MODUL LENGKAP

Modul 38 :
NEFREKTOMI

TIM PENYUSUN MODUL

KOLEGIUM UROLOGI INDONESIA
2008

0
Mengembangkan Kompetensi Waktu
Sesi di dalam kelas 1 jam (classroom session)
Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 1 minggu (coaching session)
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 2 minggu (facilitation and assessment)

Tujuan Umum
Setelah mengikuti modul ini, peserta didik mampu melakukan persiapan, tindakan serta
perawatan nefrektomi.

Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil:
1. Menjelaskan indikasi nefrektomi
2. Melakukan persiapan tindakan nefrektomi serta mempersiapkan instrumen untuk
nefrektomi
3. Menjelaskan cara dan tahapan nefrektomi
4. Menjelaskan komplikasi nefrektomi segera maupun lambat seta penanganannya dan
usaha pencegahannya
5. Menjelaskan program pemantauan pasca nefrektomi

Strategi Pembelajaran
Diskusi, kuliah, latihan, praktek keterampilan klinik

Strategi Pembelajaran
Menonton video, latihan pada model, praktek keterampilan klinik

Persiapan Sesi
Peralatan Audiovisual
Materi presentasi : PowerPoint Nefreltomi
Kasus : Non fungsi ginjal kanan

Referensi : 1. Campbells Urology edisi 9

2. Urologic Surgery Mayo G et all

Kompetensi
Melakukan nefrektomi mandiri

Gambaran Umum
Nefrektomi adalah Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan atau
tanpa kelenjar getah bening regional. Nefrektomi dilakukan pada ruptur ginjal dengan
fragmentasi ginjal dan hidronefrosis berat dengan nonfungsi ginjal. Nefrektomi pada
kasus trauma ginjal keputusan untuk melakukan nefrektomi didasarkan pada
pertimbangan keselamatan pasien, sedangkan pada kasus nonfungsi ginjal dengan
hidronefrosis berat nefrektomi dilakukan untuk mencegah fokal infeksi yang dapat
memperburuk kondisi pasien.

Contoh Kasus
Perempuan 50 tahun dengan keluhan benjolan pada pinggang kiri sejak satu tahun yang
dirasa semakin membesar disertai nyeri pinggang kiri dan terkadang hematuria

1
Diskusi :
Bagaimana mendiagnosis tumor ginjal?
Jenis tumor yang paling sering pada ginjal ?
Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis
tumor ginjal ?

Uraian untuk pelatih

Perempuan 50 tahun dengan keluhan benjolan pada pinggang kiri sejak satu tahun yang
dirasa semakin membesar disertai nyeri pinggang kiri dan terkadang hematuria. Pada
pemeriksaan fisik, didapatkan massa pada di pinggang kiri ukuran 20 x 18 cm.
Pemeriksaan laboratorium didapat ureum dan kreatinin normal, urinalisa lekosit (+++)
dan bakteri (+). Dari CT scan didapatkan ginjal hidronefrosis besar dengan parenkim
yang sudah tipis dan batu ureter proksimal. Renogram didapatkan GFR ginjal kanan 1
ml/menit.

Rangkuman hasil Diskusi

Dari gejala yang ada,diduga bahwa penderita menderita tumor ginjal
Diagnosis:
Anamnesis:
Pemeriksaan fisik regio flank
Pemeriksaan penunjang laboratorium : BUN dan kreatinin darah , darah rutin,
KED, Faal hepar dan kalsium darah
Pemeriksaan penunjang radiologi : CT Scan Abdomen
Tatalaksana: prosedur operatif

Tujuan pembelajaran

Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
1. Mengetahui indikasi nefrektomi
2. Melakukan persiapan tindakan serta instrument untuk nefrektomi
3. Melakukan nefrektomi
4. Melakukan nefrektomi subkapsular
5. Mencegah, mendeteksi dan mengatasi komplikasi nefrektomi baik yang segera
maupun lambat
6. Membuat langkah-langkah follow up pasca nefrektomi

Metode Pembelajaran

Menguatkan proses pembelajaran

Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung-jawab anda dalam proses pembelajaran serta
bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi
penuh dari peserta didik

Tujuan 1: Mengetahui indikasi nefrektomi.

Metode pembelajaran:
Curah pendapat dan diskusi tentang indikasi nefrektomi
Must to know keypoints:

2
 1. Non fungsi ginjal
2. Pionefrosis
3. Trauma ginjal grade V

Tujuan 2 : Melakukan persiapan tindakan serta instrument untuk nefrektomi

Metode pembelajaran:
Diskusi tentang preoperative care penderita dengan rencana nefrektomi
Diskusi tentang instrumen untuk operasi nefrektomi
Must to know pointer :
1. Kontraindikasi tindakan operatif
2. Instrument operasi nefrektomi

Tujuan 3: Melakukan nefrektomi.

