Karnofsky :
mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan/ kelainan (-)
tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.
tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.
kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.
perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
perlu pertimbangan rawat di RS.
sakit berat, perlu perawatan RS.
mendekati kematian.
meninggal Rest In Peace & No Pain
EPIDEMIOLOGI
I. Morbiditas
Insidens
: 100
sedang
: 200 250
tinggi
: > 250
Distribusi geografis
Distribusi umur
Distribusi sex
Kecenderungan --- , ok :
a. perbaikan derajat kesehatan.
b. pe taraf pengetahuan.
c. umur rata-rata harapan hidup cancerous age 45 50 tahun.
d. polutan >>.
II. Mortalitas
III. Golongan resiko tinggi :
-
herediter
IV. E/ kanker
ok genom yg rusak / abnormal
Protoonkogen & suppresor gen mengatur pertumbuhan & differensiasi sel.
Penyebab kanker :
a. kelainan kongenital / konstitusi gen : berupa kerusakan struktur, fungsi & sistem
kerja.
b. Karsinogen, seperti :
Kimiawi
dapat berupa karsinogen alami & buatan.
Digolongkan dalam tiga golongan :
Sinar ionisasi
Ionisasi air & elektrolit dalam jaringan disintegrasi sel sel mati.
Virus
- Virus DNA (berkapsul atau tidak)
- Virus RNA mempunyai enzim reserve transkriptase atau
RNA-dependent-DNA-polymerase.
(dapat menyusupkan informasi genetika kedalam gen)
Iritasi kronis
: - Profase
: 1 jam
- Metafase
- Anafase
- Telofase
: beberapa menit
Sel anak membentuk RNA, Enzim dan protein lain untuk sintesa DNA dalam fase - s.
(rantai DNA yang membawa informasi genetik).
b. Fase - S (Synthesa)
8 jam
: 1 - 2 jam.
Pembentukan RNA, enzim dan protein lainnya untuk persiapan fase mitosis berikutnya.
d. Fase - M (Mitosis)
: 1 - 2 jam.
1 sel induk dua sel anak baru. ( struktur genetik sama dengan sel induk).
.
SEL TUMOR
Sel yang mengalami transformasi (perubahan) sehingga tumbuhnya menjadi autonom yaitu
tumbuhnya tersendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan tubuh normal.
Sel tumor terdiri dari :
I. Histogenesis Tumor :
1. Tumor Epitelial :
Asal Ektoderm atau endoderm, neuroektoderm : sel kulit, mukosa, kelenjar otak,
Ex : karsinoma, epitelioma, adenoma, nevus, glioma, neuroblastoma.
2. Tumor Mesodermal/Mesenchimal :
Asal dari derivat Mesoderm : sel tulang, otot, jaringan ikat, pembuluh darah,
pembungkus saraf. Ex : sarkoma,osteoma, myoma.
3. Tumor Embrional :
Berasal dari germ sel/trofoblast. Ex: seminoma, teratoma, kista dermoid.
4. Tumor Campuran :
Asal dari derivat sel Ektoderm dengan endoderm atau mesoderm.
Ex : fibroadenoma, mukoepidermoid tumor, adenoskuamous cell karsinoma,
basal skuamous cell carcinoma.
II. Sifat Biologis Tumor :
1. Tumor Jinak : Tunggal : OMA.
Multiple : OMATA
Tumor Tunggal
Tumor Multiple
2. Tumor Ganas :
a. Asal sel Ektoderm atau endoderm
: Karsinoma / Kanker.
: Sarkoma.
Sarkoma
Sel kanker insitu : sel masih terbatas pada tempat asalnya pada membara basalis, belum
mengadakan infiltrasi ( intra duktal/epitelial/lobuler).
BIOLOGI TUMOR
I. Manusia waktu embrio ada 3 kelompok sel :
1. Ektoderm : berkembang biak menjadi epitel kulit dengan adneksanya,
neuroektoderm, yaitu sel otak dan syaraf.
- Sel Kanker : @ 10 20 mu
- Bakteri
- Ricketsia
: @ 1 mu
: @ 1 mu.
2. Stroma
Rantai molekul
Base Nitrogen
Pentose
Struktur Pentose
Rumus Kimia
Lokasi
RNA
Fosfat, pendek
U ( Uracil )
DNA
Fosfat, panjang
T ( Thymin )
Ribose
Mengandung radikal OH
Lihat gambar
Sebagian besar dalam
Deoxyribose
Mengandung radikal H
Lihat gambar
Sebagian besar dalam inti sel,
plasma
merupakan kromosom
Ke organ jauh
PERTUMBUHAN LOKAL
Kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat di dalam organ (unisentris). Jarang
kanker tumbuh dari beberapa sel di dalam organ (multisentris) atau dari beberapa organ
(multilokuler).
Bila sel kanker tumbuh bersamaan dalam satu tahun disebut Synchronous dan bila tumbuh dalam
waktu berbeda disebut Metachronous.
Untuk terjadinya transformasi (perubahan) dari 1 sel normal menjadi sel kanker oleh faktor
karsinogen (penyebab kanker) diperlukan 2 hal yaitu insiasi dan promosi.
Waktu induksi diperlukan waktu 15 - 30 tahun
Fase insitu = 5 - 10 tahun
Fase invasi = 1 - 5 tahun
Fase diseminasi (penyebaran) = 1 - 5 tahun
Sel kanker tumbuh secara exponensial yaitu mulai 1 sel - 2 1 sel - 22 sel - 23 sel - 24 sel dan
seterusnya.
10
Setelah penggandaan 30 kali maka volume sel kanker menjadi 2 30 = 109 yaitu volume 1 cm3 1
gram.Doubling Time
Bila waktu ganda 3 kali maka perlu 30 kali 3 bulan (90 bulan = 8 tahun) untuk 1 sel kanker
bertumbuh menjadi 1 cm3 sel kanker.
