Design by : Dr Budi Harapan Siregar, SpB

Oncology Surgery Department

Hasanuddin University/Wahidin Hospital
MAKASSAR - JULI 2004

Success Won’t Come it self ...It Must be Prepared

PRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN TUMOR SECARA UMUM

Pada penderita neoplasma ganas, maka urut-urutan tindakan adalah :
I. Menegakkan diagnosis : Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
II. Menentukan stadium tumor : cT N M
III. Penentuan status penampilan ('performance status”) : Karnofsky atau WHO
IV. Perencanaan pengobatan (terapi): Pembedahan, kemoterapi, radioterapi & hormonal.
V. Pelaksanaan (implementasi) terapi : kerjasama team Onkologi
VI. Evaluasi : Adjuvan terapi, respon terapi

Status Penampilan WHO(1979):

0 = Baik, dapat bekerja normal.

1 = Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.
2 = Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri sendiri 50% dari waktu
sadar.
3 = Jelek, tidak dapat jalan, dapat bangun & rawat diri sendiri, perlu tiduran > 50%
waktu sadar
4 = Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri, hanya tiduran saja.

Status Karnofsky :
100 % = mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan/ kelainan (-)
90 % = tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
80 % = tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.
70 % = tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.
60 % = kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.
50 % = perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
40 % = tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
30 % = perlu pertimbangan rawat di RS.
20 % = sakit berat, perlu perawatan RS.
10 % = mendekati kematian.
0 % = meninggal ” Rest In Peace & No Pain ”

EPIDEMIOLOGI
I. Morbiditas
• Insidens

1
 → banyaknya kasus ca. baru /100.00 penduduk.
minimal : ˂ 100
sedang : 200 – 250
tinggi : > 250
• Distribusi geografis
• Distribusi umur
• Distribusi sex ♂ : ca. hepar, paru, nasopharink
♀ : ca. mamma, thyroid, genitalia
----------------- Choriocarsinoma : plasenta, ovarium & testis.
• Kecenderungan --- ↑, ok :
a. perbaikan derajat kesehatan.
b. pe↑ taraf pengetahuan.
c. umur rata-rata harapan hidup → cancerous age → 45 – 50 tahun.
d. polutan >>.
II. Mortalitas
III. Golongan resiko tinggi :
- umur > 35 – 40 tahun
- ada kelainan genetic.
- kontak dgn karsinogen.
- mempunyai penyakit tertentu
- herediter
IV. E/ kanker
→ ok genom yg rusak / abnormal
Protoonkogen & suppresor gen  mengatur pertumbuhan & differensiasi sel.
Penyebab kanker :
a. kelainan kongenital / konstitusi gen : berupa kerusakan struktur, fungsi & sistem
kerja.
b. Karsinogen, seperti :
▪ Kimiawi
dapat berupa karsinogen alami & buatan.
Digolongkan dalam tiga golongan :
1. Direct acting carcinogen → sangat aktif.
2. Pro-carcinogen
→ tidak langsung, tetapi dimetabolisme dulu.

2
 Dari proximate → ultimate karsinogen (mengadakan ikatan dg DNA
untuk menimbulkan kanker.
3. Co-carcinogen
Aktifitas karsinogen minimal, tetapi meningkatkan reaktifitas 1 & 2.
▪ Sinar ionisasi
Ionisasi air & elektrolit dalam jaringan → disintegrasi sel → sel mati.
▪ Virus
- Virus DNA (berkapsul atau tidak)
- Virus RNA – mempunyai enzim reserve transkriptase atau
RNA-dependent-DNA-polymerase.
(dapat menyusupkan informasi genetika kedalam gen)
▪ Hormon (estrogen, androgen & gestagen)
Bentuk estogen / hormon steroid :
→ estrone & estradiol (karsinogen) serta estriol (anti karsinogen).
▪ Iritasi kronis
c. Lingkungan hidup : >>>
→ pekerjaan, tempat tinggal & gaya hidup.
V. Karsinogenesis
Kanker terjadi ok kerusakan / transformasi proto-onkogen & gen suppresor sehingga
terjadi perubahan cetakan protein.
Prosesnya secara bertahap.
1. Inisiasi
- sel normal → pre-maligna
- inisiatornya adalah mutagen
- cukup 1 kali terpapar → permanen & irreversibel.
- tidak mengubah ekspressi gen.
2. Promosi
- Zat non-mutagen, tetapi meningkatkan reaksikarsinogen & tdk menimbulkan
amplifikasi sel.
- mengikuti kerja inisiator
- berkali kali paparan → reversibel
- mengubah ekspressi gen
3. Progresi
Sel benign → pramaligna & maligna ok terjadi aktivasi, mutasi & hilangnya gen.

3
 Mekanisme karsinogenesis
a. Onkogen
b. Anti onkogen / gen supressor
c. Gen modulator

Teori Karsinogenesis
A. Mutasi Somatik
→ terjadi perubahan letak nukleotida → perubahan kode genetik → protein
abnormal diproduksi → terlepas → tumbuh tanpa batas.
B. Epigenetik
= Penyimpangan differensiasi sel.
Gangguan mekanisme regulasi gen → gangguan pertumbuhan
( ada kerusakan pada anti-onkogen / gen supressor )
C. Aktivasi virus
→ ada infeksi virus masuk ke DNA (aktifkan proto-onkogen → onkogen)
Bisa juga RNA (tapi dengan bantuan enzim reserve transkriptase)
D. Seleksi sel.
→ ada kekeliruan dalam seleksi sel yang mengalami mutasi / transformasi → lepas
menjadi sel kanker.

SIKLUS PERTUMBUHAN SEL

Terdiri dari :
1. Siklus pertumbuhan morfologis
a. Fase Mitosis : 1 sel induk → 2 sel anak
terdiri dari : - Profase :  1 jam
- Metafase :  kurang dari 1 jam
- Anafase :  kurang dari ½ jam
- Telofase : beberapa menit
b. Interfase : sel anak muda → dewasa
Terjadi sintesa DNA, RNA, Enzim dan protein.
Kromosom terdiri dari untaian rantai ganda DNA yang saling membelit, merupakan
pasangan rantai nukleotida sebagai unit dari gen pembawa sifat individu.

4
 Lamanya : beberapa jam → bertahun-tahun.

2. Siklus pertumbuhan biokimiawi

a. Fase - G1 (Growth phase - 1)  beberapa jam → beberapa tahun.
Sel anak membentuk RNA, Enzim dan protein lain untuk sintesa DNA dalam fase - s.
(rantai DNA yang membawa informasi genetik).
b. Fase - S (Synthesa)  8 jam
Pembentukan rantai DNA baru
c. Fase - G2 (Growth phase - 2) : ± 1 - 2 jam.
Pembentukan RNA, enzim dan protein lainnya untuk persiapan fase mitosis berikutnya.
d. Fase - M (Mitosis) : ± 1 - 2 jam.
1 sel induk → dua sel anak baru. ( struktur genetik sama dengan sel induk).
.
SEL TUMOR
Sel yang mengalami transformasi (perubahan) sehingga tumbuhnya menjadi autonom yaitu
tumbuhnya tersendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan tubuh normal.
Sel tumor terdiri dari :
1. Sel tumor jinak (adenoma)
2. Sel tumor ganas (sel kanker/carcinoma)
Perbedaan sifat tumor jinak dengan sel ganas tergantung dari jauhnya penyimpangan dari bentuk
sel normal ( derajat diferensiasinya, autonominya dan kemampuannya mengadakan infiltrasi dan
metastasis ).
I. Histogenesis Tumor :
1. Tumor Epitelial :
Asal Ektoderm atau endoderm, neuroektoderm : sel kulit, mukosa, kelenjar otak,
Ex : karsinoma, epitelioma, adenoma, nevus, glioma, neuroblastoma.
2. Tumor Mesodermal/Mesenchimal :
Asal dari derivat Mesoderm : sel tulang, otot, jaringan ikat, pembuluh darah,
pembungkus saraf. Ex : sarkoma,osteoma, myoma.
3. Tumor Embrional :
Berasal dari germ sel/trofoblast. Ex: seminoma, teratoma, kista dermoid.
4. Tumor Campuran :

5
 Asal dari derivat sel Ektoderm dengan endoderm atau mesoderm.
Ex : fibroadenoma, mukoepidermoid tumor, adenoskuamous cell karsinoma,
basal skuamous cell carcinoma.

II. Sifat Biologis Tumor :

1. Tumor Jinak : Tunggal : OMA. Multiple : OMATA
Tumor Tunggal : fibroma, lipoma, adenoma.
Tumor Multiple : fibromata, lipomata, adenomata.
2. Tumor Ganas :
a. Asal sel Ektoderm atau endoderm : Karsinoma / Kanker.
b. Asal dari Mesoderm atau Mesenchim : Sarkoma.
Sarkoma : Sel telah mengadakan infiltrasi / invasi ke luar membran basal atau
kapsul dan masuk ke jaringan sekitarnya.
Sel kanker insitu : sel masih terbatas pada tempat asalnya pada membara basalis, belum
mengadakan infiltrasi ( intra duktal/epitelial/lobuler).
• Tumor ganas Ektodermal atau Endodermal : Ca Mamma, Ca Kulit, Ca Serviks, Ca
Paru, Adenocarcinoma rektum.
• Tumor Ganas Mesenchimal : Sarkoma ( Rhabdomyosarkoma ), Osteosarkoma, Soft
Tissue Sarkoma

BIOLOGI TUMOR
I. Manusia waktu embrio ada 3 kelompok sel :
1. Ektoderm : berkembang biak menjadi epitel kulit dengan adneksanya,
neuroektoderm, yaitu sel otak dan syaraf.
2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim organ visceral.
3. Mesoderm : berkembang menjadi jaringan lunak, jaringan ikat, tulang, otot,
jantung, pembuluh darah dan limfe, selaput saraf.

II. Struktur Sel :

Sel : unit terkecil dari satu organ atau jaringan.

6
- Sel Manusia : @ 5 – 10 mu. – Virus Kecil : @ 1 nu.
- Sel Kanker : @ 10 – 20 mu - Virus Besar : @ 150 nu.
- Bakteri : @ 1 mu - Ricketsia : @ 1 mu.
( 1u = 10-3mm, 1 n = 1mu = 10-3u, 1nu=10-6mm, 1A=10-3n=10-6u ).
Besar sel manusia diameternya 103 x sel virus kecil, sehingga volumenya 109x volume
virus kecil.
Ada 2 jenis sel :
1. Sel Prokaryotik
Sel yang terdiri dari : Membran dan Sitoplasma.
Protein Inti : DNA dan RNA berupa benang (filamen) yang mengambang di
sitoplasma.
Contoh : Sel Bakteri.
2. Sel Eukaryotik
Terdiri dari 3 bagian : membran sel, sitoplasma dan sitoplasma.
Kerangka sel berupa Mikrotubule dengan mikrofilamennya.
Contoh : Sel tubuh manusia, binatang, tumbuhan.
Organ adalah : unit fungsional terkecil dari tubuh. Ada 2 derivat jaringan :
1. Parenchim : terdiri dari derivat ekto atau mesoderm.
2. Stroma : jaringan penunjang, ex: pembuluh darah, limfe, serat saraf, otot,
jaringan ikat. Merupakan derivat jaringan mesoderm.
BENTUK SEL EUKARYOTIK
1. Selaput Sel ( Membran sel ).
Merupakan membran lipoprotein tipis 75 – 100 A, semipermiabel, berlapis tiga.
Lapisan luar dan dalam : Glikoprotein. Lapisan tengah : Fosfolipid. Fosfat
bersifat hidrofilik dan lipid hidrofobik
2. Sitoplasma.
Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting :
A. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi
menggunakan enzim ATP (adenosine tripospate)

7
 B. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus :
untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam
sitoplasma.
C. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA
D. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein,
karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk
kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam
plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut ”kantongan bunuh
diri”(suicide bag)
E. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan
oleh ribosom

3. Inti Sel.
1. Sitoplasma
Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting :
F. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi menggunakan
enzim ATP (adenosine tripospate)
G. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus :
untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam
sitoplasma.
H. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA
I. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein,
karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk
kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam
plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut ”kantongan bunuh
diri”(suicide bag)
J. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan
oleh ribosom

2. Inti Sel

8
 Terdiri dari protein inti, DNA,dan RNA terletak ditengah-tengah sitoplasma, dibungkus selaput
inti. Didalamnya terdapat nukleolus, kromatin serta karyolimfe.
Terdiri dari :
A. Selaput Inti ( Nuklear membrane )
B. Inti Sel ( Nukleus ) : ada kromosom yang spesifik. Pada interfase kromosom itu merupakan
bintik basofil yang disebut kromatin yang terdiri dari DNA. Ada 2 macam kromatin :
Heterokromatin ( gelap pada pewarnaan HE), Eukromatin (terang)
C. Anak Inti ( Nukleolus ) : terdiri dari RNA yang berfungsi untuk menyalin kode genetik
dari DNA.

Beda Antara R N A dan D N A :

No STRUKTUR RNA DNA
1 Rantai molekul Fosfat, pendek Fosfat, panjang
2 Base Nitrogen U ( Uracil ) T ( Thymin )
3 Pentose Ribose Deoxyribose
4 Struktur Pentose Mengandung radikal OH Mengandung radikal H
5 Rumus Kimia Lihat gambar Lihat gambar
6 Lokasi Sebagian besar dalam plasma Sebagian besar dalam inti sel,
terutama dalam ribosom merupakan kromosom

Ada 3 jenis RNA yang mempunyai fungsi :

1. mRNA ( Massenger RNA ) 5 %
Dibuat oleh DNA dalam nukleus yang merupakan bayangan cermin DNA untuk menyalin
(copy) kode genetik yang ada pada DNA.

2. rRNA ( Ribosom RNA ) 75 %

Dibuat oleh nukleoli kemudian masuk kedalam ribosom didalam plasma untuk menyalin kode
genetik yang dibawa oleh mRNA ke ribosom.

3. tRNA ( Transfer RNA ) 20%

Berfungsi untuk mencari asam amino dalam plasma dan membawanya ke ribosom untuk
membentuk protein yang sesuai dengan pesanan DNA.
SIFAT-SIFAT SEL KANKER :
1. Bentuknya bermacam-macam (polymorphism)

9
2. Warnanya lebih gelap (hyperchromasi) dan bermacam-macam (polychromasi)
3. Inti sel relatif besar
4. Mitosis bertambah
5. Susunan sel-sel tidak teratur (anaplastik)
6. Tumbuh terus tanpa batas
7. Tidak menjalankan fungsi sel normal
8. Mengadakan infiltrasi ke sel-sel normal di sekitarnya
9. Mengadakan metastasis kebagian-bagian tubuh lainnya
10. Merusak bentuk dan fungsi organ
PERTUMBUHAN KANKER
Pertumbuhan kanker dibagi atas dua bagian, yaitu :
1. Pertumbuhan lokal yang terdiri dari : - Lokal in situ
- Lokal invasive
2. Pertumbuhan / penyebaran ke organ lain / metastase :
- Ke kelenjar limfe regional
- Ke organ jauh

PERTUMBUHAN LOKAL
Kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat di dalam organ (unisentris). Jarang
kanker tumbuh dari beberapa sel di dalam organ (multisentris) atau dari beberapa organ
(multilokuler).
Bila sel kanker tumbuh bersamaan dalam satu tahun disebut Synchronous dan bila tumbuh dalam
waktu berbeda disebut Metachronous.
Untuk terjadinya transformasi (perubahan) dari 1 sel normal menjadi sel kanker oleh faktor
karsinogen (penyebab kanker) diperlukan 2 hal yaitu insiasi dan promosi.
Waktu induksi diperlukan waktu 15 - 30 tahun
Fase insitu = 5 - 10 tahun
Fase invasi = 1 - 5 tahun
Fase diseminasi (penyebaran) = 1 - 5 tahun
Sel kanker tumbuh secara exponensial yaitu mulai 1 sel - 21 sel - 22 sel - 23 sel - 24 sel dan seterusnya.
Setelah penggandaan 30 kali maka volume sel kanker menjadi 2 30 = 109 yaitu volume 1 cm3 → 1
gram.Doubling Time

10
Bila waktu ganda 3 kali maka perlu 30 kali 3 bulan (90 bulan = 8 tahun) untuk 1 sel kanker
bertumbuh menjadi 1 cm3 sel kanker.
CARA PENYEBARAN SEL KANKER :
1. Perkontinuitatum : Pertumbuhan ke sekitarnya
2. Secara limfogen : Sel-sel menginfiltrasi saluran limfe → ke kelenjar limfe regional
3. Hematogen : Sel-sel menginfiltrasi kapiler pembuluh darah : ikuti aliran darah
4. Transluminal : Dalam dinding saluran nafas, saluran cerna, saluran urine
5. Transerosa / trancoelum : Dalam Cav. Thoracis, Cav. Abdominis, Cav. Pelvis
6. Iatrogen : Oleh tindakan kita, misalnya masage, operasi dan lain-lain
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TUMBUH SEL TUMOR.
1. Waktu siklus : Waktu yang perlu untuk 1 sel menjadi 2 sel dan seterusnya
2. Derajat diferensiasi : Makinjelek derejat diferensiasi sel, makin cepat pertumbuhan sel kanker.
3. Populasi kanker : Populasi sel kanker terdiri dari 3 macam bentuk yaitu :
a. Sel yang dapat tumbuh
b. Sel yang tidak dapat tumbuh
c. Sel yang hilang atau mati
Pertumbuhan kanker cepat bila populasi sel yang dapat tumbuh lebih besar dan cepat.
4. Ruangan tempat tumbuh tumor : Makin besar tumor makin besar ruangan yang dibutuhkan,
makin besar tenaga yang dibutuhkan untuk mendesak jaringan sekitar.
5. Pertahanan alami dari tubuh (barier) :
a. Barier mekanis → tulang, fasia, aponeurosis, kulit dan sebagainya
b. Barier Imunologis :
- Imunologis seluler, yaitu oleh limfosit dan phagosit
- Imunologis humoral, yaitu antibodi yang dibentuk oleh karena adanya tumor.
6. Suplai darah
Tumor menghasilkan angitrofin yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru yang
disebut neovaskularisasi.