Metode pembelajaran:
Diskusi tentang prosedur nefrektomi
Asisten operasi nefrektomi
Melakukan nefrektomi dengan pengawasan pembimbing.
Melakukan nefrektomi tanpa pengawasan langsung pembimbing.
Must to know pointer :
1. Batas sayatan
2. Pedikel ginjal
3. Ureter

Tujuan 4: Melakukan nefrektomi subkapsular

Metode pembelajaran:
Diskusi tentang prosedur nefrektomi subkapsular
Asisten operasi nefrektomi sebkapsular
Melakukan nefrektomi subkapsular dengan pengawasan pembimbing.
Melakukan nefrektomi subkapsular tanpa pengawasan langsung pembimbing.

Must to know pointers:

1. Batas sayatan
2. Mencari pedikel dengan keluar dari kapsul ginjal

Tujuan 5 : Mencegah, mendeteksi dan mengatasi komplikasi nefrektomi baik yang

segera maupun lambat.
Metode pembelajaran:
Diskusi tentang komplikasi nefrektomi baik yang segera maupun lambat serta
penanganannya dan usaha pencegahannya
Melakukan penanganan komplikasi nefrektomi baik yang segera maupun lambat
Melakukan pencegahan terjadinya komplikasi nefrektomi
Must to know pointer :
1. Perdarahan
2. Wound dehisence

Tujuan 6 : Menjelaskan langkah-langkah follow up yang dibakukan pada penderita

setelah dilakukan nefrektomi pada saat penderita masih dirawat di Rumah Sakit
dan setelah berobat jalan
Metode pembelajaran:

3
 1. Curah pendapat dan diskusi tentang langkah-langkah follow up pasca operasi
nefrektomi pada saat penderita masih dirawat di Rumah Sakit dan setelah
berobat jalan
Must to know pointer :
1. Algoritme follow up pasien pasca nefrektomi

Rangkuman
Pada Modul ini peserta didik diharapkan menguasai persiapan, tindakan dan follow up
nefrektomi. Modul nefrektomi ini mempunyai hubungan ke Modul Trauma Ginjal dan
Batu Ginjal.

I Modul Pembesaran Prostat Jinak BAB I

Patofisiologi

1. Indikasi nefrektomi adalah trauma ginjal grade IV S/B

2. Jejenum merupakan organ yang sering cedera saat nefrektomi kanan S/B
3. Nefrektomi dapat dilakukan melalui sayatan mediana S/B
4. Wound dehiscence sering terjadi pada kasus nefrektomi pionefrosis S/B
5. Pleura merupakan salah satu organ yang sering mengalami cedera saat S/B
nefrektomi

Kuesioner Tengah Pelatihan

I Modul Nefrektomi

Indikasi nefrektomi adalah

a. Non fungsi ginjal
b. Pionefrosis
c. Batu cetak ginjal dengan parenkim tipis
d. Trauma ginjal grade V
e. Semua benar

Organ yang perlu diperhatikan saat nefrektomi ginjal kanan adalah

a. Gaster
b. Dueodenum
c. Ileum
d. Jejenum
e. Kolon asendens

Nefrektomi dapat dilakukan melalui sayatan

a. Mediana
b. Lumbal
c. Pararektal
d. Gibson
e. A dan B benar

Wound dehiscence biasanya terjadi pada kasus :

a. Non fungsi ginjal
b. Pionefrosis
c. Batu cetak ginjal dengan parenkim tipis

4
 d. Trauma ginjal grade V
e. Semua benar

Komplikasi nefrektomi adalah

a. Cedera Pleura
b. Cedera Kolon
c. Cedera Usus
d. Cedera Pembuluh Darah
e. Semua Benar

5
 Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotorik
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR
NEFREKTOMI (PENDEKATAN LAPAROTOMI)

Nilailah kinerja setipa langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal.
3. Mahir: langkah dikerjakan denga benar, sesuai urutannya, dan waktu kerja
sangat efisien.
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak diperlukan).