CARA PENYEBARAN SEL KANKER :
1. Waktu siklus : Waktu yang perlu untuk 1 sel menjadi 2 sel dan seterusnya
2.
Derajat diferensiasi : Makinjelek derejat diferensiasi sel, makin cepat pertumbuhan sel
kanker.
3. Populasi kanker : Populasi sel kanker terdiri dari 3 macam bentuk yaitu :
a. Sel yang dapat tumbuh
b. Sel yang tidak dapat tumbuh
c. Sel yang hilang atau mati
Pertumbuhan kanker cepat bila populasi sel yang dapat tumbuh lebih besar dan cepat.
4. Ruangan tempat tumbuh tumor : Makin besar tumor makin besar ruangan yang dibutuhkan,
makin besar tenaga yang dibutuhkan untuk mendesak jaringan sekitar.
Imunologis humoral, yaitu antibodi yang dibentuk oleh karena adanya tumor.
6. Suplai darah
Tumor menghasilkan angitrofin yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru yang
disebut neovaskularisasi.
DASAR-DASAR PEMBEDAHAN KANKER TUMOR
1. Pengangkatan tumor harus bersifat tajam (gunting atau piasu)
11
ETIOLOGI KANKER
Cara atau mekanisme terjadinya kanker yang disebut Karsinogenesis belum diketahui secara pasti
(lebih dari 17 teori Karsinogenesis). Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi
oleh banyak faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang.
Waktu
Insisi
Promosi
Sel Normal
Sel Kanker
2. Genetik ?
3. Dan lain-lain ?
Faktor-faktor yang menyebabkan kanker disebut Karsinogen.
Karsinogen kimia terdiri dari :
1. Karsinogen alami :
a. Organik : Aflatoksin, Alkaloid nitroamin di dalam makanan / minuman.
b. Inorganik : Cadmium, chronium, radium asbes, plumbum dan sebagainya.
2. Karsinogen buatan manusia :
a. Bahan Industri : Arang, cat, ter, petrokimia dan lain-lain.
b. Obat-obatan : Alkylating agent, obat KB dan lain-lain.
12
c. Pestisida
3. Sinar Ionisasi : - Sinar radiasi
- Sinar ultra violet
Faktor-faktor diatas menimbulkan kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan tubuh yaitu
poliferasi dan diferenssiasi.
Gen terdiri dari protein DNA yang terdapat di dalam kromosom yang menentukan sifat genetika.
Kerusakan tersebut dapat berupa mutasi atau transformasi.
Gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel disebut proto onkogen. Dalam proses
diferensiasi ada dua kelompok gen yang memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu
diferensiasi disebut proto onkogenn dan gen yang menghambat diferensiasi disebut anti onkogen.
Gen yang rusak disebut onkogen yang menyebabkan sel itu tumbuh liar tanpa dapat dikendalikan
disebut sel kanker
Diferensiasi
Sel normal
Sel kanker
Onkogen
Kimia
Sinar Ultraviolet
Virus
Hormon
Iritasi kronis
Transformasi gen
Proto onkogen
Proses : Inisiasi
Promosi
Progresi
PATOLOGI KANKER
I. Gambaran Makroskopis, dalam lima bentuk :
13
1. Bentuk Plague.
-
Lesi kulit atau mukosa yang tinggi permukaannya, meskipun sama tinggi/sedikit
meninggi, tetapi elastisitas, konsistensi dan warnanya berbeda.
Tanpa bentuk tertentu, hanya pada satu jenis kanker saja yaitu kanker darah atau
leukemia.
14
Adenoma Carsinoma
- kelenjar
- otot
- saraf
- gonad, dan lain-lain
b. Jaringan mesenchymal
Jaringan lunak :
- Jaringan ikat : Fibroma / fibrosarkoma
- Jaringan lemak : lipoma / liposarkoma
- Jaringan otot : myoma / myosarkoma
- Campuran : fibrolipoma
1. Protoonkogen
2. Supresor gen
Carcinogen : Sesuatu yang mampu menimbulkan karsinogenesis, antara lain :
1. Kimia
2. Radiasi.
4. Helicobacter Pylori
90 -95 % Cancer
: Sporadic Cancer
5 10 %
: Familial Cancer.
: Gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan sel normal menjadi sel
kanker.
Anti Oncogene / Supresor Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap hambatan perubahan
sel normal menjadi sel kanker.
Patobiologi Kanker : Perubahan biologis yang terjadi pada sel normal sehingga berubah perilaku
menjadi sel kanker yang selanjutnya mengalami pertumbuhan baru yang maligna.
Perubahan Didasari peristiwa :
1. Genetik
: Mutasi.
: Perubahan perilaku gene yang bukan disebabkan oleh mutasi (urutan tidak
berubah ). Contoh : Metilasi.
DNA Repair Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perbaikan DNA yang rusak.
Apoptosis Gene
NYERI KANKER :
1. Nyeri Visceral : nyeri akibat rangsangan reseptor Nosiseptik (organ paru,jantung, ginjal,
hati serta gastrointestinal ) misalnya peregangan Organ.
2. Nyeri Somatik : nyeri akibat rangsangan reseptor nosiseptik ( tulang,otot,jaringan lunak).
Jaringan yang rusak akibat infiltrasi tumor mengeluarkan zat mediator (asetil
kolin,prostaglandin,bradikinin) merangsang reseptor nosiseptik.
3. Nyeri Neuropatik : Disebabkan oleh karena kerusakan jaringan saraf sentral maupun
16
perifer.
Pengelolaan nyeri menurut W H O :
1. Nyeri ringan
NSAID : aspirin
Bila perlu digabung dengan ansiolitik & anti-depresi.
17
Contoh :
Amonafida.
Comphothecin S.
Irinotecan.
4. Anti Metabolik
Bekerja pada enzim tertentu terbentuk molekul abnormal sehingga tidak dapat
digunakan lagi oleh sel.
Strukturnya analog dengan molekul abnormal yang tidak digunakan oleh sel.
