Sindrom disekuilibrium dialisis (DDS) adalah kumpulan gejala dan tanda neurologis klinis yang terjadi

selama atau segera setelah dialisis, terutama saat dialisis pertama kali dimulai. Ini adalah diagnosis
eksklusi yang terjadi pada penderita uremik dan hiperosmolar, yang koreksi cepatnya dengan terapi
penggantian ginjal menyebabkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial yang
mengakibatkan manifestasi neurologis klinis. DDS paling sering digambarkan sehubungan dengan
hemodialisis tetapi dapat terjadi pada pasien dengan cedera ginjal akut yang memerlukan terapi
penggantian ginjal berkelanjutan (CRRT). Sampai saat ini, hal ini belum dijelaskan hubungannya dengan
dialisis peritoneal. Sindrom ini jarang terjadi dan semakin jarang terjadi, sehingga melakukan uji coba
terkontrol secara acak untuk mengevaluasi efektivitas terapi potensial hampir tidak mungkin dilakukan.
Hal ini juga membuat mempelajari patofisiologi pada manusia menjadi tantangan. Hal ini terkait dengan
kematian namun juga dapat dicegah, sehingga identifikasi pasien yang berisiko, tindakan pencegahan,
pengenalan dini dan penanganan DDS yang cepat akan meminimalkan morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan sindrom ini. Meskipun fokus tinjauan ini adalah pencegahan dan pengelolaan DDS,
penekanannya akan diberikan pada apa yang diketahui mengenai patofisiologinya karena hal ini sangat
berdampak pada strategi pencegahan dan pengelolaan.

Pada tanggal 31 Desember 2016, terdapat 726.331 pasien penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) di
Amerika Serikat, dan jumlah ini terus meningkat setiap tahunnya. 1 Sejauh ini sebagian besar pasien
tersebut, yaitu sekitar 87%, memulai terapi penggantian ginjal dengan hemodialisis. 1 Memulai terapi
untuk mempertahankan hidup ini dapat diperumit dengan sindrom disekuilibrium dialisis (DDS), yang
bermanifestasi sebagai gejala dan tanda neurologis yang berhubungan dengan perpindahan cairan
osmotik. Pasien yang memulai dialisis dengan modalitas ini mempunyai risiko tertinggi terkena DDS,
namun sindrom ini dilaporkan jarang terjadi. Kejadian pastinya tidak diketahui, sebagian karena hanya
gejala dan tanda yang parah, seperti kejang dan perubahan status mental yang dikenali dan dilaporkan
sebagai manifestasi DDS. Gejala dan tanda ringan seperti sakit kepala, mual, dan kram otot mungkin
mewakili spektrum yang lebih ringan namun tidak didiagnosis sebagai DDS. Gejala-gejala ini umum
terjadi selama prosedur hemodialisis dan sering dikaitkan dengan penurunan volume akibat ultrafiltrasi
yang berlebihan. Oleh karena itu, DDS mungkin lebih umum terjadi dibandingkan yang dilaporkan. Dapat
dikatakan bahwa perubahan dalam praktik, khususnya memperlambat laju pengurangan urea pada
pasien dialisis baru, telah mengakibatkan DDS menjadi semakin berkurang seiring berjalannya waktu.

Gejala awal berupa muntah, sakit kepala, pusing, agitasi, disorientasi, kebingungan, kram otot, dan
gemetar sering terjadi pada pasien dialisis kronis. Hal ini biasanya disebabkan oleh ultrafiltrasi yang
berlebihan atau agresif, dan hiper atau hipotensi. Namun, DDS dapat terjadi pada pasien yang menjalani
dialisis kronis dan harus tetap dalam diagnosis banding, terutama ketika nitrogen urea darah (BUN)
pradialisis tinggi dan/atau terdapat pemicu lain untuk hiperosmolalitas, misalnya hiperglikemia atau
hipernatremia.
Penelitian yang mengukur kepadatan otak pada pasien dialisis kronis menggunakan tomografi komputer
(CT) kepala menunjukkan penurunan kepadatan otak atau peningkatan air otak selama dan setelah
hemodialisis, namun tidak pada individu normal atau mereka yang menjalani dialisis peritoneal
berkelanjutan. 3 Hal ini menunjukkan bahwa edema serebral dapat mempersulit pengobatan
hemodialisis kronis dan menyebabkan beberapa gejala neurologis yang umum ditemui seperti sakit
kepala intra dan pasca

