Dr Pembimbing: dr. Armen H.

Rangkuti, Sp Rad
Departemen Radiologi RSUP Haji Adam Malik Medan 2013

PENDAHULUAN
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning

 Ikterus obstruksi adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu.

Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum. Pada ikterus obstruktif, kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari sistem bilier ke dalam usus akibat adanya suatu obstruksi.

Etiologi Ikterus Obstruktif

Ekstrahepatik
Choledcolithiasis Kanker kaput pankreas Kolangitis akut Pseudokista pankreas Kolangitis sklerosing primer Striktur ec operasi Atresia bilier Tumor lain

Intrahepatik
Hepatitis alcoholic liver disease Kehamilan sirhosis bilier primer gangguan infiltratif (TB, limfoma, sarkoidosis, amiloidosis)

Manifestasi Klinis
Mata dan kulit berwarna kuning Urin berwarna gelap Feses yang pucat (steatorrhea). Gatal-gatal pada kulit (pruritus)

Skematik pemeriksaan radiologik ikterus obstruktif

Choledocholithiasis
EXTRAHEPATIC ETIOLOGY

Definisi
Adanya batu di common bile duct yang terjadi akibat dari pembentukan batu secara insitu atau batu yang berasal dari gallbladder melewati cystic duct lalu ke CBD.1 15% pasien yang mengalami gallstones berkembang menjadi choledocholithiasis Choledocholithiasis relatif sering terutama pada pasien yang pernah menjalani cholecystectomy ( 6-12 %).1

Radiologic Features
Ultrasound CT Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

Ultrasound
USG merupakan tes non invasif dalam proses menegakkan diagnosa choledocholithiasis. Evaluasi pertama (first line imaging tool) pada pasien dengan suspek biliary disease. Mempunyai sensitivitas 55-91% untuk mendeteksi batu empedu di dalam saluran empedu.

 Temuan meliputi: Visualisasi batu

Echogenic rounded focus Ukuran berkisar antara 2 sampai > 20mm Shadowing mungkin lebih sulit untuk didapat dibandingkan dengan batu empedu dalam kandung empedu

Dilatasi saluran empedu

6mm + 1mm per dekade di atas 60 tahun 10mm pasca kolesistektomi Dilatasi intrahepatik biliary tree

Ultrasound shows echogenic lesion (arrow) in common bile duct (CBD), which casts acoustic shadow, and there is CBD dilatation.9

Ultrasound represented dilated CBD (arrow)4

EUS
Endoskopi Ultrasonografi (EUS) juga telah digunakan dengan sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi. Meskipun EUS adalah non-invasif, cepat dan murah tetapi sangat tergantung operator dan pasien (operator and patient dependant).

Common bile duct is slightly dilated and there are two hyperechoic foci with shadowing. These findings are consistent with common bile duct stones. Endoscopic ultrasound is very sensitive for the detection of common bile duct stones.2

CT
Rutin contrast enhanced CT sensitif terhadap choledocholithiasis dengan sensitivitas 65-88%, tetapi membutuhkan perhatian sejumlah temuan yang berpotensi halus yaitu 9,10 :
Target sign Central rounded density stone Surrounding lower attenuating bile or mucosa Rim sign - batu digariskan oleh kepadatan kulit yang tipis Crescent sign - bile eccentrically outlines luminal stone, creating a low attenuation crescent Kalsifikasi batu Dilatasi bilier

Common bile duct stone exhibiting target sign. On contrastenhanced helical CT scan, choledocholithiasis is represented as central density (arrowhead) surrounded by hypoattenuating ampulla of Vater (arrow). In this particular scan, stone is seen as heterogeneous with center showing lower.8

74-year-old woman with abdominal pain. Axial contrastenhanced CT image reveals soft-tissue attenuating common bile duct (CBD) stone (black arrow). Also noted are dependently layering gallstones (white arrow). 8

Illustration of stones in common bile duct as seen on contrast-enhanced CT; appearance of stone can vary depending on slice of examination. On left, dotted lines passing through common bile duct represent scan obtained at each level, and images on right show CT appearance of stones. Slice 1 shows fluid attenuation in lumen of bile duct without stone. Slice 2 shows target sign. Crescent and rim signs are shown at slices 3 and 4, respectively. Slice 5 shows stone completely filling duct. (Baron R. Computed tomography of the bile ducts. Semin Roentgen 1997; 32:172 187).8

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP)

ERCP merupakan gold standard saat ini untuk menegakkan diagnosis obstruksi bilier. ERCP mempunyai sensitivitas > 90% untuk mendeteksi choledocholithiasis dan memiliki potensi intervensi terapeutik. Tingkat komplikasi diagnostik 5-6% dan mortalitas berkisar dari 0,01% hingga 0,89%. Kemungkinan komplikasi dari ERCP termasuk pankreatitis (cukup atau saluran empedu, perdarahan, infeksi dan efek samping dari obat penenang.sering tetapi biasanya ringan), perforasi esofagus, lambung, duodenum

ERCP: gallstones within the common bile duct.9

Representation of bile duct stones (choledocholithiasis) on ERCP.9

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah alternatif ERCP dalam diagnostik untuk pencitraan biliary tree dan obstruksi bilier. Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan ERCP dalam mendiagnosa choledocholithiasis. Kekurangan dari MRCP adalah tidak bisa digunakan sebagai prosedur terapi, sedangkan pada ERCP kontras digunakan untuk diagnosis dan pengobatan. MRCP tidak memiliki morbiditas dan mortalitas terkait dengan ERCP. Penggunaan MRCP dalam mendiagnosis choledocholithiasis dapat menghindari penggunaan prosedur invasif yang tidak perlu seperti ERCP.

