LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TUMOR PARU DI RUANG ADENIUM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun Oleh :

TIA DWI ANGGRAINI

14.401.17.083

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI
2019/2020
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT TUMOR PARU

1. Definisi
Tumor paru adalah neoplasma atau pertumbuhan jaringan baru yang
abnormal di organ paru-paru. Tumor ini diakibatkan oleh sel yang membelah
dan tumbuh tak terkendali pada organ paru. Tumor paru jika dibiarkan dapat
berkembang menjadi kanker paru. biasanya tumor ini berkembang di saluran
napas atau bagian alveolus. Meski demikian, tidak menutup kemungkinan
tumor ini menyebar ke seluruh tubuh jika sudah menjadi kanker paru stadium
akut.
Tumor paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami
proliferasi dalam paru. Kanker paru merupakan keganasan pada jaringan paru.
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas
2. Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor paru masih belum diketahui, namun
diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari bahan – bahan karsinogenik
merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan
predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa atau ras serta status
imunologis. Adapun faktor resiko terjadinya tumor paru adalah:
1. Pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik,
seperti: rokok, asbestos, radiasi ion, radon, aren, kromium, nikel, dan lain-
lain.
2. Polusi udara
3. Genetic, terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam
kanker paru yakni proto oncogen, tumor suppressor gen, dan gene encoding
enzyme.
4. Nutrisi, Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang
dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus
timbulnya tumor
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu:
1. Mulai secara tersembunyi selama beberapa puluh tahun dan sering
asimtomatik sampai tahap akhir
2. Gejala yang paling sering adalah batuk kering tak produktif, pada tahap akhir
batuk menghasilkan dahak kental dan purulen. Batuk yang menunjukkan
perubahan dalam karakter harus menimbulkan kecurigaan terhadap adanya
kanker paru.
3. Sesak nafas, hal ini diakibatkan pembesaran tumor dan akibat kolapsnya
paru.
4. Mengi terjadi jika mengalami obstruksi secara parsial, pengeluaran sputum
yang berwarna merah darah adalah hal yang umum terjadi pada pagi hari.
5. Demam yang terjadi berulang mungkin terjadi pada beberapa pasien.
6. Nyeri adalah gejala akhir, seringkali berhubungan dengan metastasis tulang.
Nyeri dada, kekakuan, suara sesak, disfalgia, edema pada leher dan kepala
dan gejala-gejala infusi pleural atau pericardial terlihat jika tumor menyebar
pada struktur yang berdekatan dan pada nodus limfe.
7. Tempat metastasis yang umum adalah nodus limfe, tulang, otak, paru
kolateral dan kelenjar adrenal.
8. Kelemahan, anoreksia, penurunan BB dan anemia akan terjadi pada tahap
akhir.
4. Patofisiologi
Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat
initiation yang merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan
perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya
penyakit tumor. Initiati agent biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau
biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari
komponen genetic (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama
ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi
tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan.
Tumor paru yang terdapat pada bronkus dapat menyebabkan ulserasi
bronchus yang memicu terjadinya reaksi radang pada bronkus dan
menghasilkan produksi secret yang banyak hingga merangsang refleks batuk
yang dapat memberi efek anoreksia dan penurunan intake. Selain itu,
metaplasia sel skuamosa pada bronchus dapat menyebabkan obstruksi bronkus
hingga mengakibatkan empisema dan terjadi gangguan pertukaran gas
5. Klasifikasi
Ada dua jenis utama kanker paru dikategorikan berdasarkan ukuran serta
adanya sel ganas yang terlihat yaitu kanker paru karsinoma bukan sel
kecil/NSCLC(Non Smal Cell Lung Cancer)dan kanker paru karsinoma sel
kecil/SCLC (Small Cell Lung Cancer). Beberapa jenis kanker paru adalah
(Purba & Wibisono, 2015) :
1. Karsinoma sel skuamosa
Merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering ditemukan,
berasal dari permukaan epitel bronkus. Karsinoma sel skuamosa biasanya
terletak sentral di sekitar hilus dan menonjol ke dalam bronki besar.
Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung
menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening, dinding dada, dan
mediastinum
2. Adenokarsinoma
Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan
kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan
fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas ke pembuluh darah dan
limfe pada stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer
menyebabkan gejala-gejala. Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai
subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO.
3. Karsinoma sel besar
Sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran intik bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul
pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan
cepat ke tempat-tempat yang jauh
4. Karsinoma sel kecil
Umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral
dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar
getah bening hilus dan mediastinum. Gambaran lain pada karsinoma sel
kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik adalah berlipatnya
nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling
berdekatan.
 Tabel 1.1 TNM Klasifikasi Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan dengan
adanya sel-sel ganas dalam sputum atau bronkial tetapi tidak di
visualisasikan dengan bronkoskopi
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3cm , di kelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral, tidak
ada bukti bronkoskopi invasi lebih proksimal dari bronkus lobus
(tidak dibronkus utama), penyebaran tumor dangkal di saluran udara
yang utama (terbatas pada dinding bronkus)
T1a Tumor ≤ 2cm dalam dimensi terbesar
T1b Tumor > 2cm tetapi ≤ 3cm dalam dimensi terbesar.
T2 Tumor>3cm tetapi ≤7cm atau tumor dengan salah satu dari berikut
: Menyerang pleura visceral, Terutama melibatkan bronkus ≥ 2cm
distal karina, Terkait dengan atelektasis/pneumonitis obstruktif
memperluas ke daerah hilus tetapi tidak melibatkan seluruh paru-
paru
T2a Tumor > 3cm tetapi ≤ 5cm dalam dimensi terbesar
T2b Tumor > 5cm tetapi ≤ 7cm dalam dimensi terbesar
T3 Tumor > 7cm atau yang langsung menyerang salah satu dari berikut:
a) Dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, saraf
phrenikus,pleura mediastinal,atau parietal pericardium atau tumor

