makalah kanker paru

Minggu, 08 September 2013

Askep Kanker Paru-Paru

MAKALAH
SISTEM RESPIRASI

Lung Cancer

(Kanker Paru-Paru)

  

Disusun oleh kelompok 8:

1.      Diana Lia Puspita Sari (A6.12.11)
2.      Crhisma Ardhi Prayoga D (A6.12.06)
3.      Stephani Desi Indriastuti (A6.12.31)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS.BAPTIS KEDIRI

PRODI S1 KEPERAWATAN
 TAHUN AJARAN 2013/2014

Bab I
Pendahuluan

1.1  Latar Belakang

Kanker merupakan masalah paling utama dalam bidang kesehatan dan merupakan salah
satu dari 10 penyebab kematian utama di dunia serta merupakan penyakit keganasan yang
bisa mengakibatkan kematian pada penderitanya karena sel kanker merusak sel lain. Sel
kanker adalah sel normal yang mengalami mutasi atau perubahan genetik dan tumbuh tanpa
terkoordinasi dengan sel-sel tubuh lain.
Proses pembentukan kanker atau karsinogenesis merupakan kejadian somatik dan sejak
lama diduga disebabkan karena akumulasi perubahan genetik dan epigenetik yang
menyebabkan perubahan pengaturan normal kontrol molekuler perkembang biakan sel.
Perubahan genetik tersebut dapat berupa aktivasi proto-onkogen dan atau inaktivasi gen
penekan tumor yang dapat memicu tumorigenesis dan memperbesar progresinya.
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru atau disebut
metastasis tumor di paru. Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker
paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau
karsinoma bronkus atau bronchogenic carcinoma.

1.2  Tujuan
Mengetahui tentang penyakit kanker paru-paru(lung kanker).
 Bab II
Pembahasan

2.1 Pengertian
 
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru
berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena
kanker.Kanker paru, juga dikenal sebagai suatu bronchogenic carcinomas .Penyakit kanker
paru-paru adalah penyakit yang diakibatkan adanya pertumbuhan sel kanker yang tidak
terkendali dalam jaringan paru. Penyakit ini biasanya akan mengganggu penapasan pada
penderitanya. Penyebab utama munculnya penyakit kanker paru-paru adalah rokok. Semakin
banyak rokok yang dihisap, semakin besar pula risiko untuk menderita kanker paru-
paru.Gejala penyakit kanker paru-paru biasanya berupa batuk.Gejala pada kanker paru
umumnya tidak terlalu terlihat, sehingga kebanyakan penderita kanker paru yang mencari
bantuan medis telah berada dalam stadium lanjut. Kasus-kasus kanker paru-paru stadium dini
atau awal sering ditemukan tanpa sengaja ketika seseorang melakukan pemeriksaan
kesehatan rutin.

2.2 Etiologi

1. Merokok
Merupakan penyebab utama Ca paru. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah
ditegakkan antara perokok berat yaitu perokok yang lebih dari dua puluh batang sehari,
dari kanker paru atau disebut karsinoma bronkogenik. Perokok seperti ini mempunyai
kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang
perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke
pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik
telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,
menimbulkan tumor.
2. Iradiasi.
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan
penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru)
berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan
agen etiologi operatif.
3. Zat-zat yang terhirup ditempat kerja .
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel atau
pelebur nikel dan arsenic atau pembasmi rumput. Pekerja pemecah hematite dan orang
– orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan
insiden. Contoh zat –zat yang biasanya terhirup adalah radon, nikel, radiasi dan arsen.
4. Polusi Udara
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggidari pada
mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri
dan uap diesel dalam atmosfer di kota. Contohnya adalah pemaparan gas RT, asap
kendaraan atau pembakaran.
5. Genetik.
Terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,yakni :
a. Proton oncogen.
b. Tumor suppressor gene.
c. Gene encoding enzyme.
Teori Onkogenesis.
Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom
(onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan
(delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen
erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara
alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran
dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom.
Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel
sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya.
6. Diet
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, seleniumdan vitamin A menyebabkan
tingginya resiko terkena kanker paru. (Ilmu Penyakit Dalam, 2001).

2.3 Patofisiologi

Awalnya menyerang percabangan segmen atau sub bronkus yang menyebabkan cilia
hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,
biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini
menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal.

