Iskemia Mesentrika Akut

a. Diagnosis
Oklusi tromboembolik akut mempengaruhi kebanyakan arteri mesentrika superior. Karena
sirkulasi kolateral yang ekstensif pada sirkulasi mesenterika, coeliac trunk atau arteri mesenterika
inferior, adanya oklusi jarang menyebabkan infark intestinal. Pada studi populasi didapatkan
bahwa iskemik mesenterika akut lebih sering terkait dengan emboli dibandingkan dengan oklusi
trombotik. Pada hampir 80% kasus, oklusi embolik akut arteri mesenterika superior dikaitkan
dengan triad: (1) nyeri abdomen yang parah dengan penemuan yang minimal saat pemeriksaan,
(2) sering muntah dan diare (pengosongan saluran cerna), (3) adanya sumber embolus (AF).
Emboli juga mempengaruhi lokalisasi lain, yan penting dalam membantu diagnosis. 8
Oklusi trombotik akut dari arteri mesenterika superior sering muncul akibat stenosis ostial
proximal atau oklusi, dengan atau tanpa adanya factor sirkulasi seprti dehidrasi, kardiak output
yang rendah atau hiperkoagulabilitas. Pasien seringnya memiliki gejala iskemik mesentrika
kronik terdahulu, atau manifestasi lain atherosclerosis dan riwayat merokok.
Penggunaan D-dimer memiliki sensitivitas yang tinggi namun kurang spesifititas. Foto polos
abdomen tidak spesifik. Meskipun normal hal ini tidak dapat menyingkirkan diagnosis. CTA
resolusi tinggi memiliki akurasi yang baik dalam mendiagnosistik oklusi arteri mesenterika
superior akut. Peningkatan serum kreatinin tidak menjadi kontraindikasi dari CTA apabila ada
kecurigaan klinis. Pemeriksaan CT pada saluran pencernaan dapat menunjukkan gambaran
dinding yang menebal, dilatasi, pneumatosis intestinal, udara pada vena porta, edema
mesentrik atau asites. 8

Tatalaksana
Kebanyakan pasien dengan oklusi akut dari arteri mesenterika superior, memerlukan
revaskularisasi segera untuk dapat bertahan hidup. Masih controversial apakah dilakukan
revaskularisasi atau inspeksi saluran cerna. Menurut penelitian menunjukkan bahwa
revaskularisasi harus dilakukan pertama kecuali ada penyakit serius lain seperti peritonitis dan
syok sepsis. Kontroversi lain adalah apakah harus dilakukannya operasi terbuka atau terapi
endovascular dulu yang harus dilakukan.8
Tabel Rekomendasi Managemen dari Iskemik Mesenterika
2.5.2 Arteri Mesentrika Kronik
Penyakit arteri mesenterika kronik meliputi stenosis atau oklusi kronik dari coeliac trunk atau
arteri mesenterika. Prevalensinya meningkat seiring dengan usia, terutama apabila ada penyakit
aterosklerosis yang lain dan Aneurisma Aorta Abdominal (AAA). Pada pasien dengan AAA dan
LEAD, stenosis signifikan (kebanyakan asimptomatik) ditemukan pada satu dari tiga arteri
dengan persentase 4-% dan 72% secara berurutan.8
a. Diagnosis
1. Diagnosis Klinis

Gejala klasik dari CMI adalah nyeri perut postprandial, penurunan berat badan, diare atau
konstipasi. Untuk menghindari nyeri maka pasien harus menghindari makan meskipun nafsu
makan tidak terganggu. Pada iskemik mesenterika akut, kecurigaan klinis adalah kunci dari
diagnosis awal dan dapat menyelamatkan nyawa. Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan
adanya bruit. Hasil pemeriksaan lab yang tidak spesifik seperti anemia, leucopenia, gangguan
elektrolit, dan hipoalbumin sekunder karena malnutrisi.8
2. Imaging

Alat imaging sebagai pilihan pertama yaitu DUS. Kriteria diagnosis sudah disugestikan meski
tanpa kosensus. Ketika keputusan untuk mengobati CMI dibuat, diperlukan pemetaan anatomi
lesi, sebagian besar menggunakan CTA. Tidak ada studi yang membandingkan CTA dengan
MRA atau DSA.
b. Tata Laksana