di bronkus utama < 2cm distal karina tetapi tanpa keterlibatan karina
Atau b) atelektasis terkait/pneumonitis obstruktif seluruh paru-paru
atau nodul
T4 tumor terpisah di lobus yang sama
Tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut:
mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus,
vertebral, atau karina; tonjolan kecil tumor terpisah dalam lobus
ipsilateral yang berbeda
Kelenjar getah bening (N)
NX Kelenjar getah bening tidak dapat di nilai
N0 Tidak ada metastasis
N1 Metastasis di peribronkial ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening
hilus ipsilateral dan nodul intrapulmo, termasuk keterlibatan secara
Langsung
N2 Metastasis di mediastinum dan/atau subkranial kelenjar getah bening
Ipsilateral
N3 Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral,
ipsilateral atau kontralateral sisi tidak sama panjang, atau kelenjar
getah bening supraklavikula
Metastase (M)
M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1 Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak
 Sumber: Purba & Wibisono, 2015

Tabel 1.2 Stadium Kanker Paru berdasarkan TNM Klasifikasi

Stadium TNM
Stadium 0 Tx N0 M0
Stadium IA Tis N0 M0
Stadium IB T1 N0 M0
Stadium IIA T2 N0 M0
Stadium IIB T1 N1 M0
StadiumIIIA T2 N1 M0
StadiumIIIB T3 N0 M0 atau T3 N1 M0
Stadium 4 T berapapun N3 M0 atau T4 N berapapun M0
Sumber: Purba & Wibisono, 2015

