 Perubahan osmolalitas serum terutama ditentukan oleh perubahan konsentrasi serum

natrium dan anion yang terkait. Penting untuk membedakan konsep osmolalitas total dan
osmolalitas efektif atau tonisitas. Osmolalitas total didefinisikan sebagai konsentrasi
semua zat terlarut dalam berat tertentu air (mOsm/kg), terlepas dari apakah osmol dapat
bergerak melintasi membran biologis atau tidak. Osmolalitas atau tonisitas efektif
mengacu pada jumlah osmol yang berkontribusi terhadap pergerakan air antara
kompartemen intraseluler dan ekstraseluler. Ini adalah fungsi dari sifat permeabilitas zat
terlarut relatif dari membran yang memisahkan kompartemen cairan intraseluler dan
ekstraseluler [12]. Hanya zat terlarut yang efektif yang menciptakan gradien tekanan
osmotik melintasi membran sel yang menyebabkan pergerakan osmotik air antara
kompartemen cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dalam kebanyakan kasus,
hiponatremia mencerminkan osmolalitas atau hipotonisitas efektif yang rendah, yang
menyebabkan gejala edema seluler. Namun, hiponatremia juga dapat (jarang) terjadi
dengan serum isotonik atau hipertonik jika serum mengandung banyak osmol tambahan,
seperti glukosa atau manitol.

 Gejala dapat bervariasi dari ringan, tidak spesifik hingga parah dan mengancam jiwa
(Tabel 5). Gejala hiponatremia yang parah disebabkan oleh edema otak dan peningkatan
tekanan intrakranial. Sel-sel otak mulai membengkak ketika air berpindah dari
ekstraseluler ke kompartemen intraseluler karena perbedaan osmolalitas efektif antara
otak dan plasma. Ini biasanya terjadi ketika hiponatremia berkembang pesat, dan otak
memiliki terlalu sedikit waktu untuk beradaptasi dengan lingkungan hipotoniknya.
Seiring waktu, otak mengurangi jumlah partikel yang aktif secara osmotik di dalam
selnya (kebanyakan kalium dan zat terlarut organik) dalam upaya untuk mengembalikan
volume otak (Gbr. 2). Proses ini memakan waktu 24–48 jam, oleh karena itu alasan untuk
menggunakan ambang batas 48 jam untuk membedakan hiponatremia akut (<48 jam) dari
hiponatremia kronis (≥48 jam). Meskipun tanda-tanda hiponatremia akut yang lebih
parah telah diketahui dengan baik, sekarang semakin jelas bahwa bahkan pasien dengan
hiponatremia kronis dan tanpa gejala yang jelas dapat memiliki kelainan klinis yang tidak
kentara bila dianalisis secara lebih rinci. Kelainan tersebut termasuk gangguan gaya
 berjalan, jatuh, konsentrasi dan defisit kognitif [13]. Selain itu, pasien dengan
hiponatremia kronis lebih sering mengalami osteoporosis dan lebih sering mengalami
patah tulang dibandingkan orang normonatremia [14, 15, 16]. Akhirnya, hiponatremia
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian [17, 18]. Apakah ini hubungan sebab
akibat atau hanya gejala dari masalah mendasar seperti gagal jantung atau hati masih
belum jelas [19].

