Hipernatremia

a. Definisi
Hipernatremia adalah suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih dari
145mEq/L dan hiperosmolalitas (osmolalitas serum> 295 mOsm / L).

b. Epidemiologi
Amerika Serikat
Hypernatremia terjadi pada sekitar 1% dari pasien yang dirawat di rumah sakit.
Kondisi ini biasanya berkembang setelah masuk rumah sakit. Kejadian mendekati 2%
telah dilaporkan pada lansia yang lemah dan pada bayi yang disusui.

Internasional
Pasien anak-anak di negara berkembang mungkin berisiko lebih tinggi mengalami
hipernatremia karena pemberian makanan bayi mungkin dipersulit oleh produksi susu
ibu yang buruk (sekunder karena status gizi) dan kesalahan dalam pemulihan formula
bubuk.
Sebuah studi Italia, oleh Giordano et al, menemukan bahwa hipernatremia hanya
menyumbang 4,4% dari semua kasus ketidakseimbangan elektrolit di departemen
darurat studi (dibandingkan dengan 44% untuk hiponatremia).
(Semenovskaya, 2020)

c. Etiologi dan faktor resiko

Penyebab hipernatremia biasanya terbukti dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan
biasanya kehilangan air (ex : mual, muntah, diare) atau kenaikan natrium. Etiologi
hipernatremia didasarkan pada klasifikasi kondisi sebagai berikut ;
 (Michael, dkk., 2015)
Peningkatan konsentrasi natrium plasma karena kehilangan air dan larutan ekstrasel
(dehidrasi hiperosmotik pada diabetes insipidus) atau karena kelebihan natrium dalam cairan
ekstrasel seperti pada overhidrasi osmotik atau retensi air oleh ginjal dapat menyebabkan
peningkatan osmolaritas & konsentrasi natrium klorida dalam cairan ekstrasel. (Priest G.
1996)
 Kepustakaan lain menyebutkan bahwa hipernatremia dapat terjadi bila ada defisit
cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang.
Misalnya pada pengeluaran air tanpa elektrolit melalui insensible water loss atau keringat,
diare osmotik akibat pemberian laktulose atau sorbitol, diabetes insipidus sentral maupun
nefrogenik, diuresis osmotik akibat glukosa atau manitol, gangguan pusat rasa haus di
hipotalamus akibat tumor atau gangguan vaskular. (Siregar P. 2009)

Faktor resiko hipernatremia

• Usia lanjut
• Gangguan mental atau fisik
• Diabetes yang tidak terkontrol (solute diuresis)
• Penyakit dasar gangguan poliuria
• Terapi diuretic
• Residens di panti jompo, perawatan yang tidak memadai
• Rawat inap
(Agustin, dkk. 2017)
Pasien rawat inap dapat mengakibatkan hipernatremia karena salah satu dari berikut:
• Tingkat dasar penurunan kesadaran
• Tube feeding
• Infus hipertonik
• Diuresis osmotic
• Laktulosa
• Ventilasi mekanis
• Obat (misalnya, diuretik, obat penenang)
(Agustin, dkk. 2017)
d. Manifestasi Klinis
Dari anamnesis akan didapatkan riwayat mual dan muntah, lesu, kelemahan, perasaan
sangat haus, asupan air rendah, asupan garam, dan poliuria (> 3000 mL urin per 24
jam). Hipotensi, takikardia, tekanan darah ortostatik, mata cowong, mulut kering
(gejala hipovolemia), perubahan status mental, turgor kulit yang buruk, atau edema
 pada hipernatremia hipervolemik bisa saja ada saat dilakukan pemeriksaan fisik. Tanpa
intervensi, koma, kejang, dan syok dapat terjadi.

