PENDAHULUAN

Suatu proses kanker di paru dapat berasal dari saluran pemapasan itu sendiri, baik itu berasal dari sel-sel bronkus atau alveolus ataupun dari sel-sel yang memproduksi mukus yang mengalami degenerasi maJigna, ataupun dari jaringan ikat di luar saluran pemapasan. Terapi dalam sekejap mata saja, karena penumbuhan suatu proses keganasan selalu cepat dan bersifat invasif, maka proses kanker tersebut sudah meliputi jaringan saluran pernapasan dan sel-sel penghasil mukus maupun jaringan ikat. Oleh karena itu, dalam praktek kedokteran sehari- hari tidak dibedakan antara kanker bronkus dan kanker paru. Kedua istilah ini lalu dianggap sebagai sinonim belaka (pengecualiannya ialah bila ditemukan Carcinoma in situ pada mukosa bronkus). Di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap
1

tahunnya. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13dan pada perempuan 1:20.

BEBERAPA JENIS KANKER PARU DAN SIFAT-SIFATNYA

Dengen latar belakang adanya berbagai sel-sel tertentu dalam jaringan paru, maka kanker paru dapat dibedakan dalam tiga kategori besar: 1. Kanker paru epidermoid (Squamous Cell Lung Cancer) 2. Kanker paru adenokarsinoma (Adenocarcinoma of the Lungs) 3. Kanker paru dengan sel-sel yang berdiferensiasi rendah, yang kemudian dibagi lagi atas: a. Kanker paru dengan sel-sel besar (Large Cells Lung Cancer) b. Kanker paru dengan sel-sel kecil (Small Cell Lung Cancer) Akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk membagi kanker paru hanya menjadi dua jenis saja dan merupakan pembagian untuk pengobatan, yaitu: 1. Karsinoma Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) atau Small Cell Lung Cancer (SCLC) = kanker paru dengan sel-sel yang berdiferensiasi rendah dan cepat sekali pertumbuhannya (sudah ada metastasis saat diagnosis). Sel-sel kankerrnya mirip dengan sel-sel epitel saluran pemapasan atas Gambaran khas: dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli, disebut juga oat call carcinoma karena bentuknya mirip biji gandum, cenderung berkumpul di sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset, sel-sel yang bermitosis banyak sekali begitu juga gambaran nekrosis, DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh darah Pertumbuhannya paling lambat Pada umumnya dapat bertahan lebih dari satu tahun, kadang-kadang bisa sampai 2-3 tahun sebelum meninggal karena metastasis ataupun komplikasi

2. Karsinoma Paru jenis Karsinoma bukan Sel Kecil (KPBKSK) atau Non Small Cell Cancer (NSCLC) a. Karsinoma sel skuamosa atau karsinoma bronkogenik Ciri khas: proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraseluler,studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ b. Adenokarsinoma Sel-sel kankerrnnya mirip dengan kelenjar-kelenjar mukus dalam paru Ciri khas: bentuk formasi glandular dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar) Dengan tumor marker CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma Pertumbuhannya termasuk sedang

c. Karsinoma bronkoalveolar Merupakan subtipe dari adenokarsinoma, mengikuti atau meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. d. Karsinoma sel besar Subtipe yang gambaran histologisnya dibuat secara eksklusi, tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel netrofil. Klasifikasi histologis WHO 1999 untuk tumor paru dan tumor pleura: Epithelial tumors Benign: papiloma, adenoma Preinvasive lesions: squamous dysplasia atau carcinoma in situ, atypical adenomatous hyperplasia, diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia Malignant: o Squamous cell carcinoma: papillary, clear cell, basaloid o Small cell carcinoma: combined small cell carcinoma o Adenocarcinoma Acinar Papilary Bronchoalveolar: nonmucinous, mucinous, mixed mucinous and nonmucinous atau indeterminate cell type Solid carcinoma with mucin formation Adenocarcinoma with mixed subtypes Variants o Large cell carcinoma: large cell neuroendocrine carcinoma, basaloid carcinoma, lymphoepithelioma-like carcinoma, clear cell carcinoma, large cell carcinoma with rhabdoid phenotype

o Adenosquamous carcinoma o Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elements o Carcinoid tumor: typical carcinoid, atypical carcinoid o Carcinomas of salicary gland type: mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma Others: soft tissue tumors Mesothelial tumors: benign, malignant mesothelioma Miscellaneous tumors Lymphoproliferative diseases Secondary tumors Unclassified tumors Tumor-like lesions

