Anda di halaman 1dari 51

REFERAT RADIOLOGI KANKER PARU

FK UNTAR
Rasita Zahrina
406151027

ANATOMI PARU
Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada rongga toraks yang
dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ
respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan
dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru
menyerupai bentuk kerucut.

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI


Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran
pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim
paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering di
dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan 1.380.000
kematian pada tahun 2008.

ETIOLOGI
penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi
paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama
Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap
per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa,
1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon
karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok
yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium
dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker
paru.
Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan
dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor
gene, Gene encoding enzyme.

GEJALA KLINIS
Asimptomatik pada fase awal
Gejala lokal batuk, hemoptisis, mengi, ateletaksis
Invasi regional nyeri dada, dispneu, tamponade atau
aritmia, dll
Gejala metastasis otak, tulang, hati, adrenal nyeri
kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing
Sindrom paraneoplastik

PATOFISIOLOGI
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub
bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga
terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,
hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan
oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang
pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang
bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan
ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian
distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk,
hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing
unilateral dapat terdengar pada auskultasi.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya


menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati.
Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur
terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
pericardium, otak, tulang rangka.

KLASIFIKASI KANKER PARU


Small Cell Lung Cancer (SCLC)
Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)
Kanker tipe lainnya

Small Cell Lung Cancer (SCLC)


SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC
memiliki korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan
merokok serta cepat tumbuh dan menyebar ke organ
lainnya. Hal yang membedakan dari adenokarsinoma yaitu
kanker ini lebih responsif terhadap kemoterapi.

Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)


NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum
ditemukan (85-90%) dan dibagi lagi menjadi beberapa
jenis sebagai berikut:
Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak
ditemukan (40%), baik pada pria maupun wanita.
Adenokarsinoma dihubungkan dengan kebiasaan
merokok, namun adenokarsinoma juga dapat ditemukan
pada non-perokok. Adenokarsinoma muncul di luar atau
perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus limfe.
Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari
adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel
dan pari sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada
foto rontgen dada.

Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma


epidermoid, terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe
ini mencakup 25% dari NSCLC. Karsinoma sel skuamosa
sering muncul pada paru bagian tengah dalam bronkus.
Kanker ini akan menyebar ke nodus limfe, membesar,
dan membentuk kavitas.
Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak
terdiferensiasi. Kanker tipe ini paling jarang, hanya
mencakup 10%-15% dari kanker paru. Kanker tipe ini
mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke nodus
limfe dan organ lain yang jauh.

KANKER TIPE LAINNYA


Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang
meliputi:
Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa kanker
umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari
40 tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan merokok.
Massa ini dapat bermestastasis dan dapat mengeluarkan zat
seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat
daripada karsinoma, dan seringkali terdeteksi secara dini
sehingga dapat ditatalaksana dengan pembedahan.
Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru,
melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat
bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh limfe,
atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa
metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan
lebih sering dtemukan pada perifer paru.

STAGING KANKER PARU


Menurut International staging System For Lung
Cancer, penentuan staging kanker paru dilihat dari
3 komponen yaitu tumor, nodus limfe, dan
metastasis.

STAGING Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)


Tumor (T)
Tumor yang dimaksud disini adalah seberapa besar massa
tumor primernya dan seberapa jauh daerah sekitarnya
diinfiltrasi. Hal ini dapat dilihat dari pemeriksaan imaging foto
toraks dan CT scan. Walaupun tumor dapat dilihat dengan foto
polos toraks, tapi ada banyak kekurangan dari pemeriksaan ini.
Misalnya hanya bisa melihat massa yang sudah besar dan tidak
dapat melihat dari berbagai potongan. Hal ini dapat dilengkapi
oleh CT-Scan. Modalitas lain yang dapat dipakai adalah
bronkoskopi.
Kategori T

Keterangan

T0

Tidak tampak tumor atau lesi primer

TX

Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan


bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan
sel ganas)

TIS

Carcinoma in situ

T1

T2

Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi


intrabronkus yang sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga
terbagi menjadi 2 kelompok:
T1a ukuran tumor primer 2 cm
T1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3 cm
Ukuran tumor > 3 cm dan 7 cm, invasi intrabronkus dengan
jarak lesi 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan
atelektaksis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau
invasi ke pleura visceral. T2 juga dapat dibagi 2 yaitu :
T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan 5 cm
T2b ukuran tumor primer > 5 cm dan 7 cm

T3

Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada


termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura
mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus
2 cm distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis
pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus
yang sama dengan tumor primer.