Contoh :
5- Fluorouracil Methotreksat
Methotreksat
6 mercaptopurine
BCNU CCNU
Imidazole carboxamide
Hydroxyurea
6- Thioguanine
Cytosine arabinose
5. Antibiotik Anti Tumor
Membentuk ikatan yang stabil dengan DNA RNA terhambat sel tumor rusak.
Berasal jamur tanah tertentu.
Contoh :
Actinomycin D
Bleomycin
Mitomycin C
Mithramycin
6. Golongan Alkaloid
merusak kumparan mitosis & kromosom. Berasal dari tumbuh-tumbuhan vinca.
Contoh :
Vincristine
Vinblastine
Vindestine
18
Docetaxel ( Taxotere )
- Taxoid semisintetik yang mempengaruhi pembentukan microtubules dan menghambat
depolimerasasi microtubules , sehingga mengganggu proses replikasi dan mitosis sel-sel
kanker.
- Docetaxel mempunyai response rate yang lebih baik bila digunakan sebagai free-line
therapy.
7. Hormon
Hormon mempunyai khasiat sitostatika pada tumor ganas tertentu
Androgen
: Testosteron, Durabolin, Primobolan.
Estrogen
: Diethylstilbestrol, Lynoral.
Anti estrogen
: Tamoxifen ( Nolvadex ), Toremifene.
Progestativa
: Provera, Delalutin.
Corticosteroid
: Prednison, Prednisolon, hydrocortisone, Dexamethasone.
6 Mercaptopurine
6 Thioguanine
Methotrexate
(Anti Metabolit)
Hydroxyurea
Sintesis Purine
Ribonucleatides
Deoxyribonucleotides
L-Asparaginase
DNA
RNA
Azaribine
M sintesa Pyrimydine
5-Fluorouracil
Cytarabine
19
Alkylating agent
Antibiotik :
Bleomycin D
Actinomycin D
Adriamycin (Cerubidin)
- Mithramycin
Protein
Pembagian ini hanya pembagian yang bersifat relatif dan bukan absolut
Hubungan Siklus pembelahan sel dengan sensitifitas obat sitostatika
Bleocyn
Actinomycin D
Endoxan
6-Mercaptopurine
Hydroxyurea
Methotrexate
Endoxan
5-Fluorouracil
Mitomycin
6-Thioguanina
Cytosar
Vincristine
Vinblastin
Colchichin
Griseovulvin
G2
M
G
1
S
20
Hydroxycortisone
Chalones
Actinomycin D
6-Mercaptopurine
Thioguanine
5-Fluorouracil
Methotrexate
Hydroxyurea
Cytosine Arabinoside
(Cytosar)
Respon Pengobatan :
1. Complete Respon(CR) : Hilangnya penyakit > 4 minggu / setelah 6 siklus.
2. Partial Respon (PR)
: Tumor mengecil > 50% selama 4 minggu / setelah minimal 3
siklus.
3. Minimal Respon (MR) : Tumor mengecil 25 50% setelah minimal 3 siklus.
4. No Change (NC)
: Tumor mengecil < 50% / membesar < 25% / dilihat setelah 3
siklus.
5. Progressive Disease(PD) : Tumor membesar 25% / timbul lesi baru / dilihat setelah 2 siklus.
Macam-macam Ulkus :
1.Ulkus Septik.
2.Ulkus DM
3.Ulkus Carcinomatosum
- berbenjol-benjol.
- mudah berdarah.
- bau busuk.
4.Ulkus TB.
Hipertrofi
: Besar sel bertambah, jumlah dan susunan sel tetap.
Hiperplasia : Jumlah sel bertambah, besar dan dan susunan sel tetap.
TUJUAN THERAPI PALIATIF :
1. Menghilangkan sumber metastasis.
2. Menghilangkan rekurensi.
3. Menghilangkan perdarahan.
4. Menghilangkan bau busuk.
SYARAT" METASTASEKTOMI PADA CA :
1.
2.
3.
4.
5.
Oedema
(incisi ellips).
Macam-Macam STAGING :
C =
P =
A =
R =
R =
Klinis.
Patologis.
Autopsi.
Radiologis.
Recurensi.
21
Tahap
Tahap
Tahap
Tahap
Tahap
Intravasasi.
Transport.
Adhesi.
Extravasasi.
Proliferasi.
LEUKOSIT ADA 3:
proses
pengeluaran
berfungsi
Sehingga perdarahan berhenti ok adanya suatu
Trombus.
INDICATION FOR PLEURODESIS :
22
therapy.
3. Ipsilateral bronchial obstruction exluded.
Bleomycin 60mg or 50-100ml of 0,9% saline--> Fever (rare).
Clinical respons.
Patological respons.
Therapi Paliatif :
- Mengurangi sakit
- Therapi suportif seperti nutrisi, roborantia, antibiotika.
- Doa meninggal dengan iman ( RIP )
Karnofsky < 60 % tidak layak untuk Sitostatika.
NEUTROPENIC FEVER :
Neutropenia : Absolute Neutrophil Count ( ANC < 1500 )
Leukopenia : Low WBC ( may be due to lympopenia as well as neutopenia )
Granulocytopenia : Reduced number of granulocytes ( neutrophils, eosinophils, and basophils )
Agranulocytosis : Absence of granulocytes ( term often used to indicate severe neutropenia ).
Fever : Single oral temperature of > 38,30C ( 1010F ) or temperature of 380C ( 100,40F ) for more
than 1 hour in 3 measurement )
KLASIFIKASI NEUTROPENIA :
Mild
: 1000 - 1500 cell/mm3
Moderate
: 500 - 1000 cell/mm3
Severe
: < 500 cells /mm3
ANC = WBCs X % ( PMNs + Bands )
100
PET
CT- Scan
Bone Scintigrafi
: Lebih sensitive untuk osteoblastik.
Bila foto Roengent tidak terdapat kelainan Bone scintigrafi ( BSC ) Ctscan.
Kerugian CT Scan tulang :
- hanya melihat gambaran tulang yang dicurigai.
- bila dilakukan untuk semua tulang maka harganya lebih mahal.
Keuntungan BSC : Bisa melihat semua gambaran tulang
Biaya lebih murah dibandingkan dengan CT-Scan.
Bone Scintigrafi
23
Sekarang dikerjakan Bone Marrow Puncture, BMP (+) maka prognostik buruk 40 %
MRI :
- Lebih sensitive untuk mendeteksi massa tumor yang banyak sel sel darah.
- Lebih baik untuk gambaran Vertebrae dibandingkan BSC
M O H S (micrographic surgery), Indikasi :
1. Basalioma atau skuamous sel karsinoma recurent.
2. Cancer telah diterapi inadekuat(morpheaform).
3. Carsinoma besar dan dalam.
Evidence Base :
Level I
:RCT
Level II
: Kohor Study.
Level III
: Cross sectional methode.
Level IV
: Expert opinion / Consensus.
TIROID
Embriologi :
- Merupakan kelenjar endokrin, berkembang pada minggu ke 3 - 4 intra uterine.
- Asal dari penebalan entoderm dasar faring, lalu memanjang ke kaudal disebut
Divertikulum tiroid dihubungkan oleh duktus tiroglosus yang bermuara pada lidah di
Foramen cecum.
- Mulai berfungsi pada akhir minggu ke 7 mensekresi TSH dari sel folikel dan sel
parafolikuler (sel C / kalsitonin ).
- Terletak pada cincin trachea ke 2 - 4, terdiri 2 lobus, dipisahkan oleh isthmus, ukuran 4 x
2 cm dgn berat 15 25 gram.
Fungsi kelenjar tiroid :
1. Sintesa
2. Menyimpan.
3. Sekresi dikeluarkan tapi masih dalam sirkulasi.
Fungsi hormon tiroid :
1. Pertumbuhan.
2. Metabolisme.
Metabolisme absorpsi - distribusi - metabolisme - sekresi (pada semua tingkat sel)
1. Katabolisme : dipecahkan.
2. Anabolisme : pembentukan.
Hormon : suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh organ endokrin.
24
25
Morfologi :
1. Struma nodosa.
2. Struma difus.
3. Struma kistik.
Fungsional :
1. Hipotiroid.
2. Hipertiroid.
Jadi untuk mengatakan struma itu toksis atau non toksik dilihat gabungan gabungan morfologi
dan fungsionalnya.
*
Sign : kelihatan.
Klasifikasi Ca Tiroid :
I. EPITHELIAL :
1. Adenokarsinoma Papiller.
2. Adenokarsinoma Follikuler.
3. Undifferentiated Karsinoma / Anaplastik :
Small Cell Carcinoma
Giant Cell Carcinoma.
Spindle Cell Carcinoma.
4. Karsinoma Meduller.
5. Squamous Cell Carcinoma.
II. NON EPITHELIAL :
1. Limphoma.
2. Sarcoma.
3. Metastatic Tumor.
4. Malignant Teratoma.
5. Unclassified Tumor.
A. Well Differentiated :
1. Type Papillare :
Limfogen, Ground glass appearance, Psamoma bodies (kalsifikasi kecil dalam
tangkai, Pseudoinklusi. Prognosis paling baik. Tall dan Kolumnar sel
2. Type Folliculare :
Hematogen, Endemis, Well developed accini, Oxyphilic cell type, Insular sel
3. Type Medullare :
Limfogen, Autosomal Dominan Herediter, Produksi Calcitonin / sel C ( sel
parafolikuler )
B. Undifferentiated :
1. Type Anaplastik : Limfogen & hematogen, Giant cell Ca. Prognosis jelek.
CHVOSTEK SIGN :
Tanda tetani ( Hipotiroid ) : kontraksi yang cepat dari otot wajah ipsilateral mengetok
nervus facialis pada angulus mandibula.
26
TROUSSEAU SIGN :
Tanda tetani ok spasme otot ekstremitas atas yang menyebabkan fleksi pergelangan tangan
dan ibu jari dengan ekstensi jari tangan. Pada tetani yang ringan, tempat spasmenya tidak
terbukti,maka tanda Trousseau kadang dapat ditimbulkan dengan menutup sirkulasi selama
beberapa menit dengan manset tekanan darah.
Carsinoma dilihat dari gejala klinis dan patologi anatomi.
Kelainan Tiroid :
1. Kelainan bawaan.
2. Kekurangan iodium.
3. Infeksi
4. Neoplasma.
5. Trauma
27
Jinak -- Adenoma.
Ganas -- Karsinoma.
Retrosternal Goiter :
Leher pendek, normal tidak tampak struma tapi kalau batuk ada masa
tumor yang "meloncat" :
PLUNGING GOITER.
Kepala hiperekstensi raba bagian bawah s/d incisura jugularis, apakah jari masih dapat
masuk atau tertahan massa tumor.
R : Leher lateral.
28
PAMBERTON SIGN :
Angkat kedua lengan tinggi disamping kepala, tampak kongesti pada muka & sianosis, ada
obstruksi pd thoracic outlet ( V cava superior )
BERRY SIGN :
Pulsasi
arteri
karotis
teraba
dari
arah
m.sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor.
tepi
belakang
29
Eutiroid
Meragukan
Toksik
30
Hipothalamus
:
mengeluarkan TSH
TRH
merangsang
hipofisis
anterior
untuk
Anti Tiroid :
Tiosianat.
PTU / metimazol, karbimazol.
Yodida inorganik.
PTU Mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodida dan tirosin dengan cara :
- Menghambat enzim peroksidase yang diperlukan untuk proses iodinasi tirosin.
- Menghambat proses penggandengan / coupling 2 tirosin teriodinasi untuk
membentuk tiroksin (T4) atau triiodotironon (T3).