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Kanker paru pada awalnya dapat timbul secara langsung pada jaringan paru (kanker paru primer), dapat pula timbul karena metastasis dari proses keganasan dari organ-organ lain (kanker paru sekunder). Sebaliknya kanker paru dapat pula menimbulkan metastasis di beberapa organ lain, antara lain otak, tulang dan hati. Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker belum diketahui tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Asap rokok merupakan salah satu sebab utama kanker paru, baik bila dihisap secara langsung oleh para perokok, maupun mereka yang sering menghirup asap rokok (perokok pasif, juga merupakan faktor resiko kanker paru). Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena resiko kanker paru dua kali lipat
5

dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami atau pasangan perokok juga terkena resiko kanker paru 2-3 kali lipat. Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut, laring dan esofagus. Etiologi lain dari kanker paru adalah: Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti: o Asbestosis, sering menimbulkan mesotelioma o Radiasi ion pada pekerja tambang uranium o Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida Polusi udara Genetik Terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen, seperti proto oncogen, tumor supressor gen, gene encoding enxyme Teori onkogenik Adanya inisiator mengubah gen supressor tumor dengan cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis(mekanisme sel untuk mati secara alamiah atau programmed cell death. Perubahan tampilan gen kasus ini meyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom. Berikut kaskade onkogenesis:
Gen supressor tumor Predisposisi inisiator Delesi atau insersi Promotor

Tumor atau otonomi

Progressor Ekspansi atau metastasis

Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promotor dan progressor, dan rokok diketahui sangat berkaitan (terbesar) dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain. Diet Rendahnya konsumsi terhadap betakaroten dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Kanker di tempat-tempat lain yang sudah diketahui dapat sering metastasis ke paru ialah kanker payudara dan cervix uteri pada wanita usia produktif, serta kanker corpus uteri pada wanita dalam menopause, kanker testis pada pria, kanker hati dan usus, kanker tulang dan kanker tiroid.

GAMBARAN KLINIS
Pada kanker paru primer gejala-gejalanya tidak berbeda dengan TB paru, hanya saja kemunduran kondisi penderita berjalan sangat cepat, misalnya saja dalam 1 bulan sejak mulai batuk-batuk beratnya dapat turun 5 kg atau lebih. Perjalanan penyakitnyajuga sangat cepat, dalam l bulan setelah mulai batuk, sudah dapat timbul nyeri dada ataupun sesak. Keadaan umum pada umumnya akan mundur dengan sangat cepat. Tidak selalu keluhan dimulai dengan batuk, bisa juga dimulai dengan nyeri dada ataupun kemunduran keadaan umum, penurunan berat badan, dsb, baru kemudian disusul dengan batuk atau sesak. Pada penderita ini hendaknya dipikirkan kemungkinan kanker paru dan segera dilakukan pemeriksaan. Tidak lama kemudian, akan timbul kelainan-kelainan karena metastasis jauh, misalnya fraktur patologis ekstremitas atau timbul benjolan di pinggang, mata menjadi kuning, gangguan fungsi otak, dsb. Salah satu ciri yang agak khas pada kanker paru (dan kanker organ-organ lainnya) ialah timbulnya rasa nyeri baik di dada maupun pada tempat-tempat metastasis. Dua buah kanker paru yang mempunyai ciri-ciri khas: 1. Karsinoma in situ
7

Belum ada metastasis atau pertumbuhan invasif Proses keganasan masih terbatas pada mukosa bronkus dan belum menembus membrana basalis