Tidak ada indikasi revaskularisasi profilaksis pada pasien dengan asimptomatik. Pada CMI
simptomatik, tidak direkomendasikan untuk menunda revaskularisasi. Revaskularisasi yang
tertunda dikaitkan dengan pemburukan klinis, infark saluran cerna dan sepsis akibat komplikasi
yang berhubungan dengan kateter. Angka dari revaskularisasi mesentrik meningkat sepuluh kali
lipat pada decade terakhir. Pada beberapa center, angioplasty dan stenting menjadi pilihan utama,
disarankan operasi bagi pasien dengan terapi endovascular yang gagal. Data dari Amerika
menunjukkan bahwa mortalitas post operative yang menurun setelah terapi endovascular.
Meskipun terapi endovascular banyak digunakan, indikasi pada beberapa situasi seperti: terapi
endovascular yang gagal tanpa kemungkinan untuk mengulangi terapi endovascular.
c. Pencegahan Sekunder

Pasca oklusi arteri mesenterika akut, terapi medis seumur hidup hars dipertimbangkan, meliputi
perubahan gaya hidup dan obat-obatan untuk aterosklerosis. Setelah oklusi emboli, terapi
terhadap sumber emboli atau terapi antokoagulan seumur hidup harus dipertimbangkan.
Setelah terapi CMI terapi antiplatelet dipertimbangkan. Potensi keuntungan DAPT tidak
diketahui
.6 Renal Artery Disease
2.6.1 Pendahuluan
RAD didefinisikan ketika stenosis arteri ginjal (RAS) > 60%, meskipun penilaian fungsional
tambahan dengan kriteria hemodinamik dapat dipertimbangkan. Prevalensi RAD meningkat
dengan bertambahnya usia dan sebagian besar terkait dengan aterosklerosis. Hal ini dikaitkan
dengan jenis kelamin laki-laki, hipertensi, merokok, diabetes mellitus, CKD, penyakit oklusif
aorto-iliac dan CAD. RAD mungkin muncul dalam 5-10% dari populasi umum dengan prevalensi
yang lebih tinggi pada populasi berisiko tinggi. Sekitar 20% pasien memiliki penyakit bilateral
atau ginjal yang berfungsi tunggal dapat terpengaruh. Penyebab lain RAD yang jarang terjadi
adalah displasia fibromuskular (FMD) dan arteritis. Penyebab pertama yang paling sering dari
RAD adalah hipertensi muda (terutama pada wanita).8
2.6.2 Presentasi Klinis

Tanda-tanda klinis termasuk hipertensi resisten, gagal ginjal yang tidak dapat dijelaskan, dan
edema paru pulmonal (yang jarang). RAD meningkatkan kemungkinan hipertensi dan penyakit
kardiovaskular, sedangkan penyakit aterosklerotik dapat menimbulkan RAD. Kehilangan
kapasitas filtrasi yang lebih dalam pada ginjal iskemik dapat disebabkan oleh hipoperfusi atau
emboli mikro berulang. Hipoperfusi ginjal menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat
aktivasi sistem saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), yang mungkin
penting untuk risiko komplikasi kardiovaskular.
Dengan RAS unilateral, ginjal kontralateral meningkatkan ekskresi natrium dan tidak ada
retensi natrium atau volume berlebih. Pada pasien dengan RAS bilateral yang parah atau RAS
unilateral dalam satu ginjal yang berfungsi, dapat terjadi gagal ginjal dan edema paru yang
cepat.