6. Komplikasi
1. Hematorak
2. Pneumotorak
3. Empiema
4. Endokarditis
5. Abses paru
6. Atetektasis

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DECOMPENSASI CORDIS

1. Pengkajian
a) Identitas
Pada penderita ca paru meningkat pada usia > 40 tahun, merupakan jenis
kanker terbanyak pada laki-laki di indonesia dan terbanyak kelima untuk semua
jenis kanker perempuan. Pekerjaan yang berhubungan erat dengan asap dan zat
karsinogen akan meningkatkan resiko lebih besar pada ca paru. Beberapa pekerjaan
yang meningkatkan resiko ca paru adalah pekerja asbes, kapster salon, pabrik
industri, dan lain-lain.
b) Status kesehatan saat ini
1) Keluhan Umum
Batuk, batuk produktif, batuk darah dan sesak nafas
2) Alasan masuk rumah sakit
 Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan, meliputi : dispnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik. (Muttaqin,
2012, hal. 206)
3) Riwayat penyakit sekarang
Batuk produktif, dahak bersifat mukoid atau purulen, atau batuk darah, malaise,
anoreksia, sesak nafas, nyeri dada dapat bersifat lokal atau pleuritik.
c) Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat penyakit sebelumnya
Kaji apakah klien memiliki riwayat penyakit paru dan penyakit menular atau
menurun lainnya sebelumnya. Penyakit paru seperti tiberkulosis dan penyakit
paru obstruktif kronik beresiko empat sampai enam kali lebih besar terkena
kanker paru.
2) Riwayat penyakit keluarga.
Mengkaji apakah terdapat riwayat keluarga sebelumnya yang mnegidap ca paru,
penyakit menular, atau menurun lainnya.
d) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran
Compos mentis
b) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : normal, jika tidak ada riwayat hipertensi
- Nadi : meningkat (normal 80-100x/menit)
- RR : meningkat (normal 16-24x/menit)
- Suhu : biasanya normal (36,5-37,5) kecuali jika ada inflamasi
2) Body system
a) Sistem pernapasan
Batuk menetap akibat sekresi cairan, mengi, dyspnea, hemoptisis karena
erosi kapiler di jalan napas, sputum meningkat dengan bau tak sedap akibat
akumulasi sel yang nekrosis di daerah obstruksi akibat tumor, infeksi
saluran pernapasan berulang, nyeri dada karena penekanan saraf pleural
oleh tumor, efusi pleura bila tumor mengganggu dinding paru, disfagia,
edema daerah muka, leher dan lengan.
b) Sistem Kardiovaskuler
 Pucat, sianosis, diaphoresis, hipotensi, bradycardi, tachycardi, arrytmia
pada atrial maupun ventrikular, penurunan cardiac out put, shock.
c) Sistem persyarafan
Pada pasien tumor paru tidak terdapat masalah pada sistem persyarafan
d) Sistem perkemihan
Pada pasien tumor paru tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan
e) Sistem pencernaan
Kelemahan, berat badan menurun dan anoreksia. Perlu juga di kaji adanya
ketegangan abdomen dan kaji adanya penurunan bising usus karena
penurunan nafsu makan
f) Sistem integument
Pada system integument tidak ada gangguan yang spesifik yang menyertai
tumor paru. Kaji adanya penurunan turgor kulit dan peningkatan suhu
tubuh.
g) Sistem muskoloskeletal
Pada system muskuloskletal kaji adanya penurunan ROM, kekuatan otot
dan reflex.
h) Sistem reproduksi
Pada pasien tumor paru tidak ada gangguan pada system reproduksi
i) Sistem endokrin
Pada system endokrin tidak ada gangguan yang spesifik yang menyertai.
Kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar paratiroid.
j) Sistem imunitas
Pada pasien tumor paru mengalami penurunan pada sistem imunologi
3) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
1) Foto thorax posterior-anterior (PA) dan lateral serta tomografi dada
merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya
kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat
menyatakan massa udara pada bagian hilus, efusi pleura, atelektasis erosi
tulang rusuk atau vertebra
2) Bronkhografi. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus
b. Labolatorium
1) sitologi (sputum, pleural atau nodus limfe)
 2) pemeriksaan fungsi paru dan GDA, dapat dilakukan untuk mengkaji
kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi
3) Tes kulit, jumlah absolut limfosit, dapat dilakukan untuk mengevaluasi
kompetensi imun (umum pada kanker paru)
c. Histopatologi
1) Bronkoskopi, memungkinkan visualisasi, pencucian bagian dan
pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat
diketahui)
2) Biopsi Trans Torakal (TTB), biopsi dengan TTB terutama untuk lesi
yang letaknya perifer dengan ukuran <2 cm, sensitivitasnya mencapai
90-95%
3) Torakoskopi, biopsi tumor di daerah pleura memberikan hal yang lebih
baik dengan cara torakoskopi
4) Mediastinoskopi, untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar
getah bening yang terlibat
5) Torakotomi, untuk diagnostik kanker paru dikerjakan bila bermacam-
macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan
sel tumor
d. Pencitraan
1) CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura
2) MRI
4) Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a. Kuratif, memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka
harapan hidup klien
b. Paliatif, mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup
c. Rawat rumah (hospice care) pada kasus terminal, mengurangi dampak fisis
maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga
d. Suportif, menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti
pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan
anti infeksi
e. Pembedahan
f. Radiasi
g. kemoterapi
2. Diagnosis keperawatan
A. Gangguan Pertukaran Gas (PPNI, 2016, pp. 22-23)
Definisi: kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1) Dispnea
Objektif :
1) PCO2 meningkat/menurun
2) PO2 menurun
3) Takikardia
4) pH arteri meningkat/menurun
5) bunyi nafas tambahan
Gejala dan tanda Minor
Subjektif :
1) pusing
2) penglihatan kabur
Objektif :
1) sianosis
2) diaforesis
3) gelisah
4) napas cuping hidung
5) pola nafas abnormal ( cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal)
6) warna kulit abnormal (mis, pucat, kebiruan)
7) kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait :
1) penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2) Gagal jantung kongestif
3) Asma
4) Pneumonia
 5) Tuberkulosis paru
6) Penyakit membran
7) Asfiksia
8) Persisten pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9) Prematuritas
10) Infeksi saluran nafas
B. Bersihan jalan tidak efektif (PPNI, 2016, p. 18)
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab :
1) Spasme jalan napas,
2) Hipersekresi jalan napas,
3) Disfungsi neuromuskuler,
4) Benda asing dalam jalan napas,
5) Adanya jalan napas buatan,
6) Sekresi yang bertahan,
7) Hiperlasia dinding jalan napas,
8) Proses infeksi,
9) Respon alergi,
10) Efek agen farmakologis
Situasional :
1) Merokok aktif,
2) Merokok pasif,
3) Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1) Batuk tidak efektif,
2) Tidak mampu batuk,
3) sputum berlebih,
4) mengi,
5) wheezing dan atau ronkhi kering,
Gejala dan tanda minor
Subjekitf :
 1) Dispnea,
2) sulit bicara,
3) ortopnea
Objektif :
1) Gelisah,
2) Sianosis,
3) Bunyi napas menurun,
4) Frekuensi napas berubah,
5) Pola napas berubah
Kondisi klinis yang terkait :
1) gullian barre syndrome,
2) sklerolis multipel,
3) prosedur diagonostik,
4) depresi sistem saraf pusat,
5) cedera kepala,
6) stroke,
7) kuadriplegia,
8) infeksi saluran nafas

