BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Aliran limfe kolon mengikuti pembuluh mesenterika inferior untuk kolon sebelah kiri dan
mesenterika superior untuk kolon sisi kanan.
Aliran darah untuk usus besar dari arteri mesenterika superior dan mesenterika inferior.
Vena pada kolon berjalan bersama arterinya, aliran vena disalurkan melalui vena mesenterika
superior yang bermuara vena porta dan vena mesenterika inferior menuju vena lienalis.
Fungsi kolon adalah absorbsi air, vitamin, dan elektrolit dari chime, penimbunan bahan
feses sampai dikeluarkan, melanjutkan pencernaan dan mensekresi lendir. Dari 700- 1000 ml
cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150- 200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses.
2.2 Etiologi2,3
Dasar penting dari keganasan kolorektal ini adalah proses perubahan secara genetik pada
sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal. Adapun beberapa hal yang
menjadi predesposisinya antara lain:
1. Dietik
Pola konsumsi makanan diduga berkaitan erat dengan munculnya keganasan ini.
Konsumsi makanan yang tinggi kandungan seratnya, seperti sayuran dan buah-buahan akan
menurunkan waktu transit bolus di sepanjang perjalanannya di usus, sehingga kontak dengan
zat karsinogenik pada mukosa lebih singkat. Sebaliknya, makanan dengan kadar lemak dan
protein hewani yang tinggi berperan memacu perubahan sel-sel mukosa kolon. Hal ini dapat
dilihat dari tingginya angka kejadian karsinoma ini di negara-negara barat dibandingkan di
Indonesia. Alkohol dan rokok juga diduga memacu timbulnya keganasan ini.
2. Adanya kelainan di kolon sebelumnya
Adanya kelainan dikolon seperti adenoma (terutama yang berbentuk villi), polip, dan
kolitis ulseratif dapat menjadi resiko berkembangnya karsinoma kolon di kemudian hari.
3. Herediter
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak yang mempunyai orang tua yang
menderita karsinoma kolorektal mempunyai frekuensi 1,3x
Nodular
Keganasan ini berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke lumen kolon, dengan
permukaan yang bernodul-nodul. Biasanya tak bertangkai dan meluas ke dinding kolon.
Sering juga terjadi ulserasi, dimana dasar ulkus menjadi nekrotik, tepi ulkus naik, dan
mengalami indurasi. Di daerah sekum bentuk tumor mungkin tumbuh menjadi suatu massa
yang besar, tumbuh menjadi fungoid dengan permukaan ulkus mengeluarkan pus dan darah.
2.
Koloid/ mukoid
Scirrhous/ infiltratif
Bentuk ini mempunyai reaksi fibrous yang sangat banyak, sehingga terjadi pertumbuhan
yang keras dan melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi kolon dan membentuk
napkin ring.
4.
Terbatas di mukosa
Dukes B
Dukes C
C1
C2
Dukes D
T0
Tis
T1
T2
T3
Nx
No
N1
N1a
N1b
N1c
:
:
:
:
Mo
Dukes
Tis
No
Mo
T1
No
Mo
10
T2
No
Mo
IIA
T3
No
Mo
IIB
T4
No
Mo
IIIA
T1-T2
N1
Mo
IIIB
T3-T4
N1
Mo
IIIC
Any T
N2
Mo
IV
Any T
Any N
M1
Direct extension
Hematogenous metastasis
Regional lymph node metastasis
Transperitoneal metastasis
Intraluminal metastasis
Secara mikroskopis, bentuk adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak yang berasal dari
epitel kolon. Bentuk yang berdiferensiasi sempurna mempunyai struktur terdiri dari kelenjar, di
mana terdapat pembengkakan sel-sel skuamosa dengan inti yang hipokromasi. Sel-sel tumor ini
mengalami mitosis yang cepat. Bentuk yang kurang berdiferensiasi , sel-sel tumor terlihat dalam
suatu massa.
Berdasarkan diferensiasi sel, dibuat klasifikasi dalam 4 tingkat :
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
11
dikemukakan.3
Manifestasi klinik karsinoma kolon tergantung dari bentuk makroskopis dan letak tumor.
Bentuk polipoid (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak mukus, bentuk anuler
menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif (schirrhus) tumbuh longitudinal
sesuai sumbu panjang dinding rektal dan bentuk ulseratif menyebabkan ulkus ke dalam dinding
lumen.
Karsinoma yang terletak di kolon asenden menimbulkan gejala perdarahan samar
sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang masih segar dan
muncul gejala diare palsu. Di kolon desenden, karsinoma ini menyebabkan kolik yang nyata
karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk solid.5
Aspek Klinis
Nyeri
Defekasi
Obstruksi
Darah pada feses
Feses
Dispepsia
Memburuknya
KU
Anemia
Kolon Kanan
Kolon Kiri
Rektum
Kolitis
Karena
Obstruksi
Karena obstruksi
Konstipasi progresif
Hampir selalu
Samar
atau
Proktitis
Tenesmus
Tenesmusterus
menerus
Tidak jarang
Makroskopis
Perubahan bentuk
Jarang
Lambat
Lambat
Penyusupan
Diare/diare
berkala
Jarang
Samar
Normal/diare
Sering
Hampir selalu
makroskopis
Normal
Jarang
Lambat
Lambat
12
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mungkin tidak banyak menolong dalam menegakkan diagnosis. Tumor
kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi abdomen, bila teraba menunjukkan keadaan
yang sudah lanjut. Bila tumor sudah metastasis ke hepar akan teraba hepar yang noduler
dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Asites biasa didapatkan jika tumor sudah
metastasis ke peritoneal. Perabaan limfonodi inguinal , iliaka, dan supraklavikular penting
untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis ke limfonodi tersebut. Pada pasien yang
diduga menderita karsinoma kolorektal harus dilakukan rectal toucher. Bila letak tumor ada di
rektum atau rektosigmoid, akan teraba massa maligna (keras dan berbenjol-benjol dengan
striktura) di rektum atau rektosigmoid teraba keras dan kenyal. Biasanya pada sarung tangan
akan terdapat lendir dan darah.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan diagnosis. Walau demikian, setiap
pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa kadar hemoglobin.Pemeriksaan radiologis
13
yang dapat dikerjakan berupa foto polos abdomen, colon in loop dengan single contrast
maupun double contrast dan foto thoraks.
Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar horizontal.
Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap tegak untuk melihat batas
udara-air dan letak obstruksi karena massa. Colon in loop menggunakan barium enema
sebagai kontras positif. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya deformitas kolon yang
diakibatkan neoplasma atau abnormalitas lainnya akan ditunjukkan dengan terisinya defek
tersebut yang diperlihatkan oleh kolom barium yang radioopak. Tentang colon in loop
selanjutnya akan dibahas dalam bab tersendiri.
Pemeriksaan foto thoraks berguna selain untuk melihat ada/tidaknya metastasis ke paru
juga bisa untuk persiapan tindakan pembedahan.2
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah kolonoskopi. Pada kolonoskopi dipakai
fiberskop lentur untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileum terminalis.
Dengan alat ini dapat terlihat seluruh kolon termasuk yang tidak terlihat pada foto kolon.
Fiberskop juga dapat dipakai untuk biopsi setiap jaringan yang mencurigakan, evaluasi dan
tindakan terapi misalnya polipektomi. Pada akhirnya diagnosis pasti karsinoma kolon adalah
dengan pemeriksaan histopatologis.
2.5.1
rektum. Salah satunya adalah tehnik pemeriksaan colon in loop. Pemeriksaan ini menggunakan
kontras, dimana kontras yang sering dipakai adalah barium sulfat sebagai enema, yaitu suntikan
suspensi barium ke dalam rektum. Bagian- bagian yang dapat dievaluasi diantaranya adalah:
sekum, kolon asenden, kolon transversum, kolon desenden, kolon sigmoid, dan rektum.
Barium yang digunakan memiliki konsentrasi yang berkisar antara 70-80 W/V % (
weight/volume). Banyaknya (ml) larutan ini sangat bergantung pada panjang pendeknya kolon.
Umumnya 600-800 ml.
Ada 2 metode pemeriksaan colon in loop :
1. Double contrast
14
Tehnik ini untuk menilai pola mukosa kolon. Dimana dapat diperoleh hasil yang lebih jelas,
mendetail, teliti mengenai kelainan patologis yang memberikan gambaran perubahan bentuk
permukaan mukosa kolon.