Indikasi Operasi Tiroid :
1. Malignancy.
2. Gangguan penekanan.
3. Ganguan fungsi.
4. Kosmetik.
LUGOLISASI diberikan 3 X 10 tetes/hari selama 10 hari. Pada pasien post
hipertiroid lalu jadi euthyroid. Fungsi lain adalah mengurangi vaskularisasi.
Ada 3 macam :
1. Fungsional Neck Dissection.
Mempertahankan fungsi leher & kosmetik.
Mencegah carotid blow out.
Tidak untuk metastase leher dengan tumor primer tipe squamous cell carcinoma.
Dilakukan pada Ca. tiroid diff. baik yang bermetastasis ke kgb.
2.
31
carotid triangle, jadi meliputi group lig.jugulodigastrik dan upper & mid jugular. (misalnya
Ca Rongga mulut dengan N0)
Operasi ini bersifat staging prosedur bukan terapeutik.
Eg : - Ca.Parotis dengan N0 dilakukan diseksi submandibula.
- Ca.Tiroid dengan N0 dilakukan diseksi paratrakheal.
ELECTIVE NECK DISSECTION = PROFILAKSIS NECK DISSECTION
Diseksi KGB dilakukan,walaupun klinis KGB tidak teraba.
Tujuan : Profilaksis.
CONSERVATIF NECK DISSECTION :
= "MRND" bertujuan mempertahankan fungsi & mencegah perluasan penyakit.
PRIMARY THERAPEUTIC NECK DISSECTION :
Bila klinis ada metastasis & sekaligus pengangkatan tumor primer.
Kombinasi dengan radiasi ( pre atau post operasi )
SECONDARY / DELAYED THERAPEUTIC NECK DISECTION :
dilakukan setelah pengangkatan tumor primer ditemukan metastasis pada kgb.
(follow up)
sebaiknya dikombinasi dengan radiasi (pre/post operasi).
INDIKASI MRND :
1. N0 (-) klinis, tapi secara persentase bernakna mengandung metastasis ( > 25 % ).
2. N1 (oral cancer,oropharing,hypopharing) dengan T3 T4 yang sudah dioperasi & disinar
( Oldhof).
3. Ca. tiroid diff. baik klinis multiple metastase leher (Oldhof).
KONTRA INDIKASI MRND :
1. Operator tidak berpengalaman.
2. Kgb (+) klinis, tetapi :
- tumor primernya melanoma.
- telah mendapat radiasi leher.
- sebelumnya sudah dilakukan regional atau modified neck dissection.
RADICAL NECK DISSECTION :
Mengangkat seluruh kgb leher secara enblock dengan jaringan lunak sekitarnya,
m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, v. jugularis, kelenjar submandibular, pool bawah
glandula parotis.
Batas diseksi :
- anterior -- garis tengah
- kranial -- marga inferior mandibula
- lateral -- m. trapezius
- caudal -- klavikula.
INDIKASI RND :
o Tumor kepala atau leher dengan kgb klinis (+).
o Lesi primer terkontrol metastasis regional di leher.
o Post radiasi, klinis kgb (+)
o Kgb (+) & operasi satu-satunya modalitas terapi.
o Kgb (+) (-) post kemoterapi / radiasi.
32
KONTRAINDIKASI RND :
1. Tumor primer tidak terkontrol.
2. Metastasis jauh.
3. Harapan hidup < 6 minggu.
4. Kgb fixed ( N3 ) tidak berubah dengan radiasi.
5. Multiple nodul di kulit.
6. Invasi ke tulang vertebrae / dasar otak.
7. Kontra indikasi medis.
LYMPHATIC ANATOMY OF THE NECK
Level 1 : Submental & submandibular group.
Level 2 : Upper jugular group.
Level 3 : Middle jugular group.
Level 4 : Lower jugular group.
Level 5 : Posterior triangel group.
Level 6 : Tracheooesophageal group
Level 7 : Superior mediastinal lymph
SELECTIVE NECK DISSECTION :
1. Supraomohyoid neck dissection ( SOHND ).
: Level I - III remove.
2. Lateral neck dissection ( Jugular node dissection ). : Level II - lV remove.
3. Posterolateral neck dissection ( PLND ).
: Level II - V removed.
MACAM MACAM INSISI NECK DISSECTION :
1. HAYES MARTIN'S ( Double Y ) INCISION.
2. MAC FEE' ( Ladder ) INCISION.
3. BARBARA INCISION.
4. Z INCISION.
5. Crile Incision( T incision ).***
6. Ward ( Y incision ).
33
subsitusi & supresi. Merupakan feed back mechanisme, dimana T3 & T4 yang
rendah. Diberikan thyrax sebagai subsitusi sehingga menjadi sedikit
hyperthyroid,sehingga hipothalamus - hipofisis anterior - mensupresi thd TSH.
Ca Folikulare Tiroid :
Dari sediaan histopatologis ok/ sudah invasi ke kapsul / pembuluh darah. Tidak bisa dengan
FNA.
Sudah infiltrasi ke pembuluh darah.
Sudah menembus kapsul.
Kalsifikasi :
penimbunan
calcium di intra sel.
34
35
36
Penatalaksanaan :
1. Medikamentosa (paliatif / sementara) : CALCIMETIC : agent mengikat kalsium diperedaran
darah, mengatur sensitivitas reseptor kalsium, meningkatkan sensitivitas dari kalsium
ekstraseluler dan menurunkan sekresi hormon paratiroid.
2. Operatif :
Preoperatif
Operatif
Post Operatif
Prognosis :
- Rekuren dalam 2 tahun prognosis yang buruk.
- 72 % Ca paratiroid dengan hiperkalsemia, metastasis, penyakit ginjal meninggal.
Hormon Adrenokortikal :
- Kedua kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal.
- terdiri dari korteks adrenal dan medulla adrenal.
- Medulla adrenal : mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrin sebagai respons terhadap
rangsangan simpatis.
- Korteks adrenal : mensekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis dari
kolesterol steroid.