5 year old female with pain abdomen and jaundice underwent MRCP revealed calculus in the distal common bile duct obstructing the lumen resulting in mild to moderate upstream dilatation of the intra hepatic biliary radicals.11

MRCP confirmed the diagnosis of choledocholithiasis and also demonstrated diffuse stranding around the pancreas (yellow arrow) with a dilated common bile duct (blue arrow).4

Karsinoma Kaput Pankreas

Definisi
Kanker pankreas merupakan tumor ganas pada pankreas. Lokasi timbulnya kaput pankreas, yaitu 75 % kaudal 15 % Ampula 10% Faktor resiko : merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan mutasi gen.

Pemeriksaan dan gambaran radiologik

Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik pencitraan yang digunakan termasuk ultrasonografi transabdominal (US), computed tomography (CT) dan endoskopi ultrasonografi (EUS) dan lain-lain lagi.

Sensitivitas - EUS akurasinya 94,7% (36/38). - CT akurasi 93,1%(178/189). - US akurasinya 82,0% (155/189).

USG

Gambar 1: USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas: terlihat massa hypoechoic

 USG Abdomen dilakukan sebagai inisitial screening test dalam evaluasi adanya ikterus obstruktif (sensitivitas> 90%) .
Modalitas ini membantu mengetahui apakah terjadi dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik yang sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.

CT Scan

Gambar 2. Contrast-enhanced pancreatic parenchymal phase CT scan: hypoattenuating lesion (arrow) pada caput pancreas.

 CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.
Jika penyebab obstruksi saluran empedu distal tidak dapat dideteksi dengan USG abdomen dan ada kecurigaan adanya tumor pankreas, tes diagnostik berikutnya adalah CT scan. ERCP (atau MRCP) dilakukan berikutnya ketika ada kecurigaan tinggi batu saluran empedu. CT harus dilakukan sebelum ERCP karena pankreatitis pasca ERCP dapat menghambat akurasi diagnostik CT.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Gambar 3. Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas: tampak dilatasi duktus pankreatik

 ERCP dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan foto X-ray. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi karsinoma pankreas. Komplikasi pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum . Meskipun ERCP memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi tumor kepala pankreas, tetapi saat ini tidak lagi digunakan karena diagnosis biasanya dapat dibuat dengan tes non-invasif. ERCP juga tidak dapat menentukan staging tumor kepala pancreas.

Endoscopic Ultrasound(EUS)
Gambar 5 : menunjukkan tumor caput pancreas telah menyebar pada vena portal.

 Endoscopic ultrasound secara umum diterima sebagai tes pencitraan yang paling sensitif untuk mendeteksi tumor kepala pankreas kecil, terutama ketika lebih kecil dari 2 cm. Tumor caput pancreas yang kecil bisa tidak terdeteksi walaupun menggunakan pencitraan canggih CT Scan.

Atresia bilier

Definisi
Atresia Bilier adalah suatu defek kongenital yang merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau intrahepatik.

Ultrasonography

(a) Normal gallbladder (arrow) in 5-week-old infant without BA has normal

shape and regular wall. Calipers and dotted line indicate gallbladder length measurement. Bowel (arrowhead) is seen posterior to the gallbladder.

b) Small, abnormal gallbladder (arrow) in 8-week-old infant with BA has irregular wall and abnormal shape.

Triangular Cord (TC) sign. Transverse sonogram shows TC sign (arrow) in 7-week-old infant with BA. Area of increased echogenicity (as indicated by calipers) is seen anterior to bifurcation of portal vein (arrowheads).

MRC Magnetic Resonance Cholangiography

Fig 2. (A) Magnetic resonance cholangiography obtained in a 69-day-old girl with neonatal hepatitis shows gallbladder (GB), cystic duct (CD), common bile duct (CBD), common hepatic duct (CHD), bifurcation of intrahepatic ducts (BHD), right and left intrahepatic ducts (arrowheads) and second branch of left intrahepatic duct (2nd). (B) Magnetic resonance cholangiography obtained in a 64-day-old boy with biliary atresia does not show any extrahepatic bile ducts except gallbladder (GB).

Hepatitis Kronis

Hepatitis Kronis
Hepatitis kronis adalah hepatitis yang berlangsung dalam masa lebih dari 6 bulan. Penyebab utama hepatitis kronik adalah hepatitis B dan virus C, mekanisme autoimun (hepatitis autoimun), dan obat-obatan

Very slight coarsening of the parenchymal echo pattern and increased sonodensity with faint acoustic shadowing.(right subcostal scan)

Gambar 2.22 Tiny echogenic foci throughout the liver. These are within the portal triads and do not represent gas bubbles (as per the CT scan). Appearances are non-specific but most commonly associated with hepatitis

KESIMPULAN
Ikterus obstruktif adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis. USG abdomen adalah tes radiologi pertama dalam ikterus obstruktif kerana sensitif dan non-invasif dan tersedia. CT scan merupakan pelengkap USG dan memberikan informasi mengenai parenkim hati, kantong empedu patologi, empedu dilatasi duktus dan penyakit pankreas. MRCP dapat menunjukkan pohon empedu di atas dan di bawah obstruksi penuh. ERCP merupakan pemeriksaan baku emas untuk pencitraan sistem bilier, tetapi MRCP lebih baik dilakukan jika tidak ada keperluan intervensi endoskopi.

Sekian Terima Kasih