C. Pola nafas tidak efektif (PPNI, 2016, pp. 26-27)

Definsi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1) Depresi pusat pernapasan,
2) Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan),
3) Deformitas dinding dada,
4) Deformitas tulang dada,
5) Gangguan neoromuskular,
6) Gangguan neorologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif cedera kepala,
gangguan kejang),
7) Imaturitas neurologis,
8) Penurunan energy,
9) Obesitas,
10) Posisi tubuh yang mnghambat ekspansi paru.
11) Syndrome hipoventilsi,
 12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan C5 ke atas),
13) Cedera pada medulla spinalis), Efek agen farmakologis, Kecemasan.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Dispnea
Objektif :
1) Penggunaan otot bantu pernapasan,
2) Fase ekspirasi memanjang,
3) Pola napas abnormal (mis, takipnea, brapdipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Ortopnea
Objektif :
1) Pernapasan pursed-lip,
2) Pernpasan cuping hidung,
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat,
4) Ventilasi semenit menurun,
5) Kapasitas vital menurun,
6) Tekanan ekspirasi menurun,
7) Tekanan inspirasi menurun,
8) Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait :
1) Depresi sistem saraf pusat,
2) Cedera kepala,
3) Trauma thoraks,
4) Gullian barre syndrome,
5) Multiple sclerosis,
6) Stroke,