2. Pancoast's Tumor Berlokasi awal di apeks (kiri atau kanan) yang disertai dengan nyeri bahu ataupun lengan ipsilateral, diakibatkan oleh invasi proses maligna tersebut ke jaringan di sekitarnya, seperti tulang iga, pleksus brachialis, kelenjar-kelenjar getah bening, dapat pula mengenai trunkus simpatikus bagian servico-torakal Kadang disertai pula dengan destmksi tulang-tulang setempat, atrofi otot-otot lengan, edema lengan, gangguan sensons maupun motoris, sehubungan dengan invasi proses maligna tersebut. (FRASE & PARE, 1994)

DIAGNOSIS DAN GRADING

Pemeriksaan Non-invasif (Dugaan pertama harus datang seielah dilakukan anamnesis dan fisik diagnostik)
1. Foto paru PA dan lateral kiri depan, kalau

perlu foto toplordotik untuk dapat lebih melihat apices paru. 2. CT (Computerized Tomography) paru

untuk memperkuat hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya untuk mengetahui apakah sudah ada metastasis ke kelenjar-kelenjar getah bening hilus maupun sekitar karina dan trakea. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk bisa mendapatkan gambaran tumor secara tiga dimensi, jika CT scan kurang jelas. 4. Pemeriksaan sputum secara sitologis (dalam hal ini perlu diperhatikan bahwa sputum ini harus dikeluarkan dari paru dengan batuk, dan saat pagi hari adalah spesimen terbaik untuk pemeriksaan sitologi). ASTOWO dkk. (1995) mengemukakan bahwa
8

dengan didahului nebulasi larutan NaCl 3% (sebelum membatukkan dahak) akan meningkatkan hasil positif menjadi 1,5x lebih banyak (16% dengan batuk langsung lawan 26% setelah induksi dengan nebulasi NaCl 3%). 5. Pemeriksaan tumor marker, yaitu sebagai petunjuk (bila terjadi peningkatan) untuk mencurigai adanya kemungkinan suatu kanker paru, konfirmasi laboratoris dari suatu diagnosis kanker paru, maupun suatu indikasi kemungkinan besar akan terjadi relapse setelah terapi. Suatu peningkatan NSE menunjukkan sensitivitas yang tinggi terhadap kanker paru jenis SCLC (84,2%) dan peningkatan CYFRA-21 terhadap NSCLC (75,5%) (BARRADAS PA et al, 1998). Sebaliknya akhir-akhir ini diketahui bahwa pemeriksaan dengan tumor marker SCC yang tadinya dikatakan sensitif untuk kanker paru epidermoid temyata sekarang mulai ditinggalkan (SANCHEZ J et.al. 1994). Pemeriksaan Invasif 1. Bronkoskopi dengan biopsi dilakukan langsung dari tumor, maupun transbronkeal dan penyikatan mukosa bronkus yang dicurigai dan pengambilan bilasan bronkus, yang kesemuanya akan diperiksa secara patologi anatomik. 2. Biopsi transtorakal dengan bimbingan USG ataupun CT scan. Setelah diagnosis ditentukan, maka segera pula harus ditentukan penderajatannya menumt urutan TNM (TNM staging), sbb: Tis Carcinoma m situ T1 Diameter tumor berukuran kurang atau sama dengan 3 cm dan masih diseliputi jaringan paru normal, juga belum ada invasi ke arah proksimal dari bronkus lobaris T2 Diameter tumor >3 cm dan/atau sudah ada metastasis ke bronkus proksimal sampai dengan maksimal 2 cm dari karina dan/atau sudah atelektasis sebagian

paru yang terkena tetapi belum mencakup selumh paru dan/atau sudah mencapai pleura viseralis T3 Tumor sudah invasi ke mediastinum, diafragma, dinding toraks, perikard atau tumor sudah hampir mencapai karina (<2 cm lagi) atau atelektasis seluruh paru T4 Semua keadaan yang lebih parah, termasuk adanya tumor satelit di lobus ipsilateral atau adanya efusi pleura dengan cairan hemato-sanguinus N0 Belum ada metastasis ke kelenjar getah bening peribronkeal (pb), hiler-ipsilateral (hi), hiler- kontralateral (hk), subkarina (sk), mediastinum- ipsilateral (mi), atau mediastinum-kontralateral (mk) N1 Sudah ada metastasis ke kelenjar getah bening pb dan/atau hi N2 Sudah ada metastasis ke kelenjar getah bening sk dan mi N3 Sudah ada metastasis ke kelenjar getah bening yang lebih jauh, seperti mk atau infra- maupun supra-klavikuler M0 Belum ada metastasis jauh M1 Sudah ada metastasis jauh, termasuk juga adanya nodul-nodul tumor baru di lobus ipsilateral yang juga sudah mengandung tumor sekunder (LABABEDE et al, 1999)

