FK UNTAR
Rasita Zahrina
406151027
ANATOMI PARU
• Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada rongga toraks yang
dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ
respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan
dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru
menyerupai bentuk kerucut.
DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI
• Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran
pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim
paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering di
dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan 1.380.000
kematian pada tahun 2008.
ETIOLOGI
• penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi
paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama
• Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap
per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa,
1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon
karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok
yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
• Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium
dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker
paru.
• Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan
dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor
gene, Gene encoding enzyme.
GEJALA KLINIS
• Asimptomatik pada fase awal
• Gejala lokal batuk, hemoptisis, mengi, ateletaksis
• Invasi regional nyeri dada, dispneu, tamponade atau
aritmia, dll
• Gejala metastasis otak, tulang, hati, adrenal nyeri
kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing
• Sindrom paraneoplastik
PATOFISIOLOGI
• Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub
bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga
terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,
hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan
oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang
pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
• Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang
bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan
ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian
distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk,
hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing
unilateral dapat terdengar pada auskultasi.
• Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya
menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati.
Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur
terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
pericardium, otak, tulang rangka.
KLASIFIKASI KANKER PARU
• Small Cell Lung Cancer (SCLC)
• Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)
• Kanker tipe lainnya
Small Cell Lung Cancer (SCLC)
• SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC
memiliki korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan
merokok serta cepat tumbuh dan menyebar ke organ
lainnya. Hal yang membedakan dari adenokarsinoma yaitu
kanker ini lebih responsif terhadap kemoterapi.
Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)
• NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum
ditemukan (85-90%) dan dibagi lagi menjadi beberapa
jenis sebagai berikut:
▫ Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak
ditemukan (40%), baik pada pria maupun wanita.
Adenokarsinoma dihubungkan dengan kebiasaan
merokok, namun adenokarsinoma juga dapat ditemukan
pada non-perokok. Adenokarsinoma muncul di luar atau
perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus limfe.
Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari
adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel
dan pari sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada
foto rontgen dada.
▫ Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma
epidermoid, terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe
ini mencakup 25% dari NSCLC. Karsinoma sel skuamosa
sering muncul pada paru bagian tengah dalam bronkus.
Kanker ini akan menyebar ke nodus limfe, membesar,
dan membentuk kavitas.
▫ Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak
terdiferensiasi. Kanker tipe ini paling jarang, hanya
mencakup 10%-15% dari kanker paru. Kanker tipe ini
mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke nodus
limfe dan organ lain yang jauh.
KANKER TIPE LAINNYA
• Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang
meliputi:
▫ Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa kanker
umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari
40 tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan merokok.
Massa ini dapat bermestastasis dan dapat mengeluarkan zat
seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat
daripada karsinoma, dan seringkali terdeteksi secara dini
sehingga dapat ditatalaksana dengan pembedahan.
▫ Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru,
melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat
bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh limfe,
atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa
metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan
lebih sering dtemukan pada perifer paru.
STAGING KANKER PARU
• Menurut International staging System For Lung
Cancer, penentuan staging kanker paru dilihat dari
3 komponen yaitu tumor, nodus limfe, dan
metastasis.
STAGING Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)
• Tumor (T)
▫ Tumor yang dimaksud disini adalah seberapa besar massa
tumor primernya dan seberapa jauh daerah sekitarnya
diinfiltrasi. Hal ini dapat dilihat dari pemeriksaan imaging foto
toraks dan CT scan. Walaupun tumor dapat dilihat dengan foto
polos toraks, tapi ada banyak kekurangan dari pemeriksaan ini.
Misalnya hanya bisa melihat massa yang sudah besar dan tidak
dapat melihat dari berbagai potongan. Hal ini dapat dilengkapi
oleh CT-Scan. Modalitas lain yang dapat dipakai adalah
bronkoskopi.
Kategori T Keterangan
T0 Tidak tampak tumor atau lesi primer
TX Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan
bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan
sel ganas)
TIS Carcinoma in situ
T1 Ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi
intrabronkus yang sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga
terbagi menjadi 2 kelompok:
T1a ukuran tumor primer ≤ 2 cm
T1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi ≤3 cm
T2 Ukuran tumor > 3 cm dan ≤ 7 cm, invasi intrabronkus dengan
jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan
atelektaksis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau
invasi ke pleura visceral. T2 juga dapat dibagi 2 yaitu :
T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan ≤ 5 cm
T2b ukuran tumor primer > 5 cm dan ≤7 cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada
termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura
mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus ≤
2 cm distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis
pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus
yang sama dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau
invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar,
karina, nervus laring, esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul
berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer.
• Nodus Limfatikus Regional (N)
▫ Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada metastasis
ke kelenjar getah bening yang ada di regional toraks. Modalitas
pemeriksaan utama adalah CT-Scan karena pada foto toraks
tidak dapat melihat pemebesaran KGB dengan baik.
