Fisiologi

Tiap ginjal manusia terdiri atas kurang lebih 800.000 sampai 1.000.000 nefron, yang masing-
masing mampu membentuk urine. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu,
pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi penurunan
jumlah nefron secara bertahap. Setiap nefron terdiri atas: (1) kumpulan kapiler yang disebut
glomerulus, yang akan memfiltrasi sejumlah besar cairan dari darah, dan (2) tubulus panjang
tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urine dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal.

Glomerulus tersusu dari jejaring kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomosis, yang
mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60 mm Hg) bila dibandingkan dengan kapiler
lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel sel epitel, dan keseluruhan glomerulus dibungkus
oleh kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula
Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak dalam korteks ginjal. Dari
tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medula ginjal. Setiap
lengkung terdiri atas pars desendens dan asendens. Dinding pars desendens dan ujung pars
asendens yang paling rendah sangat tipis, dan oleh karena itu disebut hagian tipis ansa Henle. Di
tengah perjalanan kembalinya pars asendéns dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya
menjadi jauh lebih tebal dan, oleh karena itu disebut bagian tebal pars desendens. Pada ujung
pars asendens tebal terdapat bagian yang pendek, yang pada dindingnya terdapat plak terdiri atas
sel epitel khusus, dan dikenal sebagai makula densa. Makula densa memainkan peran penting
dalam mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan memasuki tubulus distal, yang
terletak di korteks ginjal (seperti tubulus proksimal). Tubulus distal ini kemudian melanjut
sebagai tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligens kortikal. yang menjadi duktus koligens
kortikal. Bagian awal dari 8 sampai 10 duktus koligens kortikal bergabung membentuk duktus
koligens tunggal yang lebih besar, yang turun ke medula dan menjadi duktus koligens medula.
Duktus koligens bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya
mengalir menuju pelvis ginjal melalui ujung papila ginjal. Setiap ginjal, mempunyai kira-kira
250 duktus koligens yang sangat besar, yang masing-masing mengumpulkan urine dari sekitar
4.000 nefron.

Sumber : Hall, J. E. (2019). Guyton dan Hall buku ajar fisiologi kedokteran. Elsevier Health
Sciences.

Klasifikasi

Klasifikasi tumor menurut Bosniak

Kategori Gambaran Tata Laksana

Bosniak
I Kista jinak sederhana dengan sebuah dinding Jinak
tipis tanpa septa, kalsifikasi, komponen padat.
Densitasnya sama dengan air dan tidak menyangat
dengan media kontras.
II Kista jinak yang terdiri dari beberapa septa Jinak
tipis. Kalsifikasi halus dapat ditemukan pada
dinding atau septa. Lesi beratenuasi tinggi
secara seragam, dengan ukuran lesi < 3 cm,
memiliki batas yang tegas tanpa penyangatan.
IIF Kista dapat memiliki septa yang sangat tipis, Follow-up hingga 5
dengan penyangatan minimal pada septa atau tahun kedepan. Beberapa
dinding. Dapat terlihat penebalan minimal pada kista adalah
septa atau dinding. Kista dapat memiliki kalsifikasi ganas.
nodular atau tebal, tetapi tidak terdapat
penyangatan pada pemberian kontras. Kategori ini
 termasuk ke dalam intra-renal total,
non-enhancing, lesi beratenuasi tinggi dengan
ukuran ≥ 3 cm.
III Massa kista yang sulit dibedakan, memiliki Operasi atau active
dinding tidak beraturan yang menebal atau surveillance. Lebih
septa dengan penyangatan dari 50% kista adalah ganas
IV Lesi kista yang jelas ganas, terdiri dari komponen Operasi. Hampir
padat yang menyangat. seluruh kista adalah
ganas.

Klasifikasi menurut WHO 2016

Karsinoma sel ginjal (RCC), yang berasal dari korteks ginjal, bertanggung jawab untuk 80%
sampai 85% dari semua neoplasma ginjal primer. Karsinoma sel transisional, yang berasal dari
pelvis ginjal, terdiri dari sekitar 8%. Tumor epitel parenkim lainnya, seperti onkositoma, tumor
saluran pengumpul, angiomiolipoma, dan sarkoma ginjal, jarang terjadi. Pada anak-anak,
nefroblastoma dan tumor Wilms sering terjadi. Karsinoma ginjal meduler adalah bentuk kanker
sel ginjal yang jarang namun agresif yang terlihat pada penyakit sel sabit. Subtipe lain yang
kurang umum adalah keganasan sel jernih, papiler, dan kromofobia.

1. Renal Cell Carcinoma

Renal Cell Carcinoma (RCC) atau dikenal dengan Grawitz Tumor, Hypernephroma,
Nephrocarcinoma, Renal Adenocarcinoma merupakan tumor ganas yang berasal dari tubulus
proksimakl ginjal. Menurut WHO sekurang-kurangnya Renal Cell Carcinoma dibagi
berdasarkan histologis menjadi beberapa subtipe, yakni : Clear Cell (ccRCC), Papillary
(pRCC), Chromophobe (chRCC).

a. Clear Cell (ccRCC)

Ini adalah bentuk paling umum dari karsinoma sel ginjal. Sekitar 7 dari 10 orang dengan
RCC memiliki jenis kanker ini. Saat dilihat di laboratorium, sel-sel yang membentuk sel
bening RCC terlihat sangat pucat atau bening.

b. Papillary (pRCC)

Ini adalah subtipe paling umum kedua - sekitar 1 dari 10 RCC adalah jenis ini. Kanker ini
membentuk proyeksi seperti jari kelingking (disebut papila) di beberapa, jika tidak sebagian
besar, tumor. Beberapa dokter menyebut kanker ini sebagai kromofilik karena sel-selnya
menyerap pewarna tertentu dan terlihat merah muda ketika dilihat di bawah mikroskop.

c. Chromophobe (chRCC).