DASAR-DASAR PEMBEDAHAN KANKER TUMOR

1. Pengangkatan tumor harus bersifat tajam (gunting atau piasu)
2. Jaringan sehat sekitar tumor harus diangkat
3. Blood less – lapangan opeasi harus bersih
4. Operasi kuratif sebaiknya 1 kali. Operasi ulang kecil kemungkinan untuk bersifat kuratif.

11
5. No Touch Technic.
6. En block excision – pengangkatan tumor & metastasisnya satu kesatuan.
7. Lapangan biopsi harus cukup luas
8. Bekas operasi atau bekas FNA harus diikut sertakan dalam operasi berikutnya

ETIOLOGI KANKER
Cara atau mekanisme terjadinya kanker yang disebut Karsinogenesis belum diketahui secara pasti
(lebih dari 17 teori Karsinogenesis). Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi
oleh banyak faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang.
Waktu Insisi
Promosi

Sel Normal → Sel Kanker

1. Lingkungan hidup : a. Bahan kimia

(70 - 85%) b. Sinar ionisasi (radiasi / ultraviolet)
c. Virus
d. Hormon
e. Iritasi kronis
2. Genetik ?
3. Dan lain-lain ?

Faktor-faktor yang menyebabkan kanker disebut Karsinogen.

Karsinogen kimia terdiri dari :
1. Karsinogen alami :
a. Organik : Aflatoksin, Alkaloid nitroamin di dalam makanan / minuman.
b. Inorganik : Cadmium, chronium, radium asbes, plumbum dan sebagainya.
2. Karsinogen buatan manusia :
a. Bahan Industri : Arang, cat, ter, petrokimia dan lain-lain.
b. Obat-obatan : Alkylating agent, obat KB dan lain-lain.
c. Pestisida
3. Sinar Ionisasi : - Sinar radiasi
- Sinar ultra violet

12
4. Virus : Virus hepatitis, virus papilloma dan lain-lain
Dikenal : - DNA virus
- RNA virus
5. Hormon : Hormon steroid, estrogen, androgen
6. Iritasi kronis : Mekanisme belum jelas.
- Sikatris frambusia, keloid luka bakar, iritasi tembakau dan lain-lain.
Faktor-faktor diatas menimbulkan kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan tubuh yaitu
poliferasi dan diferenssiasi.
Gen terdiri dari protein DNA yang terdapat di dalam kromosom yang menentukan sifat genetika.
Kerusakan tersebut dapat berupa mutasi atau transformasi.
Gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel disebut proto onkogen. Dalam proses
diferensiasi ada dua kelompok gen yang memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu
diferensiasi disebut proto onkogenn dan gen yang menghambat diferensiasi disebut anti onkogen.
Gen yang rusak disebut onkogen yang menyebabkan sel itu tumbuh liar tanpa dapat dikendalikan
disebut sel kanker
Diferensiasi

Sel normal Sel kanker

Onkogen
Kimia
Sinar Ultraviolet Transformasi gen
Virus
Hormon
Iritasi kronis Proto onkogen

Proses : Inisiasi
Promosi
Progresi

PATOLOGI KANKER
I. Gambaran Makroskopis, dalam lima bentuk :
1. Bentuk Plague.
- Lesi kulit atau mukosa yang tinggi permukaannya, meskipun sama tinggi/sedikit
meninggi, tetapi elastisitas, konsistensi dan warnanya berbeda.

13
 - Melanoma maligna, basalioma, karsinoma yang kecil.

2. Bentuk nodus - tumor

Nodus adalah tumor kecil. Sebagian besar kanker berbentuk nodus. Nodus terdiri dari
beberapa gerombolan sel kanker dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah,
pembuluh limfa, serat saraf dan sebagainya.
Kadang-kadang ada kapsul atau pseudokapsul.
Konsistensi tumor :
a. Padat / masif : - keras
- lunak
b. Kisteus yang berupa kantong berisi cairan atau massa lunak
c. Campuran
3. Bentuk erosi - ulkus
Tanda-tanda ulkus karsinomatosa :
a. Bentuk dan batas-batas tidak teratur
b. Permukaan tidak rata, noduler atau granuler dan sering ditutupi jaringan nekrotis
c. Tepi ulkus meninggi
d. Rapuh dan mudah berdarah
e. Sering merupakan bagian dari suatu tumor yang lebih besar
4. Bentuk campuran antara plague, tumor dan ulkus yang terdapat pada satu tumor
5. Tanpa bentuk tertentu, hanya pada satu jenis kanker saja yaitu kanker darah atau leukemia.

II. Gambaran Mikroskopis

Gambaran Mikroskopis tergantung dari :
1. Histogenesis atau asal sel tumor
a. Jaringan epitel : - kulit
- adnexa kulit
- mukosa
- kelenjar Adenoma Carsinoma
- otot
- saraf
- gonad, dan lain-lain

14
 b. Jaringan mesenchymal
 Jaringan lunak :
- Jaringan ikat : Fibroma / fibrosarkoma
- Jaringan lemak : lipoma / liposarkoma
- Jaringan otot : myoma / myosarkoma
- Campuran : fibrolipoma
 Jaringan synovium dan mesotelium
 Pembuluh darah, pembuluh limfa
 Tulang / tulang rawan
 Jaringan limfoid, hemopoetik
c. Jaringan tropoblastik dan embrional
d. Campuran
2. Sifat tumor
a. Jinak
b. Ganas : Karsinoma insitu
Karsinoma invasif
c. Jinak ganas ( boderline ) : Basalioma, Adamantinoma
3. Derajat diferensiasi sel
G1 = Diferensiasi baik
G2 = Diferensiasi sedang
G3 = Diferensiasi jelek
G4 = Tanpa diferensiasi (anaplastik)
SIFAT-SIFAT TUMOR GANAS :
1. Bentuk tidak teratur
2. Kapsul tidak jelas atau tidak ada
3. Batas tidak tegas
4. Hipervaskularisasi atau neovaskularisasi
5. Rapuh dan mudah berdarah
6. Ada bagian-bagian yang nekrosis atau menunjukkan ulserasi
7. Ada infiltrasi atau perlengketan keorgan sekitarnya.
Pembelahan sel di atur oleh :
1. Protoonkogen

15
2. Supresor gen

Carcinogen : Sesuatu yang mampu menimbulkan karsinogenesis, antara lain :

1. Kimia 2. Radiasi.
3. Virus ( DNA / RNA ) 4. Helicobacter Pylori

90 -95 % Cancer : Sporadic Cancer

5 – 10 % : Familial Cancer.
Sporadic Cancer → Environment Factors
Oncogene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan sel normal menjadi sel kanker.
Anti Oncogene / Supresor Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap hambatan perubahan
sel normal menjadi sel kanker.
Patobiologi Kanker : Perubahan biologis yang terjadi pada sel normal sehingga berubah perilaku
menjadi sel kanker yang selanjutnya mengalami pertumbuhan baru yang maligna.

Perubahan Didasari peristiwa :

1. Genetik : Mutasi.
2. Epigenetik. : Tidak mutasi.
3. Proteomic.
Epigenetic : Perubahan perilaku gene yang bukan disebabkan oleh mutasi (urutan tidak
berubah ). Contoh : Metilasi.
DNA Repair Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perbaikan DNA yang rusak.
Apoptosis Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap apoptosis.

NYERI KANKER :
1. Nyeri Visceral : nyeri akibat rangsangan reseptor Nosiseptik (organ paru,jantung, ginjal,
hati serta gastrointestinal ) misalnya peregangan Organ.

2. Nyeri Somatik : nyeri akibat rangsangan reseptor nosiseptik ( tulang,otot,jaringan lunak).

Jaringan yang rusak akibat infiltrasi tumor mengeluarkan zat mediator (asetil
kolin,prostaglandin,bradikinin) merangsang reseptor nosiseptik.

3. Nyeri Neuropatik : Disebabkan oleh karena kerusakan jaringan saraf sentral maupun
perifer.

Pengelolaan nyeri menurut W H O :

1. Nyeri ringan → NSAID : aspirin

Bila perlu digabung dengan ansiolitik & anti-depresi.

16
 2. Nyeri Sedang → Narkotika ringan : kodein 6 x 10 – 60 mg.
dapat digabung dengan terapi 1.

3. Nyeri Berat → Morfin oral : 6 x 5 mg/hari(titrasi).

Seperti : Morfin CR(Control Release 2 x 10 mg/hari.

KLASIFIKASI JENIS SITOSTATIKA

Klasifikasi berdasarkan cara kerja obat dalam fase siklus pertumbuhan sel, antara lain :
1. Anti alkilasi
→ penggantian satu atom H dengan satu radikal alkil → terjadi alkilasi asam amino
pada DNA → rusak.
Contoh :

☞ Cyclophosphamide
☞ Tenozolamide
☞ Ifosfamide
☞ Hexamethylelamine
☞ Procarbazine
☞Thio-TEPA

2. Anthracyclin
→ Kesanggupannya untuk mengikat diri pada sel DNA & menghentikan sintesis asam
nukleat..
Contoh :

➢ Doxorubicin.
➢ Farmorubicin.
➢ Epirubicin
➢ Idarubicin

3. Inhibitor Topoisomerase II
→ Menghentikan sintesis asam nukleat dan DNA .
Contoh :

17
✏ Amonafida.
✏ Comphothecin S.
✏ Irinotecan.

4. Anti Metabolik
→ Bekerja pada enzim tertentu → terbentuk molekul abnormal sehingga tidak dapat
digunakan lagi oleh sel.
Strukturnya analog dengan molekul abnormal yang tidak digunakan oleh sel.
Contoh :

➝ 5- Fluorouracil Methotreksat
➝ Methotreksat
➝ 6 – mercaptopurine
➝ BCNU – CCNU
➝ Imidazole carboxamide
➝ Hydroxyurea
➝ 6- Thioguanine
➝ Cytosine arabinose

5. Antibiotik – Anti Tumor

→ Membentuk ikatan yang stabil dengan DNA → RNA terhambat → sel tumor rusak.
Berasal jamur tanah tertentu.
Contoh :

➮ Actinomycin – D
➮ Bleomycin
➮ Mitomycin – C
➮ Mithramycin

6. Golongan Alkaloid
→ merusak kumparan mitosis & kromosom. Berasal dari tumbuh-tumbuhan vinca.
Contoh :
▪ Vincristine
▪ Vinblastine
▪ Vindestine

Golongan Obat Lain

RETINOIDS :

18
 〩 All – trans – retinoic – acid
〩Taxane

➀ Paclitaxel ( Taxol )
- Di isolasi dari kulit batang tanaman : Pacifik yew ( Taxus breviola ).
- Mencegah pertumbuhan sel-sel kanker → mempengaruhi struktur sel (microtubules) yang
mempunyai peranan penting dalam fungsi sel.
- Dalam pertumbuhan sel normal, microtubules terbentuk pada saat sel mulai membelah dan
ketika sel berhenti membelah microtubules akan pecah ( hancur ). Paclitaxel menghentikan
microtubules dari kehancuran. Dengan demikian microtubules akan menyumbat sel-sel
kanker yang berakibat tidak dapat tumbuh dan membelah.

➁ Docetaxel ( Taxotere )
- Taxoid semisintetik yang mempengaruhi pembentukan microtubules dan menghambat
depolimerasasi microtubules , sehingga mengganggu proses replikasi dan mitosis sel-sel
kanker.
- Docetaxel mempunyai response rate yang lebih baik bila digunakan sebagai free-line
therapy.

7. Hormon
→ Hormon mempunyai khasiat sitostatika pada tumor ganas tertentu
ⓐ Androgen : Testosteron, Durabolin, Primobolan.
ⓑ Estrogen : Diethylstilbestrol, Lynoral.
ⓒ Anti estrogen : Tamoxifen ( Nolvadex ), Toremifene.
ⓓ Progestativa : Provera, Delalutin.
ⓔ Corticosteroid : Prednison, Prednisolon, hydrocortisone, Dexamethasone.

Pengaruh obat sitostatika terhadap sintesa DNA

6 – Mercaptopurine Vinca Alkaloids

6 – Thioguanine
Methotrexate
Mitosis
(Anti Metabolit)

Hydroxyurea
L-Asparaginase
Sintesis Purine

Ribonucleatides Deoxyribonucleotides DNA RNA Protein

Azaribine

Alkylating agent
M sintesa Pyrimydine Antibiotik :
- Bleomycin D
19 - Actinomycin D
- Adriamycin (Cerubidin)
- Mithramycin
Cytarabine
 5-Fluorouracil

Pembagian ini hanya pembagian yang bersifat relatif dan bukan absolut

Hubungan Siklus pembelahan sel dengan sensitifitas obat sitostatika

Bleocyn Vincristine
Actinomycin D Vinblastin
Endoxan Colchichin
Griseovulvin

Hydroxycortisone
6-Mercaptopurine Chalones
Hydroxyurea G2 M Actinomycin D
Methotrexate 6-Mercaptopurine
Endoxan G Thioguanine
5-Fluorouracil 1 5-Fluorouracil
Mitomycin Methotrexate
6-Thioguanina Hydroxyurea
Cytosar S Cytosine Arabinoside
(Cytosar)

Cara Pemberian Kemoterapi :

1. Adjuvant Kemoterapi

20
 2. Konsolidasi Kemoterapi
3. Induksi Kemoterapi
4. Intensifikasi Kemoterapi
5. Maintenance Kemoterapi
6. Neo Adjuvant Kemoterapi
7. Paliatif Kemoterapi
8. Salvage Kemoterapi

Respon Pengobatan :
1. Complete Respon(CR) : Hilangnya penyakit > 4 minggu / setelah 6 siklus.
2. Partial Respon (PR) : Tumor mengecil > 50% selama 4 minggu / setelah minimal 3 siklus.
3. Minimal Respon (MR) : Tumor mengecil 25 – 50% setelah minimal 3 siklus.
4. No Change (NC) : Tumor mengecil < 50% / membesar < 25% / dilihat setelah 3 siklus.
5. Progressive Disease(PD) : Tumor membesar 25% / timbul lesi baru / dilihat setelah 2 siklus.

Macam-macam Ulkus :
1.Ulkus Septik.
2.Ulkus DM
3.Ulkus Carcinomatosum
- berbenjol-benjol.
- mudah berdarah.
- bau busuk.
4.Ulkus TB.

Hipertrofi : Besar sel bertambah, jumlah dan susunan sel tetap.

Hiperplasia : Jumlah sel bertambah, besar dan dan susunan sel tetap.

TUJUAN THERAPI PALIATIF :

1. Menghilangkan sumber metastasis.
2. Menghilangkan rekurensi.
3. Menghilangkan perdarahan.
4. Menghilangkan bau busuk.

SYARAT" METASTASEKTOMI PADA CA :

1. Tumor Single nodule.
2. Tidak ada metastasis.
3. Resektabel/operabel.
4. Tumor Soliter : paru tidak di hillus.
5. Jauh dari organ vital.

Oedema : penimbunan cairan di interstitial.

Peau d' Orange : sumbatan distal kelenjar limfe subdermal.

Kevin Saving : mengambil beberapa tempat sebagai sample.

Moh's : mengambil jaringan seperti wide excisi → bebas tumor (incisi ellips).

Macam-Macam STAGING :
• C = Klinis.

21
 • P = Patologis.
• A = Autopsi.
• R = Radiologis.
• R = Recurensi.

5 Tahap Proses Metastase :

→ Tahap Intravasasi.
→ Tahap Transport.
→ Tahap Adhesi.
→ Tahap Extravasasi.
→ Tahap Proliferasi.

LEUKOSIT ADA 3:
-- PMN : >>> sebagai Fagositosis.
-- LYMPHOSIT.
-- MONOSIT.

Cytocain anti inflamasi : IL 4, 10, 13.

Monitor pemberian kemoterapi :

→ANC ( ABSOLUTE NEUTROFIL COUNT )
1500 bisa full dose.
70% dari nilai diff count WBC,  minimal 1500.
Bila neotrofil kurang → R/ Neupogen.
Alasan Neutofil jadi patokan :
- usia neutrofil singkat ( 4 - 5 hari )
- komponen terbesar yang menyusun WBC.
- merupakan granulosit yang berperan pada proses pengeluaran makrofag

Leukosit tinggi tidak boleh diberi kemoterapi :

Kemoterapi itu menekan sumsum tulang → Infeksi timbulkan leukositosis → sehingga
akan dibentuk leukosit baru (12 hari) sehingga bisa menjadi septikemia.

Mastitis karsinomatosa : < 3 bulan kemerahan sebelum timbulnya tumor

Premedikasi : menekan pusat muntah di reseptor, terus dikasih oral ok/ reseptor terlepas,
biasa hari 1 - 5, ok masih ada di darah belum di eliminasi.

Antasida → Menetralisir asam + melapisi mukosa.

Sebaiknya yang suspensi.

Tumor supaya tidak berdarah :

1. Kompres basah + tampon adrenalin.
2. Curiga gangguan pembekuan darah.

Perdarahan pada kanker: Tekan 20 menit, retraksi pembuluh darah tidak berfungsi
Sehingga perdarahan berhenti ok adanya suatu Trombus.

INDICATION FOR PLEURODESIS :

1. Subjective symtoms of the effusion [breathlessness,pain,cough]

22
2. Effusions refractory to systemic chemotherapy eventuallly,hormonal
therapy.
3. Ipsilateral bronchial obstruction exluded.

Bleomycin 60mg or 50-100ml of 0,9% saline--> Fever (rare).

Daily production < 100-200ml/d=indication for the administration of an therapeutic agent.

Hb dan Neutrofil rendah mungkin oleh karena depresi sumsum tulang.

COMPLETE RESPONS :
→ Clinical respons.
→ Patological respons.

Therapi Paliatif :
- Mengurangi sakit
- Therapi suportif seperti nutrisi, roborantia, antibiotika.
- Doa – meninggal dengan iman ( RIP )

Karnofsky < 60 % tidak layak untuk Sitostatika.

NEUTROPENIC FEVER :
Neutropenia : Absolute Neutrophil Count ( ANC < 1500 )
Leukopenia : Low WBC ( may be due to lympopenia as well as neutopenia )
Granulocytopenia : Reduced number of granulocytes ( neutrophils, eosinophils, and basophils )
Agranulocytosis : Absence of granulocytes ( term often used to indicate severe neutropenia ).
Fever : Single oral temperature of > 38,30C ( 1010F ) or temperature of 380C ( 100,40F ) for more
than 1 hour in 3 measurement )

KLASIFIKASI NEUTROPENIA :
Mild : 1000 - 1500 cell/mm3
Moderate : 500 - 1000 cell/mm3
Severe : < 500 cells /mm3

ANC = WBCs X % ( PMNs + Bands )

100

PET : Positron Emition Tomografi : Lebih sensitive daripada MRI

CT- Scan : Lebih sensitive untuk osteolitik.

Bone Scintigrafi : Lebih sensitive untuk osteoblastik.

Bila foto Roengent tidak terdapat kelainan → Bone scintigrafi ( BSC ) → Ctscan.

Kerugian CT Scan tulang :

- hanya melihat gambaran tulang yang dicurigai.
- bila dilakukan untuk semua tulang maka harganya lebih mahal.

Keuntungan BSC : Bisa melihat semua gambaran tulang

Biaya lebih murah dibandingkan dengan CT-Scan.

23
Bone Scintigrafi :
- Melihat ganbaran pemecahan glukosa/glukogenolisis oleh massa tumor dan mengumpul
disekitar tulang yang dicurigai.
- Bila (+) maka curiga adanya suatu metastasis.

→ Sekarang dikerjakan Bone Marrow Puncture, BMP (+) maka prognostik buruk 40 %

MRI :
- Lebih sensitive untuk mendeteksi massa tumor yang banyak sel –sel darah.
- Lebih baik untuk gambaran Vertebrae dibandingkan BSC

M O H S (micrographic surgery), Indikasi :

1. Basalioma atau skuamous sel karsinoma recurent.
2. Cancer telah diterapi inadekuat(morpheaform).
3. Carsinoma besar dan dalam.

Evidence Base :
Level I :RCT
Level II : Kohor Study.
Level III : Cross sectional methode.
Level IV : Expert opinion / Consensus.

TIROID

Embriologi :
- Merupakan kelenjar endokrin, berkembang pada minggu ke 3 - 4 intra uterine.
- Asal dari penebalan entoderm dasar faring, lalu memanjang ke kaudal disebut
Divertikulum tiroid dihubungkan oleh duktus tiroglosus yang bermuara pada lidah di
Foramen cecum.
- Mulai berfungsi pada akhir minggu ke 7 → mensekresi TSH dari sel folikel dan sel
parafolikuler (sel C / kalsitonin ).
- Terletak pada cincin trachea ke 2 - 4, terdiri 2 lobus, dipisahkan oleh isthmus, ukuran 4 x
2 cm dgn berat 15 – 25 gram.

Fungsi kelenjar tiroid :

1. Sintesa
2. Menyimpan.
3. Sekresi → dikeluarkan tapi masih dalam sirkulasi.

Fungsi hormon tiroid :

1. Pertumbuhan.
2. Metabolisme.

Metabolisme → absorpsi - distribusi - metabolisme - sekresi (pada semua tingkat sel)

1. Katabolisme : dipecahkan.
2. Anabolisme : pembentukan.

24
Hormon : suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh organ endokrin.

Organ Endokrin : tidak punya duktus / jalan keluar.

Organ Eksokrin : Punya duktus / ada jalan keluar.

Tiroid Aberans : - tiroid yang tidak menempati tempat semestinya.

- bertendensi malignancy
- Lingual tiroid : bisa intra lingual, sublingual → 2/3 ant. & 1/3 post. foramen caecum.
- Substernal aberant tiroid.
- Prelaryngeal tiroid : perkembangan lobus piramid yang panjang.
- Intratracheal tiroid.

Kista Duktus Tiroglosus :

- Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus.
- Khas : ikut bergerak waktu menelan dan akan tertarik kedalam pada waktu penderita disuruh
menjulurkan lidah yang maksimal ( dalam keadaan mulut terbuka)
- Terapi : Eksisi Modifikasi Prosedur Sistrunk.

Ductus Tiroglossus :
• pasien diminta keluar & masukkan lidah secara cepat.
• Saat menjulurkan lidah, tumor akan masuk.
• Tidak ikut bergerak saat menelan.
• USG tiroid > jelas.

METABOLISME IODIUM
Baca di bawah.
Darah beku lengkap → plasma→ sel plasma ( limfosit B yang matang )→ disentrifuse→ jadi serum,
diikat oleh : Ig G, Ig M, Sitokin, TNF, Interferon→ sistem kekebalan.
Serum sebagai standar ada dalam cairan ekstra seluler.

Metabolisme Yodium : Yodium asal dari makanan dan minuman masuk ke peredaran
darah → serum / Plasma → dikatalis oleh enzim yodida peroksidase menjadi yodium
( di sel folikulare ) → Yodium + molekul tirosin ( organifikasi yodium ) → MIT + DIT di
Tiroglobulin→ T4 + T3 → disimpan di Koloid ( Proses Pinositosis )→ dilepaskan ke
Sirkulasi.

Kebutuhan Iodium : 150 - 200 ug / hari.

→ T4 : hanya di bentuk di tiroid.
meningkat pada ♀ hamil dan KB.
menurun → steroid anabolik, penyakit hati, salisilat dan sulfonamid.
→ T3 : 20 % dibentuk di tiroid, 80 % dibentuk dalam darah konversi T4 → T3.

Iodium ( I 2- ) : Tiroid Binding Albumin dan Tiroid Binding Prealbumin.

FT4 : Free T4 = Karena ada dalam darah.
T4 = Ada didalam kelenjar tiroid

25
Morfologi :
1. Struma nodosa.
2. Struma difus.
3. Struma kistik.

Fungsional :
1. Hipotiroid.
2. Hipertiroid.
Jadi untuk mengatakan struma itu toksis atau non toksik dilihat gabungan gabungan morfologi dan
fungsionalnya.

* Sign : kelihatan. * Simptom : tidak kelihatan.

Klasifikasi Ca Tiroid :
I. EPITHELIAL :
1. Adenokarsinoma Papiller.
2. Adenokarsinoma Follikuler.
3. Undifferentiated Karsinoma / Anaplastik :
ボ Small Cell Carcinoma
ボ Giant Cell Carcinoma.
ボ Spindle Cell Carcinoma.
4. Karsinoma Meduller.
5. Squamous Cell Carcinoma.

II. NON EPITHELIAL :

1. Limphoma.
2. Sarcoma.
3. Metastatic Tumor.
4. Malignant Teratoma.
5. Unclassified Tumor.

A. Well Differentiated :
1. Type Papillare :
Limfogen, Ground glass appearance, Psamoma bodies (kalsifikasi kecil dalam
tangkai, Pseudoinklusi. Prognosis paling baik. Tall dan Kolumnar sel
2. Type Folliculare :
Hematogen, Endemis, Well developed accini, Oxyphilic cell type, Insular sel
3. Type Medullare :
Limfogen, Autosomal Dominan Herediter, Produksi Calcitonin / sel C ( sel
parafolikuler )

B. Undifferentiated :
1. Type Anaplastik : Limfogen & hematogen, Giant cell Ca. Prognosis jelek.

CHVOSTEK SIGN :
→ Tanda tetani ( Hipotiroid ) : kontraksi yang cepat dari otot wajah ipsilateral  mengetok
nervus facialis pada angulus mandibula.

26
TROUSSEAU SIGN :
→ Tanda tetani ok spasme otot ekstremitas atas yang menyebabkan fleksi pergelangan tangan
dan ibu jari dengan ekstensi jari tangan. Pada tetani yang ringan, tempat spasmenya tidak
terbukti,maka tanda Trousseau kadang dapat ditimbulkan dengan menutup sirkulasi selama
beberapa menit dengan manset tekanan darah.

Carsinoma dilihat dari gejala klinis dan patologi anatomi.

Pemeriksaan untuk mengetahui keganasan Tiroid Pre Operasi :

1. SCANNING / SIDIK TIROID I131 Microcurie :
1. Cold Nodule : Nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid normal.
→ afinitasnya kurang. Sebagian besar suatu keganasan 10 - 17 %.
2. Warm Nodule : Affinitasnya sama → Normal.
3. Hot Nodule : Affinitasnya lebih → Keganasan ( ˂ 1 %. )

Sidik Tiroid : dosis untuk terapi lebih besar dari pada dosis untuk diagnostik.

2. Whole Body Scaning.

Pada waktu desinfeksi operasi, jangan menggunakan Iodium / betadine,

karena akan mempengaruhi pada waktu radiasi.

Penderita diminta minum I 131 oral dalam dosis yang rendah.

1. Uji tangkap Iodium + Sidik tiroid berikan I 131 30 - 50 mCi ( milli Curie ), sedangkan bila
hanya uji tangkap iodium : 5 - 10 mCi, diukur persentase penangkapan dengan mengukur
radioaktivitas di leher dalam ruangan khusus 2, 4, 6 jam serta 24 jam, 48 jam.

2. Uji tangkap Pertechnetate : menyuntikkan Tc 99m sebanyak 2 - 5 mCi2

Catt : Tc 99m lebih baik, lebih teliti, efek karsinogenik lebih kecil

Penanganan Carsinoma Tiroid :

1. Total Thyroidektomi.
2. Radikal Neck Dissection.
3. Radiasi Interna / Eksterna.

Komplikasi Operasi :
1. Hematom.
2. Tracheomalasia.
3. Hipokalsemia.
4. Suara parau / hilang.
5. Tersedak.

Kelainan Tiroid :
1. Kelainan bawaan.
2. Kekurangan iodium.
3. Infeksi
4. Neoplasma.
5. Trauma

27
Pembesaran Kelenjar Tiroid :
1. Basedow Disease = Grave's Disease : Struma diffusa toksid.
2. Plummer Disease = Struma nodosa Toxic.
3. Struma endemic :
- Uni nodosa = soliter.
- Multinodosa.
4. Tiroiditis :
- Akut : bakteri pathogen → Staphylococcus, Pneumococcus.
- Sub Akut : De - Quervains's / Giant-cell Thyroiditis.
- Kronis : Hashimoto's disease = struma lymphomatosa = Lymphocytic thyroiditis.
Riedel's Struma = ligneous thyroiditis.

5. Neoplasma : Jinak -- Adenoma.

Ganas -- Karsinoma.

MULTIPLE ENDOKRIN NEOPLASIA ( M E N )

1. MEN I ( Wermer Syndrome ) → Tumor / Hyperplasia pada :

- Korteks adrenal
- Tiroid.
- Paratiroid.
- Pancreatic Islet Cells.
- Pituitary.

2. MEN II A ( Sipple Syndrome ) :

- Phaecromocytoma.
- Medullary Thyroid Carcinoma ( MTC ).
- Hyperplasia Paratyroid.
- Glioma
- Glioblastoma.
- Meningioma.

3. MEN II B ( Mucosal Neuroma Syndrome )

- MTC
- Phaecromocytoma
- Neuroma pada : Konjungtiva, labial, mucosa buccal, lidah, laryng, saluran
cerna.

MIKROKALSIFIKASI RO.CERVICAL PADA TIROID :

* karena adanya nekrosis pada bagian central → neovascularisasi bagian Luar
Retrosternal Goiter :
Leher pendek, normal tidak tampak struma tapi kalau batuk ada masa tumor yang
"meloncat" : PLUNGING GOITER.

• Kepala hiperekstensi → raba bagian bawah s/d incisura jugularis, apakah jari masih dapat
masuk atau tertahan massa tumor.
• Rὄ : Leher lateral.
• Pakai CT Scan > pasti.

28
PAMBERTON SIGN :
Angkat kedua lengan tinggi disamping kepala, tampak kongesti pada muka & sianosis,  ada
obstruksi pd thoracic outlet ( V cava superior )

BERRY SIGN :
Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang m.sternokleidomastoideus karena
terdesak oleh tumor.

Horner Syndrome (suara parau ):

- ptosis
- miosis
- enophthalmus  ada infiltrasi/metastase ca ke jaringan sekitar.

Kocher Test :
Cara untuk mengetahui adanya pendesakan trakea yang bisa menyebabkan sesak napas,
sianosis sehingga penderita gelisah.
Caranya : Tekan lobus lateralis yang membesar dari arah lateral pelan-pelan sambil
diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengar stridor.

Penyempitan trakhea bisa terjadi pada :

1. Karsinoma tiroid yang menginfiltrasi trakhea.
2. Retrosternal goiter.
3. Struma multinodosa yang bertahun-tahun.
4. Riedel struma (Riedel tiroiditis).

Paradoxa Muller : Penderita banyak makan tetapi badan tetap kurus.

Antibodi antitiroid :
1. Antibodi CA2 (Cell surface antibodi).
2. Thyroid stimulating antibodies (TSAb).
3. Antibodi tiroglobulin.
4. Antibodi mikrosomal.
5. Antibodi permukaan sel.

CA2 banyak pada tiroiditis de Quervain (Tiroiditis subakut / giant cell thyroiditis ).

Phyloides status : pemeriksaan DNA pada sel tiroid

Lobus Sooker Candle, terletak diatas n.recurrent : Kelenjar medulare tiroid

Pemeriksaan Antibodi Tiroglobulin : Miksedema, Graves, Tiroiditis Hashimoto, Ca. Tiroid.

1. Test presipitin.
2. Tes TRC (tanned red cell ).
3. Test Immunofloresen.
4. Competitive binding radioassay →paling sensitive.
5. Test Lateks.

Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid :

29
 1. RIA ( radioimmuno-assay ).
2. ELISA ( enzyme-linked immunoassay ) -- dalam serum / plasma darah.
3. IRMA ( Immunoradio-metricassay ) → lebih sensitive.

Basal Metabolisme Rate (BMR)

- Menggunakan Spirometri ( Oxygen Comsumption Rate ) atau secara klinis dengan

menggunakan rumus empiris / Rumus Reed :

% BMR = 0,75 {0,74 (s-d) +n} - 72%

Harga Normal BMR (-) 10 % sampai (+) 10 %.

Indeks New Castle : Eutiroid : -11 s/d 23.

Meragukan : 24 s/d 39.
Toksik : 40 s/d 80.

Tremor halus pada Hipertiroid berbeda dengan Parkinson dengan tremor kasar :
- Frekuensi cepat 10 - 15 x / detik.
- Bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot.

Penderita Hipertiroid cepat lelah sulit tidur

Efek melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan susunan saraf pusat, dimana penderita cepat
lelah tapi oleh karena efek eksitasi pada hormone tiroid pada sinaps sehingga penderita jadi sulit
tidur.

Penderita Hipotiroid  Khas Somnolen berat oleh karena waktu tidurnya yang sangat lama
12 - 24 jam/hari.

Efek Hormon tiroid pada metabolisme :

1. Meningkatkan glikolisis → glukogenesis → sekresi insulin ↑ → absorpsi di saluran cerna ↑.
2. Mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.
3. Meningkatnya hormon tiroid → jumlah kolesterol, fosfolipid dan
trigliserida dalam darah ↓, asam lemak bebas ↑.
4. Meningkatkan kebutuhan akan vitamin.
5. Meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60 - 100 % diatas normal.
6. Hipertiroid → penurunan berat badan, karena terjadi perubahan kecepatan metabolisme.

Durante operasi terjadi tirotoksikosis (Tiroid Storm) :

→ berikan lugol i.v. steril, propanolol dan dexametasone.

Bila FT4 dan TSH normal tapi curiga hipertiroid → Silent Tirotoksikosis.

TSH / Tirotropin : Glukoprotein BM 28.000., meningkatkan T3 dan T4.

Hipothalamus : TRH merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan TSH

Anti Tiroid :
- Tiosianat.
- PTU / metimazol, karbimazol.

30
 - Yodida inorganik.

PTU → Mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodida dan tirosin dengan cara :
- Menghambat enzim peroksidase yang diperlukan untuk proses iodinasi tirosin.
- Menghambat proses penggandengan / coupling 2 tirosin teriodinasi untuk
membentuk tiroksin (T4) atau triiodotironon (T3).

Indikasi Operasi Tiroid :

1. Malignancy.
2. Gangguan penekanan.
3. Ganguan fungsi.
4. Kosmetik.

LUGOLISASI diberikan 3 X 10 tetes/hari selama 10 hari. Pada pasien post hipertiroid

lalu jadi euthyroid. Fungsi lain adalah mengurangi vaskularisasi.

TUJUAN DISEKSI KELENJAR LIMFE :

1. Profilaksis : klinis kelenjar (-)
2. Terapeutik : klinis kelenjar (+)

RADICAL NECK DISSECTION

MRND (Modified Radical Neck Dissection), terdiri dari :

Tipe 1 : RND + preservasi N.XI.
Tipe 2 : RND + preservasi N. XI & V. Jugularis interna.
Tipe 3 : RND + preservasi N. XI, V. Jugularis interna & M. Sternokleidomastoideus.
( MRND Fungsional )

Ada 3 macam :
1. Fungsional Neck Dissection.
• Mempertahankan fungsi leher & kosmetik.
• Mencegah carotid blow out.
• Tidak untuk metastase leher dengan tumor primer tipe squamous cell carcinoma.
• Dilakukan pada Ca. tiroid diff. baik yang bermetastasis ke kgb.

2. Sparing Accesory Nerve (preservasi N.XI).

• Tekhnik sama dengan RND
• Preservasi N.XI.
• Dianjurkan pada metastase klinis terbatas pada anterior triangle.

3. Regional Neck Dissection.

• Hanya ½ group kgb di diseksi. Etc ; suprahyoid dissection,meliputi kgb group submentale,
carotid triangle, jadi meliputi group lig.jugulodigastrik dan upper & mid jugular. (misalnya Ca
Rongga mulut dengan N0)
Operasi ini bersifat staging prosedur bukan terapeutik.
Eg : - Ca.Parotis dengan N0 dilakukan diseksi submandibula.
- Ca.Tiroid dengan N0 dilakukan diseksi paratrakheal.

ELECTIVE NECK DISSECTION = PROFILAKSIS NECK DISSECTION

Diseksi KGB dilakukan,walaupun klinis KGB tidak teraba.

31
Tujuan : Profilaksis.

CONSERVATIF NECK DISSECTION :

= "MRND" → bertujuan mempertahankan fungsi & mencegah perluasan penyakit.

PRIMARY THERAPEUTIC NECK DISSECTION :

→ Bila klinis ada metastasis & sekaligus pengangkatan tumor primer.
→ Kombinasi dengan radiasi ( pre atau post operasi )

SECONDARY / DELAYED THERAPEUTIC NECK DISECTION :

→ dilakukan setelah pengangkatan tumor primer ditemukan metastasis pada kgb.
(follow up)
→ sebaiknya dikombinasi dengan radiasi (pre/post operasi).

INDIKASI MRND :
1. N0 (-) klinis, tapi secara persentase bernakna mengandung metastasis ( > 25 % ).
2. N1 (oral cancer,oropharing,hypopharing) dengan T3 T4 yang sudah dioperasi & disinar
( Oldhof).
3. Ca. tiroid diff. baik klinis multiple metastase leher (Oldhof).

KONTRA INDIKASI MRND :

1. Operator tidak berpengalaman.
2. Kgb (+) klinis, tetapi :
- tumor primernya melanoma.
- telah mendapat radiasi leher.
- sebelumnya sudah dilakukan regional atau modified neck dissection.

RADICAL NECK DISSECTION :

→ Mengangkat seluruh kgb leher secara enblock dengan jaringan lunak sekitarnya,
m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, v. jugularis, kelenjar submandibular, pool bawah
glandula parotis.
→ Batas diseksi :
- anterior -- garis tengah - kranial -- marga inferior mandibula
- lateral -- m. trapezius - caudal -- klavikula.

INDIKASI RND :
o Tumor kepala atau leher dengan kgb klinis (+).
o Lesi primer terkontrol → metastasis regional di leher.
o Post radiasi, klinis kgb (+)
o Kgb (+) & operasi satu-satunya modalitas terapi.
o Kgb (+) → (-) post kemoterapi / radiasi.

KONTRAINDIKASI RND :
1. Tumor primer tidak terkontrol.
2. Metastasis jauh.
3. Harapan hidup < 6 minggu.
4. Kgb fixed ( N3 ) tidak berubah dengan radiasi.
5. Multiple nodul di kulit.
6. Invasi ke tulang vertebrae / dasar otak.
7. Kontra indikasi medis.

32
LYMPHATIC ANATOMY OF THE NECK
• Level 1 : Submental & submandibular group.
• Level 2 : Upper jugular group.
• Level 3 : Middle jugular group.
• Level 4 : Lower jugular group.
• Level 5 : Posterior triangel group.
• Level 6 : Tracheooesophageal group
• Level 7 : Superior mediastinal lymph

SELECTIVE NECK DISSECTION :

1. Supraomohyoid neck dissection ( SOHND ). : Level I - III remove.
2. Lateral neck dissection ( Jugular node dissection ). : Level II - lV remove.
3. Posterolateral neck dissection ( PLND ). : Level II - V removed.

MACAM – MACAM INSISI NECK DISSECTION :

1. HAYES MARTIN'S ( Double Y ) INCISION.
2. MAC FEE' ( Ladder ) INCISION.
3. BARBARA INCISION.
4. Z INCISION.
5. Crile Incision( T incision ).***
6. Ward ( Y incision ).

INDIKASI AJUVAN RADIOTHERAPI PADA LEHER POST RND :

1. Kgb metastasis > 1 buah.
2. Diameter Kgb > 3 cm.
3. Pertumbuhan ekstrakapsuler.
4. High grade malignancy.

KT Papilare & Folikulare :

Klasifikasi AMES ( Age, Metastatic, Extension, Size ) :

Resiko rendah :
• A → M < 41thn, F < 51thn.
Tidak ada metastasis jauh.
• B → M > 41 thn, F > 51 thn.
- Tidak ada metastasis jauh.
- Ukuran tumor primer < 5 cm.
- Tumor primer masih terbatas di dalam tiroid untuk Ca. papilare.
Invasi kapsul minimal untuk Ca. folikulare.
Resiko Tinggi:
• Metastasis jauh.
• M < 41 thn, F < 51thn dengan invasi kapsul yang luas pada Ca. folikulare.
• M > 41 thn, F > 51thn dengan Ca. papilare invasi ekstratiroid / Ca. folikulare dengan invasi
kapsul yang luas & ukuran tumor primer > 5cm.

Post Total Thyroidektomi : diberikan thyrax 50 – 100 mg, berguna sebagai subsitusi &
supresi. Merupakan feed back mechanisme, dimana T3 & T4 yang rendah. Diberikan
thyrax sebagai subsitusi sehingga menjadi sedikit hyperthyroid,sehingga hipothalamus -

33
hipofisis anterior - mensupresi thd TSH.

Total Tiroidektomi : FT4 rendah sedangkan TSH meningkat.

Penderita Post total Tiroidektomi :

- Berikan thyrax dengan dosis yang rendah dahulu : 25 mg. Diberikan bertahap ke
dosis yang lebih tinggi sampai terjadi sedikit hipertiroid.
- Penderita harus minum obat seumur hidup karena ditakutkan terjadi miksedema.
- Penderita dianjurkan untuk Ablasi Interna ( Bandung / Jakarta ) di dalam ruangan
khusus, karena penderita minum tablet I131 yang mengandung radioaktif dalam
dosis yang rendah.

Ca Folikulare Tiroid :
• Dari sediaan histopatologis ok/ sudah invasi ke kapsul / pembuluh darah. Tidak bisa dengan
FNA.
• Sudah infiltrasi ke pembuluh darah.
• Sudah menembus kapsul.

Tiroid ikut bergerak pada waktu menelan :

Cartilago tiroid melekat pada trachea → waktu menelan bergerak ke atas → epiglotis
tertutup sehingga tiroid bergerak pada waktu menelan.

STRUMA ADOLESENCE : ( s/d usia 23 tahun )

Oleh karena pertumbuhan yang membutuhkan metabolisme yang besar, tetapi tidak
diikuti kemampuan tiroid untuk memproduksinya → pembesaran kelenjar tiroid.

TIROID CURIGA GANAS :

1. Laki-laki
2. Wanita > 45 tahun.
3. Gangguan obstruksi.
4. Metastase jauh.
5. Pembesaran kelenjar limfe.
6. Rὄ : kalsifikasi (+) → tidak pasti.

Kalsifikasi : karena adanya sentral nekrosis → neovascularisasi → penimbunan

calcium di intra sel.
Gambaran radiologis lebih radio opaque

Guna Hormon Tiroksin :

1. Sebagai Subsitusi.
2. Sebagai Supresi → feed back mechanism, dimana menekan hormon TSH di kel. Pituitary.

Hipertiroid : T3 & T4 tinggi tapi TSH rendah.

Incidentalioma → ditemukannya nodul pada tiroid secara kebetulan.

3 D : Disfagia, Disfonia, Dispnoe.(JP).

ADENOCARCINOMA FOLIKULARE : Secara Hematogen sering bermetastasis ke kepala.

34
Adenocarcinoma Papilare sering terjadi pembesaran kelenjar, karena metastase
secara Limfogen.

Tindakan :
- Bone Scan --- (lebih baik dari pada Bone Survey).
- Filmnya kecil.
- Total Tiroidektomi.
- Radiasi eksterna paliatif.
- Metastasektomi.
- Sidik tiroid / scan tiroid.
- Radiasi Interna Iodium 131.
- Therapi Thyrax : untuk Subsitusi dan Supresi.
- Evaluasi : - Prognosis & follow up
- Rekonstruksi.

Thyroid Ektopik ( Kelainan letak kelenjar thyroid ) :

1. Lingual thyroid : Intralingual, sublingual.
2. Substernal aberant tiroid
3. Prelaryngeal thyroid.
4. Intratracheal thyroid.

Tiroiditis Sub-akut (de Quervains’s ) atau Giant-Cell Thyroiditis :

• Self limited desease
• e/ ?? → infeksi ISPA.
• Nyeri -- menjalar sampai rahang bawah, telinga, nyeri tekan.
• Penurunan uptake I131 dan TSH juga menurun.
• LED meningkat, leukositosis neutrofil atau limfosit.
• Beda dengan grave disease dengan sisikan tiroid : Grave’s desease terjadi
peningkatan uptake yang difus dari kelenjar tiroid, sedangkan pada tiroiditis
subakut didapatkan penurunan yang difus dari uptake I131. Beda dengan Hashimoto,
pada tiroiditis subakut tidak selalu berhubungan dengan antitiroid antibodi.

Tiroidis Kronis :
1. Hashimoto’s desease = struma lymphomatosa = lymphadenoid goiter = lymphocytic
thyroiditis.
2. Riedel Struma = Ligneous thyroiditis.

Hashimoto’s Disease :
- Gangguan immunologis.
- Laki : Wanita = 1 : 15 ( >> 30 – 50 tahun).
- Erat hubungannya dengan T-cell mediated faktor.
- Klinis : struma multinodosa, batas tidak jelas, nyeri (-), febris (-), BB turun, sering
menimbulkan penekanan pada vena kava superior, padat dan keras.
- Terapi medika mentosa : hormon tiroksin ( R/ Thyrax ).

Struma Riedel’s :
o Proses peradangan tiroid.
o Usia 30 - 60 tahun, wanita > laki.
o Pembesaran sangat cepat, gangguan pada trakea / esofagus. Konsistensi keras
seperti kayu, bentuk irreguler, tanpa rasa nyeri.

35
 o Patologi : fibrosis menyeluruh pada kelenjar tiroid, padat, tidak didapatkan
infiltrasi limfosit, dijumpai perivaskulitis limfositik
Hurtle Cell Carcinoma
• Variant dari Ca. follikulare.
• Bentuk lebih besar daripada sel follikuler, poligonal, nukleus yang pleomorfik,
hiperkromatik, eosinofilik sehingga pewarnaan tampak pink.
• Nama lain : Oncocytic cells, Oxyphillic cells, Azkanazy cells
• Insidensi 4 – 5 % dari Ca tiroid.
• Wanita : pria = 2:1.
• Usia 20 -85 tahun
• Overexpresi gen P53, onkogen N-myc, TGF alfa, beta, IGF-1, reseptor somatostatin.

KARSINOMA PARATIROID
- Insiden 2% - 3 %.
- Usia > 30 tahun ( rata-rata 45 tahun ), laki = perempuan
- Curiga keganasan bila didapatkan Hiperkalsemia ( > 14 mg/dl ), teraba massa di cervical,
paralysis pita suara unilateral.
- Pasien meninggal karena komplikasi tumor pada jantung, ginjal, efek metabolik.
- Patologi : bentuk trabekula, gambaran mitosis, pita fibrosis yang tebal dan invasi kapsuler
dan pembuluh darah.
- Anamnesis : Benjolan pada leher disertai rasa haus, polidipsi, penurunan BB.
- Gejala Hiperkalsemia secara umum :
Ginjal : poliuria, kolik batu ginjal.
Gastrointestinal : konstipasi, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen.
Neurologi : letargi, kelemahan otot proksimal, neuropati saraf tepi, depresi,
insomnia.
Muskoloskeletal : nyeri tulang, arthralgia.
Kardiovaskuler : hipertensi, blok jantung.

Gambaran Radiologis :
- Foto tangan : gambaran resorpsi tulang subperiosteal pada phalank distal.
- Foto kepala : gambaran ”Ground glass” atau ” Salt and papper appearance ”
- Thoraks & USG Abdomen : metastasis paru, hepar, pancreas.

Penatalaksanaan :
1. Medikamentosa (paliatif / sementara) : CALCIMETIC : agent mengikat kalsium diperedaran
darah, mengatur sensitivitas reseptor kalsium, meningkatkan sensitivitas dari kalsium
ekstraseluler dan menurunkan sekresi hormon paratiroid.

2. Operatif :
Preoperatif : Kontrol hiperkalsemia dengan menggunakan volume expansion
dengan saline isotonic dan diuretic dengan furosemid.

Operatif : mengangkat tumor dan memblok dengan jaringan adherent, lobus

tiroid ipsilateral dan lymphonodus.

Post Operatif : survey serum kalsium, scan isotop thalium 201. Pemberian kemoterapi
cyclophospamide,decarbazine,5FU remisi sempurna dalam 5 bulan.

36
Prognosis :
- Rekuren dalam 2 tahun → prognosis yang buruk.
- 72 % Ca paratiroid dengan hiperkalsemia, metastasis, penyakit ginjal → meninggal.

Hormon Adrenokortikal :

- Kedua kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal.

- terdiri dari korteks adrenal dan medulla adrenal.
- Medulla adrenal : mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrin sebagai respons terhadap
rangsangan simpatis.
- Korteks adrenal : mensekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis dari
kolesterol steroid.
Ada 2 jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia : Aldosteron yang merupakan
mineralkortikoid utama dan kortisol yang merupakan glukokortikoid utama.

Zona Glomerulosa : mensekresi Aldosteron.

Zona Fasikulata dan Zona Retikularis : mensekresi Kortisol dan Androgen.

Ada 2 jenis hormon Adrenokortikal yang utama :

Mineralkortikoid dan Glukortikoid yang disekresikan oleh Korteks adrenal. Selain itu korteks
adrenal juga mensekresi hormon kelamin terutama Hormon Androgen yang efeknya hampir sama
dengan Testosteron.
Mineralokortikoid : mempengaruhi elektrolit / mineral ekstraseluler tu. natrium dan kalium.
Glukokortikokol : meningkatkan konsentrasi glukosa darah.
Penting pada metabolisme protein, lemak

Kelenjar Hipofisis Anterior :

- Growth hormon ( Somatotropik / hGH ) - Adrenokortikotropin ( Kortikotropin / ACTH )
- Tirotropin ( TSH ) - Prolaktin.
- Hormon perangsang folikel dan hormon lutein ( FSH,LH )

Kelenjar Hipofisis Posterior :

- Hormon antidiuretik ( ADH )
- Oksitoksin

Lobus Intermediate / isthmus : Lobus ke III Tiroid.

Hipotiroid dioperasi : - Bila sudah ada penekanan

Konsistensi :
1. Padat : Padat keras dan padat kenyal.
2. Lunak.
3. Kistik.

Pemeriksaan Tumor ( DSP ) :

1. Konsistensi.

37
 2. Hubungan dengan sekitar / infiltrasi dengan jaringan sekitar.
3. Batas tumor.

Total Tiroidektomi : Paratiroid hormon / Parathormon : Calcium, FT4, TSH :

Ringan : Kram – kram.
Besar : Capopedal.
Punctum Nervosum / Pes anserinus / Pleksus cervicalis : ada 5 nervus.
Hipertiroid → FT4 & TSH ↓→ sel folikel merangsang untuk berproliferasi.
Follow Up : - Ablasi interna : Radiasi Interna untuk menghilangkan mikro metastasis.

INDIKASI TRAKHEOSTOMI

Moseley dan Grillow menyebutkan indikasi trakheostomi adalah :

1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran, dengan batuk tidak elektif.
2. Keradangan hebat pada muka leher dan faring.
3. Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak.
4. Perlukaan trakea.
5. Prosedur operasi kepala leher yang berat.
6. Tumor saluran nafas yang menekan saluran pernapasan.
7. Operasi tiroid, dengan komplikasi perdarahan atau paralise n.rekurent bilateral.
8. Radioterapi pada leher.
9. Trauma thoraks dengan pernafasan yang tidak efektif.
10. Pasca pembedahan dengan batuk tidak adekuat.
11. Penggunaan respirator jangka panjang setelah intubasi > 48 jam.
12. Trauma muka dengan fraktur multipel.

Indikasi Pelepasan Kannul Trakheostomi :

1. Secara klinis ada kemampuan mempertahankan jalan nafas dari sekret, batuk adekuat.
2. Higiene pulmo dan keperluan ventilator sudah tidak diperlukan lagi maka segera dilepas.
3. Indikasi pelepasan sesuai dengan indikasi saat memasang, bila obstruksi telah diatasi maka
dapat dilepas, perlindungan jalan nafas sudah dapat kompensasi.

Komplikasi Operasi / trakheostomi :

I. Komplikasi Intra Operatif :
- Perdarahan
- Trauma nervus laringeal rekurren
- Pneumothoraks
- Pneumomediastinum
- Trauma kartilago cricoid
- Perforasi Esofagus
- Fistel Trakheoesophageal

38
- Cedera Corda Vokalis

II. Komplikasi Pasca Operatif :

1. Komplikasi Dini :
- Efek samping dari cuff trakheostomi dapat mengganggu mekanisme menelan, karena
menghambat elevasi dan rotasi anterior dari larynx, dan kegagalan spingter hypopharyng
dalam membuka sempurna.
- Perdarahan, karena hemostasis yang kurang adekuat, sehingga tekanan pembuluh darah
meningkat, terjadi kebocoran pembuluh darah.
- Infeksi luka operasi.
- Empisema subkutan.

2. Komplikasi Lambat :
- Formasi Granuloma
- Fistel Trakeoesophageal
- Fistel Trakeokutaneous
- Stenosis Laringotracheal

39
 BREAST CANCER

Tahap Operasi Pada Breast Tumor :

1. Eksisional Biopsi / Lumpektomi / Tumorektomi.
2. Quadranektomi.
3. Subcutan mastektomi.
4. B C T
5. Simple Mastektomi.
6. M R M → Meyer
7. R M → Halstedt

Lumpektomi 1 kali oleh : Feroniz

T A R T : Tumorektomi, Axillary Desection, Radioterapi.

QUART : Quadrantectomi, Axillary Desection, Radioterapi.

Quadrenektomi ( indikasi = BCS ) :

- Ukuran tumor > 3 – 4 cm.
- lebih luas dari lumpektomi atau segmenektomi.

MRM:
Patey : m. pektoralis minor ditinggal.
Madden : m. pektoralis minor diangkat.

SYARAT BREAST CONCERVING SURGERY (BCS / BCT) :

1. Tumor < 3 cm.
2. Payudara ingin dipertahankan
3. Dapat kontrol rutin secara teratur setelah pengobatan.
4. Tumor tidak terletak di sentral.
5. Tidak gravid.
6. Pemeriksaan biomolekuler → BRCA 1 / BRCA 2 (-)
7. Perbandingan ukuran tumor dengan volume payudara cukup baik.
8. Mammografi → mikrokalsifikasi/tanda keganasan yang luas (-).
9. Belum pernah mendapat radiasi di dada.
10. Tidak menderita penyakit LE atau kolagen.
11. Sarana radioterapi ada.

Kontra Indikasi BCT :

1. T3 – 4 N2 M1 / stadium lanjut.
2. Multisentris ( ≥ 2 tumor dalam kwadran yang berbeda )
3. Ekstensi mikrokalsifikasi
4. Pernah menjalani radiasi daerah payudara.
5. Gravid.

Kontra Indikasi Relatif BCT :

1. Rasio besar tumor dengan payudara.
2. Lokasi tumor terhadap nipple.

40
Faktor terpenting → Batas atau tepi tumor harus jelas, tidak difus atau batas yang samar-
samar.
BCS :
Medial : metastasis ke mamaria interna. Incisi jadi menguncup.
Lateral : Metastasis mamaria interna dan aksilla.

Hormonal Terapi - E R / P R - Her2/neu :

Reseptor Estrogen yang berlebih ( Overekspresi ) pada sel tumor :

→ Prognosis yang lebih baik daripada ER (-).
→ Bila ER (+) berespon terapi anti estrogen ( Tamoxifen ).

Faktor prognosis yang dapat membantu klinisi / tumor marker pemeriksaan rutin untuk
Ca.mamma : ER / PR, P53, BRCA1, HER2 / neu, Ki 67, Capthensin D.
Catt : BRCA 1 juga pada Ca. Ovarium.

Faktor Prognostik adalah : Suatu faktor yang memberikan informasi tentang

kemungkinan hasil akhir dari perjalanan penyakit penderita Ca. mamma secara klinis
pada saat diagnosis Ca mamma ditegakkan atau pada saat operasi.

Faktor Prediktif : Faktor yang memprediksi apakah penderita ca. mamma mempunyai
respon terhadap suatu modalitas terapi adjuvan atau tidak ( Van Slooten, 2001).

Pasien dengan overekspresi Her2 / neu kurang berespon terhadap kemoterapi

tertentu

Her 2 / neu : Protoonkogen yang menghasilkan reseptor protein pada membran sel
dengan BM 185 KD. Merupakan golongan dari EGFR ( Epidermal Growth Factor
Reseptor ). Pada Ca mamma overekspresi Her2 20 - 30 %.
Cara pemeriksaan Her2 : FISH (Fluorescence Insitu Hybridization) atau IHC.
Her2 → Ligand non spesifik. Spesifik Her 1, 3 dan 4.

FISH → mendeteksi amplifikasi gen Her 2 pada kromosom 17. Evaluasi dengan
menghitung ratio antara sinyal orange (gen Her2) dengan sinyal hijau
(centromere kromosom 17). Apabila ratio < 2 amplifikasi negatif, bila > 2
amplifikasi positif.

IHC → mengevaluasi secara semikuantitatif overekspresi protein Her2 pada membran

sel.

Prinsip : teknik pulasan dengan dasar ikatan antigen antibodi yang diberi warna, sehingga
Her2 yang dicari pada sel tumor akan terlihat berwarna. Keuntungan Pemeriksaan cepat,
nonradioaktif, sedikit jaringan, mikroskop cahaya biasa. Petanda
yang digunakan adalah Monoklonal antibodi antiprotein Her2.

Metode Skor Pada I H C adalah :

• Skor 0 : negatif/tidak ada overekspresi Her2, tidak tampak warna pada membran sel
atau terwarna ˂ 10 % sel tumor.
• Skor + 1 : negatif, tampak terwarna secara fokal pada > 10 % membran sel.

41
 • Skor + 2 : positif yaitu membran sel tumor tampak terwarna lemah sampai sedang pada
> 10 % sel tumor.
• Skor + 3 : positif yaitu tampak seluruh membran sel tumor terwarna kuat pada > 10 %
sel tumor.

Keakuratan hasil IHC : skor +3, negatif (0,+1) : 98,7%. Skor IHC +2 36%.
Maka apabila hasil IHC +2 dilanjutkan pemeriksaan FISH, sehingga hasil IHC +2 disebut sebagai
border line.

Kegunaan Pemeriksaan Her2 / neu :

ER / PR (-) maka tumor lebih agresif dan menunjukkan hasil Her2 / neu (+).
Penderita dengan Her2/neu (+) telah terbukti tidak berespon terhadap kemoterapi yang
biasa diberikan yaitu CMF dan lebih berespon terhadap golonganAnthracyclin.

Pemeriksaan Her2.neu digunakan untuk berbagai indikasi :

1. Her2 / neu merupakan faktor prognostik untuk ca. mamma dan digunakan untuk
memilih penderita mana yang tidak diberikan adjuvan kemoterapi.
Catt : Her 2 / neu (-) mempunyai prognosis yang lebih baik dari Her 2 / neu (+).
2. Her2 / neu merupakan faktor prediksi untuk memilih terapi yang spesifik, dengan
kemungkinan yang telah dilaporkan adalah :
a. Her2 (+) kurang berespon terhadap terapi endokrin dibanding yang (-) untuk rencana
adjuvan maupun metastase.
b. Her2 (+) kurang berespon terhadap non doxorubicin, kemoterapi alkilating seperti
CMF atau phenylalanine mustard dan 5 FU didalam rencana adjuvan terapi.
c. Her2 (+) dapat / lebih berespon terhadap doxorubicin daripada yang (-) dalam
terapi adjuvan.

d. Her2 (+) lebih berespon terhadap dosis eskalasi dari doxorubicin daripada yang (-)
dalam terapi adjuvan.
e. Her2 (+) dapat lebih ataupun kurang berespon terhadap terapi Taxane dibanding
yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase.
f. Her2 (+) lebih berespon terhadap terapi Trastuzumab dibanding yang (-) dalam
terapi adjuvan maupun metastase.

Penderita stadium awal Ca mamma yang tidak diberikan adjuvan terapi dengan Her2 yang
overekspresi akan mempunyai ketahanan hidup yang buruk.

Herceptin / Trastuzumab
Mouse monoclonal antibodi terhadap Her2 / neu yang kemudian di humanized dengan mengganti
gen yang mengkode antibodi dengan sekuens DNA human.
Herceptin adalah imunoterapi yang secara spesifik membidik protein HER2 pada permukaan sel
kanker payudara yang positif HER2.
Protein HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) adalah reseptor yang terdapat
dipermukaan beberapa sel dan berfungsi demi pertumbuhan sel normal dan pembelahan sel

Antibodi Monoklonal
→ hasil rekayasa genetika antibodi alamiah yang ditujukan terhadap struktur spesifik sel tumor

Cara Kerja Herceptin

- Berikatan pada protein HER2 pada permukaan sel kanker yang positif HER2 → menghalangi

42
 dan mencegah faktor pertumbuhan tubuh berikatan dengan reseptor → menghambat
pertumbuhan tumor.
- Mengaktifkan sistem kekebalan untuk membunuh sel kanker yang positif HER2. Sel khusus
sistem kekebalan, seperti NK sel, makrofag → mengenali herceptin yang menempel pada sel
kanker dan menandai sel positif kanker HER2 sebagai abnormal. Tugas sel kekebalan ini
membunuh sel-sel tumor. Jadi herceptin mampu memperlambat pertumbuhan tumor dan
mendukung sistem kekebalan tubuh dalam memerangi jenis kanker ini.

Trastuzumab ( R/ Herceptin )berfungsi :

1. Memblok pertumbuhan sel tumor :
Mengikat reseptor Her2 protein di permukaaan sel. Protein Her2 dengan herceptin
yang melekat akan kembali kedalam sel → jika Her2 protein tidak lagi berada pada
permukaan sel, fungsi untuk pertumbuhan dan pembelahan sel hilang.

2. Mensinyal sistem imune :

Herceptin yang terikat dengan reseptor pada sel tumor menyebabkan NK sel
menempel pada herceptin →membunuh sel tumor.

3. Bekerja bersama kemoterapi :

Herceptin dan kemoterapi bekerja dalam cara yang berbeda tetapi bila diberi
bersamaan akan bekerja sinergis. Contoh : pada saat kemoterapi merusak DNA
pada inti sel tumor, Herceptin akan menghentikan perbaikan sel sehingga selpun
mati. Hal ini akan menyebabkan pertumbuhan yang lambat dari sel tumor.

Siapa yang diberi Herceptin ?

Penderita ca. mamma lanjut (metastase) dan overekspresi Her2 protein, pada 235
wanita herceptin + kemoterapi tampak pertumbuhan tumor melambat dan mengecil
sampai 50%. Survival rate 1 tahun meningkat dibanding yang hanya diberi kemoterapi
( 79% : 68 % ). Respon terjadi dalam 6 bulan - 18 bulan setelah terapi herceptin selesai.
1. Herceptin dalam kombinasi dengan paclitaxel diberikan →untuk wanita dengan
tumor Her2/neu +3 yang belum mendapat kemoterapi untuk metastase dan bila
terapi anthracyclin tidak cukup.

2. Herceptin sebagai monoterapi → untuk penderita Her2 +3 yang sudah mendapat

regimen kemoterapi untuk metastase tumornya. Sebelum kemoterapi haruslah
mendapat anthracyclin dan taxane yang cukup. Juga dapat terapi hormonal pada
penderita dengan ER (+).

Efek samping Herceptin

- Fever - Chills - Gangguan jantung
- Weakness, - Nausea (25%) - Anemia (10%)

3 Sumber utama suplai estrogen pada Ca mamma :

1. Exogenous supplies.
2. Extraglandular synthesis.
3. Glandular synthesis.

Di ovarium follikel dan corpus luteum berperan penting atas sintesis estrogen → 2 macam sel : sel
theca dan sel granulose.
Estrogen yang ada dalam sirkulasi wanita postmenopouse terutama dihasilkan dari
aromatisasi di ekstraglandular dari hormon androgen dalam bentuk androstenedione yang

43
ditemukan di beberapa jaringan ekstraglandular, seperti lemak, otot, kulit dan liver serta jaringan
tumor payudara.
Estrogen yang klasik adalah golongan steroid C18.
Penggunaan estrogen dari luar dalam jumlah besar :
1. Untuk mencegah kehamilan → Diethylstilbestrol.
2. Pada kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus.
3. Pada Post menopouse untuk mengurangi keluhan.
Pemberian estrogen pada pil kontrasepsi menggunakan derivate synthetic estradiol-17b (ethnil
estradiol atau derivate 3-methyl ether, mestranol ).
Diethylstilbestrol : peningkatan clear cell adenokarcinoma dari vagina & cervix bayi perempuan
dan Ca mamma pada ibunya ( 35 % ).

Terapi Endokrin Pada Kanker Payudara :

1. ABLASI OVARIUM
- Ovarektomi efektif 30-40% dengan durasi remisi rata-rata 9 bulan.
- Destruksi folikel penghasil estrogen.
- Penurunan mortalitas 28 % pada ca. mamma dini, premenopouse ER (+) dan
adanya perinodal invasi pada kgb.

2. ABLASI ADRENAL DAN PITUITARIA

- Adrenalektomy dan hypophysectomi durasi respon 15 bulan : 8 bulan.
- Efektif pada ER (+).

3. ANTI ESTROGEN
- ER (+) respon 60 % terhadap ablasi endokrin, tp ER (–) respon 10 %.
- Tamoxifen memberikan reduksi 39% insiden ca. mamma kontralateral.
- Pola resiko kekambuhan sangat berhubungan dengan status menopouse. Pada
pasien premenopouse terlihat kurva double-peaked, sedangkan pasien post
menopouse kurva single.
- Pre-menopouse residif mulai terlihat bulan ke-3, meningkat maksimum bulan ke
8, menurun bulan ke 18, lalu meningkat lagi bulan ke 28 – 30.

4. AROMATASE INHIBITOR
- Konversi androstenedione dan testosterone → estrone dan estradiol.
- Efektif pada Ca mamma ER / PR (+) , tidak pada ER / PR (–).
- Bekerja dengan cara menghambat pembentukan estrogen dan efek karsinogenik
dari metabolit dan cathecolamin.
- Diberikan secara oral. Efek samping sedikit sekali terhadap kadar cortisol dan
aldosterone. Mengurangi kadar estrogen plasma pada wanita post menopouse dan
menghambat inhibisi aromatase pada jaringan normal payudara dan jaringan Ca
mamma.
- Efek samping : sakit kepala, mual, edema perifer, fatique, muntah, dyspepsia.
Pada postmenopouse : hot flashes, vaginal dryness

Ada 3 Generasi Aromatase Inhibitor :

1. Generasi I : Aminoglutethimide.
→ menghambat sintesis adrenocorticosteroid → menyebabkan pengurangan
suplemen dari hidrokortison. Bekerja tidak selektif, dengan efek samping yang
tidak mengenakkan.
2. Generasi II : Formestane.
→ Inhibitor selektif . Pemberian intramuskular.

44
 3. Generasi III : Nonsteroidal.
→ Anastrozole ( R/ Arimidex ) dan Letrozole ( R/Femara ),
dan jenis Steroidal exemestane ( R/Aromasine ).

5. L H R H AGONIS ANALOGS
- Regulasi dan sintesis dari hormon gonad
- Dulu diberikan injeksi subkutan tiap hari atau lewat hidung. Sekarang penyuntikan
sebagai depo.
- Menekan produksi estrogen wanita premenopouse dan mempunyai efek ”Medical
Castration ”
6. ADDITIVE THERAPY WITH ESTROGEN
- Down regulation dari reseptor estrogen
- Preparat : diethylstilbestrol,ethinyl estradiol dan conjugated estrogens

Mastitis Carcinomatosa ( T4D) :

1. Edema.
2. Merah, cepat 3 bulan.
3. Nodul seluruh permukaan.
4. Hangat.
5. Nyeri (>>)

Type Ca mama :
1. Ductal Type : DCIS ( Invasif, Non Invasif )
2. Lobular Type : LCIS ( Invasif, Non Invasif )

Wanita tidak punya anak : tipe lobular . Rentan terkena Ca mamma, karena pengaruh estradiol.

Ca Mamma : IHC Cytokeratin.

Haagensen kriteria non operable pada Mastitis Karsinomatosa :

• Edema luas kulit payudara ( >1/3 luas kulit payudara).
• Adanya Nodul Satelit.
• Mastitis Karsinomatosa.
• Adanya Nodul Parasternal.
• Adanya Nodul Supraclavicula.
• Adanya Edema Lengan.
• Adanya Metastase Jauh.
• Adanya 2 tanda locally advanced :
# Ulcerasi Kulit.
# Fixed pada dinding thoraks.
# KGB aksila > 2,5 cm.
# KGB aksila fixed.
------------------------ → untuk mengetahui apakah tumor operable atau tidak.

• Beda Mastitis Karsinomatosa(T4) dengan proses peradangan :

Mastitis Ca : kemerahan < 3 bulan, lambat.
Proses Radang : kemerahan > 3 bulan, agresif.

45
Petanda Tumor (tumor marker) kanker payudara :
1. MCA ( Mucin-Like Carcinoma Associated Antigen )
→ Senyawa glikoprotein untuk pemantauan adanya sel kanker payudara.
Kadar normal < 11 U/ml.

2. CA 15-3
→ Senyawa Glikoprotein, pada Ca mamma kadar dalam serum akan meningkat
pada 31% kanker payudara. Kadar Normal < 30 U/l.

Ovarektomi Bilateral paling baik di lakukan pada waktu fase luteal.

Wanita Menoupose ( lebih 5 tahun ) → Sel epitel Skuamous.
Wanita premenopose → Sel epitel Kuboid.
Insidens : Familial Cancer 5 - 10 %, sporadiks 90 %.
Kelenjar parasternal / mammaria interna : di belakang sternum, bisa dilihat dengan USG
dan CT Scan.

Mucinous Ca mamma : gambaran pulau-pulau warna merah muda, prognostik baik.

Kemoterapi anti metabolik : Menghambat pembentukan purin dan pirimidin yang

merupakan bahan baku pembentukan DNA.
Penderita yang dikemoterapi terjadi penurunan Leukosit :
Leukosit merupakan sistem imunologi seluler bersifat imediate/cepat . Penderita kanker
mempunyai sistem imun rendah, rentan terhadap infeksi, sehingga leukosit akan menurun.
Batas leukosit yang dapat diberikan kemoterapi adalah 70 % dari ANC, dengan batas 1500/m3.

ANC = Absolute Neutrophyl Count. Kenapa Neutrophyl :

1. Karena Neutrophyl persentase jumlahnya paling besar.
2. Umur neurophyl itu singkat beberapa jam.
Tubuh mempunyai kemampuan untuk mengganti sel yang rusak 10 – 12 hari. Jadi bila kurang dari
12 hari belum terdeteksi/efek sangat minimal.
ANC 1000 : dosis kemoterapi bisa diturunkan 75 % dari dosis standard.

Tujuan pemberian Neoadjuvan Kemoterapi :

1. Kemungkinan sudah ada mikrometastasis.
2. Down size.
3. Mengetahui tumor sensitif/tidak terhadap kemoterapi.
4. Bila sudah ada metastasis tidak akan tumbuh lagi, oleh karena tumor primer
sudah menghasilkan profilaktik.

Post Mastektomi kenapa di kemoterapi ( DSP ) :

1. Menghambat metastasis kelenjar regional pada aksilla.
2. Penting untuk terapi menurut hasil grading / derajat differensiasi.

Metastasis untuk tumbuh :

46
1. Perlu vaskularisasi.
2. Menghasilkan zat angiotensin untuk memberikan cabang. Angiotensin ditekan oleh
tumor primer. Sehingga waktu tumor primer diangkat → angiotensin meningkat
sehingga tumor bertambah cepat tumbuh.

Taxane : menghambat spindle mitotic sehingga kromosom tidak dapat

dipisahkan sehingga sel tidak bisa membelah.

Cyclophospamide ------------ merusak ovarium 20 %.

Recurent : Tumor sudah diangkat bersih lalu timbul kembali.

Residif : Tumor belum diangkat bersih lalu timbul lagi.

Post MRM : mobilisasi lengan dini 2 hari post operasi. Pemakaian elastis 1 minggu.

Cystoma Phyloides 3 – 9 % bisa menjadi ganas.

Phyloides = Giant fibroadenoma.

= Cystosarcoma phyloides → bentuk kistik

Phyloides → gambaran histopatologis seperti phyllie (daun)

gambaran khas : Venektasi (pelebaran vena).

Terapi : Simple Mastektomi.

TERAPI UTAMA CA. MAMMA STADIUM LANJUT :

• TERAPI HORMONAL.

Yang perlu diperhatikan penderita dengan terapi hormonal :

- Osteoporosis. - Vaginal discharge
- Hot flashes / Skin rash / muka kemerahan - Disfungsi seksual.
- Paps smear → Ca. Servix (jarang) ? . - Tromboemboli

Bila pdrt. masih menstruasi :

• Ooverektomi bilateral / Radio Kastrasi.
• Adjuvan Kemoterapi.

Escort C Breast :
- Menopause : amenorea > 12 bulan pada semua umur.
- Menopause : amenorea > 6 bulan pada umur > 50 tahun – 57 tahun.

Menopause : Periksa FSH dan LH.

Supresi ovarium : LHRH agonis ( R/ Goserelin, buserelin ).
Ablasi ovarium : OB / Radio kastrasi
Post kemoterapi 2 - 3 siklus → Lihat respon yang terjadi.

Triple Diagnostic :
1. CBE ( Clinical Breast Cancer ) : sensitifitas 43,5 %, spesifitas 75,4 %.
2. USG : sensitifitas 89 %, spesifisitas 78 %.
3. Cytologi / FNAB : sensitifitas 98 – 99 %, spesifitas : 92 – 96 %,
PPV 99%, NPV 86 – 99 %.

47
 MAMMOGRAFI

Dikenal : “ The Science of Imaging and The Art of Positioning “

Pemeriksaannya memerlukan alat dan film khusus yang tidak bisa dipergunakan untuk
pemeriksaan organ lain.
Sensitifitas : 75%, Spesifisitas : 90 %, False negatif : 8 -10 %.
American College of Radiology 1998 membuat standard definisi dan menentukan 6
kategori mammografic BI-RADS = Breast Imaging Reporting And Data System yang
penting dalam perencanaan terapi.
Posisi → CC, MLO, Cranio caudal, Medio lateral oblique, Latero medial.
Posisi lain dapat ditambahkan sesuai dengan letak lesi.
- Cleopatra Position : untuk lesi yang sangat lateral.
- Cleavage Position : untuk lesi yang sangat medial.
Penilaian :
C-0 : Perlu evaluasi imaging lebih lanjut : magnifikasi, USG.
C-1 : Tidak ditemukan kelainan.
C-2 : Di temukan kelainan jinak.
C-3 : Di temukan kelainan yang mungkin jinak. Follow up ketat diperlukan.***
C-4 : Mencurigakan kelainan ganas, disarankan dilakukan biopsi.
C-5 : Sangat mencurigakan keganasan. Harus dilakukan biopsi.

Birad 5 : 75 – 99 % keganasan
Birad 1 : 5 – 10.000 screening tiap tahun
Birad 1 – 3 : Tidak perlu biopsi.
Birad 4 – 5 : Perlu biopsi.
Minimal : 7,5 mHz, Operator dependent, guide untuk prosedur FNA/Core needle.
Scintimammography : bisa diterapkan pada payudara yang padat.
PERABOI 2005 : Risk of malignancy and care plan by BI-RADS category. Category
Description, Risk of Malignancy, Care Plan and Comments :
1. Negative. 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years
or older.
2. Benign finding, noncancerous 5 in 10,000. Continue annual screening mammography

48
 for women 40 years or older. This category is for cases with a characteristically benign
finding (eg, cyst, fibroadenoma).
3. Probably benign finding. < 2% Usually, 6-month follow-up mammography is
performed. Most category 3 abnormalities are not evaluated with biopsy.
4. Suspicious abnormality. 25 – 50 % . Most category 4 abnormalities are benign but may
require biopsy.
5. Highly suggestive of malignancy. 75-99%, depending on how individual radiologists
define categories 4 and 5. Classic signs of cancer are seen on the mammogram.
All category 5 abnormalities are typically evaluated with biopsy; if the results are
benign, repeat biopsy is done to ensure correct sampling.
Sumber: Dongola N, Breast Cancer, Mammography, 2005

Peranan Mammografi pada Payudara :

1. Screening : deteksi kanker pada stadium dini,menurunkan mortalitas pada wanita post
menopouse sampai 40%.
2. Diagnostik : membuktikan itu lesi ganas / jinak dan untuk melihat ekstensi lesi serta
mamma kontralateral.
3. Membantu ahli bedah untuk perencanaan operasi : dapatkah dilakukan BCT atau
mastektomi, letak tumor dari nipple, tumor single atau multiple. Juga sebagai guide
untuk melakukan biopsi jarum ( FNAB ).

Jika ditemukan adanya mikrokalsifikasi pada screening mammografi maka harus

dikonfirmasi dengan USG. Mikrokalsifikasi yang bagian yang mencurigakan proses
ganas ”Cluster Microcalcifications“ : berupa group mikrokalsifikasi dengan bentuk, ukuran
dan densitas yang bermacam-macam / pleimorfik.
Keterbatasan mammografi :
1. Hanya untuk wanita diatas usia 40 tahun. Karena gambaran pada mamma adalah kontras dari
glandular (putih) dan lemak (hitam). Sedang pada wanita < 35 tahun, glandular masih sangat
tebal sehingga gambaran pada mamma jadi “Dense Breast“ (putih semua).
2. Lesi yang kecil atau yang terletak agak jauh didalam glandular, sulit dievaluasi.

EVALUASI MAMMOGRAFI :
1. Kualitas → layak baca, kontras antara lemak dan glandular harus jelas.
2. Simetris antara kanan dan kiri → densitas m. pektoralis.
3. Lesi → bentuk tepi, letak lesi terhadap nipple maupun terhadap m. pektoralis.
4. Adanya speculated sign atau stellata merupakan reaksi dari jaringan sekitar terhadap
tumor.

49
5. Bila mikrokalsifikasi luas, walau lesi kecil maka tidak bisa dilakukan BCT.

MAMMOGRAFI PITFALL :
Yang sering menimbulkan problem adalah C-3***, dimana gambarannya biasanya hanya ada
asymetry density, architectural distortion atau stellate lesion yang bisa merupakan scar post operasi.
Harus dikorelasikan dengan temuan klinis dan dilanjutkan dengan imaging yang lain.

ULTRASONOGRAFI (USG)
- Frekwensi tinggi 7,5 mhz
- Dapat menentukan lesi kecil jinak / ganas < 1 cm, sehingga over terapi dapat diminimalkan.

EVALUASI USG PADA LESI MALIGNA :

1. Ukuran tumor, letak terhadap nipple.
2. Jarak tumor dengan m. pektoralis yang ada dibawahnya.
3. Adanya limfatic oedema disekitar tumor seberapa luas.
4. Evaluasi axilla, lymphnodes.
5. Evaluasi liver : adakah metatasis ?

EVALUASI USG PADA LESI BENIGN :

1. Lesi kistik atau solid, tepi rata halus atau tidak.
2. Pada multikistik, evaluasi harus ketat, adakah lesi solid intrakistik diantaranya ?
3. Pada suspek fibroadenoma : harus dicari dengan benar jumlah lesi yang ada.
4. Adakah tanda-tanda infeksi pada mamma yang kita periksa.
5. Tanda-tanda abses harus jelas dibedakan dengan mastitis, ini menyangkut terapi.
6. Benign breast change : penebalan setempat dari glandular, yang pada palpasi teraba tumor
mirip dengan FAM.
7. Evaluasi jaringan sekitar lesi, adakah lesi architectural distortion, pastikan bahwa tanda
maligna tidak ada.

PERANAN USG PADA PAYUDAR A :

1. Guiding fine needle aspiration biopsy / FNAB : cepat, murah dan nyaman untuk penderita.
2. Core Biopsy.

50
3. USG guiding preoperative atau durante operasi.

KETERBATASAN USG :
1. Sangat tergantung pada operator ( Operator dependent ) / SDM.
2. Membutuhkan waktu dan ketelitian karena pemeriksaan tidak dapat diulang.
Pada mammografi, hasil foto bisa dicermati berulang –ulang .
3. Kesulitan pada pemeriksaan payudara yang besar ( fatty breast ).
4. Tidak bisa melihat mikrokalsifikasi, tidak untuk screening.

KORELASI ANTARA MAMMOGRAFI DAN USG :

@ Posisi saat mammografi : berdiri atau duduk, sehingga kompresi pada payudara terlihat lesi
akan menjauh dari dinding dada dan juga ukuran akan terlihat lebih besar. Sedangkan pada
USG posisi pasien terlentang, dimana kompresi pada USG akan mendapatkan lesi pada dinding
dada.
@ Ukuran lesi pada USG lebih tepat dari pada ukuran pada mammogram.
Posisi pada mammogram yang mirip dengan posisi USG adalah CC / Craniocaudal.
Gabungan antara USG dan Mammografi merupakan ” Complementary Breast Imaging ”

Scintimammography : sensitifitas 90 %, specificitas 93,8 %. Memakai radioactive tracer,

Technetium 99m MIBI ( Miraluma ). Pasien diberikan kontras 20 – 30 mCi ( 740 - 1,110
MBq ) pada lengan untuk payudara kontra lateral ( unilateral ) yang dicurigai abnormal.
Pada payudara bilateral yang abnormal diberikan injeksi pada vena dorsalis pedis.
P 53 (21 KD) : tumor supresor gen. Mutasi 80%, Protein rest 20 %. Menghambat CDK
( cyclin dependent kinase ) BRCA 1 & 2 mutasi pada germ line.
Mammografi : Sensitifitasnya 87 %, spesifisitasnya 88 %, False negatif 10 – 20 %
FNAB : sensitifitas 96 – 99 %, spesifisitas 100%,
PPV : 100%, NPV : 60% - 90 %.
Ductography : 60 %.
Ductoscopy : sensitifitas untuk malignancy 81 – 100 %.

Nipple discharge : Spontan, single duct, unilateral. Mammograpi : 57 %

- persisten / trouble some
- bloody / conten blood
- disertai dengan massa.
ERB 2 : 185 Kda kromkosom 17Q 21. 2

Komplikasi Xeloda : Hand foot syndrome, pain, edema.

Sel Epitel ada 2 jenis :

• Epitel Kelenjar → jinak : Adenoma ; ganas : Adenokarsinoma.

51
• Epitel Penutup → jinak : Epitelioma ; ganas : Karsinoma.

Ca. mamma Stad III A/B tetap diberikan neoadjuvan kemoterapi, walaupun operable,
karena :
• Dianggap stadium III sudah terjadi mikrometastase.
• Bila ada tumor ditempat lain akan tumbuh, sehingga ada generasi baru yang resisten thd kemoterapi.

KENAPA BISA TERJADI " MIKROMETASTASIS " :

• Karena adanya sel gen nol (G0) yang tumbuh di sumsum tulang dalam kondisi yang tidak
aktif sehingga metabolisme tidak ada / minimal. Tapi bila kondisi pasien baik, sel G0 akan
masuk ke sistem vaskular sehingga akan terjadi mikrometastasis di tempat lain.

• Kenapa sel G0 tidak bisa ditembus oleh kemoterapi : Karena pada G0 terjadi metabolisme
yang minimal. Normal reseptor itu ada di permukaan mengelilingi sel dan ada juga di
dalam sel dimana terjadi pompa keluar masuk untuk kemoterapi ke dalam sel bila
metabolisme normal. Bila terjadi metabolisme minimal maka proses pompa itu tidak
terjadi sehingga sel G0 tidak bisa ditembus oleh regimen kemoterapi.

Aromatase Inhibitor → Menghambat pembentukan Estradiol menjadi Estrogen.

Terdiri dari :
1. Steroidal : R/ anastrozole, Letrozole → Mengikat seterusnya
2. Non Steroidal (Exemestane) : R/Aromasine → Mengikat estrogen tapi bisa lepas.

Produksi hormon estrogen pada wanita :

1. Ovarium.
2. Adrenal.
3. Lemak perifer → Kolesterol → Estradiol →Estrogen.

ER/PR : - DEPENDENT → tumor berkembang >cepat bila kadar estrogen tinggi.

- INDEPENDENT.

Estrogen ada 3 :
- Estradiol → Karsinogenik (paling jelek)
- Estrone → Karsinogenik.
- Estriol → Protektor kanker payudara.

ER/PR (-) → tumor lebih agresif.

Her2/neu (+) → tidak respon terhadap CMF & lebih berespon terhadap anthracyclin.

ER/PR (+) 58 %, ER/PR(-) 5 % → respon sensitif terhadap terapi sistemik / kemoterapi.

ER ada diseluruh tubuh tapi paling banyak di endometrium → agonis → hiperplasia → ca. endometrium

SERMs : Selective Estrogen Receptor Modulator.

5% (-) : Mixed reseptor Beta yang masih sensitif.

Estrogen reseptor alpha bisa berubah sehingga terjadi resistensi
Adjuvan kemoterapi :
Non Anthracyclin : C M F

52
Anthracyclin : A E, E C

Kolesterol merupakan Precursor pada pembentukan estrogen.

Metastasis : Sel kanker lepas dari induk bisa( hematogen,limfogen) jumlahnya sangat
banyak,tapi yang survive cuma 0,1%.

Metastasis tergantung dari:

• Lingkungan cocok / tidak.
• Ada reseptor yang menempel & berkembang.

Kemoterapi tidak ada manfaatnya :

1. Dilihat respon secara Klinis.
2. Siklus ke 3 tidak ada respon.

3 siklus tidak ada perubahan :

1. Sudah ada metastasis
2. Belum Ooverektomi.
3. Lihat kerja titik tangkap masing'' kemoterapi

Antimetabolite :
Menghambat bahan baku yang membentuk purine/ protein DNA.

Kemoterapi Tidak ada respon :

1. Dosis tidak adekuat.
2. Prinsip pembemberian : berikan dosis semaksimal mungkin
Tandanya : sampai ada tanda'' Toksik : sianosis, muntah, penurunan laboratorium Followup.

Penderita tidak alopesia, berarti obat belum toksik.

3 Komponen darah : Hb, Leukosit, Neutrofil.

Mastektomi : Makin besar tumor, dosis kemoterapi makin besar

Keuntungan kemoterapi dahulu :

Ok ada hubungan antara tumor dengan mikrometastasis,sehingga bila diangkat
angiostatin sebagai anti metastasis hilang.

Malignancy mungkin dicurigai disebabkan oleh mutasi 7 gena.

FNA : tidak ada laporan yang menyebabkan metastasis, walaupun secara teoritis bisa terjadi saat
FNA ada sel tumor yang lepas dan melekat pada jaringan sekitarnya.

Phyloides jarang bentuk Giant Fibroadenoma.

Gynecomastia : 1% menjadi ca mama, peranan estrogen

Payudara ada reseptor estrogen; reseptor Alpha & Beta, Beta reseptor lebih berperan daripada
Alpha reseptor.

Untuk terjadi Ca, perlu banyak mutasi gena yang berinteraksi.

Gena protoonkogen & Supresor.
Gena yang bersifat mencegah pembelahan sel.

53
Tumor Marker Mama : Ca 153, hanya membantu memperkuat diagnosis dan
memperkirakan Prognosis.

Bila Tumor Marker meningkat : Residif / atau tidak,jadi kita harus memperketat Follow
up. Jadi belum menentukan suatu Diagnosis.
Tapi bisa oleh karena keganasan organ yang lain.

Hormonal therapy pada breast cancer :

1. Hypopisektomi.
2. Adrenalektomi.
3. Ooverektomi.
4. Pemberian obat anti estrogen.

Metastasis pd fetus tidak ada :

• Ada barier plecenta.
• Reseptor imun belum berkembang.

Ca Mamma Pada Kehamilan :

Therapi semester I : agent kemoterapi mempengaruhi Organogenesis→ Terminasi kehamilan.
Therapi semester II : Tunggu aterm 28 minggu di terminasi kehamilan atau ada yang mengatakan
bisa dilakukan pemberian kemoterapi.
Therapi semester III : Terminasi kehamilan + overektomi bilateral → Kemoterapi.

Kehamilan : estrogen & Progesteron ↓ → maturasi epitel.

Advice buat pasien :

Sudah punya anak : pakai KB spiral
Belum punya anak : tidak boleh hamil selama 2 tahun, karena tahun 1 untuk melihat adanya residif
atau tidak. Kehamilan memicu residif dari Ca mamma.

Gambaran radiologis Metastases Ca mama & Ca Tiroid pada Paru :

Ca Mama Ca Tiroid :
• Multiple Coin Lession. - Multiple coin lession.
• Ukuran Sama Besar - Ukuran tidak sama besar/heterogen.

Soft Tissue Tumor : Coint lession besar-besar.

Perbedaan Neoadjuvan & Adjuvan therapi :

Neoadjuvan Therapi : Belum ada tindakan sebelumnya ( pembedahan / radioterapi ).
Adjuvan Therapi : Therapi tambahan/sudah ada tindakan sebelumnya.
Kurabel : Menyembuhkan = kuratif therapi.

Incisional Biopsi = Incisi Baji

L A B C : Mikrometastasis kira-kira 50 – 80 %

Radioterapi : terjadi nekrosis jaringan, sehingga pasien yang akan diberikan kemoterapi terjadi
kerusakan pembuluh darah maka bila akan diberikan kemoterapi secara bersamaan hasil tidak
adekuat.

54
Radioterapi : memacu apoptosis dari sel kanker sehingga P53 sangat berperan penting.

Radioterapi Resistent pada jaringan :

- Syaraf
- Otak PALIATIF

SSM : Skin Spreading Mastektomi : Flap diisi oleh otot.

Pemeriksaan IHC sebagai Penentu Prognosis dan Terapi pada Kanker Payudara :

1. ER /PR : menentukan respon terhadap terapi hormonal.

2. HER2 : menentukan respons terapi hormonal dan kemoterapi berkaitan dengan
overekspresi.
3. P53 : menentukan respons kemoterapi bersama HER2 berkaitan dengan prognosis yang
buruk.
4. Capthensin D : ikut menentukan respons terhadap terapi hormonal.

Dasar pemeriksaan IHC : Pengikatan antigen ( yang terkandung dalam sel ) dengan antibodi
spesifiknya yang diberi label kromogen, dilihat dengan mikroskop cahaya.

1. ER / PR :
ER + : biasa dijumpai pada usia post menopouse, jenis tumor dengan derajat diferensiasi baik,
aktivitas mitosis rendah, dan desease free survival (DFS ) atau overall survival (OS) yang baik.

ER + : respons terapi hormonal sekitar 60% kasus, namun jika disertai dengan PR + respons terapi
meningkat menjadi 80%, karena PR adalah protein yang dibentuk melaui ”ER Pathway” sehingga
merupakan representasi dari ER yang berfungsi dan ER pathway yang utuh.
ER ada 2 macam : ER alpha (lazim dikenal) dan ER beta mempunyai aktivitas menekan fungsi ER
alpha sehingga ikut mempengaruhi respon terhadap manipulasi hormonal.Tumor dengan ER/PR
yang positif akan disertai HER2 negatif. Bila HER2 +, respon terapi hormonal buruk.
Kaitan antara ER dan HER2: estrogen melalui ikatannya dengan ER akan menekan overekspresi
HER2. Sebaliknya overekspresi HER2 akan menyebabkan fosforilasi pada domain-domain yang
mempengaruhi aktivitas ER, sehingga manipulasi hormonal tidak menyebabkan respons. Penelitian
lain menunjukkan bahwa ada mediator dalam ’HER2 signalling pathway’ yang mengaktifkan ER
dan mengubah efek tamoxifen menjadi agonist.
Kanker payudara dengan HER2 + lebih responsif terhadap kemoterapi yang mengandung
Antrasiklin daripada CMF, sedangkan pada HER2 negatif, kedua regimen berefek sama. Hal ini
disebabkan karena lokasi gen penyandi HER2 dan Topoisomerase II alfa sangat berdekatan pada
kromosom 17. Jika terjadi amplifikasi gen HER2, pada umumnya terjadi pula amplifikasi gen
topoisomerase. Sedangkan diketahui bahwa molekul target dari Doxorubicin adalah topoisomerase,
oleh sebab itu pada keadaan dimana terjadi amplifikasi HER2, maka tumor akan berespon baik
terhadap doxorubicin. HER2 positif berkaitan dengan pertumbuhan yang agresif, dan dengan DFS
dan OS yang buruk. HER2 positif biasanya dijumpai pada derajat histologik yang buruk dengan sel
yang besar dan mitosis, serta usia muda.

2. Capthensin D ( C D ) :
Enzim proteolitik yang dibentuk melaui ER pathway yang utuh. CD juga berfungsi sebagai faktor

55
pertumbuhan. Estrogen meningkatkan produksi dan sekresi CD lalu CD akan di ’capture’ oleh
fibroblast. CD dapat dianggap sebagai indikator ER fungsional, sehingga dapat meramalkan
responivitas terhadap manipulasi hormonal. Penilaian CD pada sel stroma disekitar sel tumor
mempunyai makna karena sel fibroblast mempunyai kemampuan untuk menangkap CD yang
disekresikan oleh sel tumor dan dapat membantu mencerna matriks ekstra seluler dalam tahap
metastasis.

3. Gen Supresor Tumor P53

Berkaitan dengan ER/PR negatif, HER2 positif, diferensiasi buruk serta DFS dan Os yang buruk.
Koekspresi P53 dan HER2 dilaporkan sebagai faktor prognosis yang kuat dan berkaitan dengan
tingginya rekurensi dan cepatnya kematian. P53 positif juga dilaporkan sebagai faktor prediktif
respons yang buruk terhadap kemoterapi.

Quality Control : Prosedur validasi internal yang dilakukan untuk menjamin bahwa tes yang
dilakukan adalah benar dan valid. Pelaksanaannya adalah dengan menerapkan prosedur standard /
protokol dan protokol ini ditera dengan tehnik yang lain.

Quality Assurance : Evaluasi tehnik dengan cara melakukan pemeriksaan silang dengan
laboratorium rujukan / standard yang dilakukan secara berkala.

Terapi Hormonal Pada Kanker Payudara Metastatik :

1. Premenopouse :1.Tamoxifen 2. Ablasi Ovarium 3. Megestrol Asetat
Aromatase Inhibitor ( Anastrozole, Letrozole,Exemestane ) tidak aktif pada penderita
Premenopuse.

2. Postmenopouse : 1. Tamoxifen 2. Aromatase Inhibitor 3.Megestrol

ER Klasik ( ER alpha ) terletak di dalam kromosom 6, terdiri dari 595 asam amino dengan central
DNA-binding domain . Domain transaktivasi AF-1 dan AF-2 pada estrogen merupakan bagian
estrogen responsif.
ER Beta pada kromosom 6 terdiri dari 530 asam amino

Tamoxifen mengurangi angka rekurensi (annual odd recurrence 47 %), Kematian (annual odd of
death) 26 % pada penderita pre dan postmenopouse dengan ER Positif. Dan mengurangi insidensi
terjadinya tumor kontralateral.
ER negatif penurunan recurensi 10 %.

Epitel Cadherin ( Glikoprotein ) : Pada Ca Mamma → Jarang.

Sel Parakrin : 1 sel merangsang sel yang lain.

BREAST TUMOR

Radical Mastectomi : William Halsted ( 1882 ).

Extended Radical Mastectomi : Urban.
MRM : Pattey dan Auchinloss procedure (1983 ).
1. Incisi / Eksisi Biopsi
2. Tumorektomi.
3. Lumpektomi.

56
4. Segmenektomi.
5. Kwadranektomi.
6. M R M
7. R M
8. Extended Mastectomi.

Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara :

Indikasi :
1. Stadium dini dengan BCT.
2. Adjuvan radiasi sebelum pembedahan / setelah pembedahan.
3. Radiasi pada kanker payudara lanjut lokal.
4. Radiasi pada kekambuhan dan metastase.

Tujuan Radiasi :
1. Kuratif, eradikasi tumor primer dan KGB sekitarnya. ( 75-80% dosis kuratif )
2. Paliatif : menghilangkan keluhan pasien akibat tumor dan memperbaiki kualitas hidup

Ada 3 bentuk pengobatan radioterapi :

1. Radiasi eksterna ( Teleterapi ). Misalnya : Orthovoltage, Linier Accelerator ( LINAC )
dan Radioisotop ( Cobalt 60, Cesium 137 ).
2. Brakiterapi ( sealed radioactive source ). Misalnya : Ir 192, I 125.
3. Radiasi Interna (unsealed radioactive source). Misalnya I131, Sr 90.

Waktu Pemberian Radiasi :

1. Setelah pembedahan : 4-6 minggu setelah pembedahan dengan tujuan menurunkan angka
kekambuhan, diberikan pada keadaan radikalitas pembedahan tidak dapat dicapai.
2. Sebelum pembedahan : meningkatkan resektibilitas sehingga meningkatkan resektibilitas,
mengurangi implantasi tumor, menurunkan sejumlah sel viable dalam lapangan operasi.
3. Kombinasi dengan kemoterapi : Dapat berupa konkuren, konkomitan maupun sebagi
radiosensitizer.

Pasien resiko rendah metastasis : terapi pertama radiasi, sedangkan resiko tinggi : kemoterapi
dahulu.

Indikasi Radiasi setelah Mastektomi :

1. Bila ditemukan 4 atau lebih KGB yang positif.
2. Adanya extra capsular extension ( ECE ).
3. Besar tumor 5 cm atau lebih.
4. Tepi sayatan positif / closed margin.
5. Tumor telah menginvasi kekulit atau muskulus.

Kapan radiasi pada KGB Regional diberikan :

Indikasi radiasi pada aksila :
1. Ditemukan 4 atau lebih KGB aksila positif.
2. Adanya ekstra nodal atau invasi kapsul.
3. Inadequate axillary sampling.
4. Unknown axillary status.
5. Apabila KGB > 2,5 cm.
6. Involve of the apex axilla.

57
Radiasi pada Mammaria Interna pada sebagian pasien tidak diperlukan kecuali : apabila
tumor di central, kuadran medial dan ukuran lebih dari 3 cm.

Berapa Dosis yang Harus Diberikan :

1. Sesudah mastektomi : 46 – 50 Gy ; 1.8 – 2 Gy / fraksi.
2. BCT, seluruh payudara : 50 Gy ( 1,8 – 2 Gy/fraksi ), booster pada tumor bed : 10 -15 Gy
bila batas sayatan bebas tumor dan 20 Gy bila closed margin / tidak bebas tumor.
3. Bila payudara besar atau kombinasi dengan kemoterapi dosis perfraksinya 1,8Gy.
4. Radiasi preoperatif 45Gy ( 2Gy/fraksi ) dan bila tidak dilakukan operasi maka dosis
sampai dengan 60 Gy.
5. Radiasi pada kekambuhan 50 Gy lokal. Metastasis tulang 10x3Gy, 5x4Gy, single dose : 8
Gy atau 10 Gy. Sedangkan metastasis otak dapat diberikan whole brain atau lokal dengan
dosis 15x2 Gy.

TUMOR / KEGANASAN RONGGA MULUT

Jaringan kelenjar liur berasal dari Ektoderm maupun Endoderm. Pada umumnya terdiri
dari Kelenjar liur mayor : Kelenjar Parotis, Kelenjar Submandibula/submaksila, Kelenjar
sub lingual. Kelenjar liur minor : tersebar diseluruh mukosa bukal, lidah, orofaring,
palatum sampai Sinus Paranasal. Sekitar 80 % tumor kelenjar liur mayor terdapat pada
kelenjar parotis.

Nervus Fasialis Keluar dari Foramen Stilomastoideus berjalan mengarah kebawah, memberikan
cabang kecil post aurikuler dan digastrik, lalu berjalan melengkung ke anteromedial. Setelah keluar
dari kranium di depan m.digastrikus dan lateral dari prosesus stiloideus, nervus fasialis terbenam

58
didalam jaringan parotis.

Parotis tidak boleh di FNA : oleh karena takut terkena N VII ( neuropraxia ).
Nervus Fasialis terbagi atas bagian Superior ( Temporo facial ) dan Inferior ( Cervico
facial ) :
1. Bagian Superior : Temporal, Zygomatikus dan Bucal.
2. Bagian Inferior : Mandibula dan Cervical.

Landmark pangkal Parotis :

- Kartilago meatus akustikus eksternus.
- Prosesus stiloideus dan mastoideus

Komplikasi : Sindroma Frey ; akibat inervasi silang yang terjadi antara cabang saraf simpatis kulit
dan parasimpatis kelenjar liur. Gejalanya berupa kemerahan dan rasa panas pada kulit disertai
keluarnya keringat didepan telinga dan sekitarnya ( 10 – 60 % ) . Berikan topikal antiperspirasi
(20% amonium klorid dalam alkohol/air) atau anti kolinergik seperti atropin ,skopolamin, dan
glikopironium. Tindakan operasi : eksisi kulit, interposisi subkutan dengan otot, lemak atau fasia
atau pemotongan n.aurikolotemporalis, n.glossofaringeus intrakranial atau n/pl timpanikus di
dalam telinga tengah. Radioterapi dapat juga diberikan pada penanganan sindroma Frey.

Paling banyak Adenoma Pleimorfik ( Mixed tumor ).

Jenis Jinak ( Benign ) :

1. Benign Mixed Tumor ( adenoma pleimorfik ).
2. Cyst Adenoma Papilliferum Lymphomatosa ( Tumor Wathin ).
3. Benign Lympho Epitelial Lesion : penyakit Mickulicz, Sindrom Sjorgen.
4. Onkositoma.
5. Sel basal Adenoma.

Jenis Ganas ( Malignant ) :

I. Low Grade malignancy ( keganasan derajad rendah ) :
- Karsinoma mukoepidermoid
- Karsinoma sel asinik.
- Karsinoma adenoid kistik ( silindroma ).

II. High Grade Malignancy ( keganasan derajad tinggi ) :

- Malignant Mixed tumor. - Karsinoma mukoepidermoid.
- Adeno karsinoma. - Karsinoma sel skwanosa.

PERBEDAAN BEDA ADAMANTINOMA VS KISTA :

ADAMANTINOMA / AMELOBLASTOMA :
• Asal dr sel Ameloblast
• Ro/ gbr Honey comb appearance/uni/multilobulated kistik
• Asimetri pada wajah ( 1 )
• Tumbuh lambat ( 2 )
• Dewasa muda ( 3 )
• Perubahan struktur gigi sampai deformitas gigi ( 4 )
• Pingpong phenomen ( bila sudah lanjut ) ok/ tumor mendesak tulang sehingga menjadi tipis

59
 (5)
• Kerusakan/ destruksi lokal mandibula
• Tidak nyeri kecuali ada ulkus/penekanan.
• Berisi cairan Jelly.
• Maksila <<< mandibula.
• Batas reseksi 1cm dari batas sehat sampai dengan tulang yang keras.
• Tdk perlu di Ct Scan,cukup ro polos cranium Ap/lat.
• >>> bagian Ramus
• Preoperasi penting : Higiene mulut & Oklusi gigi
• Post operasi : NGT selama 5-7 hari.
• Jenis Operasi :
- Reseksi Segmental.
- Hemi mandibulektomi.
- Sub total mandibulektomi.

Kista : berkapsul, berisi cairan jernih.

perabaan KISTIK( bukan kenyal ).

Operasi pada Adamantinoma ada 2 Tahap :

1. 1 Tahap Vascular Bone Graff / AV Fascialis.
2. 2 Tahap dengan protesa Arcus Costa--> lebih baik dari 1 tahap,karena pencegahan
infeksi lebih minimum.

# Tumor Maksila 40% keganasan.

Unknown Cancer pada Head & Neck : 5 - 10 %.

- Cari di Thoraks---> paru !
- Cari di Abdominal --->lambung !

# 1/3 posterior otot scm : ca naso pharyng.

# 1/3 anterior otot scm ( kelenjar Virchow): lambung/paru !

Lihat tanda - tanda sel Ganas :

- Sel Polimorphik - Mitosis
- Hiperkromasi. - kohesi Sel kurang rapat.

PA: bisa melihat sifat + derajat differensiasi/grading.

- bisa dari kelenjar: Lymphoma maligna.
- bisa dari luar : mama, thyroid, paru.

Tanda-Tanda keganasan Kanker Rongga Mulut :

1. Pertumbuhan cepat.
2. Perabaan keras & Berbenjol".
3. Infiltrasi ke jaringan sekitar.
4. Adanya ulkus Carcinomatosa.
5. Hipersalivasi ( patognomonis ).

Pemberian Cisplastin ( Nefrotoksik ) pada KRM periksa laboratorium :

1. Ureum & creatinin.

60
2. Fungsi jantung / EKG.
3. LFT.
4. CCT*** --> paling penting.

CA NASOFARING :
1. Epistaksis.
2. Strabismus.
3. Eksoftalmus.
4. Tinitus.
5. Rinolalia.
6. Parese N.VI,III,IV,V ( Sindrom Petrosfenoidal ).
7. Tuli.

INDIKASI RADIOTHERAPI PASCA BEDAH TU.GANAS KEL LIUR :

1. High grade malignancy.
2. Residu(+) makros/mikroskopis.
3. Tu.menempel pd syaraf(n.Vll,VIII,IX,X).
4. Setiap T3 & T4.
5. Karsinoma Residif.
6. Karsinoma Parotis lobus profundus.
@. Dimulai 4-6 mg post opr:
- Roth/ lokal 50 Gy dlm 5 minggu.
- Roth/ regional pd T3,T4/ high grade malignancy.