2.4 Tipe-Tipe Kanker Paru-Paru

Bronchogenic Carcinoma adalah istilah lain untuk kanker paru-paru, diklasifikasikan

secara luas kedalam dua tipe-tipe yaitu small cell lung cancers (SCLC) dan non-small cell
lung cancers (NSCLC). Klasifikasi ini berdasarkan pada penampilan mikroskopik dari sel-sel
kanker itu sendiri. Dua tipe kanker-kanker ini tumbuh dan menyebar dalam cara-cara yang
berbeda, sehingga suatu perbedaan antara dua tipe ini adalah penting.
Small cell lung cancers atau SCLC meliputi kira-kira 20% dari kanker paru-paru dan
adalah kangker paru yang paling agresif dan bertumbuh dengan cepat dari semua kanker-
kanker paru-paru. SCLC dikaitkan sangat kuat dengan merokok, dengan hanya 1% dari
tumor-tumor ini yang terjadi pada bukan perokok. SCLC menyebar secara cepat ke banyak
tempat-tempat didalam tubuh dan paling sering ditemukan setelah mereka telah menyebar
secara ekstensif. Merujuk pada suatu tipe sel khusus seringkali terlihat pada SCLC, kanker-
kanker ini kadangkala disebut oat cell carcinomas.
Non-small cell lung cancers atau NSCLC adalah kanker-kanker paru yan paling umum,
mencakup sekitar 80% dari semua kanker paru-paru. NSCLC mempunyai tiga tipe utama
yang dinamakan berdasarkan tipe sel-sel yang yang ditemukan dalam tumor.
Adenocarcinomas adalah tipe NSCLC yang paling umum.Dimana Adenocarcinomas
dikaitkan dengan merokok seperti kanker-kanker paru lainnya, tipe ini terutama diamati juga
pada bukan perokok yang mengembangkan kanker paru. Kebanyakan adenocarcinomas
timbul pada area-area bagian luar atau sekeliling dari paru-paru. Bronchioloalveolar
carcinoma adalah suatu subtipe dari adenocarcinoma yang seringkali berkembang pada
berbagai tempat-tempat di paru-paru dan menyebar sepanjang dinding-dinding alveo yang
telah ada sebelumnya.Squamous cell carcinomas juga dikenal sebagai epidermoid
carcinomas, squamous cell cancers timbul paling sering di arah pusat dada di bronchi.
Large cell carcinomas, kadangkala dirujuk sebagai karsinoma-karsinoma yang tidak
dapat dibedakan atau disebut undifferentiated carcinomas, adalah tipe NSCLC yang paling
tidak umum.Mixtures atau Campuran dari tipe-tipe NSCLC yang berbeda juga ditemukan.
Bronchial carcinoids mencakup sampai 5% dari kanker-kanker paru-paru. Tumor-
tumor ini umumnya kecil yaitu sekitar 3-4 cm atau kurang, ketika didiagnosis dan paling
umum terjadi pada orang-orang dibawah umur 40 tahun. Tidak berkaitan dengan merokok,
carcinoid tumors dapat menyebar, dan suatu porsi kecil tumor-tumor ini mengeluarkan unsur-
unsur yang menyerupai hormon. Carcinoids biasanya tumbuh dan menyebar lebih perlahan
daripada bronchogenic cancers, dan banyak yang terdeteksi cukup awal untuk setuju pada
operasi resection.
Kanker-kanker dari jaringan-jaringan pendukung paru seperti otot-otot halus,
pembuluh-pembuluh darah, atau sel-sel yang terlibat dalam respon imun jarang dapat terjadi
pada paru-paru.