Subtipe ini menyumbang sekitar 5% (5 kasus dalam 100) RCC. Sel-sel kanker ini juga
pucat, seperti sel-sel bening, tetapi jauh lebih besar dan memiliki ciri-ciri tertentu lainnya
yang dapat dikenali jika dilihat dengan cermat.

Sumber : Delacroix, S. E., Wood, C. G., & Jonasch, E. (2011). Renal neoplasia. Brenner and Rector's
the kidney. 9th edn. Philadelphia, PA: Saunders, An Imprint of Elsevier, 1508-35.

Hsieh, J. J., Purdue, M. P., Signoretti, S., Swanton, C., Albiges, L., Schmidinger, M., ... & Ficarra, V.
(2017). Renal cell carcinoma. Nature reviews Disease primers, 3(1), 1-19.

Klasifikasi TNM menurut American Joint Commite on Cancer (AJCC)

T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran ≤ 7cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T1a Tumor dengan ukuran ≤ 4 cm pada ukuran terbesar
 T1b Tumor > 4 cm tetapi ≤ 7 cm pada ukuran terbesar
T2 Tumor > 7 cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T2a Tumor > 7 cm tetapi ≤ 10 cm pada ukuran terbesar
T2b Tumor > 10 cm
T3 Tumor meluas ke vena besar atau jaringan perinefrik
T3a Tumor terlihat meluas ke vena renalis, atau ke cabang segmentalnya (memiliki
otot), atau tumor menginvasi perirenal dan/atau lemak sinus renal tetapi tidak
melewati fasia gerota.
T3b Tumor terlihat meluas ke vena kava di bawah diafragma
T3c Tumor terlihat meluas ke vena kava di atas diafragma atau menginvasi dinding
dari vena kava.
T4 Tumor menginvasi di luar fasia gerota (termasuk ekstensi dengan kelenjar adrenal
ipsilateral).

N-Kelenjar getah bening regional

Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke sebuah KGB regiona
M-Metastasis Jauh
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh

Stadium berdasarkan TNM (AJCC 2017)

Stadium T N M
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadium IV T4 Semua N M0
Semua T Semua N M1

Tatalaksana

1. Terapi pembedahan
Pembedahan pada kasus RCC memiliki beberapa tujuan yaitu kuratif, paliatif dan reseksi
lesi metastasis. Nefrektomi radikal merupakan terapi “baku emas” pada pasien dengan
penyakit terlokalisir. Saat ini, kelenjar adrenal cenderung dipertahankan jika tidak
terinvasi oleh tumor. Diseksi KGB bukan bersifat terapetik tetapi lebih bersifat
prognostik. Diseksi KGB direkomendasikan bila KGB teraba atau tampak membesar
pada CT-Scan. Adrenalektomi ipsilateral dikerjakan pada kasus tumor di kutub atas ginjal
dan tampak tidak normal pada CT-Scan, atau ditemukan adanya invasi secara
 makroskopik. Nefrektomi parsial (nephron-sparing surgery) diindikasikan pada T1, ginjal
soliter, gangguan fungsi ginjal kontralateral, RCC sinkronus bilateral, dan sindroma
VHL.

Rekomendasi Pembedahan

Pembedahan direkomendasikan untuk mencapai kesembuhan di Kuat

RCC terlokalisir.
Nefrektomi parsial direkomendasikan pada pasien dengan tumor T1 Kuat
Adrenalektomi ipsilateral tidak perlu dilakukan jika tidak terdapat Kuat
bukti yang cukup terhadap invasi kelenjar adrenal.
Tindakan diseksi kelenjar limfe dipertimbangkan pada pasien Lemah
dengan gambaran klinis lanjut, termasuk ditemukannya tumor
primer yang besar.
Pada pasien dengan pembesaran KGB secara klinis, perlu dilakukan Lemah
diseksi KGB untuk keperluan staging atau kontrol lokal.
Pada kasus dengan keterlibatan pembuluh darah vena, perlu Kuat
dilakukan pengambilan tumor ginjal dan trombus

2. Terapi Nefroktomi Sitoreduktif

Nefrektomi sitoreduktif pada kasus metastasis memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan hanya diberikan terapi sistemik. Pembedahan diikuti oleh terapi sistemik
dikerjakan bila keadaan umum penderita baik (skor Karnofsky > 70) dan tidak ada
metastasis otak. Terapi nefrektomi sitoreduktif tidak direkomendasikan pada pasien yang
poor risk dan poor performance status, kecuali pada tindakan paliatif untuk mengurangi
keluhan pasien.
3. Terapi Sistemik
Indikasi terapi sistemik adalah penderita relaps setelah terapi nefrektomi radikal, stadium
IV pasca nefrektomi sitoreduktif atau tidak resektabel.Menurut cara kerja obat, terapi
target dibagi menjadi dua kelompok, yakni :
 Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs): Pazopanib, Sunitinib, Cabozantinib,
Sorafenib, Bevacizumab.
 Mammalian Target of Rapamycin (mTOR): Temsirolimus, Everolimus

Sumber : Hamid, A. R. A. H., Umbas, R., Oka, A. A. G., Mochtar, C. A., Djatisoesanto, W.,
Soedarso, M. A., ... & Hakim, L. KANKER GINJAL.