Strategi Diagnostik
Pasien dengan kecurigaan klinis RAS harus menjalani evaluasi diagnostik termasuk pemeriksaan
fisik, penyebab potensial lain dari hipertensi sekunder, dan pengukuran tekanan darah pada
pasien rawat jalan. DUS adalah modalitas pencitraan lini pertama untuk menyaring (> 60%)
stenosis secara signifikan. Pemeriksaan ini dapat diulang untuk menilai perkembangan stenosis
dan konsekuensi hemodinamiknya (misalnya, kecepatan aliran dan perlawanan vaskular).
Kecepatan sistolik puncak di arteri renalis utama menunjukkan sensitivitas terbaik (85%) dan
spesifisitas (92%) untuk mengidentifikasi secara angiografis stenosis yang signifikan. Jadi kriteria
selain kecepatan puncak sistolik harus digunakan untuk mendukung diagnosis. Indeks Resisten
Ginjal (RRI) dapat membantu mengidentifikasi RAS yang lebih parah dan memberikan informasi
tambahan tentang respons pasien terhadap intervensi. DUS ginjal.
membutuhkan pengalaman dan mungkin sulit pada subjek yang mengalami overweight.
Keterbatasan lain salah satunya kegagalan untuk memvisualisasikan seluruh arteri ginjal dan
melewatkan penelusuran kecepatan sistolik puncak tertinggi. Arteri assesori ginjal mungkin
terlewatkan.
Multidetector CTA dan MRA (dengan atau tanpa gadolinium) menunjukkan sensitivitas yang
sama tinggi (64-100% dan 94-97%) dan spesifisitas (92-98% dan 85-93%) untuk mendeteksi
RAS secara signifikan. CTA memberikan resolusi spasial yang lebih tinggi. MRA yang
disempurnakan dengan gadolinium memberikan karakterisasi yang sangat baik pada arteri renalis,
pembuluh darah di sekitarnya, massa ginjal dan bahkan fungsi ekskresi ginjal. Hal ini cenderung
melebihkan keparahan stenosis. Pemeriksaan ini kurang bermanfaat pada pasien dengan stent
arteri ginjal, karena artefak. DSA tetap menjadi standar emas untuk diagnosis RAS.
Karena korelasi antara stenosis angiografi dan dampak hemodinamiknya buruk, keuntungan
utama DSA adalah kemungkinan untuk mengukur tekanan gradien di lesi, yang sangat berguna
untuk stenosis sedang. Gradien tekanan sistolik> 20 mmHg atau rasio tekanan istirahat distal ke
stenosis <0,90 dianggap mengkonfirmasi stenosis yang signifikan pada pasien bergejala. Fraksi
aliran arteri renalis cadangan diukur selama hiperemia maksimum yang diinduksi oleh
papaverine, dopamin atau asetilkolin yang dapat digunakan sebagai metode alternative untuk
menilai keparahan stenosis, yang mungkin memprediksi respons klinis terhadap intervensi.
Karena risiko potensial dengan prosedur invasif, angiografi umumnya terbatas pada visualisasi
dan kuantifikasi stenosis sebelum intervensi vaskular. Hal ini juga diindikasikan ketika kecurigaan
klinis tinggi dan hasil pemeriksaan non-invasif tidak meyakinkan. Scintigraphy ginjal, pengukuran
renin plasma sebelum dan sesudah provokasi ACEI dan pengukuran renin vena tidak lagi
dipertimbangkan untuk diagnosis RAD aterosklerotik. 56
Prognosis
Harapan hidup berkurang pada pasien dengan RAD tanpa CKD end stage, karena pasien sebagian
besar meninggal karena peristiwa kardiovaskular akut. Pasien yang berkembang menjadi CKD
stadium akhir memiliki angka kematian yang semakin tinggi.
2.6.5 Tatalaksana

Penilaian risiko, manajemen gaya hidup dan perawatan medis harus dilakukan mengikuti
pedoman ESC saat ini. Kebanyakan obat antihipertensi (ACEI, ARB, blocker saluran kalsium,
beta-blocker dan diuretik) efektif untuk mengobati hipertensi dan dapat menyebabkan
perlambatan perkembangan penyakit ginjal.
 Sebagian besar pasien dengan RAS yang signifikan mentoleransi ACEI atau ARB. Dalam
penelitian observasional besar, ACEI dan ARB telah menunjukkan manfaat dalam mengurangi
angka kematian dan morbiditas pada pasien dengan RAD. Namun, obat ini bisa mengurangi
tekanan hidrostatik kapiler glomerulus yang cukup untuk menyebabkan penurunan sementara
dalam laju filtrasi glomerulus dan meningkatkan kreatinin serum. Obat-obatan ini mungkin
diperkenalkan dalam kasus RAS bilateral dan ketika lesi mempengaruhi ginjal yang berfungsi
tunggal, pasien harus dipantau dengan sangat hati-hati. Tekanan darah optimal dalam
pengaturan RAD tidak diketahui. Di hipotesiskan bahwa RAS yang berat mungkin memerlukan
tekanan darah yang lebih tinggi untuk mempertahankan aliran darah yang memadai saat
melintasi stenosis, namun hal ini masih diperdebatkan. Statin dikaitkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup, perkembangan lesi yang lebih lambat dan risiko restenosis yang berkurang
setelah stenting ginjal. Terapi antiplatelet harus menjadi bagian dari BMT.

Multisite Artery Disease

a. Multisite artery disease (MSAD) adalah umum pada pasien-pasien dengan atherosclerotic
keterlibatan dalam satu vaskular, mulai dari 10 hingga 15% pada pasien dengan CAD hingga 60
hingga 70% pada pasien dengan berat stenosis karotid atau LEAD.9

MSAD selalu dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih buruk; Namun, skrining untuk penyakit
asimptomatik pada pembuluh darah tambahan situs belum terbukti meningkatkan prognosis. 9
c. Pada pasien dengan presentasi PAD, penilaian klinis gejala dan tanda fisik dari pelokalan lain
dan / atau CAD adalah diperlukan, dan dalam kasus kecurigaan klinis, tes lebih lanjut mungkin
dilakukan berencana.
d. Skrining sistematis untuk MSAD asimptomatik tidak diindikasikan untuk setiap presentasi
PAD, karena tidak akan mengarah secara konsisten untuk modifikasi strategi manajemen.
Mungkin menarik dalam beberapa kasus untuk stratifikasi risiko (mis. terapi antiplatelet strategi
lebih dari 1 tahun pada pasien yang mendapat manfaat dari koroner stenting untuk ACS).
e. Dalam beberapa situasi, identifikasi lesi asimptomatik dapat terjadi mempengaruhi manajemen
pasien. Ini adalah kasus untuk pasien yang menjalani CABG, di mana pengukuran ABI dapat
dipertimbangkan, terutama ketika vena saphenous direncanakan, dan karotis skrining harus
dipertimbangkan pada subset pasien yang tinggi risiko CAD.
f. Pada pasien yang dijadwalkan untuk CABG dengan stenosis karotis parah, revaskularisasi
karotid profilaksis harus dipertimbangkan dalam baru-baru ini merupakan gejala dan dapat
dianggap asimptomatik kasus setelah diskusi multidisiplin. Pada pasien yang direncanakan untuk
revaskularisasi arteri karotis untuk asimptomatik stenosis, angiografi koroner pra operasi untuk
deteksi (dan revaskularisasi) CAD dapat dipertimbangkan.9
Multisite artery disease (MSAD) didefinisikan secara simultan Kehadiran lesi aterosklerotik yang
relevan secara klinis dalam setidaknya dua wilayah vaskular utama. Plak subklinis berada di luar
cakupan dokumen ini. Sementara pasien dengan MSAD sering ditemui dalam praktik klinis, data
yang kuat tentang pengelolaan ini pasien jarang. Untuk manajemen pasien ini, status klinis dan
komorbiditas harus dipertimbangkan, selain lesi situs. Umumnya strategi pengobatan harus
diputuskan oleh kasus dalam tim multidisiplin dan harus fokus pertama pada situs pembuluh
darah simptomatik. Informasi latar belakang saat ini dan diskusi terperinci dari data untuk bagian
berikut ini Pedoman dapat ditemukan di ESC CardioMed.10
a. Penyakit arteri multisite: epidemiologi dan dampak prognosis

Di antara 3,6 juta relawan Amerika untuk USG sistematik penyaringan untuk LEAD, CAD dan
AAA, proporsi mata pelajaran dengan dua atau lebih lokalisasi meningkat dengan bertambahnya
usia, dari 0,04% pada 40-50 tahun menjadi 3,6% pada 81-90 tahun.334 Gambar 8 merangkum
prevalensi MSAD ketika penyakit aterosklerotik didiagnosis dalam satu wilayah.11
Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan MSAD memiliki
hasil klinis yang secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan penyakit situs
vaskular tunggal, satu-satunya RCT dirancang untuk menilai dampak pada prognosis skrining
sistematis untuk MSAD pada pasien dengan CAD risiko tinggi (CAD tiga kapal dan / atau dengan
ACS pada usia> 75 tahun) gagal membuktikan signifikan manfaat.344 Deteksi dan Manajemen
Agresif Perpanjangan atherothrombosis pada pasien koroner berisiko tinggi perbandingan
dengan standar Perawatan untuk Aterosklerosis koroner (AMERICA) percobaan mengacak12
pasien dengan strategi proaktif (Pengukuran DUS dan ABI total-tubuh terkait dengan intensif
terapi medis) atau strategi konvensional (tidak ada skrining untuk MSAD asimptomatik dan
terapi medis standar); pada 2 tahun tindak lanjut, titik akhir komposit utama, termasuk
kematian, apa saja kejadian iskemik yang mengarah ke rawat inap atau bukti dari kegagalan
organ, terjadi pada 47,4% dan 46,9% pasien, masing-masing (P> 0,2) .9 Maka manfaat klinis dari
penyaringan sistematis untuk MSAD asimptomatik pada pasien dengan penyakit aterosklerotik
yang diketahui muncul dipertanyakan.

Skrining dan management penyakit arteri multisite

a) Penyakit arteri perifer (PAD) pada pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD)
1. Penyakit arteri karotis pada pasien yang dijadwalkan untuk CABG.
Stroke iskemik setelah CABG bersifat multifaktorial, termasuk aorta emboli selama manipulasi,
kanulasi / dekannulasi dan graft anastomosis ke aorta asendens; agregasi trombosit selama
kardiopulmoner Bypass (CPB) dan kondisi hiperkoagulabel; embolisasi karotis; AF pasca operasi
dan ketidakstabilan hemodinamik, terutama pada pasien dengan gangguan cadangan vaskular
serebral.9 Dampak stenosis karotid asimptomatik terhadap risiko stroke setelahnya CABG
ismodest, kecuali untuk stenosis bilateral atau oklusi unilateral. Dalam tinjauan sistematis, 86%
dari stroke pasca operasi tidak dikaitkan untuk penyakit karotis. Stenosis karotid muncul sebagai
penanda aterosklerosis aorta berat dan risiko stroke daripada langsung sebab. Sebaliknya, riwayat
stroke sebelumnya / TIA adalah risiko yang 84
signifikan faktor untuk pasca-CABG stroke.10 Bukti manfaat revaskularisasi profilaksis dari
stenosis karotid asimptomatik Kandidat CABG untuk mengurangi stroke perioperatif masih
kurang. Keputusan untuk melakukan CEA / CAS pada pasien ini harus dilakukan oleh
multidisiplin tim. Mungkin masuk akal untuk membatasi profilaksis revaskularisasi karotid pada
pasien dengan risiko tertinggi pasca operasi stroke, yaitu pasien dengan lesi bilateral yang parah
atau riwayat sebelumnya stroke / TIA.
2. Stenosis arteri karotis pada pasien penyakit arteri koroner lainnya (tanpa CABG)

Data yang tersedia mengenai prevalensi stenosis karotis di Indonesia pasien-pasien ini dan
kurangnya bukti tentang efek pada hasil akhir sampai pada kesimpulan bahwa skrining karotid
tidak diindikasikan pada pasien dengan CAD selain dari kandidat untuk CABG. Untuk
keterangan lebih lanjut.12
3. Penyakit arteri ginjal pada pasien dengan penyakit arteri koroner

Dengan tidak adanya bukti manfaat, penyaringan sistematis untuk RAS pada pasien dengan CAD
tidak dapat direkomendasikan. Untuk keterangan lebih lanjut lihat tambahan web15. Seperti pada
pasien lain, indikasinya untuk pencitraan arteri ginjal disajikan pada Tabel 5.
4. Penyakit arteri ekstremitas bawah pada pasien dengan penyakit arteri koroner