Kanker-kanker yang menyebar atau metastastatic cancers dari tumor-tumor primer lain
didalam tubuh seringkali ditemukan didalam paru-paru. Tumor-tumor dari mana saja didalam
tubuh mungkin menyebar ke paru-paru melalui salah satu dari aliran darah atau sistim
limfatik, atau langsung dari organ-organ yang berdekatan. Tumor-tumor yang menyebar
(metastatic tumors) kebanyakan banyak, tersebar keseluruh paru, dan terkonsentrasi pada
area-area sekeliling daripada di pusat organ.
2.5 Manifestasi klinis
Gejala kanker paru yang paling sering adalah batuk, kemungkinan akibat iritasi yang
disebab kan oleh massa tumor. Individu sering mengabaikan gejala ini dan menghubungkan
dengan merokok. Batuk mulai sebagai batuk kering, tanpa membentuk sputum, tetapi
berkembang sebagai titik dimana dibentuk sputum yang kental, purulen dalam berespon
terhadap infeksi sekunder.Batuk yang karakternya berubah membangkitkan kecurigaan
terhadap kanker paru.
Pada beberapa pasien, demam kambuhan terjadi sabagai gejala dini dalam berespons
terhadap infeksi yang menetap pada area pneumonitis kearah distal tumor. Pada
kenyataannya, kanker paru harus dicurigai pada individu yang mengalami infeksi saluran
pernapasan atas berulang yang tidak sembuh-sembuh. Nyeri adalah manifestasi akhir dan
sering ditemukan dengan metastasis ke tulang.Jika dilihat dari manifestasi klinisnya, dapat
dikategorikan menjadi gejala intrapulmonal intratorakal, gejala ekstrapulmonal
intratorakal, gejala ekstrato rakal non metastasis dan gejala ekstratorakal metastasis
1. Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal)
Gejala yang paling sering adalah batuk kronis dengan atautanpa produksi sputum.
Produksi sputum yang berlebih merupakan suatu gejala karsinoma sel bronkoalveolar atau
disebut bronchoalveolar cell carcinoma. Hemoptisis atau disebut batuk darah merupakan
gejala pada hampir 50% kasus. Nyeri dada juga umum terjadi dan bervariasi mulai dari nyeri
pada lokasi tumor atau nyeri yang lebih berat oleh karena adanya invasi ke dinding dada atau
mediastinum. Susah bernafas ( dyspnea) dan penurunan berat badan juga sering dikeluhkan
oleh pasien kanker paru. Pneumonia fokal rekuren dan pneumonia segmental mungkin terjadi
karena lesi obstruktif dalam saluran nafas. Mengi unilateral dan monofonik jarang terjadi
karena adanya tumor bronkial obstruksi. Stridor dapat ditemukan bila trakea sudah terlibat.
2. Manifestasi Ekstrapulmonal Intratorakal
Manifestasi ini disebabkan oleh adanya invasi atau ekstensi kanker paru ke struktur
atau organ sekitarnya. Sesak nafas dan nyeri dada bisa disebabkan oleh keterlibatan pleura
atau perikardial. Efusi pleura dapat menyebabkan sesak nafas, dan efusi perikardial dapat
menimbulkan gangguan kardiovaskuler. Tumor lobus atas kanan atau kelenjar mediastinum
dapat menginvasi atau menyebabkan kompresi vena kava superior dari eksternal. Dengan
demikian pasien tersebut akan menunjukkan suatu sindroma vena kava superior, yaitu nyeri
kepala, wajah sembab/plethora, lehar edema dan kongesti, pelebaran vena-vena dada. Tumor
apeks dapat meluas dan melibatkan cabang simpatis superior dan menyebabkan sindroma
Horner, melibatkan pleksus brakialis dan menyebabkan nyeri pada leher dan bahu dengan
atrofi dari otot-otot kecil tangan. Tumor di sebelah kiri dapat mengkompresi nervus la ringeus
rekurens yang berjalan di atas arcus aorta da n menyebabkan suara serak dan paralisis pita
suara kiri. Invasi tumor langsung atau kelenjar mediastinum yang membesar dapat
menyebabkan kompresi esophagus dan akhirnya disfagia.
3. Manifestasi Ekstrato rakal Non Metastasis
Kira-kira 10-20% pasien kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik. Biasanya hal ini
terjadi bukan disebabkan oleh tumor, melainkan karena zat hormon atau peptida yang
dihasilkan oleh tumor itu sendiri. Pasien dapat menunjukkan gejala-gejala seperti mudah
lelah, mual, nyeri abdomen, confusion , atau gejala yang lebih spesifik seperti galaktorea
(galactorrhea). Produksi hormon lebih sering terjadi pada karsinoma sel kecil dan beberapa
sel menunjukkan karakter istik neuro-endokrin. Peptida yang disekresi berupa
adrenocorticotrophic hormone (ACTH), antidiuretic hormone (ADH), kalsitonin, oksitosin
da n hormon paratiroid. Walaupun kadar peptide-peptida ini tinggi pada pasi en-pasien
kanker paru, namun hanya sekitar 5% pasien yang menunjukkan sindroma klinisnya. Jari
tabuh (clubbing finger ) dan hypertrophic pulmonary osteo-arthropathy (HPOA) juga
termasuk manifestasi non metastasis dari kanker paru. Neuropati perifer dan sindroma
neurologi seperti sindroma miastenia Lambert-Eaton juga dihubungkan dengan kanker paru.
4. Manifestasi Ekstratorakal Metastasis
Penurunan berat badan >20% dari berat badan sebelumnya (bulan sebelumnya)
sering mengindikasikan adanya metastasis. Pasien dengan metastasis ke hepar sering
mengeluhkan penurunan berat badan. Kanker paru umumnya juga bermetastasis ke kelenjar
adrenal, tulang, otak, dan kulit. Keterlibatan organ-organ ini dapat menyebabkan nyeri local.
Metastasis ke tulang dapat terjadi ke tulang mana saja namun cenderung melibatkan tulang
iga, vertebra, humerus, dan tulang femur. Bila terjadi metastasis ke otak, maka akan terdapat
gejala-gejala neurologi, seperti confusion , perubahan kepribadian, dan kejang. Kelenjar geta
h bening supraklavikular dan servikal anterior dapat terlibat pada 25% pasien dan sebaiknya
dinilai secara rutin dalam mengevaluasi pasien kanker paru.

2.6 Komplikasi

Berbagai komplikasi dapat terjadi pada kanker paru di antaranya adalah sebagai berikut:
1.Reseksi Bedah dapat mengakibatkan gagal napas
2.Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru
3.Kemoterapi kombinasi radiasi dapat menyebabkan pneumonitis
4.Kemoterapi menyebabkan toksisitas paru dan leukemia

2.7 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1. Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat
sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan
terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan
ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura
atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini
juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, tumor diluar paru. Metastasis ke
organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk
mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis
ke tulang .
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan
untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit.
a. Foto toraks :
Pada pemeriksaan foto toraks lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran
tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai
identasi pleura, tumor satelit tumor, dan lain-lain. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah
invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Bila foto
toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi
pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada
tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif,
dan atau cairan serohemoragik.
b. CT-Scan toraks :
Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto
toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih
tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan
bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang
tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala.
c. Pemeriksaan radiologik lain :
Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah
terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya
Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala ataupun jaringan otak, bone scan atau
bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen
dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga
perut.
3. Pemeriksaan khusus
a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk
dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.
Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti
terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,
mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi
tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

b. Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah
berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi
jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.
c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor
ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan
informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru
lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.
e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic
angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan
TTB dengan tuntunan CTscan.
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang
dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB
supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di
paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB
suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi
dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.
g. Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan
mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan
pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik
pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan
yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi
Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera
tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal
alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin 4% .
4. Pemeriksaan invasif lain
Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan
tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka
dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila
dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak
dapat ditegakkan.
5. Pemeriksaan lain
a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan
untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.
b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat
menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti
protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah
menentukan prognosis penyakit.

2.8 Pengobatan

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi).

Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis,
derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang
dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.
Menurut Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia penatalaksanaan atau pengobatan
utama penyakit kanker meliputi empat macam yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan
hormoterapi. Pembedahan dilakukan untuk mengambil ‘massa kanker‘ dan memperbaiki
komplikas yang mungkin terjadi. Sementara tindakan radioterapi dilakukan dengan sinar
ionisasi untuk menghancurkan kanker. Kemoterapi dilakukan untu membunuh sel kanker
dengan obat anti-kanker atau sitostatika. Sedangkan hormonterapi dilakukan untuk mengubah
lingkungan hidup kanker sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati
sendiri .
a. Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk kanker paru karsinoma sel kecil
stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”,
misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk kanker paru karsinoma sel kecil stadium IIIA.
Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker
paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat
mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi
maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru
tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan
bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi
sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis .
b. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil dan beberapa
tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker paru karsinoma bukan sel
kecil stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau
menghilangkan gejala yang diakibatkan oleh perkembangan sel kanker tersebut sehingga
diharapkan akan dapat meningkatkan kualiti hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai
penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk KPKBSK sebagai upaya
memperbaiki prognosis, baik 3 sebagai modaliti tunggal maupun bersama modaliti lain, yaitu
radioterapi dan/atau pembedahan. Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah:

1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil tanpa atau dengan gejala.
2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil yang inoperabel (stage IIIB & IV),
jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau
alternating kemoradioterapi.
3. Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma bukan
sel kecil (KPKBSK) stage I, II dan III yang telah dibedah.
4. Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan beberapa kasus
stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian
terapi multimodaliti.
c. Pengobatan lain
Pengobatan lain yang dapat dilakukan kepada penderita kanker paru adalah Imunoterapi,
Hormonoterapi dan Terapi Gen. Namun untuk ketiga pengobatan ini masih dalam tahap
ujicoba dan belum dipakai secara luas di Indonesia.
Rehabilitasi
Penderita kanker yang menjadi cacat karena komplikasi penyakitnya atau karena pengobatan
kanker, perlu direhabilitasi untuk mengembalikan bentuk dan/atau fungsi organ yang cacat itu
supaya penderita dapat hidup dengan layak dan wajar di masyarakat. Ada bermacam-macam
rehabilitasi yang perlu dilakukan seperti rehabilitasi mental, rehabilitasi pekerjaan,
rehabilitasi sosial dan lain-lain (Sukardja, 2000).
1. Rehabilitasi mental
Penderita kanker paru yang mengetahui dirinya mengidap kanker dapat menjadi stres dan
merasa ia cepat mati dalam keadaan yang menyedihkan, ia juga merasa dirinya tidak berguna
lagi untuk hidup yang hanya memberatkan beban keluarganya.
Depresi mental yang dihadapi penderita kanker dan juga keluarganya umumnya
disebabkan kurang pengertiannya terhadap kanker atau karena salah persepsi akan penyakit
kanker paru itu. Untuk mengatasi depresi mental itu, perlu penderita dan atau kelurganya
diberi bimbingan mental dan penyuluhan tentang penyakit kanker itu. Kalau perlu dengan
bantuan seorang psikolog, ahli agama, atau tokoh masyarakat. Penderita perlu diketahui
bahwa sebenarnya penyakit kanker dapat disembuhkan asal saja dapat diobati pada stadium
dini. Bila tidak dapat disembuhkan lagi perlu pula diberitahu bagaimana sebaiknya ia hidup
dengan kanker, dan diajar bagaimana menyesuaikan kehidupan dirinya dengan penyakit
kanker yang dideritanya dan kenyataan yang dihadapinya.
2. Rehabilitasi Sosial
Rehabilitasi penting agar penderita setelah pulang dari rumah sakit dapat hidup keembali
secara normal di masyarakat, dapat hidup mandiri di lingkungan keluarga dan masyarakat
secara wajar. Masyarakat juga perlu dipersiapkan agar dapat menerima penderita.

3. Rehabilitasi Pekerjaan
Setelah penderita pulang dari rumah sakit dan terbebas dari penyakit kanker yang
dideritanya, diharapkan dapat bekerja lagi di masyarakat dengan normal seperti sediakala.
Bila tidak mungkin dapat lagi bekerja seperti sedia kala, penderita diberi bimbingan dan
latihan kerja (vocational training), supaya dapat bekerja dengan pekerjaan lain sesuai dengan
keadaan fisik dan mentalnya (Sukardja, 2000).
Prognosis
 Prognosis penyakit buruk bukan hanya karena keterlambatan diagnosis tetapi juga akibat
respons sel kanker yang rendah terhadap berbagai obat sitostatik yang ada.. Angka tahan
hidup 1 tahun 2347 penderita kanker paru yang diteliti oleh National Cancer Institute pada
tahun 1983-1998, dihitung dengan life table method hanya 41,8% dan angka tahan hidup 5
tahun 12,0 %. Berbagai data memperlihatkan bahwa hal itu berkaitan dengan stage penyakit
pada saat ditemukan (Greene, 2002).
Usaha–usaha preventif seharusnya dapat dilakukan karena kaitan antara bahan
karsinogen yang terkandung dalam asap rokok dan polusi udara telah dapat dibuktikan secara
ilmiah sebagai bagian dari patogenesis kanker paru. Tetapi usaha preventif primer yaitu
mencegah orang merokok sangat sulit untuk dilakukan, demikian juga usaha penemuan
penyakit pada tahap dini juga belum menggembirakan. Akibatnya sangat sedikit penderita
yang terdeteksi pada stage dini, hal ini mengakibatkan terapi tidak dapat lagi diberikan untuk
tujuan kuratif. Di sisi lain tampak bahwa pemberian multi-modality terapi pada penderita
dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan mereka yang hanya menerima modaliti
tunggal. Bagaimanapun pembedahan masih merupakan pengobatan kanker paru yang
memberikan hasil yang paling baik, bila dilakukan pada derajat yang operabel, yaitu stage I
dan II (intrapulmoner, intratorakal) serta pada jenis histologis yang cocok untuk tindakan
tersebut. Tetapi kesimpulan dari berbagai data menunjukkan bahwa umur tahan hidup 5 tahun
penderita kanker paru dengan TNM stage T1N0 dan T2N0 serta telah menjalani reseksi
lengkap (complete resection) masih berkisar antara 40-50% (Deslauriers, 2000). Di luar
negeri angka tersebut cukup tinggi, sedangkan data di Indonesia hanya 10-25% penderita
menjalani pembedahan (Busroh, 1988) dengan angka tahan hidup penderita kanker yang
dibedah 1 tahun 56,6%, 2 tahun 16,4% dan 5 tahun 2,4% ( Burhan, 2004).

Penatalaksanaan Pada Keadaan Khusus

1. Efusi Pleura Ganas (EPG)
Rongga pleura pada orang sehat berisi sekitar 20 ml cairan. Efusi pleura (Cairan pleura)
normal ini biasanya bersih tidak berwarna, mengandung < 1,5 gr protein/ 100 ml dan 1.500
sel/ microliter. Efusi pleura dapat terjadi pada penyakit tumor ganas intratoraks, organ
ekstratoraks maupun keganasan sistemik. Seperti pada penderita efusi pleura lain, EPG
memberikan gejala sesak napas, napas pendek, batuk, nyeri dada dan isi dada terasa penuh.
Gejala ini sangat bergantung pada jumlah cairan dalam rongga pleura. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan gerakan diafragma berkurang dan deviasi trakea dan/atau jantung kearah
kontralateral, fremitus melemah, perkusi redup dan suara napas melemah pada sisi toraks
yang sakit. Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi sekunder akibat
perluasan langsung (inviltrasi), terutama tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer.
Dapat juga terjadi akibat metastasis ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura
terjadi akibat metastasis, cairan pleuranya banyak mengandung sel tumor ganas sehingga
pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat diharapkan memberi hasil positif.

