KEGANASAN PADA PARU DAN BRONKUS

Karsinoma paru

Pendahuluan
Karsinoma paru adalah penyakit letal. Jika sudah ada gejala atau tandadari penyakit, ternyata 75%
sudah tidak dapat sembuh lagi. Dari penderita yang sudah dibuat diagnosis, ketahanan hidup satu tahun
mencapai 20%; ketahanan hidup lima tahun kurang dari sepuluh persen.

Pat ol ogi
Untuk kepentingan klinis, dibedakan kanker paru jenis sel kecil dan kanker paru bukan jenis sel kecil.
Penanganan kanker paru sel kecil berbeda dengan kanker paru bukan sel kecil karena kanker paru sel
kecil sangat ganas dan dianggap waktu ditemukan sudah ada metastasis di tempat lain.
Untuk menentukan jenis histologis, di pakai klasifikasi histologis menurut WHO (1982). Ada empat
jenis utama kanker paru yakni karsinoma sel skuamosa (sekitar 30%), karsinoma sel kecil (sekitar
25%) adenokarsinoma (sekitar 30%), dan karsinoma sel besar (kurang dari 10 %).
Ada juga jenis lain seperti karsinoma adenoskuamosa dan tumor karsinoid, tetapi jenis tumor itu
jarang ditemukan. Bila jenis histologis yang tepat sulit dipastikan, minimal harus ditetapkan, apakah
kanker paru jenis karsinoma sel kecil atau kanker paru jenis bukan karsinoma sel kecil.
Sampai sekarang tidak ada petanda tumor yang tepat untuk tumor paru. Mungkin hanya pada tumor
tertentu misalnya karsinoid atau kanker paru set kecil kadang ditemukan amin APUD (amino precursor uptake
decarboxylation).
Diagnosis kanker paru dapat didasarkan pada keluhan dan gejala klinis, foto toraks, pemeriksaan
bronkoskopi, dan dipastikan dengan pemeriksaan histologik dan/atau sitologik. Untuk memilih pengobatan,
penemuan histologis dan/atau sitologis merupa
kan syarat yang mutlak.

Gambaran klinik
Sebagian terbesar penderita kanker paru ditemukan dalam stadium lanjut. Oleh-karena itu,
mengarahkan upaya untuk menegakkan diagnosis yang tepat pada tahap lebih dini dengan sendirinya menjadi
kunci untuk keberhasilan pengobatan.
Dalam stadium lanjut tidak ada pasien kanker paru yang tidak mempunyai keluhan dan gejala klinis.
Sebaliknya dalam stadium awal kadang lama sekali penyakit ini tidak menimbulkan keluhan atau gejala klinis
yang khas. Keluhan dan gejala kanker paru berasal dari gangguan jalan napas, penekanan pada atau
penyusupan ke dalam alat sekitarnya dan metastasis.
Gangguan pada saluran napas menimbulkan gejala batuk dan hemoptisis selalu mungkin. Gangguan faal
bronkus dan retensi lendir, umumnya, menimbulkan pneumonitis yang berulang. Dalam keadaan lebih berat
dapat terjadi abses paru. Pada stadium yang lebih lanjut dapat terjadi obstruksi bronkus dengan segala
akibatnyua, seperti atelektasis.
Penekanan pada dan infiltrasi terhadap alat sekitarnya dapat mengakibatkan sindrom vena kava superior,
disfagia (esofagus), dan dispnea dan stridor (trakea).
Gangguan n.rekurens akan menyebabkan disfonia karena paralisis pita suara, sedangkan gangguan
n.frenikus menyebabkan kelumpuhan diafragma yang sering tidak disadari. Sebaliknya infiltrasi pleksus
brakialis mengakibatkan sindrom pleksus brakialis yang sangat nyeri.
Tumor di apeks dapat menyusup ke dalam pleksus brakialis, ganglion simpatikus, iga dan ruas
tulang belakang servikal dan menyebabkan sindrom Pancoast. Sindrom ini terdiri dari nyeri di lengan
dan leher, paresis lengan dan sindrom Horner yang terdiri dari trias tanda gangguan faal mata, yaitu ptosis,
enoftalmus, dan miosis, disertai anhidrosis akibat kelumpuhan n.simpatikus.
Metastasis melalui saluran getah bening menimbulkan pembesaran kelenjar getah bening di hilus dan
mediastinum sampai supraklavikula dan praskalenus. Metastasis melalui aliran darah dapat menyerang sis-
tem dan organ yang jauh seperti kelenjar getah bening lain dan paling sering di hati, kemudian anak ginjal,