3. Intervensi

A. Gangguan pertukaran gas

1. Tujuan
1) Gangguan pertukaran gas akan berkurang, yang di buktikan dengan tidak
terganggunya Respon Alergi : sistemik, keseimbangan elektolit dan asam-
 basa, respon ventilasi mekanis : orang dewasa, status pernapasan : pertukaran
gas, status pernapasan : ventilasi, perfusi jaringan paru, dan tanda-tanda vital
2) Status pernapasan : gangguan pertukaran gas tidak akan terganggu yang
dibuktikan dengan indikator gangguan sebagai berikut : (sebutkan 1-5 :
gangguan ekstrem, berat,sedang, ringan atau tidak ada gangguan) :
- Status kognitif PaO2, PaCO2, pH arteri dan saturasi O2
- Tidal akhir CO2
3) Status pernapasan : Pertukaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan
oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem,
berat sedang ringan atau tidak ada gangguan):
- Dispnea saat istirahat
- Dispnea saat aktivitas berat
- Gelisah, sianosis, dan somnolen
2. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
a) Kaji suara paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas dan produksi
sputum sebagai indikator keefektifan penggunaan alat penunjang
b) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
c) Pantau hasil gas darah (mis, kadar PaO2 yang rendah, dan PaCO2 yang tinggi
menunjukkan perburukan pernapasan )
d) Pantau status mental (mis, tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi)
e) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
f) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
3. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,
spirometer, dan IPPB)
b) Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
c) Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan
lainnya
d) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang
4. Aktivitas kolaboratif
a) Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri
(GDA)
b) Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
 c) Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam dan
basa
d) Persiapan pasien untuk ventilasi mekanik, bila perlu
5. Aktifitas lain
a) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk
menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
b) Beri penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
c) Lakukan higiene oral secara teratur
d) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen ( mis, pengendalian
demam dan nyeri, mengurangi ansietas (Wilkinson J. M., 2016, pp. 185-188)
B. Bersih jalan tidak efektif
1. Tujuan
1) Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi; status pernapasan: kepatenan jalan napas; dan status
pernapasan: ventilasi tidak terganggu
2) Menunjukan Status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan
oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream,
berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan):
Frekuensi dan irama pernapasan, kedalaman inspirasi, kemampuan untuk
membersihkan sekresi
2. Kriteria hasil
1) Batuk efektif
2) Mengeluarkan sekret secara efektif
3) Mempunyai jalan napas yang paten
4) Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
5) Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
6) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
7) Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
3. Aktivias keperawatan
1) Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini
- Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
- Keefektifan obat yang diprogramkan
- Hasil oksimetri nadi
- Kecendrungan pada gas darah arteri , jika tersedia
 - Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
- Factor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental,
dan keletihan
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
3) Pengisapan jalan napas (NIC)
- Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
- Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama jantung)
segera sebelum, selama, da setlah pengisapan
- Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan (wilkinson, 2016, pp. 25-
28)
4. Penyuluhan untuk pasien dan kelurga
1) Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (mis, oksigen, mesin
pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermitlent positive pressure breathing
[IPPB])
2) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam
ruang perawatan, beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok
3) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran secret
4) Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat batuk
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum, seperti warna,
karakter, jumlah, dan bau
6) Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada pasien dan/atau kelurga
tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu
5. Aktivitas kolaboratif
1) Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
2) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
3) Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan
kebijakan institusi
4) Lakaukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonic, dan perawatan
paru lainya sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi
 5) Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal (Wilkinson J. M.,
2016, pp. 24-27)
C. Pola nafas
1. Tujuan
1) Menunjukkan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan
yang tidak terganggu : ventilasi dan status pernapasan : kepatenan jalan napas;
dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital dari rentang normal
2) Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang dibuktika
oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan)
3) Menunjukkan tidak adanya gangguan Status pernapasan: ventilasi, yang
dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Penggunaan otot aksesoris, Suara napas
tambahan, Ortopnea
2. Kriteria hasil
1) Menunjukkan perapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
2) Mempunyai kecepatan dan irama dan pernapasan dalam batas normal
3) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien
4) Meminta bantuan pernapasan sat dibutuhkan
5) Mampu menjelaskan rencana untuk perawatan dirumah
6) Mengidentifikasi factor (missal, alergen) yang memicu ketidakefektifan pola
nafas, dan tindkan yang dapat dilakukan utuk menghindarinya
3. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
1) Pantau adanya pucat dan sianosis
2) Pantau efek obat pada status pernapasan
3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator
6) Pemantauan pernapasan (NIC)
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya perapasan
- Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot
aksesoris, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosa
 - Pantau pernapasan yang berbunyi, seprti melengking atau mendengkur
- Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan
kussmual; pernapasan Cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik,
penapasan biot, dan pola ataksik
4. Penyuluhan untuk pasien/keuarga
1) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi utuk
memperbaiki pola pernapasan; uraikan teknik
2) Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
peralatan pendukung , tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan
sumber-sumber komunitas
3) Diskusikan cara menghindari alergen, sebagai contoh
- Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah
- Tidak menggunakan karpet dilantai
- Menggunakan filter elektronik pada alat perapian dan AC
4) Ajarkan teknik batuk efektif
5) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam
ruangan
6) Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberi tahu
perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
5. Aktivitas kolaboratif
1) Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan
ventrilator mekanis
2) Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum, dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protocol
3) Berikan obat(mis, bronkodiltor) sesuai dengan program atau protocol
4) Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program atau protoko institusi
5) Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan, uraikan jadwal
6. Aktivitas lain
1) Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (missal, sensori,
suara napas, pola pernapaan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)
2) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer instensif, jika perlu
3) Tenangkan pasien selama periode gawat napas
4) Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
5) Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bimbing pasien
menggunakan teknik pernapasan bibir mencucu dan pernapsan terkontrol
6) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
7) Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam
8) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurukan
ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
9) Pertahankan oksige aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup.
Uraikan kecepatan aliran
10) Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, uraikan posisi
11) Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventiasi
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 60-63)
 DAFTAR PUSTAKA

Hardhi, A. (2015). Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jogyakarta: AR-RUZZ MEDIA.

PPNI, T. p. (2016). Standart Diagosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Indonesia.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. (2012). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta:
Salemba Medika.

Purba & Wibisono. (2015).

Wahit Iqbal Mubarak, N. C. (2015). Standar Asuhan Keperawatan dan Prosedur Tetap
dalam Praktik Keperawatan. Jakarta Selatan: Salemba Medika.