STATUS PASIEN ANAK

Dokter muda
Konsulen pembimbing
Tanggal pemeriksaan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU ANAK RSUD SIAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ABDURRAB PEKANBARU
STATUS PASIEN
I.

Identitas Pasien

II.

No. MR
Tanggal masuk
Nama
Umur
Jenis kelamin
Anak Ke
Agama
Alamat

: 15.85.67
:
: farel febrian
: 8 thn
: laki-laki
:2
: islam
: jln hang tuah

Identitas Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Perkawinan
III.

Anamnesis

: Alloanamnesis (ayah/ibu/saudara)
Autoanamnesis

Keluhan Utama

: demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan rujuka puskesma sungai apit, keluhan demam sejak
4 hari smrs. Dan nyeri perut disertai mual muntah sejak 2 hari smrs.
Demam terus menerus suhu turun jika minum obat paracetamol sirup lalu
panas kembali setelah beberapa jam minum obat. Dilingkungan rumah
atau tetangga pasien ada yang didiagnosa sakit DBD.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami akit yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak pernah mengalami sakit yang sama dengan pasien

Riwayat Lingkungan Perumahan :

Pasien tinggal dilingkungan pedesaan, dalam satu rumah terdiri dari
keluarga kecil, ayah, ibu abang dan pasien.

Riwayat Kehamilan :
Hamil cukup bulan dan rutin berkunjung kebidan.

Riwayat Kelahiran :
Ditolong oleh
cara lahir
Berat lahir
Langsung menangis

bidan
spontan
lupa
iya

Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Indikasi

Lupa
Lupa
Lupa
lupa

saat lahir
Kelainan bawaan :
Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat imunisasi :
Setiap bulan pasien dibawa ke posyandu sampai dengan usia 5 thn

Vaksin
0 bulan

1 bulan

2 bulan

Umur
4 bulan

6 bulan

9 bulan

18 bulan

BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis B
Riwayat tumbuh kembang:
Riwayat tumbuh kembang
Tertawa
Miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri

Umur
Lupa
Lupa
Lupa
lupa

Riwayat tumbuh kembang

Lari
Gigi pertama tumbuh
Bicara
Membaca
Sekolah

Riwayat Pemberian ASI :

Pasien menyusu dengan ibu sampai dengan usia 2 tahun

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Umur
Lupa
Lupa
Lupa
lupa

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: samnolen

Frekwensi Nadi

: 102 x /menit ( lemah )

TD

: 100/90 mmhg

Frekwensi Pernafasan

: 28 x/ menit

Suhu tubuh

: 37,8 0C

Data Antropoemetri

Berat Badan
Tinggi Badan

: 20 kg
:

Status gizi

STATUS GENERALISATA
Kepala dan leher

Kepala

: DBN

Rambut

: tidak mudah rontok

Mata

: SI (-), CA (-)

Telinga

: DBN

Hidung

: tidak ada mimisan

Bibir

Gigi geligi

: tidak ada gusi berdarah

Lidah

: tidak ada lidah kotor

Tonsil

: DBN

Faring

: DBN

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Toraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bibir tidak pucat

: retraksi (-)
: DBN
: DBN
: rhonki (-), whezing (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: simetris kanan dan kiri

: BU (+) N
: supel, distensi (-)
: DBN

Kulit

: tidak ikterik

Ekstremitas atas

: akral hangat

Ekstremitas bawah

: akral hangat

Alat kelamin

: DBN

IV.

Pemeriksaan Penunjang

n
o

29.11.2
015
07;00
16,9
g/dl

29.11.2
015
17:00
15.0
g/dl

30.11.2
015
08:00
12,3
g/dl

30.11.2
015
17:00
11,5
g/dl

01.12.2
015

02.12.2
015

03.12.2
015

12,5
g/dl

11,9
g/dl

11,8
g/dl

Hb

Eritros
it

6.44
m/ul

5.77
m/ul

4.72
m/ul

4.56
m/ul

4.82
m/ul

4.68
m/ul

457
m/ul

Leukos
it

13.8 k

15.6 k

10.8 k

5.4 k

9.7 k

7.9 k

10.3 k

Tromb
osit

43 k

32 k

34 k

45 k

27 k

83 k

234 k

hemato
krit

47,3 %

42,2 %

35,0%

33,8%

36,0%

34,8%

34,0%

V. RESUME
Demam

: (+), sejak 4 hari SMRS

Mual/muntah
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

: (+), sejak 2 hari SMRS

: 16,9 g/dl
: 13,8 k
: 47,3 %
: 43k

VI.

Diagnosa Kerja

DHF grade IV
VIII. Penatalaksanaan
1. Ivfd 2 jalur.
Jlur 1 : 10 cc/kgBB = 200cc guyur
Jalur 2 : 10 cc/kgBB = 200cc guyur
2. Ranitidin 2 x 20mg
3. Cefrtriaxon 2x 1gr
4. Paracetamol sirup k/p
5. Kidimun sirup 3 x cth I
6. 02 2 L /menit

X. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam
Follow Up
:

:
:
:

29.11.2015 S : nyeri ulu hati +, mual/muntah +/+

05:55
O:

Td tidak terukur
Nadi 102 lemah halus
Rr : 28 x / menit
A : dhf grade IV
P: ivfd rl 10 cc/kgBB guyur, Hes 10cc/kgBB guyur

29.11.2015 TD : 110/70 mmhg

06:45
Nadi : 103 x / menit
Rl : 5 cc/kgbb 100cc/jam 33tpm
Hes 5 cc/kgBb 100cc/jam 33tpm

30.11.2015 Demam -, mual/muntah -/Td : 110/80 mmhg rr : 24x/menit

Nadi : 115 x/ menit t : 36,4
Dhf grade I
7. Ivfd 2 jalur.
Jlur 1 rl : 25 tpm
Jalur 2 hes : 25 tpm
8. Ranitidin 2 x 1gr
9. Cefrtriaxon 2x 1gr
10.
Paracetamol sirup k/p
11.
Kidimun sirup 3 x cth I

01.12.201
5

Demam -, mual/muntah +/+, batuk +

Td : 100/60 mmhg
Nadi : 110 x/menit
Akral hanagat perfusi baik
Hemodinamik stabil

02.12.201
5

Ivfd RL 30 tpm
Ranitidin 2 x 20mg
Cefrtriaxon 2x 1gr
Paracetamol sirup k/p
Kidimun sirup 3 x cth I
Ambroxol 3x cth I
02 2 L /menit
Banyak minum

S : demam -, mimisan -, batuk -, nafsu makan baik, sesakO: vital sign dlm batas normal, akral hangat
A: hemodinamik stabil
P: terapi lanjut
Labor:

Hb : 11,9 g/dl
Leukosit : 7,9 K
Hct : 34,8 %
Trombosit : 237 K

03.12.201
5

S : demam -, mimisan -, batuk -, nafsu makan baik, sesakO: vital sign dlm batas normal, akral hangat
A: hemodinamik stabil
P: terapi lanjut
Labor:

Hb : 11,8 g/dl
Leukosit : 10,3 K
Hct : 34 %
Trombosit : 237 K