1
otak, tulang, dan paling jarang ginjal.
Tanda ekstratoraks yang tidak disebabkan oleh metastasis disebut sindrom paraneoplastik. Tanda itu
disebabkan oleh pengeluaran hormon atau sekresi zat yang mirip hormon. Sindrom paraneoplastik me-
rupakan antara lain sindrom metabolik, neuromuskuler, skeletal, dermatologik, vaskuler, dan hematologik
. Tanda lain yang tidak khas juga sering ditemukan seperti berat badan turun, anoreksia, kelelahan,
kelesuhan, dan malaise.

Penanggulangan
Pengobatan kanker paru pada umumnya merupakan gabungan dari pembedahan, penyinaran, dan
pemberian sitostatik. Untuk karsinoma sel kecil umumnya dianjurkan pemberian sitostatika dan radiasi,
walaupun kadang dianjurkan operasi pada stadium I dan II. Operasi pada karsinoma sel besar dilakukan
pada stadium I dan II, demikian pula dengan adenokarsinoma. Pada karsinoma epidermoid (karsinoma sel
skuamosa) operasi dilakukan pada stadium I, II, dan IIIa.
Operasi karsinoma paru disebut kuratif apabila dikerjakan pengangkatan tumor disertai disseksi
kelenjar secara sempurna dan pada pemeriksaan patologi tidak ditemukan metastasis pada kelenjar yang
diangkat.

Diagnosis
Dengan memanfaatkan bronkoskop seratoptik diagnosis dapat dibuat pada 90% dari penderita.
Setelah penentuan tingkat penyebaran dapat ditentukan indikasi operasi yang dimaksudkan untuk
mencapai penyembuhan. Tujuan operasi ialah reseksi kanker dan jaringan sekitarnya, termasuk kelenjar
limf yang (mungkin) mengandung karsinoma.
Juga pada karsinoma sel kecil dapat dipikirkan kemungkinan pembedahan radikal. Namun jangan lupa
memperhitungkan cadangan atau toleransi paru maupun jantung. Pada pneumektomi harus ditentukan ke-
mampuan paru yang lain. Tidak jarang paru yang lain kurang cadangannya karena pa sien umumnya orang
yang merokok selama puluhan tahun. Demikian juga keadaan jantung harus ditentukan dengan teliti.
Terapi radiasi digunakan secara paliasi atau sebagai terapi adjuvan. Penyinaran prabedah tidak
digunakan sebab ternyata tidak memperlihatkan efek positif, sedangkan kemoterapi dapat berguna pada kar-
sinoma paru bukan sel kecil.

Tumor jinak paru

Tumor jinak paru dapat menimbulkan gejala sumbatan saluran napas, dengan atau tanpa atelektasis
atau abses, dan perdarahan. Tumor jinak yang ditemukan pada paru adalah hamartoma, fibroma, kondroma,
dan lipoma. Untuk menegakkan diagnosis tumor jinak dipakai prosedur seperti pada nodul soliter.
Tumor jinak diatasi dengan tindak bedah berupa reseksi. Prognosis tumor jinak paru yang telah
dioperasi adalah baik.

Adenoma karsinoid
Tumor karsinoid biasanya ditemukan di bronkus. Perbandingan pria:wanita = 1:1. Umumnya tumor
karsinoid terdapat pada orang muda dewasa sampai umur pertengahan. Tumor bronkus ini pada 10-15%
bermetastasis ke kelenjar limf regional. Karsinoid dapat menyebabkan obstruksi dengan komplikasinya.
Kadang ada hemoptisis. Sindrom karsinoid dapat terjadi karena disekresinya serotonin/katekolamin oleh
karsinoid (5-hidroksitriptamin).
Diagnosis dapat ditegakkan dengan bronkoskopi. Pada pemeriksaan biokimia mungkin didapat kadar
serotonin tinggi.
Terapinya dengan cara reseksi. Sudah tentu harus diambil kelenjar limf regional untuk pemeriksaan
ada/tidak adanya metastasis.
Prognosisnya baik dan penderita dapat dianggap sembuh jika tumor dikeluarkan dengan sempurna
dan tidak ditemukan metastasis. Jika terdapat metastasis di kelenjar limf, kira-kira 50% dari penderita
akan mengalami kambuhnya penyakit.