Strategi mempertahankan natrium plasma yang lebih tinggi, dan juga osmolalitas, selama bagian paling
awal dari prosedur hemodialisis ketika pembuangan zat terlarut berada pada titik maksimum,
mengimbangi penurunan osmolalitas yang disebabkan oleh pembuangan urea dan zat terlarut kecil
lainnya. Selain itu, osmolalitas plasma yang lebih tinggi memfasilitasi pengisian ulang intravaskular
selama ultrafiltrasi, sehingga memperbaiki hipotensi dan efeknya.

Dialisis diperkenalkan sebagai terapi potensial untuk gagal ginjal pada manusia pada tahun 1924 oleh
Georg Haas, dan DDS pertama kali dijelaskan dalam publikasi Lancet tahun 1962. 8 , 9 Sejak penjelasan
awal, pemahaman kita tentang sindrom serius ini telah meningkat. Terbukti dari penelitian pada hewan
dan manusia bahwa DDS dikaitkan dengan perkembangan edema serebral dan peningkatan tekanan
intracranial

Hemodialisis menghasilkan pembuangan urea dari darah dengan cepat, jauh lebih cepat dibandingkan
laju keseimbangan antara otak dan aliran darah melintasi sawar darah-otak, yang menghasilkan gradien
osmotik yang mendukung pergerakan air ke otak, sehingga menyebabkan edema serebral, meningkat
tekanan intrakranial, dan gejala DDS.

Para penulis berhipotesis bahwa menurunkan urea darah menyebabkan akumulasi cairan di otak dan
meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga menyebabkan gejala neurologis yang diamati pada pasien
mereka. Hal ini merupakan kebalikan dari analogi dimana tekanan intrakranial dikurangi untuk
sementara dengan menggunakan infus urea oleh ahli bedah saraf. Dalam skenario ini, infus urea
meningkatkan osmolalitas plasma, yang mengakibatkan pergerakan air keluar dari otak dan masuk ke
aliran darah, sehingga mengurangi edema serebral dan mengurangi tekanan intrakranial. Diperlukan
waktu hingga 12-24 jam bagi urea di otak untuk menyeimbangkan dengan darah, dan dengan demikian
selama dialisis cepat, urea untuk sementara menjadi osmole yang efektif, menarik air ke dalam otak.

Mengenali pasien dengan risiko tertinggi terkena DDS (Tabel 2) adalah hal yang penting, sehingga
memberikan peluang untuk menerapkan pembersihan yang lebih hati-hati pada populasi ini sebagai
strategi pencegahan. Pasien yang rentan termasuk orang muda dan lanjut usia serta mereka yang
hiperosmolar akibat uremia berat, hipernatremia, dan hiperglikemia. Faktor risiko tambahan termasuk
kelainan neurologis yang ada dan adanya asidosis metabolic
Karena DDS terutama disebabkan oleh perpindahan cairan osmotik ke otak, menghindari terjadinya
gradien osmotik yang signifikan antara darah dan otak selama hemodialisis dapat mencegah sindrom ini.
Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan tiga strategi: 1) mengurangi pembersihan sehingga
mengurangi penurunan osmolalitas plasma, dan juga gradien osmotik pasca dialisis, 2) meningkatkan
waktu pembersihan dilakukan dan 3) menambahkan zat aktif osmotik lain seperti natrium atau manitol
sebagai urea dikeluarkan melalui hemodialisis, sehingga osmolalitas plasma tidak berubah secara
signifikan

Pada orang dewasa dengan ESRD, pengurangan urea sebesar 40% selama 2 jam umumnya dianjurkan
saat memulai dialisis. Namun, rekomendasi ini tidak berdasarkan bukti dan resepnya harus disesuaikan
agar pembersihan urea menjadi kurang efisien dan lebih lambat pada populasi yang berisiko tinggi
terkena DDS.

