Modul

: NEFROSTOMI PERKUTAN DAN TERBUKA

Mengembangkan kompetensi
Sesi didalam kelas
Sesi dengan fasilitas pembimbing
Sesi
praktek
dan
pencapaian
kompetensi

Waktu
.. x 2 jam (classroom session)
.. minggu (coaching session)
12
minggu
(facilitation
assessment)

and

Tujuan Umum
Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menjelaskan latar belakang ,
indikasi , kontraindikasi dan mampu melakukan tindakan, perawatan serta
penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Tujuan Khusus / Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4)
1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.
4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
6. Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan
dan terbuka.
Proses Pembelajaran
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses
pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan
pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik
Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat dan diskusi tentang indikasi dan kontraindikasi nefrostomi
perkutan dan terbuka. (must to know pointers)
Tujuan 2 : Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat dan diskusi tentang komplikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka. (must to know pointers)
Tujuan 3 : Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.
Metode pembelajaran :
Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang persiapan nefrostomi perkutan
dan terbuka.

 Tujuan 4 : Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka

Metode pembelajaran :
Video operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
Asisten operasi membantu pembimbing
Operasi sendiri dengan pengawasan
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Catatan: lihat materi prosedur operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Tujuan 5 : Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka.
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat mengenai penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka.
Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang penanganan komplikasi akibat
nefrostomi perkutan dan terbuka.
Tujuan 6 : Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi
perkutan dan terbuka.
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat mengenai langkah follow up dan perawatan penderita setelah
nefrostomi perkutan dan terbuka.
Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang follow up penderita setelah
nefrostomi perkutan dan terbuka
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
Persiapan Sesi
Peralatan audiovisual
Materi presentasi : Power point operasi nefrostomi perkutan dan terbuka
Kasus : pionefrosis
Alat bantu latih : model gambar anatomi dari teks dan alat peraga, video
tehnik operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Referensi :
1. Campbells Urology edisi 9
2. Glenns Urology Surgery Edisi 5
3. Standar Operasional dan Prosedur Urologi
Kompetensi
Mengenali indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan / terbuka,
penatalaksanaan nefrostomi perkutan / terbuka , penanganan komplikasinya
serta perawatannya. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan
tingkat kinerja skill competency
Keterampilan
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil:
1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
2

3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.

4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
6. Melakukan
follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi
perkutan dan terbuka.
Gambaran Umum
Telah lebih dari 40 tahun yang lalu, sejak deskripsi pertama tentang
nefrostomi perkutan ada dalam literatur, dan ditunjang dengan kemajuan
tehnologi yang , menyebabkan tindakan nefrostomi ini menjadi popular sebagai
terapi minimal invasif dalam bidang urologi. Nefrostomi perkutan dan terbuka
terutama dikerjakan sebagai metode drainase pada traktus urinarius atas (ginjal)
dan juga pada kasus lain yang memerlukan pendekatan terapi melalui traktus
urinarius atas.
Salah satu indikasi nefrostomi yang banyak dikerjakan adalah pada kasus
urosepsis yang disebabkan piohidronefrosis. Tindakan nefrostomi disini
bertujuan untuk menurunkan tekanan intra renal agar terapi antibiotika dapat
mencapai jaringan ginjal . Tindakan ini juga sebagai source control dan juga
sebagai prosedur untuk mendapatkan spesimen kultur.
Dengan tindakan ini kita sedapat mungkin menyelamatkan ginjal yang
terlibat, dan tindakan ini umumnya bersifat urgen. Dengan penanganan yang
baik maka morbiditas yang ditimbulkan oleh obstruksinya dan komplikasinya
dapat diminimalkan.
Penjelasan / Latar Belakang
Tindakan nefrostomi perkutan dan tebuka ini merupakan pengetahuan
yang menitikberatkan pada psikomotor. Pada akhir sesi praktek peserta didik
kompeten untuk melakukan persiapan, tindakan nefrostomi perkutan dan
terbuka, serta dapat menanggulangi komplikasi yang mungkin timbul dan
perawatan penderita selanjutnya.
Contoh Kasus
Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Penderita
juga mengeluh mual dan kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang dan
badan terasa lemah. Kadang penderita merasakan badan meriang , bahkan
menggigil. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 bulan ini, tapi semakin
bertambah berat sejak 3 hari ini.
Pemeriksaan fisik ; keadaan umum lemah, tekanan arah 100/80 mmHg,
Nadi 100 x /menit, Nafas 26 x/menit, Suhu rektal 39C. Laboratorium, Hb 10 gr%.
Lekosit darah 24.000, SK 1.8 mg/dL, BUN 30 mg/dL, Na 134 meq/L, K 5.0
meq/L. Analisa gas darah normal. Pada BOF didapatkan batu ureter proksimal
kanan. USG menunjukan hidronefrosis berat ren kanan, terdapat internal echo
pada ginjal kanan, ginjal kiri normal.

Diskusi
Apakah penderita ini menderita urosepsis yang diakibatkan batu yang telah
menimbulkan hidropionefrosis ?
o Diagnosis :

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang : laboratorium, radiologi

Apakah nefrostomi perkutan atau terbuka di indikasikan pada kasus diatas?
Kenapa nefrostomi perkutan/terbuka merupakan terapi pilihan pada kasus
diatas?
Bagaimana cara menatalaksanakan nefrostomi perkutan atau terbuka pada
kasus ini?
Rangkuman hasil diskusi
Pasien ini menderita urosepsis karena batu ureter proksimal kiri yang telah
menimbulkan hidronefrosis dan terinfeksi sehigga menjadi hidropionefrosis.
Pasien dengan hidropionefrosis
perlu dilakukan tindakan nefrostomi
perkutan atau terbuka untuk drainase dan menghilangkan sumber infeksi
yang menimbulkan urosepsis.
Tindakan yang dapat dilakukan dengan morbiditas yang kecil adalah
nefrostomi perkutan, tapi bila peralatan imaging untuk nefrostomi perkutan
tidak tersedia , maka dapat dilakukan nefrostomi terbuka dengan anestesi
lokal.
Tatalaksana : prosedur operatif nefrostomi perkutan atau terbuka.
Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4)
1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.
4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
6. Melakukan
follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi
perkutan dan terbuka.
Proses Pembelajaran
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses
pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan
pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik
Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat tentang indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka. (must to know pointers)
Tugas baca / literature review
4

Curah pendapat dan diskusi

Must to know pointers :
1. Indikasi nefrostomi
1.
2
3
2. Kontra indikasi nefrostomi
1.
2.
3.
3. Indikasi nefrostomi terbuka
1.
2

Tujuan 2 : Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka

Metode pembelajaran :
Kuliah singkat tentang komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. (must to
know pointers)
Tugas baca / literature review
Curah pendapat dan diskusi
Must to know pointers :
1. Komplikasi nefrostomi perkutan
1.
2.
3.
2. Komplikasi nefrostomi terbuka
1.
2.
3.
Tujuan 3 : Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.
Metode pembelajaran :
Coaching dan praktek pada alat , bahan dan sarana imaging serta pasien yang
sebenarnya, berupa :
1. Persiapan pasien :
Menyiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan
Menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan medik pada pasien /
keluarga
Memasang infus dan menghidrasi pasien, memberikan antibiotika profilaksis
sesuai hasil kultur.
Memeriksa ulang ginjal yang akan dilakukan tindakan (periksa kembali hasil
USG, CT Scan, IVP, Renogram).
2. Persiapan Alat :
Menyiapkan meja operasi tembus sinar X
Menyiapakan dan mengecek image intensifer (C-arm), USG, kontras
5

 Menyiapkan alat-alat dan linen untuk tindakan nefrostomi

3. Persiapan petugas:
Memakai baju khusus (lood jas/apron), dosimeter.
Melakukan cuci tangan secara furhbringer.
Memakai gaun operasi dan sarung tangan steril
Tujuan 4 : Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka
Metode pembelajaran :
Video operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
Asisten operasi membantu pembimbing
Operasi sendiri dengan pengawasan
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Catatan: lihat materi prosedur operasi nefrostomi perkutan dan terbuka.
Tujuan 5 : Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka.
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat mengenai penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan
terbuka
Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang penanganan komplikasi akibat
tindakan nefrostomi perkutan dan terbuka.
Tujuan 6 : Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi
perkutan dan terbuka.
Metode pembelajaran :
Kuliah singkat mengenai langkah follow up dan perawatan penderita setelah
nefrostomi perkutan dan terbuka.
Diskusi dan coaching tentang follow up penderita setelah nefrostomi perkutan
dan terbuka
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan.
Asistensi tindakan perawatan berkala selang nefrostomi
Melakukan perawatan sendiri dengan pengawasan.
Melakukan perawatan sendiri tanpa pengawasan.
Kasus untuk proses pembelajaran
Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Penderita
juga mengeluh mual dan kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang dan
badan terasa lemah. Kadang penderita merasakan badan meriang , bahkan
menggigil. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 bulan ini, tapi semakin
bertambah berat sejak 3 hari ini.
Pemeriksaan fisik ; keadaan umum lemah, tekanan arah 100/80 mmHg,
Nadi 100 x /menit, Nafas 26 x/menit, Suhu rektal 39C. Laboratorium, Hb 10 gr%.
Lekosit darah 24.000, SK 1.8 mg/dL, BUN 30 mg/dL, Na 134 meq/L, K 5.0
meq/L. Analisa gas darah normal. Pada BOF didapatkan batu ureter proksimal

kanan. USG urologi menunjukkan hidronefrosis berat ren kanan, terdapat

internal echo pada ginjal kanan, ginjal kiri normal.
Diskusi :

Manakah data penyokong diagnosis saat itu

Data mana yang memuat pemeriksa perlu membuat diagnosa banding ?

Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi kadaan

tersebut ?
Rangkuman Diskusi :
Data yang menyokong diagnosis adalah:
.................................................................................................................................
.........
Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis:
.................................................................................................................................
.........
Tindakan terpilih untuk mengatasi gangguan ini adalah:
.................................................................................................................................
Pada modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang
patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi
menyeluruh penderita hidropionefrosis.
Penilaian Kompetensi :
Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan keterampilan
Hasil kuesioner
Hasil penilaian peragaan keterampilan
Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif :
Kuesioner sebelum sesi dimulai

Modul nefrostomi Perkutan / Terbuka

1. Pionefrosis merupakan salah satu indikasi untuk melakukan
nefrostomi
B/S
2. Pasien dengan fungsi hemostasis terganggu , dapat langsung dilakukan
Tindakan nefrostomi untuk mengobati urosepsisnya
B/S
3. Bila terjadi perdarahan pada saat tindakan nefrostomi, maka harus
selalu dilakukan eklplorasi untuk mengatasinya
B/S
4. Hampir selalu terjadi hematuria setelah dilakukan tindakan nefrostomi B/S
5. Inform consent bukan masalah penting pada tindakan nefrostomi
karena ini adalah operasi yang ringan yang jarang menimbulkan
komplikasi berat
B/S
7. Pada nefrostomi perkutan dengan memakai USG sebagai guiding, maka
operator tidak perlu memakai apron
B/S
8. Kateter nefrostomi harus diganti tiap 1 bulan sekali
B/S
9. Setiap selesai melakukan nefrostomi, harus diberikan antibiotika
Terapeutik
B/S

Kuesioner Tengah Pelatihan:

Modul nefrostomi Perkutan / Terbuka

1. Pada pasien urosepsis yang disebabkan oleh hidropionefrosis karena batu

pada ureter proksimal kanan, maka tindakan pertama kita adalah :
a. Hemodialisa
b. Berikan antibiotika sampai urosepsisnya membaik sebelum dilakukan
tindakan definitif
c. Urgent nefrostomi
d. URS
2. Tindakan nefrostomi paling sering dilakukan (87%) pada kasus:
a. Sistitis hemoragik
b. Pemasangan stent ureter
c. Fistula ureterokutan
d. Obstruksi saluran kemih
3. Pasien CKD stg V, batu ginjal bilateral, dengan hiperkalemia berat dan
edema paru disertai penurunan kesadaran maka tindakan tepat untuk pasien
ini adalah:
a. Hemodialisa cito
b. Urgent nefrostomi
c. Injeksi lasix dan koreksi hiperkalemia
d. PNL pada salah satu ginjal yang paling baik
4. Komplikasi paling sering ditemukan setelah tindakan nefrostomi adalah :
a. Perdarahan yang memerlukan transfusi
b. Hematuria
c. Pneumotoraks
d. Peritonitis
5. Komplikasi pneumotoraks paling sering terjadi pada nefrostomi :
a. Nefrostomi terbuka
b Nefrostomi perkutan pada pole bawah
c. Nefrostomi suprakostal
d. Nefrostomi dengan guiding USG
6. Pada pasien pionefrosis yang akan dilakukan tindakan nefrostomi, maka halhal berikut ini harus sudah dilakukan, kecuali :
a. Informed consent
b. Laboratorium DL, UL, RFT, SE, Fungsi hemostasis, kultur urin
c. Antibiotika profilaksis
d. CT scan abdomen
7. Nefrostomi perkutan dengan guiding USG, maka perlu dipersiapkan halhal berikut ini kecuali :
a. Zat kontras

b.
c.
d.
8.

Linen steril
Anestesi lokal
Povidon iodin 10%
Pada pasien dengan nefrostomi permanen, maka kita perlu
mempertimbangkan :
a. Pemakaian kateter nelaton
b. Pemakainan kateter foley
c. Pemakaian kateter silikon
d. Pemakaian NGT dengan diameter terbesar
9. Selang nefrostomi dengan kateter foley atau NGT sedikitnya harus diganti
setiap :
a. 1 minggu sekali
b. 2. minggu sekali
c. 3 minggu sekali
d. 4 minggu sekali
10. Hal-hal berikut ini , penting diperhatikan pada perawatan selang nefrostomi,
kecuali
a. Pergantian secara berkala sampai tindakan definitif selesai
b. Pemberian antibiotika pada awal tindakan
c. Fiksasi selang pada kulit
d. Sekali-sekali selang kateter boleh dilipat untuk memudahkan memakai
pakaian

Instrumen Penilaian Psikomotor :

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan
yang seharusnya, atau urutannya tidak sesuai ( jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan
urutannya ( jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit
perbaikan atau membantu untuk kondisi dilar normal.
3. Mahir : Langkah dikerjakan denga benar, sesuai urutannya dan waktu
kerja yang sangat efisien
T/D : Langkah tidak diamati ( penilai menganggap langkah tertentu tidak
perlu diperagakan)
I.

II.

KEGIATAN
MENGENALI.................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
PERSIAPAN TINDAKAN

KASUS

1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan

esensial untuk prosedur:......................................................
.......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

10

NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA Berikan penilaian tentang kinerja

psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat
melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang
diuraikan dibawah ini:
: Memuaskan : Langkah atau kegiatan yang diperagakan sesuai dengan
prosedur atau
panduan standar.
X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai
dengan
prosedur atau panduan standar.
T/T : Tidak ditampilkan : Langkah , kegiatan atau keterampilan tidak
diperagakan oleh
peserta selama proses evaluasi oleh pelatih.

PESERTA :

TANGGAL:
KEGIATAN
NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA
PERSIAPAN :
1. Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-langkah
oiperasi, kemungkinan komplikasi, dan perawatan paska
tindakan
2. Meminta persetujuan tertulis untuk tindakan ini yang
ditandatangani
oleh pasien/keluarga terdekat dan dokter operator serta dokter
anestesi
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Prosedur
11.

NILAI

11

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Komentar / Ringkasan :
Rekomendasi :
Tanda
tangan
penguji___________________________________tanggal___________
NEFROSTOMI
I. Batasan :
Nefrostomi perkutan adalah suatu prosedur terapi dimana dilakukan
penempatan suatu kateter kedalam system pengumpul ginjal melalui kulit,
dengan tuntunan image . Nefrostomi terbuka adalah tindakan penempatan
kateter kedalam sistem pengumpul ginjal melalui pendekatan operasi terbuka.
Ini adalah tindakan untuk dekompresi sistem pengumpul ginjal, yang dapat
bersifat sementara atau menetap.
Anatomi Ginjal yang berhubungan dengan Nefrostomi
Mengenal dengan baik anatomi ginjal sangat penting untuk memilih traks
yang aman pada ginjal saat tindakan nefrostomi, baik perkutan atau terbuka
Arteri renalis bercabang menjadi cabang utama ventral dan dorsal, yang
menciptakan suatu zona yang relative avaskuler diantara
ujung-ujung
percabangannya .(gbr 1.)
12

Gbr 1. Brdels line

Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with
Extensions of the Technique: Step by Step

Zona ini ( dikenal sebagai Brdels line, suatu garis insisi imaginer yang
relatif avaskuler) terletak tepat di posterior pada sisi cembung lateral ginjal .
Komplikasi perdarahan akibat tindakan nefrostomi dapat diminimalkan dengan
menusuk pada daerah ini.
Arah kaliks anterior dan posterior dapat diketahui secara fluoroskopi
dengan menggunakan kontras yang mengandung iodine dan udara. Dengan
pasien posisi pronasi, urin yang mengandung kontras akan lebih banyak terletak
di kaliks anterior. Udara yang dimasukan kedalam sistem pengumpul akan
menumpuk dibagian atas atau di dalam kaliks posterior , sehingga memudahkan
melakukan identifikasi kaliks posterior.
Penuntun dan Pemilihan Akses
Ada beberapa pilihan guiding / penuntun , seperti ultrasonografi (USG),
dan fluoroskopi . Akses pada kaliks posterior pole bawah melalui pendekatan
subkostal adalah akses yang paling bagus untuk drainase urine biasa. Akses
kaliks posterior pada pole tengah dan atas akan memberikan akses yang lebih
mudah untuk mencapai ureteropelvic junction dan system pengumpul (pada
kasus dimana tindakan nefrostomi dilakukan sekaligus sebagai usaha untuk
mengeluarkan batu atau pada endopyeolotomi), walaupun angka komplikasi
lebih tinggi (trauma pleura). Punksi tepat dibelakang batu , dapat menjadi cara
yang paling baik pada kasus batu tanpa komplikasi.
II. Indikasi :
1. Obstruksi saluran kemih yang disebabkan obstruksi ureter karena penyebab
instrinsik atau ekstrinsik yang berhubungan dengan kasus-kasus batu
saluran kemih, keganasan, atau iatrogenic. Obstruksi saluran kemih ini
merupakan 87% kasus yang menjadi indikasi nefrostomi. Obstruksi saluran
kemih dapat menyebabkan azotemia,urosepsis, atau mungkin ditemukan
secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologi.
2. Pionefrosis atau hidronefrosis terinfeksi . Pasien-pasien dengan kondisi ini
mempunyai resiko tinggi terhadap sepsis kuman gram-negatif, dan drainase
urin merupakan tindakan yang penting. Pasien menunjukkan gejala demam.
Nyeri pinggang, dan ditemuan adanya obstruksi pada pemeriksaan radiologi.

13

Batu saluran kemih adalah penyebab lebih dari 50% kasus obstruksi saluran
kemih.
3. Kebocoran urine atau fistula.
4. Untuk akses pada prosedur intervensi lainnya dan untuk prosedur endoskopi:
a. Pengambilan batu ginjal dan ureter pada kasus-kasus tertentu. Pada
rumah sakit
yang mengkhususkan pada pengobatan batu saluran kemih,
sebanyak 50%
nefrostomi baru dilakukan untuk terapi batu secara
perkutan.
b. Pemasangan stent ureter , bila secara retrograde tidak memungkinkan atau
gagal, pieloureteroskopi, endopielotomi.
c. Untuk memasukan obat-obatan atau kemoterapi ke dalam system pengumpul
seperti pada pengobatan infeksi jamur , instilasi vaksin BCG (Bacillus
Calmette- Guerin ) pada karsinoma transisional sel di traktus urinarius atas,
atau untuk terapi kemolisis pada batu ginjal atau ureter.
d. Untuk mengambil benda asing, seperti potongan stent.
5. Diversi urine pada sistitis hemoragik.
6. Tindakan terapi pada uropati obstruktif nondilatasi
7. Tindakan terapi pada obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan
kehamilan
8. Sebagai bagian dari test Whitaker
9. Sebagai bagian dari PNL
10. Dekompresi cairan nefrik atau perinefrik (abses, urinoma) .
11.Indikasi nefrostomi perkutan pada ginjal transplant pada umumnya sama
dengan ginjal biasa. . Kadang-kadang nefrostomi perkutan dilakukan sebagai
terapi percobaan untuk membedakan gagal ginjal apakah disebabkan oleh
obstruksi atau reaksi penolakan.
12.Nefrostomi terbuka dilakukan bila sarana imaging (USG, C-arm ) tidak
tersedia.
III. Kontara Indikasi:
1. Kontraindikasi absolut nefrostomi perkutan adalah perdarahan diatesis (
paling sering disebabkan koagulopati yang tak terkontrol)
2. Pasien yang tidak kooperatif.
3. Penyakit terminal.
IV. Komplikasi :
Komplikasi ringan yang tidak memerlukan terapi khusus berkisar antara
15%-25% kasus . Angka kematian karena tindakan ini rendah berkisar antara
0.046%0.3% . Komplikasi nefrostomi diantaranya adalah :
1. Hematuria transien, umumnya terjadi pada semua pasien yang dilakukan
tindakan ini.
2. Perdarahan hebat yang memerlukan transfusi atau intervensi terjadi pada
1%3% pasien . Pada kebanyakan kasus , perdarahan yang terjadi pada
saat nefrostomi dapat dikontrol dengan cara tamponade dari traksnya
dengan menggunakan kateter nefrostomi pada traks yang sempit, pada
traks yang besar dilakukan tamponade dengan menggunakan dilatasi

14

ballon kateter. Bila hal ini gagal atau bila kehilangan darah yang signifikan
terjadi beberapa hari pemasangan atau pengangkatan selang nefrostomi,
maka dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mengetahui adanya fistula
arteriovenosa, pseudoaneurisma atau laserasi pembuluh darah.
Umumnya trauma vaskular ini dapat diterapi dengan tindakan embolisasi
angiografik, dan jarang dilakukan intervensi bedah.
3. Sepsis (1%2.5%). Instrumentasi pada traktus urinarius yang obstruksi
dapat menimbulkan resiko terjadinya komplikasi sepsis. Manipulasi harus
seminimal mungkin pada pasien obstruksi yang disertai infeksi.
Pemeriksaan imaging dan manipulasi selanjutnya harus dilakukan setelah
48-72 jam setelah drainase urine eksternal, pemberian antibiotika yang
sesuai dan pasien secara klinis stabil. Prevalensi komplikasi sepsis pada
pasien pionefrosis yang dilakukan nefrostomi adalah 25% atau lebih.
4. Trauma pada organ sekitar. Suatu kolon yang retrorenal, suatu variasi
anatomi yang jarang , dapat saja kena trauma.

Gbr 2. Kolon retro renal (anak panah)

Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with
Extensions of the Technique: Step by Step

5. Hidrothoraks dan pneumothoraks dapat juga terjadi (0.1%0.3%), dan

prevalensinya meningkat pada nefrostomi suprakostal. Komplikasi yang
berhubungan dengan trauma pada pleura umumnya meningkat
dengan meningkatnya akses pada pole atas untuk terapi batu (PCNL).

15

Gbr 3 : Pneumotoraks (kontras nampak masuk ke dalam kavum pleura

Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with
Extensions of the Technique: Step by Step

6. Nyeri tempat tusukan.

7. Ekstravasasi urine (<2%)
8. Tidak dapat melepaskan kateter nefrostomi karena kristalisasi sekitar
ujungnya.
9. Kematian (0.2%)
10. Komplikasi lanjut, tampak seperti tabel 1

V. Persiapan
A. Persiapan Penderita
1. Surat Persetujuan Tindakan Medik (informed consent)
2. Pemeriksaan laboratorium, termasuk pemeriksaan prothrombin time
(PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), BUN , kreatinin
serum, hematokrit , kadar hemoglobin , jumlah lekosit, thrombosit,
urinalisis dan kultur urine.
3. Pemeriksaan ulang dengan menggunakan image ( seperti sonografi,
CT scan, IVP, dan skintigrafi radionuklir) untuk memastikan lokasi kolon,
hati dan limpa dalam menentukan lokasi punksi.
4. Pasang infus intravena dan hidrasi pasien yang cukup

16

5. Pemberian antibiotika profilaksis 60 menit sebelum tindakan, khususnya

jika dicurigai adanya pionephrosis atau jika penyebab obstruksinya
adalah batu. Kadang-kadang penggunaan antibiotika kontroversi, tetapi
pada pasien yang telah diketahui terdapat obstruksi traktus urinarius,
antibiotika harus diberikan sebelum dilakukan tindakan ( biasanya satu
jam sebelumnya) dan dilanjutkan sedikitnya sampai 24 jam seteelah
tindakan. Antibiotika dipilih berdasarkan hasil kultur dan antibiogram .
Jika hasil kultur dan antibiogram belum ada , direkimendasikan
penggunaan antibiotika spektrum luas.
6. Pasien harus puasa sedikitnya 4-8 jam sebelum tindakan.
7. Batas ekspos sinar roentgen seminimal mungkin, gunakan C-arm
dengan memori.
B.

Persiapan Alat :
1. Meja operasi tembus sinar X
2. Image intensifer = Carm
3. Ultrasonografi
4. Kontras minimal 2 ampul
5. Set katun steril
6. Klem desinfektan
7. Kassa depper
8. Larutan desinfektan (povidon iodin 10%)
9. Doek klem atau steridrape
10. Spidol steril
11. Spuit 10 ml (2 buah)
12. Larutan anestesi 1%
13. Tangkai dan pisau yang sesuai
14. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum Chiba 22G 20 cm (2
buah)
15. Larutan kontras (urografin atau yang lain) minimal 2 ampul
16. Guide wire : standar : panjang 80 cm , 0.97 mm, ujung fleksibel lurus
atau
panjang 100 cm, 0.97 mm, ujung fleksibel J
17. Dilator teflon : Ch 6,8,10 dan 12 F
18. Set dilator metal yang terdiri dari :
- Rigid guide wire (antena) Storz 27090 AG
- 6 buah telescoping dilator / Storz 27090 A : Ch 9,12,15,21,24 F
- Slotted canulla Storz 27094 V
19. Kateter Ch 18 F atau 20 F, kantong urin
20. Alat jahit
21. Kasa, plester

C.

Operator dan Petugas

1. Pakai baju khusus (lood jas/apron), bila tidak perlu jangan berada dalam
kamar operasi. Pakai dosimeter (bila tersedia).
2. Pakai gaun operasi dan sarung tangan steril.

17

VI. Pelaksanaan
1. Tehnik Operasi Nefrostomi Perkutan dengan bimbingan fluoroskopi

Gbr 4 :
pasien
arm
Sumber

Posisi
dan C:
Campbell Walsh Urologi, edisi 9

Cuci lapangan operasi dengan savlon encer.

Penderita posisi telungkup ( Pronasi)
Daerah ginjal yang akan di punksi diberi ganjal
Tim pakai apron, cuci tangan dengan fuhrbringer dan pakai gaun steril
Desinfektan daerah operasi :
- Ke kranial sampai ujung scapula
- Ke kaudal sampai sakrum
- Ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
C-arm yang telah ditutup dengan linen steril , diatur dan diposisikan
Bila terdapat bayangan batu opak , beri tanda silang dengan spidol
Tentukan daerah yang akan dipunksi / insisi kulit, yaitu titik temu antara garis
2 cm sejajar dibawah kosta XII dengan garis axilaris posterior. Beri tanda
dengan spidol
Berikan anestesi lokal sampai fasia pada daerah yang akan diinsisi
Insisi kulit sepanjang 1-1 cm
Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior, berpedoman :
- Bayangan batu
- Pyelografi retrograde (RPG)
- Pyelografi intravena (IVP)
- Ultrasonografi
- Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang
- Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut 30-45. Bila
jarum telah masuk / menusuk ginjal, biasanya akan bergerak
seirama dengan pernafasan penderita
18

Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit dorong jarum luar,

perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah mandrin dilepas. Bila yang
keluar bukan urin / pus segera tutup dengan jari dan masukan kontras
pelan-pelan dengan pengenceran 1:1, sambil dilakukan fluoroskopi dan
perhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior atau kalik yang
dituju. Bila kontras ternyata tidak masuk kalik / pyelum, penyuntikan jangan
diteruskan. Lakukan punksi ulangan.
Bila punksi telah tepat segera masukan guide wire sampai ke pyelum dan
jangan sampai melingkar di jalur nefrostomi.
Cabut jarum punksi pelan-pelan dengan mempertahankan guide wire tetap
pada tempatnya.
Masukan dilator teflon melalui guide wire , mulai Ch 6 bergantian sampai Ch
10 atau 12, sampai bagian yang datar dari teflon masuk kedalam kaliks
(kontrol dengan fluoroskopi)
Masukan rigid guide wire = antena melalui fleksibel guide wire
Lakukan dilatasi traktus dengan cara memasukkan telescopy delator pada
antena secara berurutan dari yang terkecil sampai ukuran Ch 22
Caranya :
- Tetap pertahankan antena pada tempatnya
- Kontrol dengan fluoroskopi pada saat manipulasi
- Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat diputar2 sedikit
Lepaskan delator yang Ch 22 dan ganti dengan slotted canulla
Cabut antena, pertahankan guide wire fleksibel dan slotted canulla . Semua
delator akan tercabut bersama antena
Masukkan Folley kateter Ch 18 atau 20 yang telah dipotong ujungnya dengan
tuntunan guide wire dan slotted canulla. Bagian balon kateter harus berada
dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan balon kateter dengan air
atau PZ 2-5 ml.
Lepaskan guide wire , kontrol dengan memasukan kontras melalui kateter.
Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera. Hubungkan dengan kantong
urin

2. Tehnik nefrostomi perkutan dengan bimbingan Ultrasonografi:

- Pasien dalam posisi pronasi dan sebuah bantal kecil atau ganjal diletakkan
dibawah perut pada sisi yang akan dilakukan tindakan .
- Cuci lapangan operasi dengan savlon encer.
- Desinfektan daerah operasi :
- Ke kranial sampai ujung scapula
- Ke kaudal sampai sakrum
- Ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
- Lakukan identifikasi ginjal pada lokasi 2 jari dibawah kosta XII pada garis
aksilaris posterior dengan menggunakan probe 7.5 MHz yang telah diberi
jeli.

19

Tentukan posisi tempat insisi dengan menentukan dimana lokasi

hidronefrosis paling besar atau pada kaliks inferior dan beri tanda dengan
spidol.
Segera setelah lokasi punksi didapatkan , dilakukan anestesi lokal dengan
lidokain 1% disekitar kulit tempat insisi , subkutan , otot dan fasia ,
pertahankan probe pada tempatnya.
Dengan probe tetap berada pada posisinya, lakukan insisi kulit dengan pisau
no 11 , pada posisi tepat ditengah probe dengan posisi pisau sejajar dengan
probe.
Insisi diperdalam sampai menembus fasia.
Dilakukan insersi trokar 10 F, yang dilakukan sejajar dengan probe USG
tepat dibagian tengah probe, seperti pada saat melakukan anestesi .
Ujung trokar diikuti dengan bimbingan USG sampai menembus kaliks inferior
atau bagian hidronefrosis yang terbesar.
Setelah masuk, cabut obturator dari trokar, dan evaluasi urin yang keluar, bila
berupa pus, ambil sampel untuk kultur. Segera masukan NGT no 10 F
melalui trokar sampai ke PCS, kemudian lepaskan trokar dari tempat insersi.
NGT difiksasi pada kulit dengan benang sutera dan ujung NGT dihubungkan
dengan kantong urine.

3. Tehnik nefrostomi terbuka :

- Cuci lapangan operasi dengan savlon encer.
- Penderita posisi telungkup ( Pronasi) atau obliq .
- Daerah ginjal yang akan di punksi diberi ganjal
- Operator mencuci tangan dengan furhbringer dan pakai gaun steril
- Desinfektan daerah operasi :
- Ke kranial sampai ujung scapula
- Ke kaudal sampai sakrum
- Ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
- Tentukan daerah yang akan dipinksi / insisi kulit, yaitu titik temu antara garis
2 cm sejajar dibawah kosta XII dengan garis axilarois posterior, atau pada
daerah dimana posisi ginjal paling menonjol. Beri tanda dengan spidol
- Berikan anestesi lokal sampai fasia pada daerah yang akan diinsisi
- Insisi kulit sepanjang 5 cm, buka lapis demi lapis sampai fasia lumbo dorsalis.
Fasia dibuka tajam, dan identifikasi ginjal dengan melakukan punksi
percobaan dengan spuit 5 ml. Fasia gerota dibuka secukupnya.
- Insisi korteks ginjal 1 cm dan segera masukkan foley kateter 20 F. Bila
keluar Pus ambil sampel untuk kultur sebelum kateter dimasukan.
- Bila korteks masih tebal , insisi korteks bisa dilakukan dengan tuntunan klem
bengkok yang dimasukan kedalam kaliks lewat pyelum ginjal ( sebelumnya
dilakukan insisi pyelum terlebih dahulu).
- Isi balon kateter dengan aqua 3- 5 cc dan fiksasi kateter pada kortek ginjal
dengan plain no 3.
- Rawat perdarahan yang terjadi
- Tutup luka operasi lapis demi lapis.

20

Fiksasi kateter nefrostomi dengan benang sutera dan hubungkan dengan

kantong urin.

VII. Perawatan Nefrostomi

1. Monitor tanda vital secara berkala untuk mengevaluasi terjadinya kehilangan
darah yang terus berlangsung atau untuk menilai timbulnya komplikasi sepsis
pada pasien-pasien yang beresiko.
2. Untuk nefrostomi dengan indikasi pionefrosis, abses (infeksi), maka
pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan , diteruskan dengan pedoman:
a. Jenis antibiotika berdasarkan hasil kultur dan antibiogram
b. Bila belum ada kultur dan antibiogram :
i. Kombinasi ampisilin atau derivatnya dan aminoglikosida
ii. Cefalosforin generasi III untuk kasus gagal ginjal
Bila tidak ada infeksi, cukup diberikan obat golongan nitrofurantoin atau asam
nalidisat perioperatif.
3. Hematuria, yang umumnya terjadi pada pasien ynag dilakukan nefrostomi,
harus berkurang secara bertahap setelah 24-48 jam.
4. Mungkin diperlukan alnagetik kuat untuk menghilanglkan nyeri , khususnya
pada pasien dengan akses interkostal
5. Perhatikan kateter / pipa drainase, jangan sampai buntu karena terlipat, dll
6. Kantong urine tidak boleh terletak lebih tinggi dari ginjal, agar tidak terjadi
refluks.
7. Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi
8. Usahakan diuresis yang cukup
9. Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala
10. Bila ada, boleh spoeling dengan larutan asam asetat 1% semingu 2 kali
11.Kateter diganti tiap 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama,
pertimbangkan untuk memakai kateter silikon.

21