LEAD sering hidup berdampingan dengan CAD (Gambar 8). Ini sering tanpa gejala atau
disamarkan dengan membatasi angina dan / atau dyspnoea. LEAD (ABI <0,90) adalah hadir pada
13-16% pasien yang memiliki CAD pada angiografi koroner. 361.362 stenosis arteri koroner kiri
utama dan CAD multivessel adalah prediktor independen. Pasien dengan LEAD menunjukkan
lebih banyak aterosklerosis koroner yang luas, terkalsifikasi, dan progresif.363
Penyakit arteri koroner pada pasien yang datang dengan penyakit arteri perifer
1. Penyakit arteri koroner pada pasien dengan stenosis arteri karotis
Dalam sebuah penelitian termasuk 276 pasien dengan iskemik non-cardioembolic stroke / TIA,
CTA koroner mendeteksi stenosis koroner (> 50%) pada 18% kasus. Prevalensi adalah 4 kali
lipat lebih tinggi dalam kasus karotis stenosis> 50% 0,380 Dalam penyelidikan prospektif dari
390 pasien menjalani CAS elektif, angiografi koroner sistematis ditemukan stenosis arteri
koroner> _70% pada 61% kasus Dalam kasus stenosis arteri karotis parah, kehadiran terkait CAD
membutuhkan prioritas revaskularisasi sesuai dengan pasien status klinis dan tingkat keparahan
penyakit karotid dan koroner. Karotis revaskularisasi harus dilakukan pertama kali hanya dalam
kasus tidak stabil gejala neurologis; stenosis karotid asimptomatik harus diobati, kapan saja
sesuai, mengikuti CAD revaskularisasi. Dalam RCT,14pasien direncanakan untuk CEA dan tanpa
riwayat CAD dan elektrokardiogram normal (EKG) dan USG jantung diacak ke angiografi
koroner sistematis (dengan revaskularisasi berikutnya) atau tidak ada angiografi koroner CAD
signifikan ditemukan (dan diobati) sebelum CEA pada 39% dari mereka secara acak untuk
angiografi, tanpa MI pasca operasi, vs 2,9% di kelompok tanpa angiografi (P = 0,01). Yang
penting, PCI menunda CEA oleh a median 4 hari (kisaran 1-8 hari), tanpa kejadian neurologis
dan tanpa komplikasi perdarahan pada pasien yang menggunakan DAPT. Pada 6 tahun, pasien
yang dialokasikan untuk angiografi koroner sistematis memiliki yang lebih rendah tingkat MI
(1,4% vs 15,7%; P <0,01) dan peningkatan kelangsungan hidup (95% vs 90%; P <0,01).9 Maka
angiografi koroner preoperatif rutin dapat dipertimbangkan pada pasien yang menjalani CEA
elektif.
2. Penyakit arteri koroner pada pasien yang menjalani operasi pembuluh darah anggota tubuh
bagian bawah

Pada pasien yang menjalani operasi untuk LEAD, kemungkinannya signifikan CAD bersamaan
pada angiografi koroner adalah 50-60% .15 Untuk manajemen pasien ini, pembedahan pembuluh
darah aorta dan utama diklasifikasikan sebagai 'risiko tinggi' untuk komplikasi jantung, dengan
yang diharapkan Tingkat MACE 30 hari (kematian jantung dan MI) > 5% .16 Manajemen CAD
pada pasien yang membutuhkan pembedahan vaskular harus didasarkan pada ESC / ESA 2014
Panduan tentang operasi non-jantung.16
3. Penyakit arteri koroner pada pasien dengan arteri ekstremitas bawah

penyakit tidak menjalani operasi pembuluh darah Setidaknya sepertiga pasien dengan LEAD
memiliki riwayat dan / atau Tanda-tanda EKG CAD, sedangkan dua pertiga memiliki tes stres
yang abnormal dan hingga 70% terdapat setidaknya satu penyakit pembuluh darah tunggal di
koroner angiography.69.17 Prevalensi CAD adalah 2-4 kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan
LEAD vs mereka yang tidak.
Tabel Indikasi skrining yang berkaitan dengan atherosklerosis dengan penyakit
tambahan vascular lainnya

Cardiac Condition in Peripheral Arterial Disease (PAD)

