BAB I PENDAHULUAN

Kanker telah menjadi penyebab salah satu kematian utama di seluruh dunia. Tingkat kejadian dan beban kanker semakin besar. Secara global, kematian akibat kanker melebihi jumlah penderita AIDS, malaria, dan tuberculosis. Di Negara maju seperti Amerika Serikat kanker menduduki peringkat ke-2 penyebab kematian di bawah penyakit jantung. Sedangkan di Indonesia sendiri kanker telah menjadi penyebab kematian ke-7 tersering menurut data Departemen Kesehatan. World Cancer Report bahkan telah mengatakan bahwa kanker akan menjadi penyebab kematian utama di dunia. Melihat perkembangan kanker yang begitu pesat, kita harus mewaspadai kanker dan memberikan perhatian lebih padanya. Seiring dengan perkembangan teknologi di bidang kesehatan yang begitu pesatnya, kita dapat lebih banyak berbuat dalam mencegah ataupun mengetahui secara dini keberadaan kanker tersebut. Salah satu metode untuk mendiagnosa kanker paru adalah dengan pemeriksaan radiologis. Dengan gejala, posisi, dan imejing yang cukup khas makan kita dapat mengenali lebih baik tumor tersebut melalui pembahasan yang akan dilakukan berikutnya. Dalam sekian banyak jenis kanker paru, terdapat satu jenis tumor yang memiliki spesifitas yang cukup yakni Tumor Pancoast. Dengan posisi yang spesifik pada apex paru, tumor Pancoast memiliki tanda-tanda khas berupa destruksi iga, juga dapat menimbulkan gejala-gejala lain seperti TOS (Thorakal Outlet Syndrome). Sindrom Horner juga dapat terlihat pada penderita tumor
1

Pancoast. Gejala-gejala yang umumnya terdapat pada penderita kanker paru seperti batuk kronis, nyeri, jarang sekali terdapat pada penderita tumor Pancoast sehingga diagnosa klinis tumor Pancoast sering kali menuju ke aras kelainan neurologis atau muskuloskeletal sebelum melihat gambaran radiologis. Oleh karena itu gambaran radiologis memegang peranan penting pada konfirmasi diagnosa penyakit ini.

BAB II PANCOAST TUMOR

TUMOR PRIMER MALIGNA

Tumor primer adalah tumor yang tumbuh pada suatu daerah anatomis tubuh dimana tempat tersebut merupakan awal mula pertumbuhan tumor itu dan mulai menghasilkan masa kanker. Pembagian-pembagian tumor paru secara garis besar dibagi atas: 1. Tumor maligna Antara lain Karsinoma (small cell carcinoma, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, dan large cell carcinoma), tumor karsinoid, karsinoma sistik adenoid, tumor mukoepidermoid, dan lain-lain 2. Tumor jinak Antara lain hamartoma, kista paru, angioma, dan lain-lain 3. Tumor metastasis Keganasan di tempat lain dapat bermetastasis ke paru-paru, baik secara hematogen, ataupun limfogen Karsinoma adalah jenis terbanyak dalam tumor paru primer maligna. Angka kematian dari penyakit ini adalah 35000 per tahunnya di Inggris dan Wales. Paling sering menyerang pria. Pada wanita karsinoma paru ini menempati urutan ke-4 setelah kanker payudara, kolon dan kulit, tetapi insidennya terus meningkat.

Pembagian karsinoma paru berdasarkan patologinya dengan persentasenya masing-masing: Tipe Karsinoma sel skuamosa Adenokarsinoma (termasuk bronkioalveolar) Small cell (oat cell) Large cell % 50 20 20 10

Semua tipe di atas lebih sering didapatkan pada perokok, terutama karsinoma sel skuamosa dan small cell. Mayoritas karsinoma muncul di perifer paru, distal dari pembagian bronkus segmental, dan menyebar secara sentripetal. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer mempunyai prognosis yang lebih baik. Tomografi tidak dapat membedakan jinak atau ganasnya lesi. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan kavitas atau kalsifikasi, dan yang terutama adalah memastikan keterlibatan kelenjar-kelenjar di hilus dan mediastinum. CT scan lebih akurat dalam menentukan keterlibatan mediastinum. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan mediastinum yang tidak normal, belum tentu inoperable, karena pembesaran kelenjar bisa diakibatkan oleh berbagai perubahan. Dalam hal ini perlu dilakukan mediastinoskopi, tetapi pemeriksaan ini hanya menjangkau daerah-daerah tertentu. Jika dilakukan pemeriksaan CT scan, adrenal biasanya juga diperiksa karena merupakan tempat metastasis tersering. Diagnosis karsinoma paru biasanya dimulai dari gambaran radiologi dada yang abnormal meskipun pada sebagian kecil kasus, gambaran foto thorax masih normal setelah diagnosis ditegakkan dengan bronkoskopi atau pemeriksaan lain.