Efusi pleura ganas mempunyai 2 aspek penting dalam penatalaksaannya yaltu

pengobatan lokal dan pengobatan kausal. Pengobatan kausal disesuaikan dengan stage dan
jenis tumor. Tidak jarang tumor primer sulit diternukan, maka aspek pengobatan lokal
menjadi pilihan dengan tujuan untuk mengurangi sesak napas yang sangat mengganggu,
terutama bila produksi cairan berlebihan dan cepat. Tindakan yang dapat dilakukan antara
lain, punksi pleura, pemasangan WSD dan pleurodesis untuk mengurangi produksi cairan.
Zat-zat yang dapat dipakal, antara lain talk, tetrasikiin, mitomisin-C, adriamisin dan
bleomisin. Bila tumor primer berasal dari paru dan dari cairan pleura diternukan sel ganas
maka EPG termasuk T4, tetapi bila diternukan sel ganas pada biopsi pleura termasuk stage
IV. Bila setelah dilakukan berbagai pemeriksaan tumor primer paru tidak diternukan, dan
tumor-tumor di luar paru juga tidak dapat dibuktikan, maka EPG dianggap berasal dari paru.
Apabila tumor primer diternukan di luar paru, maka EPG ini termasuk gejala sisternik tumor
tersebut dan pengobatan disesuaikan dengan penatalaksanaan untuk pengobatan kanker
primernya (PDPI,2003).
2. Sindrom Vena Kava Superior (SVSC)
Sindrom vena kava superior muncul bila terjadi gangguan aliran oleh berbagai sebab, di
antaranya tumor paru dan tumor mediastinum. Gangguan ini pada penderita kanker paru
muncul akibat penekanan atau invasi massa ke vena cava superior, sehingga menimbulkan
gejala SVKS. Keluhan yang ditimbulkan tergantung berat ringannya gangguan, sakit kepala,
sesak napas, batuk, sinkope, sakit menelan, dan batuk darah. Pada keadaan berat selain gejala
sesak napas yang hebat dapat dilihat pembengkakan leher dan lengan kanan disertai
pelebaran vena-vena subkutan leher dan dada. Keadaan ini kadang-kadang memerlukan
tindakan emergensi untuk mengatasi keluhan (PDPI,2003).
Berdasarkan PDPI (2003) penatalaksanaan kanker paru pada kasus SVSC adalah bila
keadaan umurn penderita baik (PS > 50) maka harus dilakukan prosedur diagnostik untuk
mendapatkan jenis sel kanker. Narnun tindakan radiasi cito harus segera diberikanbila
keluhan sesak napas sangat berat dan setelah gejala berkurang, prosedur diagnostik harus
dilakukan. Tindakan radioterapi selanjutnya tergantung dari kondisi berikut ini:
 Bila belum ada hasil pemeriksaan patotogi anatomi : radiasi 2-3 Gy perfraksi, dengan
penilaian klinis setiap hari. Tindakan bedah harus dipikirkan bila respons tidak mernuaskan.
Bila hasil patologi anatomi sudah ada:
-          Untuk keadaan gawat darurat penyinaran dapat diberikan dengan dosis 3 Gy/fraksi.
-          Bila tidak gawat darurat, dosis radiasi berdasarkan staging penyakit.
-          Untuk stage IV, dosis 3 Gy/fraksi sampai 10 kali atau Dosis 4 Gy/fraksi sampai 5 kali.
3. Obstruksi Bronkus
Obstruksi terjadi karena tumor intrabronkial menyumbat langsung atau tumor diluar
bronkus menekan bronkus sehingga terjadi sumbatan. Sumbatan intrabronkial dapat parsial
atau total dan kadang-kadang diperlukan tindakan untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita. Keluhan sesak napas disertai napas berbunyi dapat terjadi pada obstruksi yang
hebat. Keluhan akan bertambah bila disertai “mucus plug”. Pada pemeriksaan jasmani akan
ditemukan bunyi napas melemah pada sisi paru yang sakit, dan dapat dijumpai pula bunyi
napas patologis, misalnya mengi pada ekspirasi dan inspirasi, suara ekspirasi memanjang atau
stidor bila sumbatan pada jalan napas yang besar (PDPI, 2003).
Berdasarkan PDPI, penatalaksanaannya adalah dengan melakukan bronchial toilet bila
terdapat mucus plug. Bronkoskopi lase diikuti pemasangan stent dapat dilakukan bila tebal
sumbatan intrabronkial nnasih dapat diketahui. Hal Inl diperlukan agar komplikasi tindakan
laser tidak terjadi dan juga dibutuhkan untuk mengetahui ukuran stent yang diperlukan. Bila
sumbatan disebabkan oleh penekanan massa ekstrabronkial, atau sumbatan intrabronkial
tidak dapat diatasi dengan bronkoskopi laser dan pemasangan stent maka tindakan bedah
perlu dipikirkan. Pada keadaan tertentu dapat diberikan radiasi endobronkial (brachytherapy)
pada batas proksimal dan distal 3 cm dari penyempitan, dosis : (5 – 8 Gy) 1 cm dari sumbu
sumber radio aktif. Apabila radiasi endobronkial tidak dapat dikerjakan, maka dapat
diberikan radiasi ekstemal di daerah bronkus yang menyempit dan daerah mukosa dengan
dosis 3-4 Gy/fraksi subjek.

