FK UNTAR
Rasita Zahrina
406151027
ANATOMI PARU
Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada rongga toraks yang
dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ
respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan
dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru
menyerupai bentuk kerucut.
ETIOLOGI
penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi
paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama
Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap
per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa,
1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon
karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok
yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium
dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker
paru.
Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan
dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor
gene, Gene encoding enzyme.
GEJALA KLINIS
Asimptomatik pada fase awal
Gejala lokal batuk, hemoptisis, mengi, ateletaksis
Invasi regional nyeri dada, dispneu, tamponade atau
aritmia, dll
Gejala metastasis otak, tulang, hati, adrenal nyeri
kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing
Sindrom paraneoplastik
PATOFISIOLOGI
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub
bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga
terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,
hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan
oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang
pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang
bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan
ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian
distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk,
hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing
unilateral dapat terdengar pada auskultasi.
Keterangan
T0
TX
TIS
Carcinoma in situ
T1
T2
T3
T4
Keterangan
N0
Nx
N1
N2
N3
Metastasis Jauh
M yang dimaksudkan disini adalah adanya metastasis ke organ
lain. Untuk mengetahui metastasis ke organ lain, dapat
digunakan pemeriksaan radiologi dan/atau radionuklir.
Kategori M
Keterangan
M0
Mx
M1a
M1b
T (tumor)
N (KGB)
M (metastasis)
IA
T1a
T1b
T2a
N0
N0
N0
M0
M0
M0
73
T1a
T1b
T2b
T2b
T3
N1
N1
N1
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M0
46
IIIA
T1a
T1b
T2a
T2b
T3
T4
T4
N2
N2
N2
N2
N1
N0
N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
24
IIIB
T4
T apapun
N2
N3
M0
M0
IV
T apapun
T apapun
N apapun
N apapun
M1a
M1b
13
IB
IIA
IIB
58
36
Foto polos
Kemungkinan jinak
Ukuran dalam waktu dua Ukuran
tidak
tahun
diameter <3 cm
Kemungkinan ganas
berubah, Ukuran meningkat dua kali
lipat (>30 hari dan <18
bulan), diameter > 3 cm
Kalsifikasi
Kontur
Batas reguler
Reaksi pleura
Tidak ada
Batas
Tegas
Sulit diidentifikasi
Tumor Pancoast
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas
yang telah mengenai pleura dan struktur yang
berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini
menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian
apeks paru kanan.
Stenosis bronkial
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka sering
menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit secara
konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti
gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan
gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta
mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris,
mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan
hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial
mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi
namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya
hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran
lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan
penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.
Karsinoma invasif12
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan
adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan
vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur
patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan
oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus,
dan efusi pleura.
NODUL SOLITER
Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan
berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan
kecepatan pertumbuhan.
Ukuran
Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat
malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan,
sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain
menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih
dari 3 cm bersifat malignan.
Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap
malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru
menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan
malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan
ukuran nodul yaitu sebagai berikut:
Untuk nodul 4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien
berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan
ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak
berubah.
Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:
Atenuasi
Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron
dibandingkan dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit
(HU). Atenuasi lemak pada nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi
kalsium biasanya ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada beberapa
nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.
Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass,
sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan
dengan sistem kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass
<5mm biasanya menunjukkan hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground
glass berukuran 5-10 mm biasanya menunjukkan karsinoma
bronkioalveolar, dan lesi padat sebagian dapat menunjukkan subtipe
campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat menunjukkan
keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.
Batas
Batas yang beraturan memiliki kecenderungan
menunjukkan nodul maligna sebesar 20%. Kecenderungan
malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak
beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya
korona radiata.
Pertumbuhan
Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh lesi untuk
mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi jinak
biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari. Kanker
paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell carcinoma
memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari. Adenokarsinoma memiliki rata-rata
doubling time sekitar 180 hari, sementara karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata
doubling time antar 90-140 hari.
Morfologi
Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:
Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer
Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa metastatis, diagnosis
banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi arteri vena
Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses, emfisema terinfeksi
TUMOR SENTRAL
Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada gambaran radiologi
sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan disertai hilangnya volume. Pada CT
scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru
memang sulit, namun dapat dibantu dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada
level adanya abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan
enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan terlihat pada
40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.
Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit. Sebuah penelitian
ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-lung interface. Spikulasi
marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan paru di sekitarnya hampir selalu
mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa dan
jaringan paru di sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan
ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan menyebabkan
massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.
Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah penelitian
didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau perihilar. Pembesaran
hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus dan/atau pembesaran nodus limfe.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. Tumor paru
ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis
sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan
memberikan hasil yang lebih informatif, pada 50% pasien NSCLC dan 25%
pasien SCLC didapatkan adanya sindrom vena cava.
Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker,
seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau tumor diluar paru.
Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar,
pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial
dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
Bronkoskopi
Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan
ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan
mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,
hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di
ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.
Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan
pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik
pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan
yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi
Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera
tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal
alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multimodaliti terapi)
Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:
Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II.
Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya
kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada
kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan
sindroma vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut
jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.
Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup
untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan
bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan
diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang
penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi
penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi
penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika
tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD).
PENATALAKSANAAN
Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga
sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi
efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif,
radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA.
Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan
keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi
tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.
Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk
menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi bedah
atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat
utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status)
harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi
dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen
kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat
dilakukan.
Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang dipilih
berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka kelangsungan hidup,
dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya.
PENATALAKSANAAN
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit
dan meningkatkan angka harapan hidup klien.
Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan
kualitas hidup.
Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk
mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik
pada pasien maupun keluarga.
Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan
terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan
komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi
PROGNOSIS
Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan
dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe
kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.
SCLC mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu
kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya dua
sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah pada
dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah
meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang paling
ocalsive pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat
cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis, metode-metode
seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi ocal berkurang
efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun, ketika kemoterapi
digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan metode-metode lain,
waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat sampai lima kali.
Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata pasien dengan
pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.
PROGNOSIS
Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup lima
tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat (hidup lebih
lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC. Pada non-small cell lung
cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya
keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat
diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker dapat
diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat
mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan
pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus pada
pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.
Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan
dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup
untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan
kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima
tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk
kanker kolon, 89% untuk kanker payudara, dan lebih dari 99% untuk
kanker prostat.
KESIMPULAN
Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering terjadi
dengan prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya,
namun kanker ini sulit dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik
pada stadium awal. Gejala yang muncul pada stadium lanjut antara lain
batuk, sesak, hemoptisis, suara serak sampai gejala metastasis seperti nyeri
kepala dan nyeri tulang. Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk
diagnosis kanker paru meliputi foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan,
dan radiologi nuklir. Foto polos toraks masih banyak digunakan untuk
deteksi awal kanker paru karena banyak tersedia di berbagai pusat
kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang sekarang lebih
sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru
adalah CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan
stadium kanker paru, bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering
digunakan karena lebih banyak tersedia di berbagai tempat di bandingkan
dengan MRI dan harganya lebih murah. Gambaran radiologis yang paling
sering ditemui pada kanker paru adalah nodul soliter sehingga penting
untuk mengetahui karakteristik nodul yang sugestif malignansi dan
diagnosis bandingnya.
DAFTAR PUSTAKA
Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging.
Philadelphia: Saunders Elsevier;2004.p 107-21.
Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc Graw
Hill; 2004. Chapter 4.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In:
Harrisons principle of internal medicine. 18 th ed. USA: McGraw Hill; 2012.
Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru
W, et al, editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta:
InternaPublishing. 2009.
Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari:
http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163lung_cancer_101/268-types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.
Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di http://www.webmd.com/lungcancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10 Mei 2014.
American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7 th edition.
Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005. Chapter 3.
Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern in lung cancer.
The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2002; 44; 25-30.
Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22 Mei 2014.
Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart. 1990. p 122-40.
Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2002;19:722-42.
Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1 st ed. London: Churcill
Livingstone. 1998. P.50-1
Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary nodule: A
diagnostic algorithm in the light of current imaging technique. Avicenna J Med. 2011 Oct-Dec;
1(2): 3951.
Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department of Radiology of
the Academical Medical Centre. Cited from:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. Accessed: May 22nd,
2014.
Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the Plain Chest
Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-96
Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010
Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/ 230802workup pada tanggal 20/5/2014 pada tanggal 20/5/2014.
Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/
article/300341-overview#aw2aab6c15 pada tanggal 20/5/2014.