PANCOAST TUMOR
I. Definisi Pancoast Tumor adalah tumor primer pada paru yang menduduki posisi apex pada salah satu paru, kiri atau kanan. Disebut juga sebagai tumor paru sulcus superior, ditemukan oleh Henry Pancoast seorang radiolog pada tahun 1932. Tumor Pancoast berasal dari batas atas paru. Tumor tersebut akan membentuk jaringan abnormal di apex paru yang akan lebih nyata menginvasi dinding dada serta struktur di sekitarnya, dibandingkan dengan struktur paru itu sendiri. Karsinoma di sulcus superior paru akan menyebabkan Pancoast Syndrome yang ditandai dengan nyeri pada daerah bahu dan menjalar sepanjang persarafan saraf Ulna pada lengan, atrofi lengan, sindroma Horner, serta kompresi pada pembuluh darah yang dapat disertai dengan edem. Tumor Pancoast akan menginvasi struktur di sekitarnya seperti : jaringan limfe, plexus brachialis, nervus intercostalis serta iga itu sendiri, serta saraf simpatis yang keluar di daerah sekita tumor. Pancoast Tumor sebagian sebagian besar oleh NSLC dengan variasi oleh squamous cell carcinoma dan adenocarcinoma. SLC hanya sedikit sekali dijumpai pada tumor ini (3-5%). II. Etiologi Faktor resiko tumor pancoast sama dengan penyebab kanker paru pada umumnya seperti merokok, paparan asap, asbes serta bahan-bahan kimia ataupun industri lainnya.

III. Frekuensi Tumor Pancoast lebih jarang dijumpai dibandingkan kanker paru lainnya. Pada kasus-kasus terakhir, kemunculan tumor Pancoast bervariasi dari 1 3% dari seluruh kanker paru. Masalah utama pada tumor Pancoast adalah keterlambatan dalam diagnosis. Kanker pada apex paru tidak dapat digambarkan pada radiografi dada awal dan pada saat pasien menunjukkan gejala, tumor telah hamper selalu menginvasi struktur sekitarnya. Selain itu, gejala yang dihasilkan oleh gangguan dapat meniru bermacam-macam gangguan neurologis atau musculoskeletal, sehingga menunda diagnosa. IV. Patofisiologi Massa di sulkus superior adalah perluasan dari tumor paru-paru, yang sebagian besar terletak di luar paru-paru dan melibatkan dinding dada, saraf, batang bawah pleksus brakialis, rantai simpatis, ganglion stellata, rusuk, dan tulang. Kebanyakan dari tumor Pancoast adalah squamous cell carcinoma atau adenocarcinoma. Hanya 3 5% yang merupakan small cell carcinoma. Karsinoma sell skuamous terjadi lebih sering, walaupun tipe sel yang besar dan tidak terdiferensiasi juga sering. Adenocarcinoma kadang-kadang ditemukan di lokasi ini dan dapat pula merupakan metastasis. Keterlibatan dari nervus phrenicus atau nervus laringeus rekurens atau obstruksi vena cava superior tidak mewakili gambara tumor Pancoast klasik. V. Gejala Gejala-gejala yang dihasilkan tumor Pancoast menyerupai penyakitpenyakit neurogenik dan mukuloskeletal sehingga tidak jarang penyakit ini diobati sebagai penyakit musculoskeletal seperti bursitis. Gejala awal yang biasa dijumpai adalah nyeri lokal pada daerah bahu atau daerah skapula yang dekat dengan vertebra. Penjalaran sakit kemudian dapat berlanjut sepanjang persarafan nervus Ulnaris meliputai lengan sebelah dalam, siku, sampai ke jari kelingking dan jari manis (C8). Sakit yang dirasakan
6

berlansung terus menerus dan biasanya memerlukan narkotika untuk meringankan nyeri. Penderita sering harus menopang sikut yang sakit dengan tangan yang sehat untuk mengurangi penekanan pada bahu dan lengan atas. Jika tumor telah mengenai saraf simpatis dan ganglion stelata maka dapat menyebabkan sindroma Horner dan anhidrosis pada muka ipsilateral. Sindrom Horner ditandai dengan :

kelopak mata terkulai (ptosis), tidak adanya keringat (anhidrosis), tenggelamnya bola mata (enophthalmos), dan kontraksi pupil mata (miosis)

