REFERAT: CA GINJAL

Pembimbing: dr. Budi Widarto, Sp. Rad. (K)Int.

Oleh: Agam Siswanto Hardoyo
Anatomi Ginjal
Epidemiologi Kanker Ginjal

Insidens Mortalitas
Etiologi dan Faktor Resiko
• Faktor demografi
• Merokok
• Penggunaan analgetik yang mengandung fenasetat
• Obesitas
• Kurangnya aktivitas fisik
• Paparan agen industri atau lingkungan
• Komorbiditas: hipertensi, hiperglikemia, dan hipertrigliseridemia 
sindrom metabolik
Klasifikasi dan patogenesis
• Clear cell renal cell carcinoma (ccRCC)
• Mutasi, hipermetilasi, kehilangan atau inaktivasi biallelic dari tumor suppressor - von Hipple-Lindau gene (VHL)

• Papillary renal cell carcinoma

• Mutasi gen MET pada 7q31
• Mutasi gen fumarat hidratase

• Chromophobe renal cell carcinoma (dua varian, klasik dan eosinofilik)

• mutasi germline pada gen folliculin - FLCN

• Collecting-duct carcinoma (karsinoma duktus Bellini)

• hilangnya kromosom: -1p, -8p, -9p, dan penambahan pada kromosom at-13q

• Renal oncocytoma
Presentasi Klinis
• 50% pasien tidak menunjukkan gejala dan didiagnosis secara insidental

• Trias: hematuria gross, nyeri flank, dan massa abdomen

• Varikokel sisi kanan yang tidak mengecil  obstruksi vena cava inferior

• Edema ekstremitas bawah bilateral  obstruksi vena cava inferior

• 20% pasien datang dengan paraneoplastik:hipertensi, hiperkalsemia, dan polisitemia

• Demam, penurunan berat badan, batuk, adenopati, dan nyeri tulang  mengindikasikan metastasis

• Penyebab jinak harus disingkirkan  infeksi, olahraga berat baru-baru ini, menstruasi, dan instrumentasi
Evaluasi Laboratoris
• Urinalisis
• Hematuria  tidak boleh hanya dengan dipstick
• Piuria atau cast sel darah merah  infeksi atau glomerulonephritis
• Urinalisis ulang
• Pelilaian lebih lanjut: sedimen urin, kreatinin, protein C-reaktif, hemoglobin,
laju endap darah, alkali fosfatase, dan kalsium serum
• Pasien berusia 35 tahun atau lebih tua: sistoskopi dan pencitraan dengan CT
urografi multifaset
Radiologi

CT, MRI, ultrasonografi, dan PET adalah modalitas pencitraan yang

digunakan untuk karakterisasi RCC serta diagnosis, penatalaksanaan,
dan follow-upnya
Evaluasi dengan USG
• Tumor tidak disengaja diidentifikasi dengan ultrasonografi

• Ultrasonografi belum menunjukkan kegunaan dalam membedakan subtipe RCC

• Dapat mendeteksi vaskularisasi pada lesi solid

• Intraoperatif: memandu nefrektomi parsial

• Memandu ablasi radiofrekuensi laparoskopi atau krioterapi tumor renal

• Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS)

• Dapat membedakan antara lesi ginjal jinak dan ganas

• Kekurangan: evaluasi detail anatomi dan dependensi operator. Namun

Sonogram gray-scale sagital dari ginjal kanan Sonogram gray-scale transversal ginjal kanan yang
menunjukkan massa lobulasi yang kompleks menunjukkan tumor yang kompleks dan
dengan panjang 11,95 cm dan lebar 8,01 cm. terenkapsulasi, berukuran lebar 10 cm.
Sonogram Doppler warna transversal ginjal kanan yang
menunjukkan hipervaskularisasi di dalam massa.
Evaluasi dengan CT
• Modalitas utama

• Sensitivitas 95% hingga 100%

• Spesifisitas 88% hingga 95%

• RCC pada CT: massa padat atau kistik yang disebabkan oleh perdarahan atau degenerasi nekrotik

• Protokol CT ginjal terdiri dari fase-fase berikut:

1. Prakontras: mendeteksi kalsifikasi, perdarahan, dan lemak serta memberikan garis dasar untuk kuantifikasi penguatan pada gambar pascakontras

2. Kortikomeduler (delay 40-60 detik): membedakan RCC clear cell dari subtipe lainnya + informasi anatomi vaskular ginjal

3. Nefrografi (delay 80-90 detik): mendeteksi dan mengkarakterisasi massa ginjal hipovaskular

4. Ekskresi (delay 180-300 detik): ekskresi menentukan hubungan tumor dengan sistem kolektivus
Menentukan apakah lesi kistik atau solid: klasifikasi Bosniak
Kategori Karakteristik

Kista jinak dan sederhana dengan dinding halus yang berbatas tegas dan tipis (≤2 mm). Tidak ada septa, kalsifikasi, atau komponen
I
padat. Atenuasi setara dengan cairan sederhana (-9 hingga 20 HU); dinding dapat menguat.

Enam jenis, semuanya dengan dinding halus yang tipis: Massa kistik yang menunjukkan beberapa septa yang mungkin menguat.
Mungkin juga memiliki jenis kalsifikasi. Massa hiperatenuasi homogen (≥70 HU) pada CT unenhanced. Massa homogen yang tidak
II menguat (>20 HU) pada protokol CT massa ginjal. Mungkin juga terdapat jenis kalsifikasi. Massa homogen -9 hingga 20 HU pada
CT unenhanced. Massa homogen 21 hingga 30 HU pada CT fase vena portal. Massa atenuasi rendah homogen yang terlalu kecil
untuk dikarakterisasi.

IIF Kista dengan dinding atau septa yang sedikit menebal (3 mm) atau banyak (≥ 4) septa yang tipis dan halus (≤2 mm).

Massa kistik dengan penebalan yang tidak beraturan (lebar ≥4 mm) atau dinding halus atau septa yang menunjukkan penguatan yang
III
terukur.

Massa kistik yang jelas ganas yang tidak hanya memenuhi semua kriteria kategori III tetapi juga mengandung komponen jaringan
IV
lunak yang menguat (≥4 mm) yang tidak tergantung pada dinding atau septa.
RCC clear cell
Biasanya bersifat hipervaskuler dan menguat pada tingkat yang sama dengan korteks ginjal pada gambar fase kortikomeduler

Gambar CT fase kortikomedulla (a) dan ekskresi (b) menunjukkan hipervaskularisasi yang khas dan washout tumor. Pada pasien yang
sama setelah operasi pengangkatan nefron (c), tidak ada sisa tumor atau tumor rekuren yang terdeteksi.
Clear cell renal cell carcinoma (panah panjang). Gambar tomografi terkomputasi yang diambil pada bidang aksial (a), koronal (b), dan sagital
(c) menunjukkan lesi pole ginjal kiri bawah yang membesar secara heterogen dengan perluasan pada vena ginjal kiri (aksial, panah panjang).
Format sagital dan koronal menunjukkan adanya metastasis penis dan muskuloskeletal (panah pendek).
RCC papilaris
Sering kali homogen dan hipoenhancing dibandingkan dengan parenkim ginjal. RCC papiler juga
menunjukkan penguatan yang lebih sedikit daripada RCC clear cell di semua fase postkontras

Papillary renal cell carcinoma (panah). CT yang tidak diperkuat (a), fase kortikomedulla (b), dan fase nefrografi (c) menunjukkan lesi
massa hiperattenuatif yang homogen dan hipovaskuler yang tidak diperkuat secara prekontras pada ginjal kiri.
RCC chromophobe
• Kurang hipovaskular dan cenderung lebih homogen
daripada RCC papiler, bahkan ketika mereka besar

• Dapat tumbuh menjadi besar tanpa mengalami

nekrosis sentral; namun, mereka sering
menunjukkan scar sentral

a Gambar fase kortikomeduler menunjukkan massa berdiameter 5,8 cm dengan area hipodens sentral (panah). b dan c Gambar fase nefrografi dan fase ekskresi
menunjukkan bahwa area hipodens sentral tampak mengalami penguatan secara progresif, kecuali pada bagian dalam. Inversi penguatan inkomplet. Perhatikan
penguatan yang lebih tinggi pada persimpangan antara area hipodens sentral dan parenkim tumor perifer (panah). d Gambar fase ekskresi dengan windowing yang
berbeda dapat menampilkan inversi penguatan inkomplet dari area hipodens sentral (panah) dengan lebih baik
Karsinoma medula renalis
Karsinoma medula renalis menunjukkan
peningkatan postkontras yang terbatas. Sebagian
besar karsinoma medula renalis berdiferensiasi
buruk, infiltratif, dan tidak dapat dibedakan dari
tumor duktus kolektivus dengan CT

Anak laki-laki berusia 17 tahun dengan karsinoma medula renalis. Gambar CT

menunjukkan karsinoma medula renalis pole kanan atas. Massa (panah) bersifat
infiltratif, dan ginjal mempertahankan bentuk reniformnya.
Collecting-duct carcinoma (karsinoma duktus Bellini)
Sebagian besar karsinoma duktus kolektivus merupakan massa hipodens yang heterogen dan dapat bersifat sangat agresif

a. Gambar CT aksial tanpa penguatan menunjukkan peningkatan yang signifikan pada volume CDC ginjal kiri. Medula kiri tidak jelas. Lesi sebagian besar berupa
komponen padat (panah). b. Gambar CT tanpa penguatan aksial menunjukkan kepadatan campuran di ginjal kiri dan lesi kepadatan rendah kistik yang jelas dengan
batas yang jelas (panah)
Meskipun RCC clear cell memiliki karakteristik pencitraan
yang khas, berbagai jenis RCC non-clear cell tidak dapat
dengan mudah dibedakan satu sama lain melalui temuan
pencitraan, dan pengambilan sampel jaringan atau reseksi
bedah diperlukan untuk diagnosis pasti RCC non-clear cell
pada sebagian besar kasus
Onkositoma renalis
• Biasanya terlihat hipervaskular pada CT dengan
kontras yang ditingkatkan.

• Diferensiasi antara onkositoma ginjal dan RCC

dengan pencitraan tidak dapat diandalkan meskipun
onkositoma memiliki scar sentral yang menonjol,
karena scar sentral juga dapat ditemukan pada RCC
clear cell nekrotik

a Gambar fase kortikomeduler menunjukkan massa berdiameter 4,1 cm dengan area hipodens sentral (panah). b dan c Gambar fase nefrografi dan fase ekskresi
menunjukkan bahwa area hipodens sentral meningkat secara perlahan dengan pola sentripetal. Gambar fase ekskresi menunjukkan bahwa inversi peningkatan telah selesai
(panah). d Gambar fase ekskresi dengan windowing yang berbeda dapat menampilkan inversi peningkatan area hipodens sentral dengan lebih baik (panah).
Staging dengan CT
Tumor Primer Nodus limfa regional
NX Nodus limfa regional tidak dapat dinilai
TX Tumor primer tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis nodus limfa regional
T0 Tidak ada bukti tumor primer N1 Metastasis di nodus limfa regional

T1 Tumor yang terbatas pada ginjal ≤ 7 cm dalam dimensi terbesar

Metastasis jauh
T1a Tumor yang terbatas pada ginjal ≤ 4 cm dalam dimensi terbesar M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
T1b Tumor terbatas pada ginjal >4 cm tetapi ≤7 cm pada dimensi terbesar

T2 Tumor yang terbatas pada ginjal >7 cm dengan dimensi terbesar

T2a Tumor terbatas pada ginjal >7 cm tetapi ≤10 cm pada dimensi terbesar

T2b Tumor terbatas pada ginjal >10 cm

Tumor meluas ke pembuluh darah utama atau jaringan perinefrik tetapi tidak ke kelenjar adrenal
T3
ipsilateral dan tidak melampaui fasia Gerota

Tumor meluas ke dalam vena renalis atau cabang-cabang segmentalnya, atau tumor menginvasi perirenal
T3a
dan/atau sinus renalis tetapi tidak melampaui fasia Gerota

T3b Tumor meluas ke dalam vena cava di bawah diafragma

T3c Tumor meluas ke dalam vena kava di atas diafragma atau menyerang dinding vena kava

Tumor menyerang di luar fasia Gerota (termasuk perluasan yang berdekatan ke kelenjar adrenal
T4 Fasia ginjal bagian depan atau fasia Gerota (berwarna biru), dan batas posterior adalah fasia ginjal bagian
ipsilateral) belakang atau fasia Zuckerkandl (berwarna merah)
Evaluasi dengan MRI
• Kelebihan dan kekurangan
• Kontras jaringan lunaknya yang superior
• Sensitivitas dan spesifisitas yang sebanding dengan CT
• Kurang dapat diakses, lebih mahal, dan membutuhkan waktu pemeriksaan yang lebih lama

• Sekuens:
• T1 dan T2 non-kontras
• Chemical shift imaging  memungkinkan pendeteksian lemak
• 3D gradient-echo yang diperkuat dengan kontras  memungkinkan evaluasi peningkatan kontras tumor yang halus,
anatomi vena renalis dan vena cava inferior untuk trombus tumor

• Fase: kortikomedulla, nefrografi, dan ekskresi

Evaluasi dengan MRI
• RCC clear cell biasanya tampak isointense atau hipointense relatif terhadap parenkim ginjal pada gambar T1-weighted
prakontras dan hiperintens secara heterogen pada gambar T2-weighted.

• RCC clear cell bersifat hipervaskular, menunjukkan penguatan yang menonjol pada MRI, terutama pada fase
kortikomeduler

• Tidak seperti subtipe RCC lainnya. RCC clear cell juga menunjukkan washout kontras yang cepat dengan hipointensitas T2
pada fase ekskresi.

• RCC kistik dan T1-hypointense berhubungan dengan perjalanan klinis yang kurang agresif dan lebih menguntungkan

• RCC papilaris menunjukkan intensitas sinyal yang rendah secara homogen pada sekuens MRI T2-weighted

• RCC chromophobe menunjukkan perubahan intensitas sinyal menengah.

 Papillary renal cell carcinoma (tanda panah). Gambar T1-weighted aksial (a), T2-weighted fat-saturated (b), dan T1-weighted kontras yang
diperkuat (c, d) dari gambar resonansi magnetik menunjukkan lesi kortikal hipovaskuler yang terdemarasi dengan baik dengan tepi hemosiderin
pada gambar T1-weighted di ginjal kanan.
Evaluasi dengan PET dan SPECT

• FDG-PET
• Deteksi awal dan diagnosis RCC kecil

• Evaluasi respons tumor terhadap terapi tertarget dengan inhibitor tirosin kinase

• SPECT
• Membantu membedakan antara massa ginjal yang jinak dan yang ganas

• Memungkinkan diferensiasi antara onkositoma dan RCC

Diagnosis Banding

• Tumor: onkositoma renalis, lipid-poor angiomiolipoma renalis, metastasis renalis,

limfoma renalis, tumor fibrosa soliter (sangat jarang terjadi), dan nefroma kistik
multilokular.

• Kelainan ginjal lainnya: kolumna Bertin yang menonjol, abses ginjal, infark
ginjal, dan kista ginjal kompleks
Terapi
Stadium I
 Nefrektomi atau nefrektomi parsial
 Ablasi radiofrekuensi atau krioterapi: tumor bilateral dan tumor kortikal kecil.
 Surveilans imaging: Paien tua yang harapan hidupnya pendek

Stadium II  nefrektomi radikal laparoskopi

Stadium III
 Nefrektomi radikal terbuka
 Adrenalektomi atau pembedahan nodus limfa  CT +

Stadium IV tidak dapat disembuhkan  paliatif

 Embolisasi tumor, terapi radiasi sinar eksternal, dan nefrektomi, imunoterapi dan kemoterapi dapat memperpanjang
kelangsungan hidup
 Obat-obatan yang mengurangi metastasis tulang bifosfonat dan Xgeva.
Prognosis

 Stadium 1 memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 90%.

 Stadium 2 memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 50%.

 Stadium 3 memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 30%.

 Sagte 4 memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 5%.

 RCC papiler memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun terbaik, yaitu 90%

 Subtipe kanker clear cell memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun terbaik kedua, yaitu 70%.
TERIMAKASIH