 Penelitian yang telah dipublikasi menyarankan untuk menggunakan ambang 48 jam

untuk membedakan hiponatremia “akut” dan “kronik”, dimana edema otak tampaknya
lebih sering terjadi dalam waktu kurang dari 48 jam. Penelitian eksperimental juga
menunjukkan bahwa otak memerlukan waktu sekitar 48 jam untuk beradaptasi dengan
lingkungan yang hipotonik. Sebelum adaptasi terjadi, terdapat risiko edema otak, akibat
osmolalitas cairan ekstraselular yang lebih rendah yang memicu terjadinya perpindahan
air kedalam sel. Tetapi, setelah adaptasi selesai, sel-sel otak dapat kembali mengalami
kerusakan jika kadar natrium plasma meningkat terlalu cepat. Kerusakan pada selaput
mielin yang menyelimuti neuron dapat menimbulkan kondisi yang disebut sebagai
sindrom demielinisasi osmotik. Dengan demikian penting untuk membedakan antara
hiponatremia akut dan kronik untuk dapat menilai apakah seseorang memiliki risiko
edema otak yang lebih tinggi dibandingkan demielinisasi osmotik. Dalam praktik klinis,
perbedaan antara hiponatremia akut dan kronik sering tidak jelas, terutama pada pasien
yang datang ke unit gawat darurat. Jika penggolongan akut ataupun kronik sulit
dilakukan atau jika ada keraguan, sebaiknya dianggap kronik, kecuali ada alasan untuk
menganggapnya sebagai kondisi akut (lihat Tabel 10 pada dokumen asli).
 Klasifikasi berdasarkan gejala bertujuan untuk menggambarkan tingkat edema otak dan
tingkat bahaya. Hal ini memungkinkan untuk penyesuaian pengobatan dengan risiko
langsung, dengan pengobatan yang lebih agresif untuk gejala yang lebih berat. Namun
demikian, klasifikasi yang hanya didasarkan atas keparahan gejala memiliki beberapa
kekurangan, karena pasien dapat mengalami perburukan gejala dari cukup berat menjadi
berat dalam beberapa jam. Selain itu, gejala hiponatremia tidak spesifik dan dokter perlu
menilai kemungkinan gejala disebabkan oleh kondisi lain selain hiponatremia itu sendiri.
Umumnya, diperlukan kehati-hatian terutama dalam mengaitkan gejala cukup berat
 sampai berat dengan hiponatremia jika tingkat gangguan biokimia hiponatremia hanya
ringan.
 Ketika hiponatremia menyebabkan gejala yang parah, itu mencerminkan adanya edema
otak. Jika tidak diobati, kematian dapat mengikuti dengan cepat. Di sisi lain, ketika
hiponatremia kronis dan konsentrasi natrium serum meningkat terlalu cepat, sindrom
demielinasi osmotik dapat berkembang dan kerusakan otak permanen dapat terjadi. Infus
salin hipertonik dapat dengan cepat meningkatkan konsentrasi natrium serum, tetapi
untuk klinisi, indikasi, kecepatan infus, dan target konsentrasi natrium serum seringkali
tidak jelas.

Jawaban

1. ketika hiponatremia kronis dan konsentrasi natrium serum meningkat terlalu

cepat, sindrom demielinasi osmotik dapat berkembang dan kerusakan otak permanen
dapat terjadi. Infus salin hipertonik dapat dengan cepat meningkatkan konsentrasi
natrium serum, tetapi untuk klinisi, indikasi, kecepatan infus, dan target konsentrasi
natrium serum seringkali tidak jelas.
Penelitian yang telah dipublikasi menyarankan untuk menggunakan ambang 48
jam untuk membedakan hiponatremia “akut” dan “kronik”, dimana edema otak
tampaknya lebih sering terjadi dalam waktu kurang dari 48 jam. Penelitian
eksperimental juga menunjukkan bahwa otak memerlukan waktu sekitar 48 jam untuk
beradaptasi dengan lingkungan yang hipotonik. Sebelum adaptasi terjadi, terdapat
risiko edema otak, akibat osmolalitas cairan ekstraselular yang lebih rendah yang
memicu terjadinya perpindahan air kedalam sel. Tetapi, setelah adaptasi selesai, sel-sel
otak dapat kembali mengalami kerusakan jika kadar natrium plasma meningkat terlalu cepat.
Kerusakan pada selaput mielin yang menyelimuti neuron dapat menimbulkan kondisi yang
disebut sebagai sindrom demielinisasi osmotik. Dengan demikian penting untuk membedakan
antara hiponatremia akut dan kronik untuk dapat menilai apakah seseorang memiliki risiko
edema otak yang lebih tinggi dibandingkan demielinisasi osmotik.
 Dalam praktik klinis, perbedaan antara hiponatremia akut dan kronik sering tidak jelas,
terutama pada pasien yang datang ke unit gawat darurat. Jika penggolongan akut ataupun
kronik sulit dilakukan atau jika ada keraguan, sebaiknya dianggap kronik, kecuali ada alasan
untuk menganggapnya sebagai kondisi akut
Tambahan
Risiko berkembangnya sindrom demielinasi osmotik tampaknya tidak hanya bergantung
pada laju peningkatan konsentrasi natrium serum tetapi juga pada faktor risiko yang
mendasarinya, seperti riwayat penyalahgunaan alkohol, penyakit hati, penggunaan tiazid
atau obat antidepresan, dan obat asli. derajat biokimia dan durasi hiponatremia. Meskipun
data berbasis kasus tidak memungkinkan perkiraan kejadian atau risiko, hanya dua kasus
sindrom demielinasi osmotik yang telah dilaporkan dengan kecepatan koreksi di bawah
batas ini.

2. Tujuan penatalaksanaan pada hipernatremia adalah sebagai berikut [34] :

- Pengenalan gejala, bila ada
- Identifikasi penyebab yang mendasari
- Koreksi gangguan volume
- Koreksi hipertonisitas
Mengoreksi hipertonisitas membutuhkan penurunan natrium serum dan osmolalitas
plasma yang hati-hati dengan penggantian air bebas, baik secara oral atau parenteral.
Tingkat koreksi natrium tergantung pada seberapa akut hipernatremia berkembang
dan pada tingkat keparahan gejala.
Hipernatremia simtomatik akut, didefinisikan sebagai hipernatremia yang terjadi
dalam periode yang tercatat kurang dari 24 jam, harus dikoreksi dengan cepat.
Dengan hipernatremia kronis (> 48 jam), praktik yang mapan adalah mengoreksi
lebih lambat karena risiko edema otak selama perawatan. Otak menyesuaikan dan
mengurangi hipernatremia kronis dengan meningkatkan kandungan osmolit organik
intraseluler. Kekhawatirannya adalah jika tonisitas ekstraseluler menurun dengan
cepat, air akan berpindah ke sel-sel otak, menghasilkan edema serebral, yang dapat
menyebabkan herniasi, defisit neurologis permanen, dan mielinolisis.
Rekomendasi pengobatan untuk hipernatremia simtomatik
Rekomendasi adalah sebagai berikut:
Tetapkan onset yang terdokumentasi (akut, < 24 jam; kronis, > 24 jam)
Pada hipernatremia akut, koreksi natrium serum pada kecepatan awal 2-3 mEq/L/jam
(selama 2-3 jam) (total maksimum, 12 mEq/L/hari).
Ukur serum dan elektrolit urin setiap 1-2 jam
Lakukan pemeriksaan neurologis serial dan kurangi kecepatan koreksi dengan
perbaikan gejala
Hipernatremia kronis tanpa atau gejala ringan harus dikoreksi pada kecepatan tidak
melebihi 0,5 mEq/L/jam dan total 8-10 mEq/hari (misalnya 160 mEq/L sampai 152
mEq/L dalam 24 jam).
Jika terjadi defisit volume dan hipernatremia, volume intravaskular harus dipulihkan
dengan natrium klorida isotonik sebelum pemberian air bebas.
 Perkiraan cairan pengganti
Namun, rumus di bawah ini, oleh Adrogué-Madias, lebih disukai daripada persamaan
konvensional untuk defisit air, karena persamaan yang lebih lama meremehkan defisit
pada pasien dengan kehilangan cairan hipotonik dan tidak berguna dalam situasi di
mana natrium dan kalium harus digunakan dalam infusate. Rumus yang digunakan
untuk mengelola hipernatremia diuraikan di bawah ini.
Persamaan 1: TBW = berat (kg) x faktor koreksi

Faktor koreksi adalah sebagai berikut:

Anak-anak: 0.6
Pria yang tidak lanjut usia: 0,6
Wanita yang tidak lanjut usia: 0,5
Pria lanjut usia: 0,5
Wanita lanjut usia: 0,45

Equation 2: Change in serum Na+ = (infusate Na+ - serum Na+) ÷ (TBW + 1)

Equation 3: Change in serum Na+ = ([infusate Na+ + infusate K+] – serum Na+) ÷
(TBW + 1)
Persamaan 2 memungkinkan untuk estimasi 1 L infus apa pun pada konsentrasi Na+
serum. Persamaan 3 memungkinkan untuk estimasi 1 L infusat yang mengandung
Na+ dan K+ pada Na+ serum.

3. Hipokalemia sering asimtomatik. Evaluasi dimulai dengan mencari tanda atau gejala
peringatan yang memerlukan perawatan segera. Ini termasuk kelemahan atau
palpitasi, perubahan elektrokardiografi (EKG), hipokalemia berat (kurang dari 2,5
mEq per L [2,5 mmol per L]), hipokalemia onset cepat, atau penyakit jantung atau
sirosis yang mendasarinya. Sebagian besar kasus gangguan irama yang diinduksi
hipokalemia terjadi pada individu dengan penyakit jantung yang mendasarinya.
Identifikasi dini pergeseran transelular penting karena manajemen mungkin berbeda.
Identifikasi dan pengobatan hipomagnesemia bersamaan juga penting karena
penipisan magnesium menghambat pemenuhan kalium dan dapat memperburuk
gangguan irama yang diinduksi hipokalemia.

-Algoritme yang disarankan untuk evaluasi hipokalemia.

-Kalium < 3,6 mEq per L (3,6 mmol per L)
Periksa magnesium dan ganti jika rendah
-Tanda peringatan ada
-Tidak ada tindakan lebih lanjut
-Bukti penurunan asupan atau pergeseran transelular?
- Rasio kalium terhadap kreatinin urin
-Perlakukan sesuai dengan etiologi pergeseran transelular
-Kehilangan ginjal
-Kehilangan ekstrarenal (misalnya, gastrointestinal, asupan tidak memadai, diuretik
dihentikan, pergeseran transelular)
-Peningkatan tekanan darah atau hipervolemia?
- Evaluasi untuk kondisi yang berhubungan dengan kelebihan mineralokortikoid
(misalnya, hiperaldosteronisme primer dan sekunder, stenosis arteri ginjal, sindrom
Cushing, hiperplasia adrenal kongenital)