Tinjauan Pustaka

KANKER PARU PARU

Disusun Oleh:
Yovita Indriana (11.2015.338)
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

Periode 19 September 2016 26 November 2016

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta

 Laporan Kasus

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang lelaki usia 76 tahun mengeluh batuk dahak
sejak 1 tahun SMRS. Dahak berwarna merah kehitaman. Pasien sudah mengkonsumsi
obat paru sejak 1 tahun SMRS. Pasien tidak mengeluh sesak, demam, mual, muntah.
Pasien juga tidak mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Pasien mengeluh kadang mengalami keringat di malam hari. Riwayat trauma thoraks
tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat TB Paru (tahun 1960), riwayat batu saluran kemih
(tahun 2012), riwayat vertigo (tahun 2014)
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (+)
Riwayat social dan kebiasaan: merokok (-), alkohol (-), makanan berlemak (+)
Status lokalis: benjolan di sela iga 7 8 dengan konsistensi padat keras, batas tidak
tegas, dan berdiameter 7 cm.
Diagnosis sementara: TB Paru kronik dan keganasan paru
Pemeriksaan Anjuran: Rontgen Thorax, Darah rutin, CT scan Paru, kultur sputum,
USG abdomen, dan CEA

I. Definisi
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis
tumor di paru). Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan
penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penyebab primer ialah adiksi tembakau;
diperlukan pemajanan jangka panjang atau kokarsinogen, dan risiko diturunkan dengan
pengurangan rokok.1

II. Klasifikasi
Berdasarkan gambaran histologi, klasifikasi WHO (1982) membedakan empat
jenis utama kanker paru, yakni karsinoma sel skuamosa (sekitar 30%), karsinoma small
cell Lung Cancer / SCLC (sekitar 25%), adenokarsinoma ( sekitar 30% ), dan karsinoma
non small cell Lung Cancer / NSCLC ( kurang dari 10% ).
- Karsinoma Sel Skuamosa
Walau lebih sering pada lobus superior, karsinoma bronkogenik dapat
timbul pada semua bagian paru. Kanker ini tumbuh sangat lambat, metastasis
lambat, dan dapat timbul sebagai suatu massa massa sentral yang besar
dengan obstruksi bronkial atau sebagai lesi lesi perifer dengan kavitasi.
Tumor perifer dapat muncul dengan invasi luas dinding toraks sebelum
 metastasis terjadi. Sindroma Pancoast mewakili contoh spesifik dimana tumor
pada sulkus superior dapat menginvasi pleksus brakialis, dua iga teratas, dan
struktur vascular pada apeks toraks.1
- SCLC (Small Cell Lung Cancer)
Karsinoma sel kecil ananplastik (oat cell carcinoma) adalah
neoplasma sangat ganas, tumbuh cepat, sering berlokasi di tengah tengah
karena berasal dari bronkus proksimalis. Neoplasma ini menyebar melalui
keterlibatan limfonodus mediastinum, invasi lokal, dan penyebaran
hematogenik. Karena sifatnya yang agresif, reseksi pembedahan diduga sia
sia, dengan kemoterapi merupakan pembantu pengobatan primer. Namun ada
subtype subtype tertentu (khususnya polygonal, tipe sel fusiform) yang dapat
direseksi jika berlokasi di perifer tanpa penyebaran limfonodus.
- Adenokarsinoma
Tumor karsinoid berasal dari sel sel epitel bronkus sehingga
biasanya ditemukan di bronkus. Rasio insidennyasama antara laki laki dan
perempuan. Umumnya, tumor karsinoid di derita oleh orang muda dewasa
sampai usia pertengahan. Sekitar 10 15 % tumor bronkus ini bermetastasis ke
kelenkar limf regional. Karsinoid dapat menyebabkan obstruksi dengan
berbagai komplikasinya. Kadang ada hemoptisis. Sindrom karsinoid dapat
terjadi akibat sekresi serotonin/katekolamin dan karsinoid.
Diagnosis ditegakkan dengan bronkoskopi. Pada pemeriksaan
biokimia, mungkin didapatkan kadar serotonin yang tinggi. Terapi tumor ini
adalah reseksi sekaligus dengan mengambil kelenjar limf regional untuk
melihat ada / tidaknya metastasis.
Prognosis adenoma karsinoid baik, dan penderita dapat dianggap
sembuh jika tumor dikeluarkan dengan sempurna dan tidak terdapat tumor di
tempat lain. Jika terdapat merastasis kelenjar limf, kira kira 50% penderita
akan mengalami kekambuhan.2

- NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer)

Tumor ini cenderung terjadi di perifer dan bermetastasis relatif dini.
Secara mikroskopis tumor tumor tersebut merupakan sel sel ananplastik,
pleomorfik, dengan nucleus yang vesicular atau hiperkromatik dan
mengandung banyak sitoplasma. Pembedahan pada karsinoma non small cell
 dilakukan pada stadium I dan II. Kemoterapi dapat berguna pada karsinoma
non small cell.

III. Derajat dan Stadium Kanker Paru

Tabel 1. Tumor primer (T), Kelenjar getah bening regional (N), dan Metastasis (M). 3

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tumor tidak tampak
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 3 cm
Tumor dengan ukuran diameternya > 3 cm, invasi ke pleura viseralis, disertai
T2
atelectasis atau pneumonitis obstruktif
Tumor berbagai ukuran yang menginfiltrasi dinding toraks, diafragma, pleura
T3
mediastinum, pericardium parietale
Ukuran tumor berapapun yang menginfiltrasi mediastinum, jantung, pembuluh
T4 darah besar, trakea, esophagus, tulang belakang, karina, atau tumor dengan efusi
pleura ganas
N = Kelenjar getah bening regional
Nx KGB regional tidak bisa dinilai
N0 Tidak terdapat metastasi Kelenjar regional
N1 Metastasis pada kelenjar sisi yang sama atau kelenjar hilus sisi yang sama
N2 Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum ipsilateral dan kelenjar limfe sub kranial.
Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum kontralateral, kelenjar limfe hilus
N3 kontralateral, atau otot scalenus kontralateral maupun ipsilateral, atau kelenjar limfe
supraklavikular
M = metastasis jauh
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 2. Stadium kanker paru3

Stadium T N M
Karsinoma tersamar TX N0 M0
0 Tis N0 M0
I T1, 2 N0 M0
II T1, 2 N1 M0
III A T1 3 N2 M0
III B Semua T Semua N M0
IV Semua T Semua N M1

IV. Metastasis
 Kanker paru paru yang sudah bermetastasis disebut sebagai kanker paru stadium
IV. Kanker paru parudapat bermetasis dengan penyebaran / ekstensi langsung (lokal )
kesepanjang bronkus, ke dinding dada, melewati fisura, ke dalam pembuluh paru paru
dan perikardium, dan diafragma.
Penyebaran hemotogen kanker paru paru dapat mencapai hati, adrenal, paru
paru, tulang, ginjal, dan otak metastasis tulang biasanya bersifat osteolitik.3
V. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru
lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat
keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat
membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :4
Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Sakit dada
Sulit / sakit menelan
Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa
nyeri yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di
luar paru seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar
atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :4

Berat badan berkurang

Nafsu makan hilang
Demam hilang timbul
Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy",
trombosis vena perifer dan neuropatia.

VI. Pemeriksaan Penunjang

Gambaran radiologis4
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang
mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta
penentuan stadium penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu
Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG
abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan
metastasis.
a. Foto toraks
Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa
tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah
tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga
dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, dan metastasis
intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit
ditentukan dengan foto toraks saja.
Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan
memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain
masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik
selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik
pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas
harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan
WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan.
Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan
serohemoragik.

b. CT-Scan toraks
Teknik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik
daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1
cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar
secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra
bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke
mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan,
keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena
pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya
mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.
c. Pemeriksaan radiologik lain
Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu
mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan
radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis ditulang kepala /
jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh
jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati,
kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Pemeriksaan khusus4
a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat
dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada
tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan
mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-
benjol, hiperemis, atau stenosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal
sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan
atau kerokan bronkus.
b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena
amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan
biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil
negatif.
c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi
jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan
untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik
maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan.
e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan
flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral
dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT- scan.
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba
masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba
 pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis
sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila
tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan
informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada
efusi pleura.
g. Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis,
pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah.
Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan
tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan
bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan.
Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke
laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa
cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan
alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi
dalamformalin 4%.