KEGIATAN KASUS
I. PERSIAPAN TINDAKAN
o Menentukan indikasi nefrektomi
o Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-
obatan esensial untuk prosedur Nefrektomi
o Perstujuan tertulis untuk dilakukan tindakan operasi
nefrektomi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
terdekat dan dokter operator maupun dokter
anestesi.
II. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR :
NEFREKTOMI
1. Pasien berbaring dalam posisi terlentang

2. Dilakukan insisi mediana

3. Menembus kutis, subkutis dan fascia, otot

4. Sisihkan usus-usus ke arah medial

5. Kasus trauma : coba lakukan prosedur McAninch
Prosedur kontrol terhadap pedikel ginjal dilakukan
terlebih dahulu dengan menyibakkan usus halus
kearah kanan dan peritoneum posterior dipotong
mulai dari ligamentum Treitz kearah sekum. Vasa
renalis diidentifikasi dan diligasi.
6. Garis putih (white line) dari Told diinsisi untuk
membebaskan kolon, kolon disibakkan ke medial.
7. Fascia gerota diidentifikasi dan dibuka secara tajam

8. Dilakukan pembebasan lemak perirenal dari ginjal

9. Dilakukan identifikasi ureter dan dilakukan double
klemp dan pemotongan ureter. Kedua ujung diligasi
dengan jahitan absorbable.

6
10. Arteri dan vena diligasi pada klem pertama dengan
menggunakan chromic catgut 2.0, klem pertama
dilepas
11. Dilakukan ligasi secara figure of eight pada klem
kedua dengan menggunakan chromic catgut 2.0

12. Ginjal diangkat

13. Dimohon ke pada teman sejawat anastesi untuk
menstabilkan tekanan darah pasien sehingga dapat
diobservasi untuk menilai efektifitas jahitan pada
pedikel.
14. Perdarahan dirawat

15. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

16. operasi selesai

7
 Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotorik
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR
NEFREKTOMI (PENDEKATAN LUMBOTOMI)

Nilailah kinerja setipa langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
4. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
5. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal.
6. Mahir: langkah dikerjakan denga benar, sesuai urutannya, dan waktu kerja
sangat efisien.
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak diperlukan).

KEGIATAN KASUS
III. PERSIAPAN TINDAKAN
o Menentukan indikasi nefrektomi
o Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-
obatan esensial untuk prosedur Nefrektomi
o Perstujuan tertulis untuk dilakukan tindakan operasi
nefrektomi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
terdekat dan dokter operator maupun dokter
anestesi.
IV. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR :
NEFREKTOMI

1. Pasien berbaring dalam posisi true lateral

2. Dilakukan insisi oblik diatas iga 11 atau 12

3. Menembus kutis, subkutis dan fascia, otot

4. Identifikasi fascia gerota

5. Kemudian fascia gerota dibuka secara longitudinal

6. Dilakukan pembebasan lemak perirenal pada pole

bawah ginjal
7. Dilakukan identifikasi ureter dan dilakukan double
klemp dan pemotongan ureter. Kedua ujung diligasi
dengan jahitan absorbable.
8. Dilakukan diseksi proksimal sepanjang ureter untuk
mencapai renal pelvis
9. Kemudian dilakukan isolasi pedikel sampai diameter
2 atau 3 cm sebanyak 3 buah dengan berjarak
beberapa milimeter diantaranya

8
10. Dilakukan pemisahan antara klem kedua dan ketiga

11. Dilakukan diseksi dengan menggunakan pisau

dengan pengawasan
12. Dilakukan ligasi pada klem pertama dengan
menggunakan chromic catgut 2.0, klem pertama
dilepas
13. Dilakukan ligasi secara figure of eight pada klem
kedua dengan menggunakan chromic catgut 2.0

14. Ginjal diangkat

15. Dimohon ke pada teman sejawat anastesi untuk
menstabilkan tekanan darah pasien sehingga dapat
diobservasi untuk menilai efektifitas jahitan pada
pedikel.
16. Perdarahan dirawat

17. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

18. operasi selesai

9
 Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotorik
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR
NEFREKTOMI SUBKAPSULAR

Nilailah kinerja setipa langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
7. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
8. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal.
9. Mahir: langkah dikerjakan denga benar, sesuai urutannya, dan waktu kerja
sangat efisien.
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak diperlukan).