2
NEOPLASMA SEKUNDER
Metastasis di paru yang juga disebut kelainan atau lesi mata uang. Lesi ini timbul pada 30%
penderita dengan kanker. Tergantung dari kanker primernya, pada sebagian dari penderita terdapat
metastasis terbatas di parunya, sehingga sebagian mungkin dapat dikeluarkan secara kuratif.
Organ atau struktur yang paling sering bermetastasis tunggal di paru adalah kolon, ginjal, uterus,
ovarium, testis, melanoma ganas, faring dan tulang. Dari kelainan mata uang terdapat kurang lebih 5%
malignitas tunggal dan kira-kira 90% merupakan malignitas primer yang sudah dikenal.
Neoplama yang dapat dikeluarkan harus memenuhi beberapa syarat, yaitu tumor pri mer telah
ditangani dan tidak ada tanda kambuh, tidak terdapat metastasis di tempat lain, dan tidak ada terapi lain yang
efektif. Sekitar 80% dari metastasis yang dikeluarkan merupakan karsinoma dan 20% sarkoma. Ketahanan
hidup lima tahun pascabedah adalah sekitar 30 prosen. Kadangkadang diperukan reseksi berulang-ulang.

T tumor primer
TX tumor primer tidak dapat dinilai
TO tumor tidak tampak
TIS karsinoma in situ
TI tumor < 3 cm
T2 tumor > 3 cm, invasi ke pleura viseralis, disertai atelcktasis atau pneumonitis obstruktif
T3 tumor berbagai ukuran yang mengilfiltrasi dinding toraks, diafragma, pleura mediasti
num, perikardium parietale
T4 tumor berbagai ukuran yang menginfiltrasi mediastinum, jantung, pembuluh darah
besar, trakea, esofagus, tulang belakang, karina, atau tumor dengan efusi pleura ganas
N kelenjar limf regional
NX kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai,
NO tidak ada metastasis kelenjar regional
NI metastasis pada kelenjar sisi yang sama atau kelenjar hilus sisi yang sama
N2 metastasis mediastinum sisi yang sama dan/atau kelenjar subkarina
N3 metastasis mediastinum kontralateral, kelenjar getah bening hilus kontralateral
M metastasis jauh
MX tidak dapat dinilai adanya metastasis jauh
MO tidak ada metastasis jauh
M 1 terdapat metastasis jauh
Kategori M 1 lebih lanjut masih dispesifikasi menurut lokalisasi metastasis jauh, yaitu paru, tulang,
hati, otak, kelenjar limf (di luar kelenjar limf regional), su nsum tulang, pleura, peritoneum, kulit, dan
lain-lain.

Pengelompokan stadium
Karsinoma tersamar TX NO MO
Stadium 0 Tis NO MO
Stadium I T1,2 NO MO
Stadium II T1,2 NI MO
Stadium III A T1-3 N2 MO
Stadium III B semua T semua N MO
Stadium IV semuaT semua N MI

Karsinoma Bronkus
Etiologi
Sebagai faktor penyebab kanker paru disebut di antaranya merokok, pengotoran udara termasuk gas
buangan (diesel) dan radon.

3
 Patologi
Klasifikasi berdasar atas kriteria sitologik atau histologik; karsinoma yang terkombinasi tidak
jarang. Dengan pemeriksaan imunosito dan histokimia dan pemeriksaan mikroskop elektron
ternyata bahwa tumor seringkali mempunyai sifat-sifat heterogen.