a. Kondisi jantung selain CAD sering terjadi pada pasien dengan PAD. Ini terutama terjadi pada
gagal jantung dan atrial fibrilasi pada pasien dengan LEAD. Pada pasien dengan PAD
simtomatik, skrining gagal jantung Seharusnya dipertimbangkan.
b. Pada pasien dengan gagal jantung, skrining untuk LEAD dapat dipertimbangkan. Penilaian
vaskular lengkap ditunjukkan pada pasien yang direncanakan transplantasi jantung atau alat bantu
jantung. Pada pasien dengan PAD stabil yang memiliki AF, antikoagulasi adalah prioritas dan
cukup dalam banyak kasus. Dalam kasus endovaskular baru-baru ini revaskularisasi, periode
terapi kombinasi (antikoagulan þ terapi antiplatelet) harus dipertimbangkan sesuai untuk risiko
perdarahan dan trombotik. Periode kombinasiterapi harus sesingkat mungkin.
c. Pada pasien yang menjalani implantasi katup aorta transcatheter atau intervensi struktural
lainnya, penyaringan untuk LEAD dan UEAD adalah ditunjukkan.
1. Gagal jantung dan arteri perifer penyakit
Ada beberapa jalur yang menghubungkan LEAD dan gagal jantung. Bersama dengan diabetes,
merokok dan faktor risiko lainnya, peradangan mungkin merupakan salah satu faktor umum yang
menyebabkan perkembangan gagal jantung pada pasien PAD.394 Data tentang koeksistensi dari
kedua kondisi tersebut umumnya terbatas pada subjek dengan gagal jantung dan LEAD. LEAD
dikaitkan dengan peningkatan risiko gagal jantung. Ini sering dikaitkan dengan aterosklerosis
terbuka yang melibatkan CAD, yang mungkin menyebabkan gagal jantung berikutnya. 12 Juga,
peningkatan kekakuan aorta meningkatkan afterload ventrikel kiri (LV) kiri dan tekanan nadi
tinggi rusak aliran darah koroner, menghasilkan hipertensi, hipertrofi LV, diastolik disfungsi dan
akhirnya gagal jantung.18 Yang penting, kerangka Keterlibatan otot dan dekondisi dalam LEAD
dapat memengaruhi jantung keparahan kegagalan.18 Di sisi lain, keterbatasan fungsional karena
gagal jantung cenderung menutupi gejala-gejala LEAD, menyebabkan terlalu rendahnya
perkiraan dari jumlah pasien dengan kedua kondisi.
2. Penyakit arteri perifer dan fibrilasi atrium

Penuaan adalah faktor risiko yang kuat untuk AF12 dan PAD, sehingga sering terjadi koeksistensi
kedua kondisi tersebut diharapkan. Dalam analisis dari Studi Kesehatan Kardiovaskular, LEAD
dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi AF (HR 1,52, P <0,01) .13 Meskipun ada variabilitas
yang cukup besar dalam BP karena beat-to-beat variabilitas dalam volume stroke, ABI
tampaknya menjadi metode yang dapat diandalkan untuk mendeteksi LEAD yang tidak diketahui
pada pasien dengan AF.17 Pada pasien dengan AF menerima pengobatan antikoagulan, ABI
abnormal adalah independen prediktor semua penyebab kematian dan komplikasi perdarahan
besar.9 Di antara 41.18 pasien dirawat di rumah sakit untuk LEAD, prevalensi AF adalah 13% .
Mereka yang memiliki AF cenderung lebih tua, lebih sering hipertensi, wanita dan dengan
diabetes, CKD, CAD dan / atau gagal jantung dibandingkan pasien dalam irama sinus. LEAD
secara keseluruhan lebih parah di pasien dengan AF yang dinilai oleh klasifikasi Rutherford. Di
rumah sakit komplikasi, termasuk gagal ginjal, MI, stroke, infeksi dan kematian, terjadi lebih
sering di hadapan AF. Di lain studi, AF yang terkait dengan LEAD adalah prediktor independen
stroke, amputasi dan kematian.14 Dalam registri REACH, AF adalah hadir pada 10% pasien
dengan LEAD.15 Dibandingkan dengan pasien tanpa AF, CV dua tahun dan semua penyebab
kematian lebih tinggi, 7,7% dan 5,6% vs 2,5% dan 1,6%, masing-masing (P <0,001 untuk
keduanya). Mereka dengan AF juga memiliki insiden gagal jantung yang lebih tinggi, tidak stabil
angina dan perdarahan hebat.
3. Penyakit arteri perifer dan penyakit jantung katup

PAD adalah umum di antara pasien dengan VHD, terutama di antara mereka lansia dengan
stenosis aorta simtomatik. Kehadiran dari LEAD ditangkap dalam skor yang digunakan untuk
memprediksi hasil setelah pembedahan jantung.8 Di antara pasien dengan aorta simtomatik
stenosis tidak memenuhi syarat untuk penggantian katup aorta bedah, yang Prevalensi LEAD
adalah setinggi 40% .7 Sering berdampingan dengan manifestasi lain dari aterosklerosis sistemik,
termasuk CAD dan penyakit serebrovaskular. Ini berdampak pada perawatan pasien sehubungan
dengan waktu revaskularisasi koroner, jika diperlukan, 7 dan situs akses vaskular untuk
transcatheter aortic implantasi katup (TAVI).8 Pencitraan pemindaian CT sistematis aorta,
termasuk semua arteri perifer utama, telah menjadi standar perawatan pada pasien yang
memenuhi syarat untuk TAVI.
4. Penyakit arteri perifer dan lokasi akses vaskular untuk intervensi jantung