Karena koefisien refleksi natrium adalah 1 dibandingkan dengan 0,44 untuk urea, mungkin terdapat
ruang untuk penurunan osmotik yang lebih besar pada gagal ginjal karena urea menyeimbangkan antara
otak dan darah. Namun, seperti disebutkan sebelumnya, keseimbangan ini memerlukan waktu, dan
karenanya selama beberapa jam selama dan setelah prosedur hemodialisis, urea berfungsi sebagai
osmol yang efektif. Selain itu, peningkatan regulasi AQP dan penurunan regulasi UT-B meningkatkan
kemungkinan edema serebral pada pasien uremik yang menjalani terapi penggantian ginjal. Oleh karena
itu, menargetkan pengurangan urea agar tidak menurunkan osmolalitas plasma >20–24 mmol/kg per
hari adalah hal yang masuk akal. Jumlah ini berarti pengurangan urea tidak >56–67 mg/dL per hari. Jika,
selain urea, terdapat zat lain seperti glukosa atau natrium yang berkontribusi terhadap hiperosmolalitas,
maka pertimbangan harus diberikan pada koreksi yang lebih lambat terhadap semua zat yang aktif
secara osmotik, sehingga dapat membatasi penurunan osmolalitas plasma. Bukti yang mendukung
pendekatan ini diberikan oleh laporan pasien dengan AKI berat yang mengalami DDS meskipun terjadi
penurunan urea sebesar 23% selama 10 jam CRRT karena koreksi hipernatremia menyebabkan
penurunan osmolalitas plasma sebesar 38 mmol/kg dalam 10 jam. . 26

Yang penting bukan hanya besarnya pengurangan urea tetapi juga kecepatan pengurangannya. Dalam
penelitian pada hewan, anjing yang didialisis dengan cepat selama 100 menit mengembangkan DDS
dibandingkan dengan anjing yang didialisis secara perlahan selama 200 menit, meskipun terdapat tingkat
penurunan urea yang serupa pada kedua kelompok. 29 Penting untuk dicatat bahwa dalam penelitian
ini, hewan yang didialisis secara perlahan mengalami peningkatan tekanan intrakranial, meskipun
mereka tidak mengalami edema serebral.

Oleh karena itu, mengambil tindakan untuk membatasi pembersihan agar tidak mengurangi osmolalitas
plasma sebesar >20–24 mmol/kg per hari, sekaligus memilih durasi dialisis yang lebih lama, dapat
mencegah DDS. Hal ini dapat dicapai dengan memilih dialyzer yang lebih kecil dan mengurangi laju aliran
darah, terutama ketika dialisis pertama kali dimulai. Klirens dapat ditingkatkan secara bertahap sekitar
20% setiap hari selama 3-4 hari untuk mencapai tujuan pengurangan urea sekitar 70% selama sesi
hemodialisis. Tentu saja, semakin banyak faktor risiko DDS yang ada, seharusnya semakin lambat laju dan
derajat pengurangan urea.

Pada pasien uremik dengan kelebihan cairan yang parah, pertimbangkan untuk melakukan ultrafiltrasi
hanya diikuti dengan hemodialisis, atau sebaliknya, untuk mengatasi kelebihan volume sekaligus
membatasi pembersihan urea. Osmolalitas plasma terbukti tidak menurun hanya dengan ultrafiltrasi,
sehingga ini merupakan pilihan yang aman. 42

Strategi lain untuk mengurangi gradien osmotik yang disebabkan oleh pembuangan urea secara cepat
selama hemodialisis adalah dengan mengganti urea dengan zat lain yang aktif secara osmotik selama
prosedur dialisis, sehingga menjaga osmolalitas plasma. Agen yang paling umum digunakan adalah
natrium dan manitol, agen yang kurang umum digunakan termasuk glukosa dan urea, sedangkan agen
lain seperti gliserol dalam dialisat belum diteliti pada manusia.