TERAPI
10

Berbagai cara dapat ditempuh, baik reseksi paru, kemoterapi, radioterapi, fotokogulasi dengan sinar laser, dan akhir- akhir ini telah dicoba pula dengan terapi imunologik dan terapi genetik dengan hasil yang menumbuhkan harapan untuk terobosan- terobosan lebih lanjut dalam waktu dekat. Modalitas- modalitas lain masih tetap dikembangkan di berbagai sentra kanker paru di negara-negara maju. Secara umum dapat dikatakan bahwa selalu akan dipakai berbagai kombinasi, walaupun kadang-kadang terpaksa hanya dapat dipakai salah satu cara saja. Cara yang nantinya dipakai akan ditentukan oleh jenis kanker paru yang dihadapi. Selanjutnya hanya akan dikemukakan garis-garis besar terapi kanker paru, karena sifatnya yang sudah sangat spesialistis. Dengan selalu timbul obat-obat baru serta tetap dilakukannya penelitian-penelitian dimana-mana, maka garis-garis besar ini akan berubah dari waktu ke waktu. SCLC Dianjurkan kombinasi radioterapi saja atau dengan kombinasi kemoterapi Tidak dianjurkan terapi reseksi, sebab pada saat diagnosis dibuat biasanya sudah ada metastasis jauh (walau mungkin secara klinis belum tampak) Kemoterapi dapat terdiri dari l obat saja (misalnya Epotoside) atau dalam kombinasi, misalnya CAV (Cyclo-phosphamide, Adriamycin, Vincristine), Etoposide + cis-Platinum, dsb KPBKSK Terapi tergantung apakah tumor masih dapat direseksi, selanjunya akan dipilih kombinasi radioterapi dan kemoterapi atau kemoterapi saja Untuk karsinoma in situ, terapi didahului dengan pewarnaan khusus disusul dengan foto- koagulasi melalui bronkoskop

KOMPLIKASI
1. Efusi pleura (sering) dengan cairan hemato-sanguinus dalam jumlah besar dan cepat sekali terproduksi

11

2. Infark

vaskuler

karena pertumbuhan

proses

keganasan

ini

begitu

cepat

sehingga melampaui kemampuannya untuk membuat suplai pembuluh baru setempat (neovasogenesis) 3. Abses paru setempat karena adanya infark vaskuler 4. Sesak nafas karena semakin banyak jaringan paru yang berubah menjadi jaringan kanker dan semakin banyak bronkus yang tersumba 5. Hemoptisis yang dapat sedikit-sedikit maupun profus 6. Komplikasi di luar paru timbul karena metaslasis pada tulang pinggang atau tulang punggung maupun ekstremitas yang selalu disertai rasa nyeri yang sangat dan disusul dengan fraktur patologis, seperti: Ikterus dan mual dan rasa penuh di perut atas dapat timbul bila sudah ada komplikasi ke hati Gangguan susunan saraf pusat dapat pula terjadi bila sudah ada meiastasis intrakranial, seperti nyeri kepala berat dengan muntah projektil, hemiplegi atau hemiparesis, gangguan kesadaran, gangguan keseimbangan serta ketidakmampuan untuk bemapas bila pusat pemapasan terkena

PROGNOSIS Walaupun semakin banyak ditemukan sitostatika, tetapi prognosis tetap sangat buruk, yaitu angka ketahanan hidup 5 tahun (5 year sun'ival rate) tetap sangat rendah yakni masih sekitar ataupun malahan dapat kurang dari 15%. Sebab kematian ialah karena metastasis ke organ-organ lain maupun karena komplikasi pulmoner secara langsung.

12