Karsinoma planoselular
Ke dalam golongan ini. termasuk kira-kira 60% karsinoma bronkus. Sebagian besar lokalisasinya
sentral. Diduga bahwa tempat asalnya terletak pada niveau subsegmen, dan dari tempat ini
terjadi pertumbuhan ke proksimal.

Karsinoma tidak terdiferensiasi sel kecil

Kira-kira 20-25% karsinoma bronkus adalah karsinoma tidak terdiferensiasi sel kecil. Salah
satu anggapan menyatakan bahwa tumor ini berasal dari set neuroendokrin yang berasal dari entoderm. Ini
menjelaskan adanya arah diferensiasi kombinasi di dalam suatu tumor.

Adeno karsinoma
Kira-kira 10 sampai 15% dari semua tumor bronkus termasuk dalam golongan ini.

Karsinoma tak terdiferensiasi sel besar

Kira-kira 5% dari semua karsinoma bronkus adalah tidak terdiferensiasi sel besar. Terdapat dua
variant tipe set raksasa dan tipe set jernih. Diagnosis diferensial dengan karsinoma diferensiasi buruk dapat
sukar.

Simptomatologi
A. Tumor primer
Di samping gejala-gejala seperti malaise umum, anoreksia dan penurunan berat badan, dapat
juga dijumpai keluhan pulmonal yang lebih spesifik. Ini terutama ditentukan oleh lokalisasi tumor:
perifer atau sentral. Tumor yang letaknya perifer kebanyakan tidak memberi keluhan dan
digambarkan sebagai bisu-klinis. Tumor yang letaknya sentral biasanya disertai keluhan
batuk,, sputum,hemoptoe, dispnoe,pneumonia obstruksi,

B. Perluasan regional
Karena perluasan tumor, pertumbuhan perkontinuitatum atau metastasis limfogen, dapat
timbul keluhan baru seperti suara serak, dispnoe akan jelas bertambah, sindroma Claude-
Bernard-Homer: ptosis unilateral, enoftalmus, kadang-kadang anhidrosis sisi muka yang
sama, sindroma vena cava superior, gangguan ritme dan tanda dekompensasi, gangguan
menelan,dan lain-lain
C. Perluasan jarak jauh
Karsinoma bronkus mempunyai potensi bermetastasis ke mana-mana.
- Kelenjar limfe, di antaranya supraklavikular: pembengkakan, kadang-kadang sakit.
- Otak: tanda-tanda tumor serebri
- Tulang-tulang : nyeri, kadang-kadang fraktur spontan
- Hepar: keluhan abdominal yang samar, seringkali juga tanpa tanda.
- Adrenal: tanda morbus Addison
- Kulit: kadang-kadang menonjol, dapat diraba, kadang-kadang menimbulkan ulserasi.

Diagnostik
Pemeriksaan klinis pada karsinoma bronkus sangat penting untuk menguatkan dugaan terhadap
tumor dan terutama untuk menemukan metastasis kalau ada. Perkusi dan auskultasi toraks terutama

4
diarahkan ke kedua paru. Batas paru yang asimetrik didapatkan pada peninggian diafragma unilateral
(paralisis diafragma). Redup dengan suara pernafasan diperlemah atau hilang dijumpai pada cairan
pleura. Bising bronkitis atau bising stenosis dapat didengar lokal; pada penutupan yang
sempurna suara pernapasan hilang dan dapat terdengar redup lokal.

Pemeriksaan rontgen
Rontgen toraks adalah yang cocok; untuk ini diperlukan foto PA dan lateral.
Bronkograf, foto esofagus dengan menelan, angiografi pulmonal

Diagnosis diferensial
Diagnosis definitif berdasar atas pemeriksaan jaringan, yang didapat dengan biopsi atau
reseksi. Pemeriksaan sitologik (sputum, sekret bronkus, cairan pleural, pungsi transtorakal, pungsi
kelenjar limfe dan lain-lain) dengan perbaikan teknik sitologi dapat juga memberi diagnosis yang
mengklasifikasi.

Penetapan stadium
Berdasarkan pemeriksaan perluasan lokal dan regional dan metastasis jarak jauh ditentukan
stadium, yang mempunyai arti penting baik terapeutik maupun prognostik. Dengan ini juga
mungkin pembandingan hasil penanganan.
Pada waktu ini digunakan klasifikasi TNM, yang secara skematik diberikan di bawah ini. T
berarti tumor, N berarti limfonodi, dan M berarti metastasis.