Kategori N Keterangan
Kategori M Keterangan
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB
leher, aksila, adrenal, dll)
Stadium Kanker berdasarkan TMN
Stadiu T (tumor) N (KGB) M (metastasis) 5 year survival (%)
m
IA T1a N0 M0 73
T1b N0 M0
IB T2a N0 M0 58
IIA T1a N1 M0 46
T1b N1 M0
T2b N1 M0
IIB T2b N1 M0 36
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0 24
T1b N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T4 N2 M0 9
T apapun N3 M0
Kalsifikasi Seperti kulit telur, tidak tegas, Lesi eksentrik, tidak tegas
kasar, seperti popcorn,
sentral, berlapis-lapis
Kavitas dengan dinding tebal Dinding lebih tebal dari 5 mm Dinding lebih tebal dari 15
mm
Reaksi pleura Tidak ada Penebalan, retraksi
Batas Tegas Sulit diidentifikasi
• Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan
keganasan paru adalah sebagai berikut:
▫ Golden S sign
Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak
pada hilus yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya
sumbatan berada di lobus kanan atas). Dengan adanya
atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan akan
kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang
muncul dari hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa
yang terletak di dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat
hilus mengelilingi massa sehingga membentuk “S” sebagai
batas inferior dari paru yang kolaps.
▫ Tumor Pancoast
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas
yang telah mengenai pleura dan struktur yang
berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini
menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian
apeks paru kanan.
▫ Stenosis bronkial
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka sering
menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit secara
konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti
gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan
gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta
mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris,
mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan
hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial
mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi
namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya
hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran
lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan
penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.
▫ Hilar tumor shadow12
Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial
sehingga pada gambaran radiologi terdapat peningkatan
opasitas pada regio hilus sebelum berkembang menjadi
stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk
dan membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan
hilus lateral dan akhirnya mengenai semua bagian hilus.
▫ Nodul dan massa soliter9
Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi berbentuk bulat dan opak yang
berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa.
Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6 cm, batas tidak tegas,
terdapat rigler’s notch sign berupa cekungan pada kontur, korona radiata sebagai akibat ekstensi tumor ke
limfa, dan kavitas dengan dining tebal.
Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu menyingkirkan adanya bayangan
puting dan kutil kulit di permukaan kulit. Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian
depan, umumnya berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan bawah paru. Kemudian,
pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang
berbeda, misalnya PA dan lateral.
Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat, berbatas tegas, homogen, konsentris
(target), maka kemungkinan nodul bersifat jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir
nodul dan ireguler, maka sugestif ke arah keganasan.
Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau sudah ada sebelumnya. Suatu nodul
dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak
cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara signifikann dalam 12 bulan.
Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat secara jelas suatu nodul sehingga
CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat
membantu melihat apakah nodul bersifat jinak atau ganas
• Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.
▫ Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler.
Bila ya, dicurigai suatu keganasan
▫ Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada
keganasan, kecuali kalsifikasi pada tepi lesi.
▫ Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih
dicurigai konsolidasi
▫ Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai
massa ganas yang bermestastasis ke paru
▫ Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan
kelainan pada daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan
konsolidasi
▫ Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai
ganas akan menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau
metastasis ke tulang
▫ Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak
ada pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.
▫ Pneumonic form pada karsinoma
Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi
homogen atau bercak dengan batas tidak tegas pada
distribusi segmental atau non segmental. Terkadang
dapat juga terlihat air alveologram dan air
bronchogram. Konsolidasi seperti ini sering
didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus dari
pneumonic carcinoma adalah multicentric
bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary
adenomatosis.
▫ Karsinoma invasif12
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan
adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan
vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur
patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan
oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus,
dan efusi pleura.
▫ Pembesaran nodus limfa mediastinum11
Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous,
paratrakeal, trakeobronkial, dan peribronkial
mengakibatkan meluasnya bayangan mediastinum
sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru.
Dibawah ini merupakan contoh gambaran
adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang
disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.
GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU
• CT scan
▫ CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk
staging kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras
intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh darah paru apa
terlihat jelas. Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran
tumor paru, keterlibatan dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya
limfadenopati hilus atau mediastinum. Akurasi CT scan dalam
menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun
invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul
antara tumor dan pleura, atau peningkatan densitas lemak
ekstrapleura.
▫ Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah
tumor dapat direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa
lobektomi atau penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika
terdapat pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi
bronkus utama, dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan
bawah.
NODUL SOLITER
• Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan
berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan
kecepatan pertumbuhan.
• Ukuran
▫ Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat
malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan,
sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain
menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih
dari 3 cm bersifat malignan.
▫ Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap
malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru
menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan
malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan
ukuran nodul yaitu sebagai berikut:
Untuk nodul ≤4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien
berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan
ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak
berubah.
Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan
kemudian jika pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang
lagi jika nodul tidak berubah. Pasien dengan risiko tinggi
sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12 bulan kemudian,
lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah.
Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan
dan 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada
pasien dengan risiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi,
CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-12 bulan, dan 24 bulan
kemudian.
Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan
24 bulan pada pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.
▫ Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang
dari 35 tahun), pasien dengan keganasan ekstratorak,
atau demam yang tidak dapat dijelaskan.
▫ Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain: