusi bertahap SMV.
Trombosis dari kondisi lokal lainnya, seperti penyakit radang atau
infeksi usus, pankreatitis, dan hipertensi portal, mungkin jarang
menyebabkan iskemia mesenterika karena perkembangan distal
retrograde yang lambat, yang memungkinkan kolateral berkembang.
 Lokasi dan perluasan trombus serta sirkulasi kolateral yang adekuat
merupakan faktor penting untuk memprediksi iskemia. Jika cabang
distal terganggu dan kolateral tidak memadai saat trombosis terjadi,
peningkatan lokal tekanan darah terjadi, sehingga tejadinya edema
dinding usus dan akhirnya penurunan aliran arteri.
 
 Trombus akut menunjukkan hiperatenuasi spontan
pada gambar yang tidak disempurnakan dan
berhubungan dengan pembesaran vena (dengan
perpindahan dinding vena). Temuan ini muncul
sebagai defek pengisian luminal dengan peningkatan
tepi perifer yang jelas dari dinding vena.

 Fitur cedera iskemik
intestinal

Analsisi dinding usus
 Ketebalan dinding normal dari segmen usus halus yang terdistensi secara optimal
berkisar antara 1 sampai 5 mm, tetapi ini tergantung pada derajat distensi.
 Peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang rusak menyebabkan edema
mural (biasanya reversibel) dan menyebabkan penebalan dinding usus. Pada
IMA akibat vena, gambaran ini lebih sering daripada penyebab lain karena
perdarahan mural atau edema karena stasis vena.
 Penipisan dinding usus biasanya ditemui dalam kasus oklusi arteri dengan
dinding usus biasanya memiliki penampilan setipis kertas yang disebabkan oleh
hilangnya volume jaringan, hilangnya tonus otot usus, dan kerusakan saraf
intramural (ileus adinamik). Penipisan dinding usus merupakan gambaran awal
dan sugestif pada NOMI tanpa reperfusi.
 Penurunan enhancement usus adalah tanda utama karena merupakan tanda
penurunan aliran darah ke dinding usus
 
Dilatasi Usus
 Dilatasi loops usus berisi cairan (didefinisikan dengan diameter
usus halus > 25 mm) sering terjadi pada IMA (50-91% pasien)
dan disebabkan oleh iskemia transmural yang ireversibel atau
gangguan refleks peristaltik usus, yang menyebabkan eksudasi
cairan ke dalam usus.
 Fitur ini dilaporkan kurang lazim pada oklusi vena dan NOMI
dibandingkan pada oklusi arteri. Jika anomali pembuluh darah
tidak hati-hati dicari dengan adanya dilatasi usus, AMI dapat
dikacaukan dengan obstruksi mekanis (obstruksi usus kecil
dengan mekanisme loop tertutup adalah diagnosis banding
utama dalam kasus itu) atau ileus sederhana.
 
Pneumatosis intestinal dan gas vena portal
 Pneumatosis adalah fitur yang sangat spesifik ketika AMI dicurigai
(spesifisitas yang dilaporkan, 81-100%). Tanda ini ditandai dengan
adanya gelembung gas di dinding usus akibat cedera mukosa
dengan diseksi gas melalui lapisan dinding usus, meluas melalui
vena mesenterika superior atau inferior kemudian ke sistem vena
portal.
 Namun demikian, pneumatosis tidak hanya karenakan AMI tetapi
juga dapat ditemukan pada usus yang mengalami inflamasi atau
infeksi, penyakit jaringan ikat, dan cedera mukosa iatrogenik (agen
kemoterapi atau imunoterapi yang ditargetkan). Ini juga dapat
disebabkan oleh peningkatan tekanan intraluminal, seperti asma

 
Asites dan untaian lemak mesenterika
 Baik asites dan lemak mesenterika terkait dengan
transudasi yang disebabkan oleh proses reperfusi,
peningkatan tekanan vena mesenterika, atau
superinfeksi usus iskemik (dalam bentuk tertunda).
Stranding lemak mesenterika biasanya terlihat pada
AMI vena atau arteri. Pada NOMI, fat stranding
umumnya ditemukan dengan adanya proses
reperfusi. Tanda-tanda ini memiliki sensitivitas yang
baik tetapi spesifisitas yang rendah.
 