KEGIATAN KASUS
V. PERSIAPAN TINDAKAN
o Menentukan indikasi nefrektomi
o Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-
obatan esensial untuk prosedur Nefrektomi
o Perstujuan tertulis untuk dilakukan tindakan operasi
nefrektomi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
terdekat dan dokter operator maupun dokter
anestesi.
VI. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR :
NEFREKTOMI

1. Pasien berbaring dalam posisi true lateral

2. Dilakukan insisi oblik diatas iga 11 atau 12

3. Menembus kutis, subkutis dan fascia, otot

4. Identifikasi fascia gerota

5. Kemudian fascia gerota dibuka secara longitudinal

6. Dilakukan pembebasan lemak perirenal pada pole

bawah ginjal apabila tidak memungkinkan
diputuskan nefrektomi subkapsular
7. Dilakukan identifikasi ureter dan dilakukan double
klemp dan pemotongan ureter. Kedua ujung diligasi
dengan jahitan absorbable.
8. Dilakukan diseksi proksimal sepanjang ureter untuk
mencapai renal pelvis

9. Dilakukan insisi midline jaringan perirenal dan kapsul

10
10. Dilakukan pemisahan kapsul ginjal dengan parenkim
ke anterior sampai ke daerah
11. Pada daerah hilum, dilakukan eksisi kapsul untuk
mencapai daerah pedikel

12. Palpasi arteri renalis dan vena renalis

13. Kemudian dilakukan isolasi pedikel sampai diameter

2 atau 3 cm sebanyak 2 buah dengan berjarak
beberapa milimeter diantaranya
14. Dilakukan pemisahan antara klem kedua dan ketiga

15. Dilakukan diseksi dengan menggunakan pisau

dengan pengawasan
16. Dilakukan ligasi pada klem pertama dengan
menggunakan chromic catgut 2.0, klem pertama
dilepas
17. Dilakukan ligasi secara figure of eight pada klem
kedua dengan menggunakan chromic catgut 2.0

18. Ginjal diangkat

19. Dimohon ke pada teman sejawat anastesi untuk
menstabilkan tekanan darah pasien sehingga dapat
diobservasi untuk menilai efektifitas jahitan pada
pedikel.
20. Perdarahan dirawat

21. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

22. operasi selesai

11
 Penilaian Kinerja Ketrampilan (ujian akhir)
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
NEFREKTOMI

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan
seperti yang diuraikan dibawah ini :
V : Memuaskan : Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur
atau
panduan standart.
X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai
dengan prosedur atau panduan standart
T/T : Tidak ditampilkan : Langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan
oleh peserta selama evaluasi oleh pelatih.

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI
Persiapan
1. Melakukan cek silang apa yang sudah dikerjakan pada
preoperative care
2. Melakukan cek ulang apakah dokter anestesi sudah
memberikan penjelasan prosedur anestesi dan yang
berhubungan dengan anestesi serta sudah ditanda tangani
oleh dokter anestesi.
3. Meminta persetujuan tertulis
Prosedur
1. Penentuan posisi pasien
2. Penentuan insisi
3. Pembebasan ginjal dari jaringan sekitar
4. Identifikasi ureter
5. Identifikasi pedikel ginjal
6. Ligasi arteri dan vena renalis
7. Observasi perdarahan pasca nefrektomi

Komentar/ Ringkasan :

Rekomendasi :

Tanda tangan Penguji Tanggal :

12
 Materi Baku
NEFREKTOMI
Introduksi
a. Definisi
Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan atau tanpa kelenjar
getah bening regional.
b. Ruang lingkup
Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang dan
hematuria serta dalam pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen, pyelografi
intravena dan ultrasonografi, CT scan) diketahui penyebabnya adalah tumor ginjal
atau ruptur ginjal. Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan
beberapa disiplin ilmu yang terkait antara lain ; Patologi Klinik, Patologi Anatomi dan
Radiologi.
c. Indikasi operasi
Karsinoma ginjal
Ruptur ginjal dimana didapatkan fragmentasi ginjal atau ruptur pedikel dengan
hemodinamik yang tidak stabil
d. Kontraindikasi operasi :
Umum
e. Diagnosis Banding ( tidak ada )
f. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, test faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen, pyelografi
intravena, USG atau CT scan abdomen.

Komplikasi operasi
Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi

Mortalitas ( tidak ada )

Perawatan Pascabedah
Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman
Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut turut produksi < 20cc/24 jam
Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi

Follow-up
Pasca operasi kontrol 2 minggu, control berikutnya tiap 3 bulan
Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium ( darah lengkap, urin lengkap, faal
ginjal, urin kultur dan tes kepekaan )
Usahakan diuresis yang adekuat; minum 2-3 liter / hari, sehingga dicapai diuresis 1,5
liter/hari.

Daftar Pustaka
1. Walsh Patrick. Et al. Cambells Urology 9th ed. Saunders Company.2007
2. Mayor G, Zingg E. Urologic Surgery. George Thieme Publisher 1976

13
14
15
16
17