SYMPTOM KANKER RONGGA MULUT :

1. Adanya Ulkus Carcinomatosa.
2. Tumor berbenjol".
3. Pertumbuhan cepat.
4. Nyeri.
5. Mudah berdarah.
6. HIPERSALIVASI ****

Bila ada metastasis dari kelenjar SupraClavicula :

@.Kita harus cari " VIRCHOW'S NODES ". Cysterna Cylie-->Ductus Thoracicus-->
Supra Clavicula.

Sindroma Parafaringeal :
- Gangguan N.IX,X,XI,XII
- Gangguan N.Simpatis Servikal.

Sindoma Horner :
1. Miosis.
2. Enoftalmos.
3. Ptosis.

SINUS MAXILLARY STAGE :

T1 = mucosa
T2 = bone erosion/destruction,hard palate,middle nasal meatus.
T3 = posterior bony wall sinus maxillary, subcutaneous tissues,floor/medial wall of

61
 orbit,pteryangoid fossa, ethmoid sinus.
T4a = anterior orbit,cheek skin pteryangoid plates,infra temporal fossa,cribiform
plate,sphenoid/frontal sinus.
T4b = Orbital apex,dura,brain, middle cranial fossa,cranial nerves other than
V2,nasopharynx,clivus.
N1 = Ipsilateral single < 3 cm.
N2 = (a)Ipsilateral single >3 to 6cm.
(b)Ipsilateral multiple < 6cm.
(c)Bilateral,contralateral < 6cm.
N3 = > 6cm.

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIT2 N0 M0
Stage III
T1,T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stage IVA T1,T2,T3 N2 M0
T4a N0,N1,N2 M0
Stage IVB T4b Any N M0
Any T N3 M0
Stage IVC Any T Any N M1

LIMPHOMA MALIGNUM + HEAD & NECK

Anamnesa Curiga Malignancy Kelenjar Limfe :

• Demam type Pel Ebstein fever ( 2 minggu naik turun tidak pernah normal ).
• Keringat malam.
• Pruritus.
• Penurunan BB >10% dalam 6 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas.

*BACOP > responsif dari pada COP pada Limfoma Malignum.*

62
Patologic & Clinical Hodgkin's desease subtype :
1. Lymphocyte predominant ( LP).
2. Nodular Sclerosis ( NS ).
3. Mixed cellularity ( MC ).
4. Lymphocyte depletion ( LP ).

Patologic Non Hodgkin menurut Rappaport :

1. Limfositik, differensiasi baik.
2. Limfositik, differensiasi buruk.
3. Sterm Cell ( termasuk Limfoma Burkit ).
4. Limfositik Histiositik.
5. Mixed Cell.

Guna Excisi Biopsi pada LIMFOMA MALIGNUM :

1. Mengetahui Tu. Sudah menembus kapsul / belum.
2. Prognostik ***.

Stadium I : dianjurkan radiokemoterapi

Histopatologis Hodgkin menurut Rappaport :

1.Reed Sterenberg sel : Giant cell, binuklei cell
2.Limfosit Sel.
3.Granulosit Sel.
4.Plasma Sel.
5.Histiosit Sel.
6.Giant sel

• Ca Nasopharyng yang menyerupai LM, dan pertumbuhan lambat : type

Kripping.

GATAL PADA KULIT --->Sindroma H U I D D :

1. Hodgkin Desease. 2. Uremia. 5. D M
3. Ikterus. 4. Dermatitis.

Dulu Kemoterapi CHOPP : Cyclopospamid, adriamicin, oncopin, procarbazine, prednisone.

Anti CD 20 Untuk Limfoma Malignum.

Benjolan pada Leher :

• 1. Kulit : kista epidermoid.
• 2. Jaringan ikat : fibroma.
• 3. Ductus Tiroglossus.
• 4. Tiroid.
• 5. Kelenjar limfe.
• 6. Kelenjar air liur.
• 7. Paratiroid.

63
Kelainan : - organ.
- sistim.

1.Kongenital :
* Tiroid : - Kista duct.tiroglosus.
- Struma lingualis ( dekat foramen caecum ).

2. Infeksi : akut : Struma hashimoto.

khronis : Tbc, jamur.
3.Trauma.
4.Neoplasma : jinak : adenoma.
ganas : carcinoma.
5.Hormon : hipo / hipertyroid.

KELENJAR LIMFE :
1. Kongenital : higroma colli.
2. Infeksi : limadenitis : abses,TB
3. Trauma : post diseksi leher.
4. Neoplasma : - lymangioma
- LMNH/H
- 15% unknown-primary cancer.
5. Hormon.

• Eksisional Biopsi pada kelenjar harus utuh : ok/ untuk melihat tumor sudah
menembus kapsul`/`belum. Dan untuk prognostik faktor

CCT : harus diukur urin tampung 24 jam, hidrasi dulu 2 liter.

Macam-macam inicisi pada soft tissue tumor :

1. Incisional biopsy / incisi baji.
2. Wide Eksisi.
3. Marginal eksisional.

Ductus Stenson : pada M 1 atas.

Kelenjar Submandibula : Ductus Whartoni.

SCC = Planocellullare : 70 – 80 %. Asal dari Keratin sel.

SOFT TISSUE TUMOR

Soft Tissue Sarcoma : Sarkoma jaringan lunak ( SJL ) adalah keganasan yang berasal dari
jaringan embrional mesoderm yang ada di seluruh tubuh (jaringan penunjang,otot,lemak) dan
termasuk jaringan saraf perifer yang asalnya dari ektoderm.

64
Prevalensi : SJL orang dewasa 1 % dari seluruh keganasan, 15 % dari seluruh keganasan anak
paling banyak Rhabdomyosarkoma. Usia terbanyak > 30 tahun.

Etiologi :
Genetik : - Ekspresi myc gene rhabdomyosarkoma, perubahan ge p53 pada 1/3 SJL,
amplifikasi gen MDM 2 dan Inhibisi p53 pada 1/3 kasus SJL lainnya serta peranan gen
retinoblastoma.
Ex : Neurofibromatosis Von Recklinghausen, Sindroma Li Fraumeni, Sindroma Gardner,
Sindroma Nevus Sel Basal, Sindroma Werner.

SJL membentuk masa tumor yang padat dan tumbuh secara sentrifugal dengan komposisi daerah
perifer terdiri dari sel yang tidak matang, pada bagian tepi akan terbentuk pseudocapsule yang
merupakan kapsul palsu yang terbentuk akibat penekanan sel normal oleh tumor. Kapsul palsu atau
disebut Zona Reaktif ( Reactive Zone ) terdiri dari :
1. Sel tumor yang terdorong akibat pertumbuhan tumor.
2. Zona fibrovaskuler dari jaringan yang reaktif.
3. Komponen jaringan inflamasi yang berinteraksi dengan jaringan normal.

SJL Low Grade : massa tumor akan jelas batasnya dengan kapsul palsu. Pertumbuhan tumor
kadang-kadang dapat merobek kapsul palsu dan terbentuk Satelittes Lesions di daerah zona reaktif.
SJL High Grade : tumor dapat menembus kapsul palsu pada satu kompartemen dan membentuk
metastasis lokal di luar zona reaktif yang disebut Skip Lesions. Lesi ini merupakan suatu metasysis
loko regional yang tidak melalui pembuluh darah.

SJL metastasis secara Hematogen ke paru untuk tumor primer di ekstremitas dan badan. SJL
retroperitoneum dan intra abdomen ke hati.
Penyebaran regional ke KGB sangat jarang 5% - 10 % dan hanya tipe histologik
tertentu : Synovial Sarcoma, Epitheloid Sarcoma, Rhabdomyosarcoma embrional dan Malignant
Fibrous Histiocytoma.

Terapi :
1. Pembedahan : prinsip ” Radical Wide Excison ”
Evaluasi : - Intra lesion, Eksisi Marginal, Eksisi Luas, Eksisi Kuratif.
Sesuai Standar operasi : The Surgical Society For Musculoskeletal Sarcoma
2. Radio terapi.
3. Kemoterapi.

INDIKASI OPERASI FORT QUARTER

1. Dekat persendian.
2. Tumor sangat besar.
3. Mengenai pembuluh darah besar.
4. Tumor residif

Gambaran paru thoraks foto metastasis Soft tissue tumor : coin lession soliter besar sekali.

Soft tissue tumor cara metastasisnya :

1. Hematogen.
2. Perkontinuitatum : Intrafascia, perineural.
3. Limfogen : jarang sekali.

65
Setelah dilakukan amputasi : Stump atau punctumnya harus diradiasi oleh karena sifat selnya
dapat menyebar ke intrafascia dan ada yang lewat saraf/perineural. Intrafascia karena faktor
kompresi/tekanan sewaktu berjalan. Ada sel tumor mengikuti celah saraf dan otot.

Isolated Limb Perfusion Kemoterapi / Limb Sparring : memasukkan regiment kemoterapi

melalui perfusi pembuluh darah di sekitar massa tumor, bila tumor sudah resektabel /mengecil baru
dilakukan wide eksisi.
Soft Tissue tumor jarang sekali metastasis ke kelenjar ( < 5 % ).

Soft Tissue tumor Tidak layak di FNA :

1. Tidak bisa menentukan grading.
2. Mo. Adanya Spindle cell yang bentuknya memanjang, jadi tidak bisa tersedot
semuanya. Kalau kelenjar bentuknya bulat sehingga bisa tersedot semuanya.

Tumor di cruris 1/3 distal :

• Curiga rhabdomiosarkoma (otot lurik).
• Leiomiomiosarkoma (jarang): otot polos di pembuluh darah.

Tanda - tanda Ganas :

1. Lokasi.
2. Konsistensi : keras.
3. Hubungan Sekitar : infiltrasi.

Soft Tissue Tumor :

• Coin lession Soliter.
• Nodul besar sekali.

• Soft tissue tumor ada Zona Reaktif / Zona Kapsul :

- Jaringan nekrotik.
- Tumor.
- Sel limfosit.
- Sel radang.
- Jaringan Sikatrik.
- Degenerasi otot.
• Skip Metastase : Metastase tapi masih dalam 1 kompartemen

• Enneky System : G1 / G2 : Eksisi Intra lesi, Eksisi marginal, Eksisi luas, Eksisi Radikal
Rydholm & Rooser, Kawaguchi/JOA, Prosedur LSS.

Eksisi Margin : eksisi melewati parenkhim tumor.

Marginal margin : eksisi tumor melewati zona reaktif.
Thick barrier : jaringan membraneus kuat 3 cm
Thin barrier : jaringan membraneus lemah 2 cm

MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA

66
Malignant fibrous histiocytoma ( MFH ) adalah bagian dari sarcoma jaringan lunak, merupakan
suatu massa yang tanpa rasa nyeri, paling sering terdapat pada ekstremitas, walaupun dapat tumbuh
dimana saja dalam tubuh.
Asalnya dari sel Histiosit dan muncul dalam jaringan lunak pada bagian tubuh mana saja.
Sering ditemui pada dewasa, sangat jarang pada anak-anak.
Prevalensinya 20 - 30 % dari seluruh keganasan jaringan lunak.
Klasifikasi MFH :
1. Storiform Pleimorphic.
2. Myxoid.
3. Malignant giant cell tumor of the soft parts
4. Inflamatory malignant fibrous histiocytoma.

Etiologi
Penyebab pastinya tidak jelas etiologinya.
Faktor predisposisinya :
Genetik autosomal dominan 8 - 9 %.
Radiasi intensif
Bahan kimia : paparan herbisida, insektisida
Agent kemoterapi tertentu
Protesa benda asing : plat / protesa sendi.

Gambaran Histopatologi
Adanya Giant sel, bentuk sel yang storiform atau pleomorfik.
Bentuk lain : angiomatoid, myxoid dan type inflamatori.
Pada pewarnaan perak ditemukan serat retikulin yang terbungkus oleh fibroblast.
Gambaran Klinis
MFH biasanya menyerang jaringan yang elastis dan mudah bergerak, awalnya tumor tidak
terlihat yang kemudian menjadi besar dan menekan jaringan sekitarnya dengan konsisitensi
yang umumnya keras.
MFH biasanya tumbuh didaerah yang susah dijangkau atau kurang kapsulasinya.
Pertumbuhannya lambat dan kadang disertai masa akselerasi, dimana terjadi percepatan
pertumbuhan yang jauh lebih pesat dibanding perjalanan sebelumnya.
Gejala tergantung pada ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.

67
 Gejala dapat berupa : pembengkakan, tidak nyeri, nyeri bila menekan saraf atau otot, sulit
bila berjalan, retriksi gerakan sendi pada sendi yang terdekat.
Efek sistemik yang terjadi : penurunan berat badan, demam, malaise.
Bila massa tumor tidak diketahui penyebabnya dilakukan Biopsi incisi atau eksisi.

Diagnosis
1. Anamnesis :
Letak pada persendian menyebabkan gangguan pergerakan.
Nyeri dan gangguan aliran darah pada bagian distal dari lesi.
Riwayat paparan pekerjaan, radioterapi lama, bekas luka lama.
2. Pemeriksaan Penunjang :
X-ray : penurunan radiosensitivitas dan kalsifikasi.
USG
CT - Scan
MRI

Diagnosis pasti dengan Biopsi Histopatologis : terlihat bentuk sel yang storiform atau
pleimorfik.
Menentukan Stadium : memakai 2 sistem klasifikasi T N M :
1. Sistem M T S ( musculosceletal tumor society surgical staging )
G1 = Low grade
G2 = High grade
2. Sistem AJC ( American comitee claification )
G1 = Diferensiasi baik
G2 = Diferensiasi sedang
G3 = Diferensiasi jelek
Staging :
T1 = Tumor < 5 cm.
T2 = Tumor > 5 cm.
T3 = Infiltrasi tumor ke tulang,pembuluh darah atau saraf utama.
No = Tidak ada pembesaran kelenjar limfe regional
N1 = Ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
M0 = Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 = Ditemukan metastasis jauh.

68
IA : G1 T1 N0 M0
IB : G1 T2 N0 M0
IIA : G2 T1 N0 M0
IIB : G2 T0 N0 M0
IIIA : G3 T1 N0 M0
IIIB : G3 T2 N0 M0
IIIC : Gx T1,2 N1 M0
IVA : Gx T3 Nx M0
IVB : Gx Tx Nx M1
Untuk menilai status penampilan pasien, digunakan sistem Karnofsky.
Terapi
- Biopsi, wide eksisi, skin atau bone graft, rekonstruksi tulang.
1. Limb - salvage
2. Amputasi
3. Radioterapi
4. Kemoterapi
Prognosis
Tergantung pada :
1. Grading / stadium tumor.
2. Ukuran dan lokasi tumor
3. Ada tidaknya metastasis
4. Respon tumor terhadap metastasis
5. Umur dan karnofsky penderita
6. Toleransi penderita terhadap pengobatan
Five years survival rate :
Grade 1 : 90 %. Grade 2 : 70 % Grade 3 : 45 %.

SKIN CANCER :
Kanker Kulit : - Melanoma malignum
- Non Melanoma malignum : SCC, Basalioma, Ca. Adnexa kulit
Melanoma

69
Dari sel melanosit. (>> kulit, tapi ada juga di mukosa)
Melanoma di mata : Non skin melanoma
Ukur melanoma : mikrometer
Stadium Clark dan Breslow berdasarkan Histoatologis.
Planocellulare = Epidermoid = SCC.
Sel Langhans :
Lesi Premaligna : Leukoplakia, Eritroplakia, Bowen desease
Therapi Skin Cancer : Wide and Deep Eksisi.
Prekursornya : Nevus jadi ganas.
Basalioma = Ulcus Rodens = Ulkus Yacob = Basal Cell Carcinoma

KISTA

KISTA : Tumor Kistik berisi cairan dilapisi Epitel.

Kista Epidermoid = kista traumatik= kista planoselullare :

• Tidak melekat pada kulit.
• Tidak melekat pada basal.
• Tidak berbau asam/sebum.
• Tidak ada puncta.

Kista Dermoid :
• Tidak melekat pada kulit.
• Melekat pada Basal.
• Tidak berbau asam/sebum.
• Biasa pada midline (`tidak selalu).

Kista Atheroma :
• Melekat pada kulit.
• Tidak melekat pada basal.
• Ada Puncta.
• Berbau asam/sebum.

Lipoma :
• Lunak.
• Batas jelas.
• Pseudo Lobus

Kista Folikuler = Kista Dentogen:

• Asal dari Folikel Gigi.
• Insisivus - premolar.
• Th/ : Ekskokleasi + ekstraksi gigi.

70
Kista Radikuler = kista infeksi Unilokuler :
• Asal dari gigi yang karies, karena iritasi kronik.
• Premolar dan Molar.

Eviserasi : Mengangkat mata dengan meninggalkan ototnya.

Eksentrasi : Mengangkat mata dengan mengangkat ototnya.
Enukleasi : Mengangkat jaringan / Tumor yang Padat Konsistensinya.
Ekstirpasi : Mengangkat jaringan / Tumor yang Kistik ( Kista ).
Catatan :
Evaluasi penderita untuk deteksi rekurens :
• Plain Foto → setiap 6 – 8 minggu
• CT Scan → setiap 4 bulan dalam 2 tahun pertama.
• Bone Scan → setiap 6 bulan

Respon klinik dan radiologi biasanya dinilai pada 6 minggu setelahnya.

“ DON’T PUT OFF THINGS TILL TOMORROW, WHAT YOU CAN DO TODAY “
( bhs1 @ Indosat.net.id )

“ Medicus Curat…GOD Natura Sanat….Amien “

( Dokter hanya bisa mengobati…Tuhan Yang Menyembuhkan )

71