4. Batuk Darah (Hemoptasis)

Hemoptisis pada kanker paru juga terkadang memerlukan segera karena dapat mengancam
nyawa. Pada batuk darah masif harus dilakukan segera tindakan bronkoskopi, selain untuk
membuang bekuan darah ( stool cell), tindakan ini juga perlu untuk mengetahui sumber
perdarahan yang bermanfaat bila diperlukan pembedahan untuk mengatasinya. Radiasi adalah
salah satu noninvasiv untuk batuk darah.Target volume dan dosis seperti pada obstruksi
bronkus .
 2.9 Asuhan Keperawatan

 2.9.1 Pengkajian
Contoh kasus pada Tn.J

Pada kasus di dapatkan data

Identitas
Nama                                       :           Tn.J
Jenis kelamin                           :           laki – laki
Alamat                                     :           Surabaya
Status                                      :           Menikah
Diagnosa medic                      :           Ca Paru Dextra.
hatan                  :           Mempunyai riwayat merokok 10 tahun yang lalu dimana frekuensinya 15 batang
perhari, Sudah dirawat selama 17 hari.
Keluhan                                   :           Sesak nafas, tidak nyaman dan sesak nafas bila
berbaring.
Pemeriksaan  Fisik              :           Tanda-tanda vital
Kesadaran                   : kompos mentis
Suhu                            : 370C
Nadi                            : 88x/mnt
Tekanan darah             : 110/70 mmHg
Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengidap CA Paru sebelumnya
Penyakit Masa Lalu:Pasien belum pernah sakit sebelumnya

B1 ( Breathing ) :
-          RR 26x/mnt
-          tidak ada retraksi dada
-          menggunakan alat bantu nafas nassal canul 1 lpm
-          Batuk: (-)                Sputum: (-)
-           
Maslah keperawatan:Kerusakan pertukaran gas b.d hipoventilasi
B2 ( Blood ) :- Irama jantung teratur, nadi 88x/mnt
B3 ( Brain ) :
 B4 ( Bladder ) :
-          Buang air kecil lancar
-          Jumlah urine kurang lebih 1500cc per hari
-          BAB lancar 1x/hr, konsistensi lembek biasa
B5 ( Bowel ) :
-          Tidak kembung
-          Bising usus normal
-          Nafsu makan normal
-          Makan 3kali sehari, diet bubur
B6 ( Bone ) :
-          Kekuatan otot normal
-          Kaki dan tangan tidak ada kelumpuhan

2.9.2  Analisa data.

Dari keluhan yang didapat maka diagnosa yang dapat timbul yaitu :
1. Kerusakan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.9.3  Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

1.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Hipoventilasi.

Kriteria hasil :
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisi adekuat dengan  GDA  dalam rentang normal dan bebas
gejala distress pernafasan.
- Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam   kemampuan atau situasi.

Intervensi Rasional

Kaji status pernafasan dengan sering, catat Dispnea merupakan mekanisme kompensasi
peningkatan frekuensi atau upaya adanya tahanan jalan nafas.
 pernafasan atau perubahan pola nafas.
Catat ada atau tidak adanya bunyi tambahan
dan adanya bunyi tambahan, misalnya
krekels, mengi.
Kaji adanmya sianosis
Kolaborasi pemberian oksigen lembab sesuai
indikasi
Awasi atau gambarkan seri GDA.
Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau
tak ada pada area yang sakit.Krekels adalah
bukti peningkatan cairan dalam area jaringan
sebagai akibat peningkatan permeabilitas
membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah
bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan
nafas sehubungan dengan mukus/ edema serta
tumor.
Penurunan oksigenasi bermakna terjadi
sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ”
hangat contoh, lidah, bibir dan daun telinga
adalah paling indikatif.
Memaksimalkan sediaan oksigen untuk
pertukaran.
Menunjukkan ventilasi atau oksigenasi.
Digunakan sebagai dasar evaluasi keefktifan
terapi atau indikator kebutuhan perubahan
terapi.
 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kehilangan fungsi silia, peningkatan
jumlah/viskositas secret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas.
Kriteria hasil : Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea.
    Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Mengeluarkan sekret tanpa
kesulitan.
Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki atau mempertahankan bersihan     jalan nafas.