e. Kriteria Diagnosis

(Michael, dkk., 2015)

a. Laboraturium
 Diagnosis hipernatremia berdasarkan pada konsentrasi serum sodium tinggi (Na+ >145
mEq/L). Selain itu, studi laboratorium berikut digunakan untuk menentukan etiologi
hipernatremia:
• Serum elektrolit (Na +, K +, Ca 2 +)
• Tingkat glukosa
• Urea
• Kreatinin
• Urine elektrolit (Na +, K +)
• Urin dan plasma osmolalitas
• Volume urine 24 jam
• Tingkat plasma arginine vasopressin (AVP) jika ada indikasi
(Agustin, dkk. 2017)
b. Imaging
Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau Computed Tomography (CT) scan
otak dapat membantu dalam kasus diabetes insipidus sentral yang berakibat dari
trauma kepala atau lesi infiltratif. (Agustin, dkk. 2017)

c. Histologic
Histologis finding biasanya tidak begitu berperan (meskipun mereka mungkin
membantu dalam diabetes insipidus sentral). (Agustin, dkk. 2017)

f. Penanganan
Tujuan dari penatalaksanaan dalam hipernatremia adalah:
 Pengenalan gejala, saat muncul
 Identifikasi penyebab yang mendasari (s)
 Koreksi gangguan volume
 Koreksi hipertonisitas (Agustin, dkk. 2017)
Mengoreksi hipertonisitas membutuhkan penurunan secara hati-hati dalam serum
natrium dan osmolalitas plasma dengan penggantian air bebas (water free), baik
secara oral atau parenteral. Tingkat koreksi natrium tergantung pada bagaimana
akutnya kemunculan hipernatremia dan pada beratnya gejala. (Agustin, dkk. 2017)
 Gejala hipernatremia akut, didefinisikan sebagai hipernatremia terjadi dalam
waktu kurang dari 24 jam, harus dikoreksi dengan cepat. Hipernatremia kronis (> 48
jam) harus diperbaiki lebih lambat karena risiko edema otak selama pengobatan. Otak
menyesuaikan dan bisa mengurangi hipernatremia kronis dengan meningkatkan
konten intraseluler osmolit organik. Jika tonisitas ekstraseluler cepat menurun, air
akan pindah ke sel-sel otak, menghasilkan edema serebral, yang dapat menyebabkan
herniasi, defisit neurologis permanen, dan myelinolysis.
(Agustin, dkk. 2017)
Rekomendasi pengobatan untuk gejala hipernatremia:
 Menentukan onset (akut, <24 jam; kronis,> 24 h)
 Pada hipernatremia akut
o Koreksi natrium serum pada tingkat awal 2-3 mEq/L/jam (untuk 2-3jam)
(jumlah maksimum, 12 mEq/L/hari).
o Mengukur serum dan urin elektrolit setiap 1-2 jam
o Lakukan pemeriksaan neurologis serial dan menurunkan tingkat koreksi dengan
perbaikan gejala
 Pada hipernatremia kronis
o Tanpa atau gejala ringan harus diperbaiki pada tingkat tidak melebihi 0,5
mEq/L/jam dan total 8-10 mEq/hari (misalnya, 160 mEq/L untuk 152 mEq/L
dalam 24 jam).
o Jika defisit volume dan hipernatremia muncul, volume intravaskular harus
dikembalikan dengan isotonik natrium klorida sebelum pemberian free water.

Estimasi pengganti cairan

Total body water (TBW) mengacu pada berat badan pasien (persentase TBW menurun pada
pasien obesitas). TBW berkurang pada pasien hiperosmolar yang perlu diganti dengan
menggunakan rumus berikut:
TBW defist = faktor koreksi x premorbid berat x (1 - 140 / Na +)
Kerugian berkelanjutan perlu ditambahkan.
Namun, rumus di bawah, oleh Adrogue-Madias, lebih disukai daripada persamaan
konvensional untuk defisit air, karena pada pasien orang tua mengabaikan defisit dengan
kehilangan cairan hipotonik dan tidak berguna dalam situasi di mana natrium dan kalium
harus digunakan dalam infus. Rumus yang digunakan untuk mengelola hipernatremia
diuraikan di bawah ini.
Equation 1: TBW = weight (kg) x correction factor
Correction factors are as follows:
 Children: 0.6
 Nonelderly men: 0.6
 Nonelderly women: 0.5
 Elderly men: 0.5
 Elderly women: 0.45

Equation 2: Change in serum Na+ = (infusate Na+ - serum Na+) ÷ (TBW + 1)

Equation 3: Change in serum Na+ = ([infusate Na+ + infusate K+] – serum Na+) ÷ (TBW + 1)

Keterangan :
Persamaan 2 memungkinkan untuk estimasi 1 L dari setiap infusate pada serum Na +
konsentrasi.
Persamaan 3 memungkinkan untuk estimasi 1 L dari setiap infusate mengandung Na + dan K
+ dari serum Na +.
Infus yang umum dan isinya Na + mereka adalah sebagai berikut:
 5% dextrose in water (D 5 W): 0 mmol/L
 0.2% sodium chloride in 5% dextrose in water (D 5 2NS): 34 mmol/L
 0.45% sodium chloride in water (0.45NS): 77 mmol/L
 Ringer's lactate solution: 130 mmol/L
 0.9% sodium chloride in water (0.9NS): 154 mmol/L

Contoh penggunaan perhitungan di atas adalah sebagai berikut: Seorang pria 80 tahun dibawa
ke ruang gawat darurat dengan mukosa kering, demam, takipnea, dan tekanan darah 134/75
mm Hg. konsentrasi natrium serum nya adalah 165 mmol / L. Bobotnya 70 kg. Pria ini
ditemukan memiliki hipernatremia akibat kehilangan cairan.
Pria itu TBW dihitung dengan berikut ini:
(0.5 x 70) = 35 L
Untuk mengurangi natrium serum pria itu, D5 W akan digunakan. Dengan demikian, retensi 1
L dari D5 W akan mengurangi natrium serum nya dengan (0-165) ÷ (35 + 1) = -4,6 mmol.
Tujuannya adalah untuk mengurangi natrium serum nya dengan tidak lebih dari 10 mmol / L
dalam waktu 24 jam. Dengan demikian, (10 ÷ 4,6) = 2,17 L larutan diperlukan.
Sebuah studi klinis penting oleh Lindner dan rekannya menemukan bahwa semua rumus di
atas berkorelasi secara signifikan dengan mengukur perubahan serum natrium pada kelompok
pasien secara keseluruhan. Dengan demikian, meskipun rumus di atas dapat memandu terapi,
pengukuran serial serum natrium harus hati-hati. Temuan yang tidak mengejutkan, mengingat
bahwa variabel antarindividu membuat sulit untuk secara tepat memperkirakan TBW individu
dan distribusinya di kompartemen tubuh yang berbeda. Misalnya, sejauh mana antarindividu
perbedaan persentase lemak tubuh mempengaruhi TBW sangat besar.

Pertimbangan pengobatan lain

Jika hipernatremia disertai dengan diabetes hiperglikemia, berhati-hati ketika
menggunakan cairan pengganti yang mengandung glukosa. Namun, penggunaan yang tepat
dari insulin akan membantu selama koreksi.
Pada pasien hipervolemi dan hipernatremia di ICU yang memiliki gangguan ginjal
dalam mengekskresi natrium dan kalium (misalnya, setelah gagal ginjal) penambahan diuretik
loop untuk bolus free water akan meningkatkan ekskresi natrium. Kehilangan cairan selama
terapi loop diuretik harus dikembalikan dengan pemberian cairan yang hipotonik ke urin.
Hipernatremia dalam pengaturan volume berlebihan (misalnya, gagal jantung dan edema paru)
mungkin memerlukan dialisis untuk koreksi.
Meskipun air dapat diganti dengan oral dan parenteral, pasien dengan defisit banyak
free water kemungkinan membutuhkan perawatan parenteral. Jika defisit sedikit dan pasien
sadar dan berorientasi, koreksi oral mungkin lebih disukai.
Selain itu, koreksi hipokalemia dan hiperkalsemia sebagai etiologi untuk diabetes insipidus
nefrogenik mungkin diperlukan. Vasopressin (AVP, DDAVP) harus digunakan untuk
pengobatan diabetes insipidus sentral.
Beberapa pertimbangan sebelum mengoreksi Hipernatremia
• Hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi seluler
 • Pada kebanyakan kasus, penyebabnya adalah kehilangan air bebas (misal setelah
pemberian manitol)
• Pemberian beban natrium berlebihan (Meylon) juga bisa menjadi faktor kontribusi
• Hipernatremia lebih berbahaya pada bayi, pasien usia lanjut dan pasien neurologi. Pada
lansia gejala belum muncul sebelum kadar natrium melewati 160 mmol/L
• Pada hipernatremia akut (yang terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yang
dianjurkan adalah 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronik, laju koreksi adalah 0.5
mmol/L/jam untuk menghindari edema serebral. (lebih tepatnya 10 mmol/L/24 jam)
• Kebutuhan rumatan obligat perlu ditambahkan.
• Pada prinsipnya 1 L larutan yang mengandung natrium akan menaikkan atau
menurunkan kadar Na+ plasma
• Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus:
(Na+ larutan infus – Na+ serum) : (Air tubuh + 1)

Air tubuh pada dewasa adalah 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat
badan.
Berapa jumlah garam yang ideal untuk tubuh? Seorang peneliti dari New York yang bernama
Dr. Lewis K Dahl menginformasikan, bahwa tubuh idealnya butuh sekitar 2 gr atau ½ sendok
teh garam per hari. Tapi, umumnya dalam kehidupan sehari-hari, kita justru mengkonsumsi
garam yang mencapai 5 gr hingga 6 gr per hari atau bahkan lebih. Hal itu akan membuat ginjal
bekerja keras untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan asam-basa agar sistem tubuh
tidak terganggu akibat kelebihan sodium. Dengan tanpa mengkonsumsi garam dapur tubuh
seseorang tidak akan kekurangan sodium dan natrium, karena kita dapat memperoleh garam
alami dari makanan lain seperti sayur-sayuran dan hasil laut.

Bahan Makanan yang Banyak Mengandung Natrium

Kelebihan natrium pada tubuh manusia dapat menyebabkan kelebihan cairan, sehingga
elektrolit ini dapat menyebabkan peningkatan dari tekanan darah dikarenakan fungsi jantung
yang bekerja keras dalam memompakan cairan yang banyak. Tentunya sudah tidak asing lagi
mungkin beberapa dari Anda sudah pernah mendengar kalau bagi yang menderita hipertensi
adalah dengan mengurangi jumlah garam pada makanan Anda karena fungsi dari natrium yang
sudah dijelaskan diatas. Selain dari garam ternyata natrium juga banyak terkandung dalam
beberapa jenis makanan dan minuman yang Anda konsumsi sehari-hari diantaranya adalah:
1. Minuman bersoda
Soda itu mengandung suatu natrium bikarbonat, tentunya bagi Anda yang
memiliki hipertensi dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi soda dalam jumlah yang
banyak apalagi terlalu sering.
2. Makanan kaleng
Makanan kaleng mengandung natrium benzoat sebagai pengawet agar makanan
kaleng ini dapat bertahan dalam waktu yang lama.
3. Ikan asin
Sudah pasti dalam pengawetannya ikan asin ini menggunakan garam dalam
jumlah yang tidak sedikit, sehingga dianjurkan untuk mengurangi bahkan menghindari
ikan asin pada pasien yang menderita hipertensi.
4. Minuman elektrolit
Minuman berelekrolit atau minuman isotonik di buat sedemikian rupa kaya
akan elektrolit terutama natrium supaya lebih mudah diserap oleh tubuh dan
menggantikan cairan yang hilang. Bagi penderita hipertensi sebaiknya mengurangi
minuman jenis ini.
5. Daging asap & sosis
Penyedap rasa, kecap, saus tomat & sambal, bumbu perendam, dan bumbu-
bumbu penyedap lainnya ternyata mengandung tinggi natrium, sebaiknya Anda
mengurangi jumlah pemakaian bumbu-bumbu ini bagi penderita hipertensi dalam
jumlah banyak.
6. Makanan instan: bubur & mie
Memang beras dan tepung gandum dalam bentuk alamiah mengandung rendah
sekali natrium, namun bila sudah diproses dalam bentuk kemasan akan mengandung
tinggi sekali natrium baik berasal dari zat pengawet dan juga bumbu-bumbu untuk
rasanya.
Semenovskaya, Zina. 2020. Hypernatremia in Emergency Medicine. (Online).
(https://emedicine.medscape.com/article/766683-overview#a6) : diakses tanggal 02 Maret
2020

M.Braun, Micahel. 2015. Diagnosis and Management of Sodium Disorders: Hyponatremia

and Hypernatremia. (Online).
(https://www.aafp.org/afp/2015/0301/p299.html#afp20150301p299-t2) : diakses 02 Maret
2020

Agustin, Rischa. Setyo Yudha. 2017. Referat Ilmu Penyakit Dalam Hipernatremia. FK Hang
Tuah Surabaya