Keterlibatan Usus Besar dan Organ Lainnya
 Kebanyakan penulis membagi kolitis iskemik menjadi dua
entitas yang terpisah: kolitis iskemik kanan dan kolitis iskemik
kiri (atau kolitis iskemik nonkanan). Kolitis iskemik kanan
memiliki prognosis yang lebih buruk daripada kolitis iskemik
kiri dan dikaitkan dengan tingkat oklusi pembuluh darah tiga
kali lipat lebih tinggi. Itu dianggap sebagai bagian dari AMI.
 Infark ekstradigestif akibat emboli ditemukan pada 50% pasien
dengan oklusi SMA; itu terutama melibatkan ginjal atau limpa.
Temuan ini kadang-kadang jelas dan meningkatkan kepastian
dalam diagnosis, terutama ketika anomali usus tidak sugestif

 Nilai Prognosis CT

 Ada dua tahap AMI, awal dan akhir. Pada bentuk
awal AMI, lesi bersifat reversibel; bentuk akhir
ditandai dengan perkembangan nekrosis transmural
ireversibel. Tiga fitur dapat digunakan untuk
membedakan dua fase: adanya kegagalan organ
(fitur klinis), peningkatan kadar laktat serum (fitur
laboratorium), dan adanya nekrosis pada studi CT
(fitur pencitraan). Jika tidak ada fitur ini, AMI
dianggap lebih awal. Ketika setidaknya satu fitur
hadir, itu sudah berada pada tahap akhir
 
Nekrosis dan Reseksi Usus
 Nekrosis dan Reseksi Usus Pneumoperitoneum merupakan konsekuensi dari
perforasi usus dan oleh karena itu dapat dianggap sebagai tanda nekrosis
transmural ketika IMA dikonfirmasi.
 diemukan pneumatosis pada 59% kasus iskemia mesenterika nekrotik lanjut yang
dikonfirmasi melalui pembedahan (dibandingkan dengan 5% pada IMA
nonnekrotik).
 diemukan bahwa sebanyak 47% pasien yang masih memiliki usus yang bagus
mengalami pneumatosis, menunjukkan bahwa fitur ini dapat diamati pada usus
yang iskemik tetapi belum nekrotik
 64% kasus patologis nekrosis transmural yang dikonfirmasi pada AMI
 Ini mungkin merupakan konsekuensi dari kerusakan ireversibel pada lapisan otot
yang lebih dalam . Akhirnya, tidak adanya enhancement dinding atau adanya
hiperatenuasi spontan dinding juga menunjukkan nekrosis, tetapi nilai fitur ini
harus ditentukan.
 
Iskemia Mesenterika Akut Vena
 Dilaporkan 95% pasien dengan IMA vena yang
diobati dengan terapi antikoagulasi tidak
memerlukan perawatan endovaskular atau
pembedahan tambahan. Perkiraan tingkat
kelangsungan hidup 30 hari lebih besar dari 80% dan
sangat dipengaruhi oleh penyebabnya. Ketika
trombosis vena kecil ditemukan, kolateral mungkin
tidak mencukupi atau tidak memadai, dan pasien
lebih mungkin untuk menjalani reseksi bedah.
 Kesimpulan

AMI adalah kondisi yang mengancam jiwa. Diagnosis yang cepat
diakui sebagai salah satu faktor prognostik yang paling penting
untuk meningkatkan kelangsungan hidup. CT dengan kontras
multifase (termasuk fase awal arteri, dan vena portal) harus menjadi
teknik pencitraan lini pertama untuk mengkonfirmasi diagnosis
dengan menunjukkan fitur insufisiensi vaskular yang terkait dengan
tanda-tanda cedera iskemik usus tanpa adanya penyebab lain.
Kedua, CT memiliki nilai prognostik untuk membedakan bentuk
awal dan akhir dari AMI karena menggambarkan viabilitas usus.
Akhirnya, CT memainkan peran sentral dalam evaluasi pretreatment
untuk kedua endovaskular dan manajemen bedah untuk stratifikasi
kebutuhan untuk revaskularisasi atau reseksi usus.
Terima Kasih