Intervensi Rasional

Catat perubahan upaya dan pola bernafas. Penggunaan otot interkostal/ abdominal dan
pelebaran nasal menunjukkan

peningkatan upaya bernafas.

Ekspansi dada terbatas atau tidak sama

Observasi penurunan ekspensi dinding dada
sehubungan dengan akumulasi cairan,
dan adanya.
edema, dan sekret dalam seksi lobus.

Karakteristik batuk dapat berubah tergantung

Catat karakteristik batuk (misalnya, menetap,
pada penyebab atau etiologi gagal
efektif, tak efektif), juga produksi dan
perbafasan. Sputum bila ada mungkin banyak,
karakteristik sputum.
kental, berdarah.

Memudahkan memelihara jalan nafas atas

Pertahankan posisi tubuh atau kepala tepat dan paten bila jalan nafas pasein
gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan.
dipengaruhi.

Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh
aminofilin, albuterol dll. Awasi untuk
efek samping merugikan dari obat, contoh
takikardi, hipertensi, tremor, insomnia.
Obat diberikan untuk menghilangkan spasme
bronkus, menurunkan viskositas
sekret, memperbaiki ventilasi, dan
memudahkan pembuangan sekret.
Memerlukan
perubahan dosis atau pilihan obat.

BAB III
Penutup

3.1 Kesimpulan
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru
berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena
kanker.Kanker paru, juga dikenal sebagai suatu bronchogenic carcinomas .Penyakit kanker
paru-paru adalah penyakit yang diakibatkan adanya pertumbuhan sel kanker yang tidak
terkendali dalam jaringan paru. Penyakit ini biasanya akan mengganggu penapasan pada
penderitanya.
Penyebab utama munculnya penyakit kanker paru-paru adalah rokok. Semakin banyak
rokok yang dihisap, semakin besar pula risiko untuk menderita kanker paru-paru.Gejala
penyakit kanker paru-paru biasanya berupa batuk.Gejala pada kanker paru umumnya tidak
terlalu terlihat, sehingga kebanyakan penderita kanker paru yang mencari bantuan medis telah
berada dalam stadium lanjut. Kasus-kasus kanker paru-paru stadium dini atau awal sering
ditemukan tanpa sengaja ketika seseorang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Awalnya menyerang percabangan segmen atau sub bronkus yang menyebabkan cilia
hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,
 biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini
menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal.

Daftar Pustaka

1. Alsagaf, H. 1995. Kanker Paru dan Terapi Paliatif. Penerbit Airlangga, Surabaya:11-14
2. http://akmal-rsfr.blogspot.com/2013/01/makalah-kanker-paru.html
3. http://kesmas-unsoed.info/2011/03/makalah-kanker-paru.html
  Dhintea:)
Diposting oleh diana liee di 21.35
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

2 komentar:

1.

Johan Warung2 Mei 2016 05.26

trimakasih gan... sangat bermanfaat banget

semoga semakin sukses....

Balas

Balasan

Balas

2.

Rizky Setiadi5 November 2017 01.40

Bagaimana mengobati kencing nanah tanpa obat?

Mengobati kencing nanah tanpa obat mungkin sangat kecil kemungkinan yang
bisa dilakukan dengan cara ini. Karena jika anda menderita penyakit maka
anda harus melakukan pemeriksaan dan pengobatan dengan dokter yang
tentunya akan diberikan obat yang sesuai dengan penyebabnya.
Apa yang anda rasakan jika anda terkena atau terinfeksi penyakit menular
seksual ini?

1. Stress, Malu, Takut di Kucilkan

 2. Putus asa
3. Malu untuk melakukan pemeriksaan dengan dokter

"Jika anda merasakan gejala atau tanda2 kencing nanah, jangan merasa malu
untuk melakukan pemeriksaan. segera lakukan pengobatan secepat mungkin
untuk membantu anda agar terhindar dari infeksi penyakit lain yang dapat di
timbulkan dari penyakit kencing nanah."
Silahkan konsultasikan keluhan yang anda rasakan pada kami. Klinik apollo
merupakan salah satu klinik sepesialis kulit dan klamin terbaik di jakata.
Ditunjang tekhnologi modern serta dokter yang sudah berpengalaman
dibidangnya, kami dapat membantu memberikan solusi untuk keluhan
penyakit kelamin yang anda rasakan.

Kunjungi halaman facebook kami di : Klinik Spesialis Kelamin Apollo

Kulup panjang | Kulup bermasalah tidak usah mau sunat

Ejakulasi dini bisa sembuh | Sunat dewasa di klinik apollo

Chat | Klini chat

Balas

Balasan
Muat yang lain...