Evaluasi pasien LEAD dan UEAD sangat penting untuk pilihan akses situs pada pasien yang
memenuhi syarat untuk TAVI dan diagnosis mereka miliki dampak besar pada hasil klinis setelah
TAVI karena peningkatan angka komplikasi peri- dan pasca-prosedur.11
Kehadiran LEAD atau UEAD adalah prediktor independen kematian mengikuti TAVI
dengan akses perkutan dan pembedahan, independen terjadinya komplikasi vaskular.15
Penggunaan perangkat profil rendah untuk TAVI dan situs akses alternatif, seperti aorta
langsung, karotid atau subklavia, juga dapat mengurangi vaskular komplikasi. Iskemia
ekstremitas akut adalah komplikasi dari balon intra-aorta insersi pompa dalam pengaturan syok
kardiogenik atau dalam profilaksis sindrom output rendah. LEAD adalah faktor risiko utama
komplikasi dan arteri iliaka pendahuluan stenting dengan penggunaan dari perangkat yang
terhunus dapat menghindari komplikasi seperti itu.13 Ini komplikasi juga umum terjadi pada
penerima alat bantu LV, di mana selubung biasanya lebih besar, menghasilkan mortalitas 30 hari
yang lebih tinggi pada pasien dengan LEAD.17 Risiko tambahan dari LEAD yang mendasarinya
adalah tidak secara jelas ditetapkan dalam pengaturan tertentu dan layak mendapatkan
tambahan investigasi. Pasien-pasien ini sering membutuhkan revaskularisasi ekstremitas bawah
dan penutupan pembuluh darah bedah saat disapih dari LV perangkat bantuan.

Tabel rekomendasi manajemen kondisi jantung yang berkaitan dengan PAD

BAB III
KESIMPULAN
Penyakit arteri perifer (Peripheral artery disease) adalah gangguan suplai darah yang rendah ke
ekstremitas bawah karena obstruksi. Penyebab utama adalah stenosis arteri atau oklusi yang
disebabkan oleh aterosklerosis, dapat juga disebabkan oleh trombosis, emboli, vaskulitis. (1)
Menifestasi PAD adalah ditandai dengan kurangnya perfusi ke ektremitas.
Iskemik akut pada ekstremitas disebabkan oleh penurunan tiba-tiba oleh perfusi arteri di ekstremitas.
Penyebab potensial adalah progresi penyakit arteri, embolisasi jantung, diseksi aorta atau embolisasi,
thrombosis graft, thrombosis dari aneurisma popliteal atau kista, sindrom popliteal artery entrapment,
trauma, phlegmasia cerulean dolens, ergotisme, kondisi kondisi hiperkoagulabilitas dan komplikasi
iatrogenic berkaitan ke prosedur vascular. Penanganan yang cepat dibutuhkan untuk keselamatan dan
kelangsungan hidup ekstremitas.8
ALI adalah tanda akut PAD dengan kriteria yaitu bersifat Akut (<2 minggu), hipoperfusi parah
pada tungkai yang ditandai oleh fitur-fitur ini: nyeri, pucat, tidak berdenyut, poikilothermia
(dingin), parestesia, dan kelumpuhan. Komite menulis telah menggunakan definisi standar ALI di
mana durasi gejala <2 minggu
Pasien dengan CLI berada pada peningkatan risiko amputasi dan kejadian iskemik kardiovaskular
utama. Perawatan pasien dengan CLI termasuk evaluasi untuk revaskularisasi dan terapi
penyembuhan luka, dengan tujuan untuk meminimalkan kehilangan jaringan, menyembuhkan luka
sepenuhnya, dan mempertahankan kaki fungsional. Terapi medis untuk mencegah kejadian iskemik
kardiovaskular juga merupakan komponen penting dari perawatan untuk pasien dengan CLI.