2. Single contrast
Tehnik ini dipakai untuk menentukan lokasi lesi dan adanya massa di kolon.
Indikasi pemeriksaan colon in loop :
-
Obstruksi
Melena/ anemia
Absolut
Toksik megakolon
Kolitis pseudomembran
Biopsi rektal
b.
Relatif
Makanan konsistensi lunak, rendah serat, rendah lemak minimal 24 jam sebelum
pemeriksaan. Tujuannya untuk menghindari bongkahan-bongkahan tinja yang keras.
b.
Minum yang banyak. Tujuannya untuk menjaga tinja agar tetap lembek. Minuman
yang dianjurkan berupa juice, teh, kopi, cola, dan kaldu. Susu sebaiknya dihindari.
c.
15
a.
Tahap pengisian
Pengisian larutan barium ke lumen kolon. Pengisian di anggap cukup bila sudah mencapai
fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi dapat
terisi dengan mengubah posisi penderita dari terlentang menjadi miring ke kanan.
b.
Tahap pelapisan
Ditunggu 1-2 menit sehingga larutan barium dapat melapisi (coating) mukosa kolon.
c.
Tahap pengosongan
Setelah mukosa terlapisi, sisa larutan barium dalam kolon perlu dibuang sebanyak yang dapat
dikeluarkan. Caranya adalah dengan memiringkan penderita ke kiri dan menegakkan meja
pemeriksaan.
d.
Tahap pengembangan
Dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen kolon. Usahakan jangan sampai distensi
berlebih.
e.
Tahap pemotretan
Setelah seluruh kolon mengembang,dilakukan pemotretan / exposure radiografik. Posisi
pasien tergantung bentuk kolon dan atau kelainan yang ditemukan. Umumnya dilakukan
pemotretan dengan metode lapangan terbatas (spot view) terhadap bagian-bagian tertentu dari
kolon, dan lapangan menyeluruh (overall view) dari kolon.
16
b.
c.
2,8,9
Sedangkan terapi
17
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar
dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal
yang digunakan antara lain ialah :
1.Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II
kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga. dilakukan pembedahan.
Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien
kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan
kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker
rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien
lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah
diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah
pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.
18
resection kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor
dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.
2. Radioterapi
Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rectum. Sementara itu, radiasi pasca
bedah diberikan jika sel karsinoma telah menembus tunika muscularis propria, ada metastasis ke
kelenjar limfe regional, atau apabila masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal akan tetapi
belum ada metastasis jauh. Dosis radioterapi sebagai terapi adjuvan adalah 4500-5500 cGy
dengan fraksinasi 180 -200 cGy setiap kalinya.
3. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan apabila ada metastasis ke kelenjar regional (Dukes C), tumor telah
menembus muskularis propria (Dukes B), atau tumor setelah dioperasi kemudian residif kembali.
Kemoterapi yang biasa diberikan pada penderita kanker colorectal adalah kemoterapi ajuvan.
Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi ajuvan
dimaksudkan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker colorectal setelah operasi. Pasien
Dukes jarang mengalami rekurensi sehingga tidak perlu terapi ajuvan. Pasien kanker colorectal
Dukes C yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan
masa interval bebas tumor (disease free interval). Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada
kanker colorectal Dukes B.
19
Prognosis pasien kanker kolorektal sangat ditentukan oleh stadium tumor pada saat
didiagnosis, ada tidaknya metastasis, derajat diferensiasi, dan kepekaan tumor tersebut pada
radiasi dan kemoterapi.1
Angka harapan hidup 5 tahun (5 years survival) bervariasi, tergantung dari stadium
tumor. Berdasarkan klasifikasi Dukes, angka harapan hidup 5 tahun adalah sebagai berikut:1
1.
2.
3.
4.
Stage
TNM classification
5-year survival
T1-2, N0, M0
>90%
IIA
T3, N0, M0
60%-85%
IIB
T4, N0, M0
60%-85%
IIIA
T1-2, N1, M0
25%-65%
IIIB
T3-4, N1, M0
25%-65%
IIIC
T(any), N2, M0
25%-65%
IV
T(any), N(any), M1
5%-7%