Lengan dapat menjadi lemah dan atrofi serta timbul parasthesia. Dapat dijumpai pula hilangnya refleks triceps. Bila tumor mejalar sampai ke kanalis spinalis, maka dapat menyebabkan kompresi pada korda spinalis yang dapat menyerupai gejala-gejala pada tumor korda spinalis dan penyakit pada diskus servikalis. Kemiripan gejala dengan sindrom saluran keluar toraks (Thoracic Outlet Syndrome) dan penyakit diskus servikalis sering dijumpai pada awal masa gejala klinis. Paraplegi dapat terjadi apabila tumor telah berkembang sampai ke foramen intervertebra. Sindrom paraneoplastic dapat dijumpai pula, namun jarang, pada pasien. Kelainan metabolic pada pasien adalah hasil sekresi endokrin dari tumor itu sendiri. Manifestasinya dapat berupa Cushing Syndrome, sekresi berlebih hormone antidiuretik, hiperkalsemia, miopati, kelainan darah, dan hipertropik osteoarthropati. Gejala-gejala umum kanker paru seperti batuk, dispnea, hemoptisis, dan nyeri dada tidak umum dijumpai pada penderita tumor Pancoast. Dijumpainya gejala-gejala ini sering kali menunjukan bahwa penyakit sudah dalam tahap lanjut. Juga jarang dijumpai tetapi dapat dijumpai pada beberapa kasus, yakni
7

adanya penekanan pada nervus laringeus rekuren yang menghasilkan suara serak serta sindrom superior vena cava yang dapat menyebabkan edem pada muka, cianosis, dan dilatasi vena di leher serta muka. VI. Diagnosis Sangat jarang sekali, pemeriksaan sitologi pada sputum pasien dapat membantu. Pada awalnya, tumor Pancoast didiagnosa secara histologis menggunakan hasil dari biopsi transthoracic needle. Diagnosa melalu bronchoscope tidak terlalu membantu karena sebagian besar dari tumor ini terletak perifer. Teropong yang fleksibel lebih membantu dibandingkan dengan yang kaku dalam mendapatkan aspirasi bronkoskopi dan ambilan specimen biopsi. Pemeriksaan hati, tulang, dan otak dilakukan untuk menentukan keberadaan dari ada tidaknya metastasis. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat didiagnosa dengan tepat berdasarkan klinis dan penemuan radiologis , biopsy dari itumor untuk pemeriksaan patologi dapat dilakukan melalu insisi supraclavicula. Hasil dari biopsy jarum melalui supraclavicula atau segitiga posterior juga berhasil memastikan diagnosa dan menggambarkan tipe sell sebelum pengobatan. Walaupun diagnose klinis relatif sederhana, biopsy jaringa masih perlu dilakukan. VII. Staging Staging ditentukan oleh lokasi lesi dan metastasis tersebut. CT dan MRI jaringan otak disarankan untuk dilakukan karena tidak jarang terjadi metastasis ke otak dan diagnosis dari adanya lesi di otak penting dalam menentukan staging tumor. Staging tumor juga bisa didapatkan dari biopsi nodus limfatikus di leher yang teraba, atau dapat juga dilakukan mediastinoskopi. Pemeriksaan tulang dan hati juga dilakukan untuk menentukan penyebaran tumor. PET (Positron Emission Tomography) juga dapat dilakukan dalam membantu indentifikasi nodus limfatikus yang terkena dan seberapa jauh penyebaran dari kanker.