Tumor primer (T).

Tx Sel tumor dalam sekret bronkopulmonal; pemeriksaan rontgen dan bronkoskopi

To negatif.
TI tidak ada petunjuk untuk tumor primer. Tis karsinoma in situ.
T2 tumor sama atau lebih kecil daripada 3 cm garis tengah dan dikelilingi oleh
parenkim paru
atau pleura viseralis; tidak ada pertumbuhan proksimal bronkus lobaris
tumor lebih besar daripada 3 cm garis tengah atau garis tengah berapapun, yang
tumbuh
infiltratif ke dalam pleura Viseralis atau disertai atelektasis atau pneumonia
obstruksi,
meluas sampai daerah hilus, tetapi tidak mengenai seluruh paru. Pada bronkoskopi

5
 tumornya harus terbatas pada bronkus lobaris atau mempunyai lokalisasi 2 cm distal dari
carina.
T3 tumor dengan garis tengah berapapun yang meluas ke dalam dinding toraks,
diafragma,
pleura mediastinal atau pericard. Jantung, saluran darah besar, trakea, esofagus atau korpus
vertebrae tidak boleh ikut serta dalam hal ini. Tumor dalam bronkus utama jarak kurang
dari 2 cm dari carina tanpa infiltrasi carina.
T4 tumor yang meluas sampai mediastinum, jantung, saluran darali besar, trakea, esofagus,
corporae vertebrae, canna atau adanya sel maligns di dalam cairan pleura.

Kelenjar limfe (N)

No tidak ada metastasis kelenjar limfe.
NI metastasis di kelenjar limfe peribronkial atau hilus homolateral, atau kedua-duanya,
termasuk di sini pertumbuhan per kontinuitatum.
N2 metastasis dalam kelenjar limfe mediastinal dan subcarina homolateral.
N3 metastasis ke kelenjar limfe mediastinal kontralateral, kelenjar hilus kontralateral, atau
kelenjar limfe skalenus atau supraklavikular homolateral atau kontralateral.

Metastasis jarak jauh (M)

Mo tidak ada (diketahui) metastasis jarak jauh.
Ml metastasis jarak jauh.

Klasifikasi TNM ini dapat dikombinasikan dengan pembagian stadium (dengan itu
disederhanakan).
Stadium 0 Tis No Mo.
Stadium I TI No Mo; T2 No Mo.
Stadium II Ti N1 Mo; T2 N1 Mo.
Stadium III a T3 No Mo; T3 N1 Mo; TI N2 Mo; T2 N2 Mo; T3 N2 Mo
Stadium III b SemuaT N3 Mo; T4 semua N Mo
Stadium IV Semua T semua N M1

Terapi
Dapat dibedakan 3 macam terapi.
- Terapi yang direncanakan kuratif, ditujukan pengangkatan total atau pemusnahan tumor.
- Terapi dengan rencana paliatif, ditujukan kepada tumor dan atau metastasis, sejauh
diperlukan untuk meringankan penderitaan, dengan tujuan kedua perpanjangan hidup.
- Terapi suportif, ditujukan kepada komplikasi yang sering terdapat, seperti infeksi virus dan
bakteri, nyeri, trombosis dan emboli, insufisiensi adrenal dan tidak lupa kesukaran psikis, yang
dialami kebanyakan penderita. Banyak dari komplikasi-komplikasi ini menyiksa, kadang-
kadang membahayakan hidup dan beberapa di antaranya dapat diterapi dengan baik.

Prognosis
Prognosis penderita dengan karsinoma bronkus ditentukan oleh tipe histologik, perluasannya pada
waktu diagnosis, morbiditas dan terapi yang diterapkan. Seperti untuk malignitas lain perluasan-tumor-
terbatas pada waktu diagnosis ditetapkan merupakan satu faktor prognostik yang baik. Ini ternyata dari
semua kurva ketahanan hidup 5 tahun pada penderita yang dioperasi.

6
7