Ada 2 jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia : Aldosteron yang merupakan
mineralkortikoid utama dan kortisol yang merupakan glukokortikoid utama.
Zona Glomerulosa : mensekresi Aldosteron.
Zona Fasikulata dan Zona Retikularis : mensekresi Kortisol dan Androgen.
Ada 2 jenis hormon Adrenokortikal yang utama :
Mineralkortikoid dan Glukortikoid yang disekresikan oleh Korteks adrenal. Selain itu korteks
adrenal juga mensekresi hormon kelamin terutama Hormon Androgen yang efeknya hampir sama
dengan Testosteron.
Mineralokortikoid
: mempengaruhi elektrolit / mineral ekstraseluler tu. natrium dan kalium.
Glukokortikokol
: meningkatkan konsentrasi glukosa darah.
Penting pada metabolisme protein, lemak
Kelenjar Hipofisis Anterior :
- Growth hormon ( Somatotropik / hGH )
- Adrenokortikotropin ( Kortikotropin / ACTH )
- Tirotropin ( TSH )
- Prolaktin.
- Hormon perangsang folikel dan hormon lutein ( FSH,LH )
Kelenjar Hipofisis Posterior :
- Hormon antidiuretik ( ADH )
37
- Oksitoksin
Lobus Intermediate / isthmus : Lobus ke III Tiroid.
Hipotiroid dioperasi : - Bila sudah ada penekanan
Konsistensi :
1. Padat : Padat keras dan padat kenyal.
2. Lunak.
3. Kistik.
Pemeriksaan Tumor ( DSP ) :
1. Konsistensi.
2. Hubungan dengan sekitar / infiltrasi dengan jaringan sekitar.
3. Batas tumor.
Total Tiroidektomi : Paratiroid hormon / Parathormon : Calcium, FT4, TSH :
Ringan : Kram kram.
Besar : Capopedal.
Punctum Nervosum / Pes anserinus / Pleksus cervicalis : ada 5 nervus.
Hipertiroid FT4 & TSH sel folikel merangsang untuk berproliferasi.
Follow Up : - Ablasi interna : Radiasi Interna untuk menghilangkan mikro metastasis.
INDIKASI TRAKHEOSTOMI
Moseley dan Grillow menyebutkan indikasi trakheostomi adalah :
1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran, dengan batuk tidak elektif.
2. Keradangan hebat pada muka leher dan faring.
3. Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak.
4. Perlukaan trakea.
5. Prosedur operasi kepala leher yang berat.
6. Tumor saluran nafas yang menekan saluran pernapasan.
7. Operasi tiroid, dengan komplikasi perdarahan atau paralise n.rekurent bilateral.
8. Radioterapi pada leher.
9. Trauma thoraks dengan pernafasan yang tidak efektif.
10. Pasca pembedahan dengan batuk tidak adekuat.
11. Penggunaan respirator jangka panjang setelah intubasi > 48 jam.
12. Trauma muka dengan fraktur multipel.
Indikasi Pelepasan Kannul Trakheostomi :
1. Secara klinis ada kemampuan mempertahankan jalan nafas dari sekret, batuk adekuat.
38
2. Higiene pulmo dan keperluan ventilator sudah tidak diperlukan lagi maka segera dilepas.
3. Indikasi pelepasan sesuai dengan indikasi saat memasang, bila obstruksi telah diatasi
maka dapat dilepas, perlindungan jalan nafas sudah dapat kompensasi.
Komplikasi Operasi / trakheostomi :
I.
Komplikasi Intra Operatif :
- Perdarahan
- Trauma nervus laringeal rekurren
- Pneumothoraks
- Pneumomediastinum
- Trauma kartilago cricoid
- Perforasi Esofagus
- Fistel Trakheoesophageal
- Cedera Corda Vokalis
II.
Komplikasi Pasca Operatif :
1. Komplikasi Dini :
- Efek samping dari cuff trakheostomi dapat mengganggu mekanisme menelan, karena
menghambat elevasi dan rotasi anterior dari larynx, dan kegagalan spingter hypopharyng
dalam membuka sempurna.
-
Perdarahan, karena hemostasis yang kurang adekuat, sehingga tekanan pembuluh darah
meningkat, terjadi kebocoran pembuluh darah.
Empisema subkutan.
2. Komplikasi Lambat :
- Formasi Granuloma
- Fistel Trakeoesophageal
- Fistel Trakeokutaneous
- Stenosis Laringotracheal
39
BREAST CANCER
Tahap Operasi Pada Breast Tumor :
1. Eksisional Biopsi / Lumpektomi / Tumorektomi.
2. Quadranektomi.
3. Subcutan mastektomi.
4. B C T
5. Simple Mastektomi.
6. M R M Meyer
7. R M Halstedt
Lumpektomi 1 kali oleh : Feroniz
T A R T : Tumorektomi, Axillary Desection, Radioterapi.
QUART : Quadrantectomi, Axillary Desection, Radioterapi.
Quadrenektomi ( indikasi = BCS ) :
- Ukuran tumor > 3 4 cm.
- lebih luas dari lumpektomi atau segmenektomi.
MRM:
Patey
Madden
40
BCS :
Medial : metastasis ke mamaria interna. Incisi jadi menguncup.
Lateral : Metastasis mamaria interna dan aksilla.
Hormonal Terapi - E R / P R - Her2/neu :
Reseptor Estrogen yang berlebih ( Overekspresi ) pada sel tumor :
Prognosis yang lebih baik daripada ER (-).
Bila ER (+) berespon terapi anti estrogen ( Tamoxifen ).
Faktor prognosis yang dapat membantu klinisi / tumor marker pemeriksaan rutin untuk
Ca.mamma : ER / PR, P53, BRCA1, HER2 / neu, Ki 67, Capthensin D.
41
amplifikasi positif.
IHC mengevaluasi secara semikuantitatif overekspresi protein Her2 pada membran
sel.