Natrium serum dapat ditingkatkan selama prosedur dialisis dengan menggunakan dialisat hipernatremik.
Dalam sebuah penelitian kecil, pasien yang menjalani hemodialisis dengan efisiensi tinggi, termasuk
beberapa pasien yang baru pertama kali, dipantau secara klinis dan dengan elektroensefalografi (EEG).
Pasien yang menjalani dialisis dengan mempertahankan osmolalitas plasma menggunakan konsentrasi
natrium klorida dialisat yang lebih tinggi yaitu 144-154 mmol/L memiliki insiden perubahan EEG yang
jauh lebih rendah dan tidak ada gejala yang menunjukkan DDS dibandingkan dengan kontrol yang
didialisis dengan natrium dialisat standar 133 mmol/L.

Demikian pula, glukosa dan urea dapat ditambahkan ke dialisat. Hiperglikemia yang disebabkan oleh
dialisat glukosa tinggi bertindak serupa dengan hipernatremia. Urea dapat ditambahkan untuk mencapai
konsentrasi yang diinginkan agar seimbang, sehingga membatasi penurunan konsentrasi urea terlepas
dari efisiensi hemodialisis. Namun, baik dialisat dengan glukosa tinggi maupun penambahan urea pada
dialisat tidak tersedia untuk penggunaan klinis rutin.

Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi dialisat glukosa tinggi (717 mg/dL) dan manitol intravena (1
g/kg) terhadap osmolalitas plasma pada pasien dialisis kronis, ditemukan bahwa penurunan osmolalitas
plasma sebesar 10 mmol/kg yang biasa terjadi selama hemodialisis berkurang sekitar 50% menjadi 5,2
mmol/kg dengan penggunaan dialisat glukosa tinggi, menjadi 4,3 mmol/kg dengan manitol intravena
dan 1,7 mmol/kg pada pasien yang diobati dengan keduanya. 44 Para peneliti menemukan bahwa gejala
ringan DDS menurun dari 67% menjadi 10% pada pasien ini, suatu efek yang tidak bergantung pada laju
ultrafiltrasi. Bila digunakan sendiri, manitol intravena lebih efektif dibandingkan dialisat glukosa tinggi.
Intervensi yang paling penting adalah pencegahan DDS. Ketika gejala dan tanda neurologis ( Tabel 2 )
muncul pada pasien yang menjalani terapi pengganti ginjal, terutama hemodialisis tetapi juga CRRT,
diagnosis bandingnya meliputi ensefalopati uremik, toksik dan infeksi, kelainan elektrolit seperti
hiponatremia, hiper atau hipoglikemia, kecelakaan serebrovaskular hemoragik dan iskemik, hematoma
subdural, hipertensi maligna, dan DDS. Tidak ada tes diagnostik untuk DDS; itu adalah diagnosis eksklusi.

Jika dicurigai DDS, pertimbangan kuat harus diberikan untuk menghentikan pengobatan dialisis. Jika
gejalanya sangat ringan, laju aliran darah harus dikurangi untuk menurunkan bersihan urea. Pasien harus
diawasi secara ketat dan sesi dialisis segera dihentikan jika gejalanya memburuk atau parah. Evaluasi
penyebab lain dari kerusakan neurologis harus dilakukan (lihat diagnosis banding di atas) dan ditangani
dengan tepat.