Tumor Pancoast sejati biasanya T3, yang menggambarkan perluasan tumor melalui pleura visceral ke dalam pleura parietalis dan dinding dada. Tumor Pancoast diklasifikasikan sebagai T4 ketika menginvasi mediastinum, menginvasi serviks, atau keduanya telah terjadi. Metastasiss perifer merupakan sinyal prognosis buruk, dan operasi merupakan kontraindikasi dalam kasus tersebut. Mediastinoskopi digunakan dalam staging untuk melukiskan metastase ke kelenjar getah bening mediastinum. Mediastinoskopi serviks diindikasikan untuk lesi pada paru kanan; suatu prosedur Chamberlain (mediastinoskopi kiri interpasial) diindikasikan untuk lesi pada paru kiri. Umumnya, mediastinoskopi dilakukan jika kelenjar getah bening terlihat lebih besar dari 1 cm pada CT scan karena keakuratan hasil CT scan untuk memprediksi keterlibatan metastasis pada kelenjar getah bening yang membesar hanya 70%. Sebaliknya, jika CT scan tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening, pasien dianggap dapat dioperasi. Jika nodul dalam mediastinum terbukti positif, maka prognosisnya buruk. Pengecualian terhadap aturan ini adalah lesi lobus atas dengan nodul positif pada sisi kanan trakea saja. Jika terdapat pada ruas ini, penyebaran dianggap lokal, dan tumor tersebut masih dapat dioperasi. 5 year survival rate (%) Stage IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1-2-3N2M0 T4N0-1-2M0 T1-2-3-4N3M0 TN-M1 Clinical Stage 61 38 34 24 22 9 13 7 3 1 Surgical-PA Stage 67 57 55 39 38 25 23 <5 <3 <1

VIII. Pemeriksaan Radiografi Pemeriksaan dapat berupa foto polos, CT scan, MRI, dan arteriogram. Pemeriksaan radiografi akan di bahas lebih lengkap pada bab selanjutnya. IX. Pemeriksaan Lain Bronchoskopi dapat membantu mengevaluasi trakea dan kavitas bronkial. Tetapi, karen kebanyakan dari tumor Pancoast terbentuk di daerah perifer dari paru, bronkoskopi biasanya tidak membantu dokter dalam menentukan diagnosa. Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan pada hampir seluruh kelainan. Dokter dapat membuat diagnosis pada 95% pasiennya berdasarkan biopsi jarum perkutan, baik dengan bantuan fluoroskopi maupunya yang dipandu oleh CT. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat didiagnosa dengan benar berdasarkan klinis dan penemuan radiologis, open biopsi dari tumor untuk konfirmasi dapat dilakukan melalui insisi supraklavikula. Diagnosa pasti sangat penting sebelum melanjutkan terapi dari tumor Pancoast. Hasil dari biopsi jarum juga berguna dalam menentukan tipe cell sebelum pengobatan. Walaupun diagnosa klinis relatif simpel, pelaksanaan biopsi jarangan selalu dibutuhkan. X. Terapi Hasil terapi tumor Pancoast yang terbaik dilaporkan berupa preoperatif irradiation (30 Gy dalam 10 kali terapi) dan cisplatin dan etoposide, diikuti dengan reseksi dari tumor dan dinding dada yang ikut terkena 3-6 minggu kemudian. 65% dari spesimen thoracotomy menunjukan antara respons komplit atau residu penyakit mikroskopis minimal dalam evaluasi patologi. 2-year survival adalah 55% untuk semua pasien yang memenuhi syarat dan 70% untuk pasien dengan reseksi total.

10

BAB III ASPEK RADIOLOGIS

FOTO POLOS
Sebelum mempelajari gambaran radiologis sebuah penyakit, adalah penting untuk mengetahui terlebih dahulu gambaran normal dari foto thorax. Gambaran normal dari foto thorax adalah : Jaringan Lunak dan tulang-tulang dinding dada yang tampak baik Sinus costophrenikus dan diagfragma kiri serta kanan tampak baik Jantung CTR <50%, aorta normal, trakea di tengah. Paru dengan corakan bronkovaskuler tampak baik Hilus kanan kiri tampak baik Pada foto lateral kiri, jantung normal, tulang-tulang vertebra torakalis tampak baik Gambar dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2.

Pada stadium awal, tumor Pancoast sulit dikenali pada foto polos thorax tegak PA karena apex paru merupakan tempat yang sulit untuk dihasilkan gambar yang jelas pada foto polos thorax. Banyaknya bayangan yang dihasilkan struktur sekitar membuat gambar yang dihasilkan saling bertumpukan / superposisi. Banyak pasien pada awalnya berkonsultasi dengan ahli bedah ortopedik maupun ahli saraf. Hal ini dapat ditanggulangi dengan menggunakan posisi pemeriksaan top lordotik dengan arah sinar AP. Teknik foto dengan posisi top lordotik AP akan
11