Prinsip : teknik pulasan dengan dasar ikatan antigen antibodi yang diberi warna,
sehingga Her2 yang dicari pada sel tumor akan terlihat berwarna. Keuntungan
Pemeriksaan cepat, nonradioaktif, sedikit jaringan, mikroskop cahaya biasa.
Petanda yang digunakan adalah Monoklonal antibodi antiprotein Her2.
Metode Skor Pada I H C adalah :
Skor 0 : negatif/tidak ada overekspresi Her2, tidak tampak warna pada membran sel
atau terwarna 10 % sel tumor.
Skor + 1 : negatif, tampak terwarna secara fokal pada > 10 % membran sel.
Skor + 2 : positif yaitu membran sel tumor tampak terwarna lemah sampai sedang pada
> 10 % sel tumor.
Skor + 3 : positif yaitu tampak seluruh membran sel tumor terwarna kuat pada > 10 %
sel tumor.
Keakuratan hasil IHC : skor +3, negatif (0,+1) : 98,7%. Skor IHC +2 36%.
Maka apabila hasil IHC +2 dilanjutkan pemeriksaan FISH, sehingga hasil IHC +2 disebut sebagai
border line.
Kegunaan Pemeriksaan Her2 / neu :
ER / PR (-) maka tumor lebih agresif dan menunjukkan hasil Her2 / neu (+).
Penderita dengan Her2/neu (+) telah terbukti tidak berespon terhadap kemoterapi yang
biasa diberikan yaitu CMF dan lebih berespon terhadap golonganAnthracyclin.
Pemeriksaan Her2.neu digunakan untuk berbagai indikasi :
1. Her2 / neu merupakan faktor prognostik untuk ca. mamma dan digunakan untuk
memilih penderita mana yang tidak diberikan adjuvan kemoterapi.
Catt : Her 2 / neu (-) mempunyai prognosis yang lebih baik dari Her 2 / neu (+).
2. Her2 / neu merupakan faktor prediksi untuk memilih terapi yang spesifik, dengan
kemungkinan yang telah dilaporkan adalah :
a. Her2 (+) kurang berespon terhadap terapi endokrin dibanding yang (-) untuk rencana
adjuvan maupun metastase.
b. Her2 (+) kurang berespon terhadap non doxorubicin, kemoterapi alkilating seperti
CMF atau phenylalanine mustard dan 5 FU didalam rencana adjuvan terapi.
c. Her2 (+) dapat / lebih berespon terhadap doxorubicin daripada yang (-) dalam
terapi adjuvan.
d. Her2 (+) lebih berespon terhadap dosis eskalasi dari doxorubicin daripada yang (-)
dalam terapi adjuvan.
e. Her2 (+) dapat lebih ataupun kurang berespon terhadap terapi Taxane dibanding
yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase.
f. Her2 (+) lebih berespon terhadap terapi Trastuzumab dibanding yang (-) dalam
terapi adjuvan maupun metastase.
Penderita stadium awal Ca mamma yang tidak diberikan adjuvan terapi dengan Her2 yang
42
43
- Gangguan jantung
- Anemia (10%)
ESTROGEN
ER (+) respon 60 % terhadap ablasi endokrin, tp ER () respon 10 %.
Tamoxifen memberikan reduksi 39% insiden ca. mamma kontralateral.
Pola resiko kekambuhan sangat berhubungan dengan status menopouse.
Pada pasien premenopouse terlihat kurva double-peaked, sedangkan pasien post
menopouse kurva single.
Pre-menopouse residif mulai terlihat bulan ke-3, meningkat maksimum bulan ke
8, menurun bulan ke 18, lalu meningkat lagi bulan ke 28 30.
44
4. AROMATASE INHIBITOR
- Konversi androstenedione dan testosterone estrone dan estradiol.
- Efektif pada Ca mamma ER / PR (+) , tidak pada ER / PR ().
- Bekerja dengan cara menghambat pembentukan estrogen dan efek karsinogenik
dari metabolit dan cathecolamin.
- Diberikan secara oral. Efek samping sedikit sekali terhadap kadar cortisol dan
aldosterone. Mengurangi kadar estrogen plasma pada wanita post menopouse dan
menghambat inhibisi aromatase pada jaringan normal payudara dan jaringan Ca
mamma.
- Efek samping : sakit kepala, mual, edema perifer, fatique, muntah, dyspepsia.
Pada postmenopouse : hot flashes, vaginal dryness
Ada 3 Generasi Aromatase Inhibitor :
1. Generasi I : Aminoglutethimide.
menghambat sintesis adrenocorticosteroid menyebabkan pengurangan
suplemen dari hidrokortison. Bekerja tidak selektif, dengan efek samping yang
tidak mengenakkan.
2. Generasi II : Formestane.
Inhibitor selektif . Pemberian intramuskular.
3. Generasi III : Nonsteroidal.
Anastrozole ( R/ Arimidex ) dan Letrozole ( R/Femara ),
dan jenis Steroidal exemestane ( R/Aromasine ).
5. L H R H AGONIS ANALOGS
- Regulasi dan sintesis dari hormon gonad
- Dulu diberikan injeksi subkutan tiap hari atau lewat hidung. Sekarang penyuntikan
sebagai depo.
- Menekan produksi estrogen wanita premenopouse dan mempunyai efek Medical
Castration
6. ADDITIVE THERAPY WITH ESTROGEN
- Down regulation dari reseptor estrogen
- Preparat : diethylstilbestrol,ethinyl estradiol dan conjugated estrogens
Mastitis Carcinomatosa ( T4D) :
1. Edema.
2. Merah, cepat 3 bulan.
3. Nodul seluruh permukaan.
4. Hangat.
5. Nyeri (>>)
Type Ca mama :
1. Ductal Type : DCIS ( Invasif, Non Invasif )
2. Lobular Type : LCIS ( Invasif, Non Invasif )
Wanita tidak punya anak : tipe lobular . Rentan terkena Ca mamma, karena pengaruh estradiol.