T4

Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau


invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar,
karina, nervus laring, esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul
berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer.

Nodus Limfatikus Regional (N)


Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada metastasis
ke kelenjar getah bening yang ada di regional toraks. Modalitas
pemeriksaan utama adalah CT-Scan karena pada foto toraks
tidak dapat melihat pemebesaran KGB dengan baik.
Kategori N

Keterangan

N0

Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)

Nx

Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sulit dinilai secara


radiologis

N1

Metastasis ke kelenjar getah bening hilus, peribronkus,


intrapulmonal ipsilateral

N2

Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral


dan/atau subkarina

N3

Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkial, hilus,


intrapulmonal, mediastinum kontralateral dan atau KGB supra
klavikula

Metastasis Jauh
M yang dimaksudkan disini adalah adanya metastasis ke organ
lain. Untuk mengetahui metastasis ke organ lain, dapat
digunakan pemeriksaan radiologi dan/atau radionuklir.
Kategori M

Keterangan

M0

Tidak ditemukan metastasis

Mx

Sulit dinilai dengan gambaran radiologis

M1a

Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura


ganas, efusi perikardium

M1b

Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB


leher, aksila, adrenal, dll)

Stadium Kanker berdasarkan TMN


Stadiu
m

T (tumor)

N (KGB)

M (metastasis)

5 year survival (%)

IA

T1a
T1b
T2a

N0
N0
N0

M0
M0
M0

73

T1a
T1b
T2b
T2b
T3

N1
N1
N1
N1
N0

M0
M0
M0
M0
M0

46

IIIA

T1a
T1b
T2a
T2b
T3
T4
T4

N2
N2
N2
N2
N1
N0
N1

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

24

IIIB

T4
T apapun

N2
N3

M0
M0

IV

T apapun
T apapun

N apapun
N apapun

M1a
M1b

13

IB
IIA
IIB

58

36

STAGING Small Cell Lung Cancer (SCLC)


Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada
hemitoraks ipsilateral dan dapat terjangkau dalam radiasi
Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah
lain pada dada atau bagian lain tubuh baik pada
pemeriksaan fisik atau radiologi.

GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU


Foto polos
Pertama, perhatikan gambaran dengan proyeksi PA dan
lateral untuk memastikan letak lesi dari kedua posisi
tersebut
Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan
jika berupa massa yang berukuran lebih dari 3 cm (massa).
Terutama jika berukuran seperti bola golf sangat mungkin
merupakan keganasan. Massa pada kanker paru biasanya
berupa masa soliter perifer sedangkan 40% massa
letaknya sentral. Massa memiliki batas yang tidak
beraturan serta dapat berkavitas. Nodul satelit juga dapat
menjadi gambaran massa.

Foto polos
Kemungkinan jinak
Ukuran dalam waktu dua Ukuran
tidak
tahun
diameter <3 cm

Kemungkinan ganas
berubah, Ukuran meningkat dua kali
lipat (>30 hari dan <18
bulan), diameter > 3 cm

Kalsifikasi

Seperti kulit telur, tidak tegas, Lesi eksentrik, tidak tegas


kasar,
seperti
popcorn,
sentral, berlapis-lapis

Kontur

Batas reguler

Irreguler berupa radiating,


lesi atau penebalan pada
bronkus dan pembuluh darah,
berlobul, peripheral milk
glass opacity

Kavitas dengan dinding tebal

Dinding lebih tebal dari 5 mm

Reaksi pleura

Tidak ada

Dinding lebih tebal dari 15


mm
Penebalan, retraksi

Batas

Tegas

Sulit diidentifikasi

Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan


keganasan paru adalah sebagai berikut:
Golden S sign
Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak
pada hilus yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya
sumbatan berada di lobus kanan atas). Dengan adanya
atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan akan
kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang
muncul dari hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa
yang terletak di dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat
hilus mengelilingi massa sehingga membentuk S sebagai
batas inferior dari paru yang kolaps.

Tumor Pancoast
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas
yang telah mengenai pleura dan struktur yang
berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini
menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian
apeks paru kanan.

Stenosis bronkial
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka sering
menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit secara
konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti
gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan
gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta
mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris,
mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan
hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial
mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi
namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya
hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran
lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan
penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.

Hilar tumor shadow12


Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial
sehingga pada gambaran radiologi terdapat peningkatan
opasitas pada regio hilus sebelum berkembang menjadi
stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk
dan membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan
hilus lateral dan akhirnya mengenai semua bagian hilus.

Nodul dan massa soliter9


Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi berbentuk bulat dan opak yang
berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa.
Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6 cm, batas tidak tegas,
terdapat riglers notch sign berupa cekungan pada kontur, korona radiata sebagai akibat ekstensi tumor
ke limfa, dan kavitas dengan dining tebal.
Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu menyingkirkan adanya bayangan
puting dan kutil kulit di permukaan kulit. Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian
depan, umumnya berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan bawah paru. Kemudian,
pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang
berbeda, misalnya PA dan lateral.
Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat, berbatas tegas, homogen, konsentris
(target), maka kemungkinan nodul bersifat jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir
nodul dan ireguler, maka sugestif ke arah keganasan.
Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau sudah ada sebelumnya. Suatu
nodul dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun
tidak cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara signifikann dalam 12
bulan.
Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat secara jelas suatu nodul sehingga
CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat
membantu melihat apakah nodul bersifat jinak atau ganas

Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.


Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler.
Bila ya, dicurigai suatu keganasan
Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada
keganasan, kecuali kalsifikasi pada tepi lesi.
Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih
dicurigai konsolidasi
Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai
massa ganas yang bermestastasis ke paru
Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan
kelainan pada daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan
konsolidasi
Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai
ganas akan menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau
metastasis ke tulang
Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak
ada pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.

Pneumonic form pada karsinoma


Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi
homogen atau bercak dengan batas tidak tegas pada
distribusi segmental atau non segmental. Terkadang
dapat juga terlihat air alveologram dan air
bronchogram. Konsolidasi seperti ini sering
didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus dari
pneumonic carcinoma adalah multicentric
bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary
adenomatosis.

Karsinoma invasif12
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan
adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan
vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur
patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan
oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus,
dan efusi pleura.

Pembesaran nodus limfa mediastinum11


Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous,
paratrakeal, trakeobronkial, dan peribronkial
mengakibatkan meluasnya bayangan mediastinum
sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru.
Dibawah ini merupakan contoh gambaran
adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang
disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU


CT scan
CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk
staging kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras
intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh darah paru apa
terlihat jelas. Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran
tumor paru, keterlibatan dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya
limfadenopati hilus atau mediastinum. Akurasi CT scan dalam
menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun
invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul
antara tumor dan pleura, atau peningkatan densitas lemak
ekstrapleura.
Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah
tumor dapat direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa
lobektomi atau penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika
terdapat pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi
bronkus utama, dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan
bawah.

NODUL SOLITER
Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan
berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan
kecepatan pertumbuhan.
Ukuran
Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat
malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan,
sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain
menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih
dari 3 cm bersifat malignan.
Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap
malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru
menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan
malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan
ukuran nodul yaitu sebagai berikut:
Untuk nodul 4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien
berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan
ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak
berubah.

Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan


kemudian jika pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang
lagi jika nodul tidak berubah. Pasien dengan risiko tinggi
sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12 bulan kemudian,
lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah.
Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan
dan 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada
pasien dengan risiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi,
CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-12 bulan, dan 24 bulan
kemudian.
Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan
24 bulan pada pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.

Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang


dari 35 tahun), pasien dengan keganasan ekstratorak,
atau demam yang tidak dapat dijelaskan.

Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:

Gambar 24. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi sentral

Gambar 25. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcorn

Pola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh


dipikirkan lesi jinak terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi
retikular, pungtata, amorfus, atau eksentrik terlihat pada hingga
6% nodul maligna.

Atenuasi
Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron
dibandingkan dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit
(HU). Atenuasi lemak pada nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi
kalsium biasanya ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada beberapa
nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.
Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass,
sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan
dengan sistem kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass
<5mm biasanya menunjukkan hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground
glass berukuran 5-10 mm biasanya menunjukkan karsinoma
bronkioalveolar, dan lesi padat sebagian dapat menunjukkan subtipe
campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat menunjukkan
keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.

Batas
Batas yang beraturan memiliki kecenderungan
menunjukkan nodul maligna sebesar 20%. Kecenderungan
malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak
beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya
korona radiata.

Pertumbuhan
Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh lesi untuk
mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi jinak
biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari. Kanker
paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell carcinoma
memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari. Adenokarsinoma memiliki rata-rata
doubling time sekitar 180 hari, sementara karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata
doubling time antar 90-140 hari.

Morfologi
Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:
Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer
Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa metastatis, diagnosis
banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi arteri vena
Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses, emfisema terinfeksi

TUMOR SENTRAL
Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada gambaran radiologi
sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan disertai hilangnya volume. Pada CT
scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru
memang sulit, namun dapat dibantu dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada
level adanya abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan
enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan terlihat pada
40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.
Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit. Sebuah penelitian
ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-lung interface. Spikulasi
marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan paru di sekitarnya hampir selalu
mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa dan
jaringan paru di sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan
ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan menyebabkan
massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.
Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah penelitian
didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau perihilar. Pembesaran
hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus dan/atau pembesaran nodus limfe.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CT


Staging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan ekstensi lokal
dan melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu
prediksi preoperatif dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus.
Oleh karena itu, mungkin terjadi over- dan under-staging.
Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk deteksi
keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta
keterlibatan dinding dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu,
pada kasus pertumbuhan mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan
vertebra MRI lebih unggung dibandingkan dengan CT. Peran PET dalam Tstaging terbatas karena resolusinya kurang baik, namun PET sangat berguna
untuk menentukan staging N dan M
Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan radiologi
seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian tulang. 13
Beberapa tanda metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi
perikardium dapat terlihat dari CT scan.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis kanker paru dapat ditegakkan dengan:
Anamnesis
Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Ca Paru yang dijelaskan
sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. Tumor paru
ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis
sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan
memberikan hasil yang lebih informatif, pada 50% pasien NSCLC dan 25%
pasien SCLC didapatkan adanya sindrom vena cava.
Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker,
seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau tumor diluar paru.
Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar,
pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial
dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
Bronkoskopi
Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan
ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan
mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,
hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di
ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

Biopsi Aspirasi Jarum


Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah
berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi
jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.

Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan
pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik
pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan
yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi
Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera
tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal
alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura)


Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga bersifat hemoragik karena
dapat dilewati sel-sel darah terutama eritrosit, kadar glukosa rendah.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis banding kanker paru adalah:
Kanker Mediastinum
Tuberculosis

PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multimodaliti terapi)
Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:
Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II.
Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya
kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada
kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan
sindroma vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut
jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.
Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup
untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan
bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan
diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang
penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi
penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi
penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika
tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD).

PENATALAKSANAAN
Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga
sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi
efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif,
radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA.
Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan
keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi
tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk
menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi bedah
atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat
utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status)
harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi
dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen
kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat
dilakukan.
Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang dipilih
berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka kelangsungan hidup,
dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya.

PENATALAKSANAAN
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:

Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)


Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%
Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor
progresif.