membuka superposisi alat2 yang ada di apex sehingga paru di daerah tersebut lebih mudah untuk dinilai. Kesuraman paru yang terlihat pada foto dapat di sebabkan oleh bermacammacam hal. Penebalan pleura pada apex paru merupakan salah satu gambarang yang menyerupai pancoast tumor. Apical Caps adalah lesi yang menyerupai topi pada apex paru. Terdapat pada 5% populasi, Apical Caps mempunyai bentuk seperti bulan sabit, biasanya irregular, dan bilateral serta asimetrik. Kepentingan dari temuan ini tidak signifikan tapi mereka dapat menggambarkan sebagai fibrosis intrapulmoner dan pleura yang menarik lemak ekstrapleura atau dapat juga disebabkan oleh iskhemi kronik yang menghasilkan pembentukan plak hialin pada pleura pars visceralis. Prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini juga dapat terlihat pada hematom hasil dari rupture aorta atau pada penumpukan cairan lain yang berkaitan dengan infeksi atau tumor, diluar pleura pars parietalis maupun diantara kedua pleura Sebuah Apical caps jangan disalah tafsirkan sebagai tumor Pancoast. Penebalan pleura apikal asimetris atau unilateral dapat menjadi pertanda patologis, terutama jika terdapat nyeri. Jika asimetris, kesuraman pada pleura apex dapat menandakan tumor Pancoast, dan penting untuk melihat tulang belakang serta iga yang berdekatan. (Gambar 3,4) TBC merupakan salah satu penyakit yang sering terlihat pada apex paru. Lesi TBC dapat berupa konsolidasi, dengan kavitas multiple, dan bercak infiltrat. Pancoast Tumor sendiri merupakan karsinoma pada apex paru apapun histologinya. Tumor tersebut mempunyai kecenderungan untuk menginvasi pleura pars parietal dan jaringan lunak pada dasar dari leher. Istilah Pancoast Tumor mengacu pada sindrom dari gejala-gejala dan tanda-tanda yang dihasilkan termasuk nyeri pada lengan, paresis dari saraf simpatis pada sisi yang sama.

12

Tumor ini biasanya tidak jelas pada stadium awal, mengikuti bentuk dari pleura di apex dan disalahartikan sebagai penebalan pleura postinflamasi yang umum terjadi di daerah ini. Hasil foto dapat memperlihatkan lesi :

Kesuraman asimetris di puncak paru dalam bentuk bercak homogen dari jaringan atau penebalan pleura di apex salah satu paru

plak tipis pada apex paru di area sulcus superior masa yang berukuran besar, tergantung pada stadium saat pertama kali terdiagnosa

Saran untuk melakukan foto top lordotik sangat dianjurkan untuk menunjang dokter yang akan mendiagnosis. Hasil foto polos thorax juga dapat memperlihatkan bahwa tumor telah menginvasi satu atau lebih iga atau sebagian dari vertebra. Destruksi tulang dari 1-3 iga kadang terlihat pada hasil rontgen. Infiltrasi terhadap iga dan vertebra dapat menjadi bukti terlihatnya tumor Pancoast pada foto polos thorax. Maka gambaran yang terlihat berupa : Invasi ke dinding dada. Destruksi iga yang berdekatan dengan nodul di paru menandakan invasi ke dinding dada. Metastasis ke iga. Menyebabkan destruksi tulang yang tampak litik. Pembesaran mediastinum mungkin dapat terlihat jelas.

13

CT SCAN
Peran utama dari CT yaitu dalam mendifferensiasi lesi T3 dari T4. Belum ada teknik pemeriksaan CT yang optimal dalam menentukan staging kanker bahkan saat era dimana multidetektor CT scan. Setiap studi harus mencerminkan estimasi awal pada kemungkinan tahap penyakit berdasarkan pemeriksaan radiografi dada rutin serta perkiraan status klinis pasien. Sayangnya, sejak awal, CT tampak terbatas dalam menilai invasi dinding dada, dengan laporan sensitifitas dan spesifisitas bervariasi masing-masing dari 38% sampai 87% dan dari 40% sampai 89%. Satu-satunya penemuan berdasarkan hasil CT yang dapat dijadikan diagnosa yang dapat diandalkan dari invasi dinding dada adalah kehadiran dari destruksi iga dan masa pada dinding dada yang jelas terlihat. Tetapi penemuan ini memiliki nilai sensitifitas yang rendah, yakni hanya ditemui pada 20% sampai 40% dari pasien dengan invasi dinding dada yang telah terbukti pada operasi. Beberapa studi menyebutkan keakuratan CT dalam mendeteksi invasi dari dinding dada dan pleura parietalis dapat ditingkatkan dengan melihat mengamati pergerakan dari lesi sepanjang dinding dada saat ekspirasi sebagai bukti tidak adanya fiksasi pleura atau invasi. Walaupun hanya terdapat dalam sedikit kasus, tetapi penemuan saat perubahan fase pernafasan in dalam hal kaitan antara tumor dan permukaan pleura yang bersebelahan adalah bukti dari tidak adanya invasi dinding dada dan pleura parietal. Akan tetapi, pemakaian ke dua gambaran saat inspirasi maupun ekspirasi yang dipasangkan saat evaluasi dalam kaitan antara tumor dengan pleura tidak menjadi prosedur standard. Telah dilaporkan bahwa dengan menggunakan induced pneumotoraks dapat menghasilkan sesitifitas sebesar 100% dalam mendeteksi invasi dinding dada dan pleura mediastinalis dalam CT scan dengan nilai kespesifikan yang bervariasi. Teknik ini belum mendapat penerimaan dan persetujuan dari seluruh kalangan, dan sepertinya tidak akan digunakan dalam pemeriksaan klinis rutin.

14

MRI Satu pengecualian khusus dalam peran MRI adalah dalam mengevaluasi tumor sulkus superior. Penemuan MRI lebih akurat dibandingkan CT scan dalam mengidentifikasi ekstensi dari tumor. MRI juga dapat melihat lebih baik invasi tumor ke sturktur sekitar dan vertebra, dan juga saat terjadi kompresi saraf. Rongga pleura yang normal tidak dapat dibedakan dengan MRI, tetapi jaringan lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke dinding dada mulamula lebih baik dinilai dengan MRI. Walaupun memiliki superioritas kontras pada jaringan, MRI juga terbukti memiliki nilai terbatas dalam mengidentifikasi invasi pada dinding dada, dengan sensitifitas dan spesifisitas bervariasi dari 63% sampai 90% dan 84 sampai 86%. Destruksi iga juga tidak terlihat jelas dengan MRI. Walaupun kortex tulang lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi extensi dari tumor kedalam sumsum tulang lebih baik diidentifikasi dengan MRI. Keterlibatan terhadap tulang sering lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi MRI dapat menghasilkan gambaran dalam bidang koronal dan sagital dimana posisi tersebut ideal dalam memperlihatkan hubungan dari tumor dengan plexus brachialis dan pembuluh darah subclavia. Invasi dari pericardium melalui metastasis nodus limfatikus atau tumor primer itu sendiri dapat menghasilkan pericarditis dan efusi pericardial. Penemuan MRI tidak lebih baik dari penemuan CT scan dalam mengevaluasi mediastinum walaupun MRI memiliki resolusi kontras yang lebih baik, bahkan CT scan lebih baik dari MRI dalam menilai mediastinum untuk menetukan jika tumor telah menyebar ke nodus limfatikus. Invasi mikroskopik di mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata tidak dapat dinilai. Invasi dapat dipertimbangakan jika terdapat interdigitasi tumor kedalam mediastinum atau dinding dada. Sejumlah penemuan CT lainnya juga telah dinilai tetapi dianggap kurang akurat.

15

Ruang antar pleura normal tidak dapat dilihat menggunakan MRI tetapi lemak yang berdekatan dapat terlihat jelas. MRI dapat memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan extrapleural fat dengan cavography. Gambaran T1-WI memberikan gambaran yang bagus dalam hal morfologi dan perbedaan kontras antara tumor (intermediate signal) dengan fat (high signal). Kemunculan high signal pada otot dinding dada pada gambaran T2-WI merupakan tanda dari invasi yang lebih ekstensif. Akan tetapi perubahan ini tidak spesifik. Peningkata intensitas signal yang sama dapat terjadai pada penyakit inflamasi. Pada penelitian Glazer dan kawan-kawan, ditemukan pada 47 pasien dengan tumor perifer yang mengenai dinding dada atau permukaan pleura yakni penemuan dari obtuse angle diantara masa dan pleura, kontak dengan pleura lebih dari 3cm, dan penebalan pleura yang bersangkutan mempunyai sensitivitas 87% invasi dinding dada, dengan spesifitas 59% dan keakuratan diagnosa sebesar 68%. Walau tidak sesensitif CT, tetapi MRI lebih spesifik dan akurat dalam membuat diagnosa dari invasi dinding dada. Jadi walaupun tumor menyentuh dinding dada bahkan saat terdapat penebalan lokal dari pleura, bisa saja tidak bersifat invasif. Diferensiasi dari penebalan pleura dapat dibantu menggunakan injeksi gadolinium-chelate. Interupsi pada signal rendah yang normal dari garis pericardium, yakni yang kurang dari 2mm tebalnya dan paling baik digambarakan pada coronal dan transversal ECG-gated T1-WI, menggambarkan invasi perikardial.