Pemeriksaan lain
a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak
dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.
b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling
sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan
kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan
biologi molekuler dapat menentukan prognosis penyakit.4

VII. Etiologi
 Merokok sigaret jelas merupakan faktor resiko terpenting timbulnya kanker paru
paru. Adapun faktor lainnya adalah faktor lingkungan lainnya yang meliputi zat zat
industri seperti asbes, arsen, kromium, atau nikel; zat kimia organic; radon atau pajanan
radiasi iatrogenik; polusi udara; dan asap lingkungan bagi non perokok.3
VIII. Penatalaksanaan4
Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium
I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy,
misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain
adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker
paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah
sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB
intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau
reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi
sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan
bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta
diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum
melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransI penderita terhadap jenis
tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat
diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil
analisis gas darah (AGD) :
Syarat untuk reseksi paru.
- Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1 >
60%. Risiko sedang pneumonektomi, bila
- KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif.
Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk
NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi
alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus
dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava
superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di
tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada NSCLC ditentukan beberapa
faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :

- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara
pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl

Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama
harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih
dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan
dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen
kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat
dilakukan.
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi
adalah:
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
 4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi
tumor progresif.
Regimen untuk NSCLC adalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4.Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5.Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat
diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10
g% tidak pertu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)
Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik
masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas
permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under
the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya.

IX. Prognosis
Stadium I NSCLC : harapan hidup 5 tahunan pada penderita yang menjalani
reseksi ialah di atas 80%.pada penderita yang secara medis tidak dapat di operasi,
radioterapi memberi harapan hidup 3 tahunan pada 20% penderita. Wanita dan
penderita dibawah 70 tahun mempunyai prognosis lebih baik, dan tipe sel tidak
membuat perbedaan prognosis yang bermakna.
Stadium II NSCLC : pembedahan merupakan terapi pilihan, dan penderita dapat
mengharapkan 30% sampai 50% harapan hidup 5 tahunan. Pada penderita yang
secara medis tidak dapat dioperasi, radioterapi memberi harapan hidup 3 tahunan
pada 20% penderita. Tujuh puluh persen penderita yang telah dioperasi
 mengalami penyakit metastasik regional atau jauh. Karenanya terapi tambahan,
baik berupa radiasi atau kemoterapi, dianjurkan untuk penderita.1
Stadium IIIa NSCLC : metastase limfonodus menurunkan harapan hidup pada
karsinoma bronkogenik, namun beberapa kelompok mengajurkan pembedahan
agresif dan terapi adjuvant. Pada penderita penderita tumor pumonar yang
memiliki potensi reseksi kuratif, termasuk semua limfonodus yang dapat dinilai
dan dinding dada jika dijumpai invas, radiasi tambahan dapat memberikan angka
harapan hidup 3 tahunan sebanyak 50%, obat obat kemoterapi ( sisplastin,
doksorubisin, sitoksan) dapat meningkatkan harapan hidup.
Stadium IIIb dan IV NSCLC : Terapi radiasi diindikasikan untuk dekompresi
( trakea, esophagus, vena kava superior) untuk tumor yang bertumbuh. Sebaiknya
tidak ada satupun program pengobatan yang memberikan manfaat harapan hidup
bermakna bagi penderita.1
SCLC : median harapan hidup tanpa pengobatan ialah 2 4 bulan. Kemoterapi
dapat memperpanjang harapan hidup sampai 2 tahun dengan persentase
penyembuhan yang kecil. Pasien stadium I dan II yang diobat dengan reseksi dan
terapi adjuvant dilaporkan memiliki harapan hidup 5 tahunan 30%, tetapi
kebanyakan penderita mula mula datang dengan penyakit yang difus.1

Daftar Pustaka
1. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah (principle
surgery).Ed.6. Jakarta: EGC; 2000.h.275 - 9.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3. Jakarta: EGC; 2007.h.524 6.
3. Townsaed CM, Beauchamp RD,Evers BM, et al. Buku saku ilmu bedah sabiston. Ed. 17.
Jakarta:EGC;2010.h.835 44.
4. Kanker Paru. Diunduh pada tanggal 22 November 2016 dari:
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kankerparu/kankerparu.pdf