Jika hal ini terjadi, penatalaksanaan DDS bersifat suportif, seperti pada pasien lain dengan kerusakan
neurologis akut dan dugaan peningkatan tekanan intrakranial serta edema serebral. Pertahankan jalan
napas dan pertimbangkan hiperventilasi. Selain itu, edema serebral dapat diobati dengan meningkatkan
osmolalitas plasma dengan manitol atau larutan garam hipertonik untuk mengurangi gradien osmotik
antara darah dan otak. 44 – 46 Namun demikian, jika sudah parah dan parah, DDS dapat berkembang
dengan cepat dan berakibat fatal. 47 Oleh karena itu, pengenalan dini terhadap faktor risiko DDS pada
pasien yang memulai terapi penggantian ginjal untuk AKI berat dan/atau CKD lanjut, dan pelaksanaan
tindakan pencegahan sangat penting dalam menangani pasien ini dan meningkatkan hasilnya.

Populasi penderita gagal ginjal yang berisiko terkena DDS cukup besar, namun sindrom ini jarang terjadi
karena tindakan untuk mencegahnya sudah menjadi bagian dari praktik rutin. Meskipun paling sering
dikaitkan dengan CKD stadium lanjut dan inisiasi hemodialisis, DDS dapat terjadi pada pasien dengan AKI
parah dan mereka yang diobati dengan CRRT. Mengenali pasien yang berisiko tinggi, memperlambat
efisiensi dan laju pembersihan urea, membatasi penurunan osmolalitas plasma dan menghindari koreksi
cepat asidosis metabolik berbasis bikarbonat adalah strategi untuk pencegahan sindrom ini.

Sindrom Disequilibrium

Dialisis Disequilibrium syndrome (DDS) adalah komplikasi neurologis

akut dialisis biasanya terjadi sebagai akibat dari pengurangan cepat dari urea

pada pasien dengan uremia berat (Niken D, 2011). Faktor risiko meliputi usia

muda, riwayat trauma kepala atau serebrovaskular event, dan

ketidakseimbangan elektrolit seperti hipertensi maligna dan hyponatremia

(Niken D, 2011). Hal ini biasanya dimulai menjelang akhir dialisis atau
17

setelah berakhir. Gejala dan tanda berupa kelelahan, sedikit sakit kepala, HT,

mual, muntah, penglihatan kabur, dan kram otot, dan dapat menyebabkan

aritmia, kebingungan, tremor, kejang, dan koma. DDS jarang mengakibatkan

kematian karena edema otak (Wiliyanarti & Muhith, 2019).

Menurut Niken D (2011) untuk mencegah sindrom Dialisis

Disequilibrium, sesi dialisis awal mungkin dilakukan dengan aliran lambat dan

dalam waktu yang lebih singkat, kadar natrium dapat dinaikkan pada dialisat.

Dalam aliran lambat dan singkat dialisis, mungkin berguna untuk membatasi

waktu sampai 2 jam dan laju aliran darah ke 200 ml / menit serta

menggunakan dialyzer dengan luas permukaan kecil. Tujuan dalam

meningkatkan tingkat Na di dialisat adalah untuk mengurangi perbedaan

osmolaritas yang dihasilkan dari penghapusan urea cepat dengan

meningkatkan Na plasma (Niken D, 2011). Penggunaan dialisat mengandung

143-146 mmmol / L dianjurkan pada pasien dengan risiko DDS (Niken D,

2011). Berbagai penelitian menunjukkan bahwa perubahan osmolaritas dan

DDS dapat dikurangi dengan pemberian dialisat dengan kadar glukosa yang

tinggi dan pemberian 1 gr / kg mannitol (Niken D, 2011).

Mual dan Muntah

Ditemui pada pasien hemodialisis sekitar 10% (Niken D, 2011). Mual dan

muntah dapat menjadi komplikasi terkait dengan dialisis seperti sindrom

disequilibrium, hipotensi, reaksi alergi dan ketidakseimbangan elektrolit,

mereka juga dapat menyertai sindrom koroner akut, cerebrovascular event dan

infeksi (Niken D, 2011).