ARTERIOGRAM
Arteriogram atau venogram adalah pemeriksaan menggunakan sinar x yang diambil setelah injeksi kontras ke dalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan tumor Pancoast, jarang didapatkan gambaran dari keterlibatan arteri atau vena di bawah klavikula. Oleh karena itu arteriogram atao venogram bisa turut membantu pemeriksaan.
16

USG
USG dapat memperlihatkan adanya masa pada apex paru yang relatif hipoechoic. USG juga dapat memperlihatkan rute yang termudah dalam mengakses tumor untuk melakukan biopsi perkutan. Selain dengan panduan USG, biopsi juga dapat dipandu dengan fluoroskopi ataupun CT.

17

BAB IV PENUTUP

Tumor pancoast adalah tumor yang spesifik berada di apex paru. Dengan tempat yang spesifik dan gejala-gejala yang timbul kita dapat mendiagnosa tumor Pancoast dengan baik. Pemeriksaan CT dan MRI serta rontgen dapat dilakukan dalam membantu diagnosa. Dengan kemajuan teknolig alat-alat kedokteran, kita dapat mendiagnosa tumor Pancoast lebih awal ataupun saat telah menginvasi dinding dada. Diagnosa dini penting dalam tumor Pancoast yang bersifat invasif. Kemiripan gejala dengan kelainan neurolis ataupun muskuloskeletal menjadi alasan atas pentingnya memahami gambaran tumor Pancoast. Destruksi iga menjadi salah satu bukti penting dalam membuat diagnosa. Destruksi iga lebih sering digambarkan dengan baik oleh CT tetapi MRI juga memiliki kelebihan lain dalam hal memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan saraf sekitar. Jadi tumor Pancoast dapat didiagnosa dengan tepat bila kita dapat memanfaatkan fasilitas kedokteran yang tersedia saat ini dan mengerti dengan benar gejala-gejala yang timbul.

18

DAFTAR PUSTAKA

Palmer, P.E.S et al. Petunjuk Membaca Foto untuk Dokter Umum. Alih bahasa : L. Hartono. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1990 P. Naidich, David, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Lippinscott Williams & Wilkins. Philadelphia : 2007 Radiologi Diagnostik. Editor : Sjahriar Rasad dkk. Gaya Baru. Jakarta : 1995 S. Fauci, Anthony, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed. McGraw-Hill. USA : 2008 Sutton, David. Textbook of Radiology and Medical Imaging volume 1 7th ed. Churchill Livingstone. New York : 2003 http://emedicine.medscape.com/article/359881-overview http://en.wikipedia.org/wiki/Pancoast_tumor http://www.emedicinehealth.com/pancoast_tumor/article_em.htm

19

LAMPIRAN

Gambar 1. Foto Pa Thorax normal

Gambar 2. Foto Lateral Thorax normal Gambar 3. Radiasi fibrosis Rontgen dada menunjukkan penebalan pleura Posteroanterior asimetris kanan apikal Gambar 4. Apical Caps

20

Gambar 5. Foto AP thorax dengan diagnose TBC pulmonal lanjut Tampak infiltrate tersebar di kedua paru dengan kavitas pada apex paru kanan.

Tampak gambaran pasien memegan siku lengan yang sakit. Gambaran struktur sekitar apex paru. Tumor Pancoast dapat mengenai struktur-struktur tersebut. nyeri bahu sejati biasanya sepanjang distribusi C5, sedang ngeri biasanya acromioclavicular seepanjang C4.

21

ptosis pada penderita sindrom Horner

Gambaran Pancoast

foto

polos

tumor

22

23

Gambaran CT scan tumor Pancoast

24

Gambaran MRI tumor Pancoast

25

Operable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image.

26

Invasi pada akar saraf T1, plexu brachialis belum terkena

Inoperable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image. Plexus brachialis sudah terkena

27