Photodynamic Therapy (PDT)


Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan tingkatan dari kanker paru
(begitu juga beberapa kanker-kanker lain) adalah photodynamic therapy. Pada perawatan
photodynamic, suatu ocal photosynthesizing (seperti suatu porphyrin, suatu ocal yang terjadi
secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam aliran darah beberapa jam sebelum operasi.
Selama waktu ini, ocal ini menempatkan dirinya secara selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan
cepat seperti sel-sel kanker. Suatu prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan
suatu sinar dengan panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan
langsung ke tempat dari kanker dan jaringan-jaringan sekitarnya. Energi dari sinar mengaktifkan
ocal photosensitizing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang menghancurkan sel-sel
tumor.
PDT mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat secara tepat mengenai sasaran dari
lokasi kanker, lebih tidak ocalsi daripada operasi, dan dapat diulang pada tempat yang sama jika
diperlukan. Kelemahan-kelemahan dari PDT adalah bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat
kanker-kanker yang dapat dicapai dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan
kanker-kanker yang luas/ekstensif. Penelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh menentukan
keefektivitasan PDT pada kanker paru.

PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit
dan meningkatkan angka harapan hidup klien.
Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan
kualitas hidup.
Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk
mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik
pada pasien maupun keluarga.
Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan
terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan
komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi

PROGNOSIS
Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan
dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe
kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.
SCLC mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu
kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya dua
sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah pada
dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah
meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang paling
ocalsive pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat
cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis, metode-metode
seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi ocal berkurang
efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun, ketika kemoterapi
digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan metode-metode lain,
waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat sampai lima kali.
Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata pasien dengan
pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.

PROGNOSIS
Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup lima
tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat (hidup lebih
lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC. Pada non-small cell lung
cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya
keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat
diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker dapat
diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat
mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan
pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus pada
pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.
Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan
dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup
untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan
kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima
tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk
kanker kolon, 89% untuk kanker payudara, dan lebih dari 99% untuk
kanker prostat.

KESIMPULAN
Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering terjadi
dengan prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya,
namun kanker ini sulit dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik
pada stadium awal. Gejala yang muncul pada stadium lanjut antara lain
batuk, sesak, hemoptisis, suara serak sampai gejala metastasis seperti nyeri
kepala dan nyeri tulang. Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk
diagnosis kanker paru meliputi foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan,
dan radiologi nuklir. Foto polos toraks masih banyak digunakan untuk
deteksi awal kanker paru karena banyak tersedia di berbagai pusat
kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang sekarang lebih
sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru
adalah CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan
stadium kanker paru, bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering
digunakan karena lebih banyak tersedia di berbagai tempat di bandingkan
dengan MRI dan harganya lebih murah. Gambaran radiologis yang paling
sering ditemui pada kanker paru adalah nodul soliter sehingga penting
untuk mengetahui karakteristik nodul yang sugestif malignansi dan
diagnosis bandingnya.

DAFTAR PUSTAKA
Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging.
Philadelphia: Saunders Elsevier;2004.p 107-21.
Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc Graw
Hill; 2004. Chapter 4.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In:
Harrisons principle of internal medicine. 18 th ed. USA: McGraw Hill; 2012.
Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru
W, et al, editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta:
InternaPublishing. 2009.
Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari:
http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163lung_cancer_101/268-types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.
Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di http://www.webmd.com/lungcancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10 Mei 2014.
American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7 th edition.

Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005. Chapter 3.
Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern in lung cancer.
The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2002; 44; 25-30.
Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22 Mei 2014.
Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart. 1990. p 122-40.
Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2002;19:722-42.
Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1 st ed. London: Churcill
Livingstone. 1998. P.50-1
Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary nodule: A
diagnostic algorithm in the light of current imaging technique. Avicenna J Med. 2011 Oct-Dec;
1(2): 3951.
Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department of Radiology of
the Academical Medical Centre. Cited from:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. Accessed: May 22nd,
2014.
Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the Plain Chest
Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-96
Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010
Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/ 230802workup pada tanggal 20/5/2014 pada tanggal 20/5/2014.
Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/
article/300341-overview#aw2aab6c15 pada tanggal 20/5/2014.