Ca Mamma : IHC Cytokeratin.
45
gambaran
pulau-pulau
warna
merah
muda,
46
1. Perlu vaskularisasi.
2. Menghasilkan zat angiotensin untuk memberikan cabang. Angiotensin
ditekan oleh
tumor primer. Sehingga waktu tumor primer diangkat angiotensin
meningkat
sehingga tumor bertambah cepat tumbuh.
Taxane :
:
:
Post MRM : mobilisasi lengan dini 2 hari post operasi. Pemakaian elastis 1 minggu.
Cystoma Phyloides 3 9 % bisa menjadi ganas.
Phyloides = Giant fibroadenoma.
= Cystosarcoma phyloides bentuk kistik
Phyloides gambaran histopatologis seperti phyllie (daun)
gambaran khas : Venektasi (pelebaran vena).
Terapi
Simple Mastektomi.
47
- Osteoporosis.
- Hot flashes / Skin rash / muka kemerahan
- Paps smear Ca. Servix (jarang) ? .
- Vaginal discharge
- Disfungsi seksual.
- Tromboemboli
MAMMOG RAF I
Dikenal : The Science of Imaging and The Art of Positioning
Pemeriksaannya memerlukan alat dan film khusus yang tidak bisa dipergunakan untuk
pemeriksaan organ lain.
Sensitifitas : 75%,
Spesifisitas : 90 %,
Cleavage Position
Penilaian :
C-0 : Perlu evaluasi imaging lebih lanjut : magnifikasi, USG.
C-1 : Tidak ditemukan kelainan.
48
: 75 99 % keganasan
Birad 1
Birad 1 3
Birad 4 5
: Perlu biopsi.
Minimal : 7,5 mHz, Operator dependent, guide untuk prosedur FNA/Core needle.
Scintimammography : bisa diterapkan pada payudara yang padat.
PERABOI 2005 : Risk of malignancy and care plan by BI-RADS category. Category
Description, Risk of Malignancy, Care Plan and Comments :
1. Negative. 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years
or older.
2. Benign finding, noncancerous 5 in 10,000. Continue annual screening mammography
for women 40 years or older. This category is for cases with a characteristically benign
finding (eg, cyst, fibroadenoma).
3. Probably benign finding. < 2% Usually, 6-month follow-up mammography is
performed. Most category 3 abnormalities are not evaluated with biopsy.
4. Suspicious abnormality. 25 50 % . Most category 4 abnormalities are benign but may
require biopsy.
5. Highly suggestive of malignancy. 75-99%, depending on how individual radiologists
define categories 4 and 5. Classic signs of cancer are seen on the mammogram.
All category 5 abnormalities are typically evaluated with biopsy; if the results are
benign, repeat biopsy is done to ensure correct sampling.
Sumber: Dongola N, Breast Cancer, Mammography, 2005
49
EVALUASI MAMMOGRAFI :
1. Kualitas layak baca, kontras antara lemak dan glandular harus jelas.
2. Simetris antara kanan dan kiri densitas m. pektoralis.
3. Lesi bentuk tepi, letak lesi terhadap nipple maupun terhadap m. pektoralis.
4. Adanya speculated sign atau stellata merupakan reaksi dari jaringan sekitar terhadap
tumor.
5. Bila mikrokalsifikasi luas, walau lesi kecil maka tidak bisa dilakukan BCT.
MAMMOGRAFI PITFALL :
Yang sering menimbulkan problem adalah C-3***, dimana gambarannya biasanya hanya ada
asymetry density, architectural distortion atau stellate lesion yang bisa merupakan scar post
operasi. Harus dikorelasikan dengan temuan klinis dan dilanjutkan dengan imaging yang lain.
ULTRASONOGRAFI (USG)
- Frekwensi tinggi 7,5 mhz
- Dapat menentukan lesi kecil jinak / ganas < 1 cm, sehingga over terapi dapat diminimalkan.
EVALUASI USG PADA LESI MALIGNA :
1. Ukuran tumor, letak terhadap nipple.
2. Jarak tumor dengan m. pektoralis yang ada dibawahnya.
3. Adanya limfatic oedema disekitar tumor seberapa luas.
50
51
Ca. mamma Stad III A/B tetap diberikan neoadjuvan kemoterapi, walaupun operable,
karena :
Dianggap stadium III sudah terjadi mikrometastase.
Bila ada tumor ditempat lain akan tumbuh, sehingga ada generasi baru yang resisten thd kemoterapi.
KENAPA BISA TERJADI " MIKROMETASTASIS " :
Karena adanya sel gen nol (G0) yang tumbuh di sumsum tulang dalam kondisi yang
tidak aktif sehingga metabolisme tidak ada / minimal. Tapi bila kondisi pasien baik, sel
G0 akan masuk ke sistem vaskular sehingga akan terjadi mikrometastasis di tempat lain.
Kenapa sel G0 tidak bisa ditembus oleh kemoterapi : Karena pada G0 terjadi
metabolisme yang minimal. Normal reseptor itu ada di permukaan mengelilingi sel dan
ada juga di dalam sel dimana terjadi pompa keluar masuk untuk kemoterapi ke dalam sel
bila metabolisme normal. Bila terjadi metabolisme minimal maka proses pompa itu tidak
terjadi sehingga sel G0 tidak bisa ditembus oleh regimen kemoterapi.
52
tinggi.
- INDEPENDENT.
Estrogen ada 3 :
- Estradiol Karsinogenik (paling jelek)
- Estrone Karsinogenik.
- Estriol Protektor kanker payudara.
ER/PR (-) tumor lebih agresif.
Her2/neu (+) tidak respon terhadap
anthracyclin.
53
1.
2.
3.
4.
Hypopisektomi.
Adrenalektomi.
Ooverektomi.
Pemberian obat anti estrogen.
54
Ca Mama
Multiple Coin Lession.
Ukuran Sama Besar
Ca Tiroid :
- Multiple coin lession.
- Ukuran tidak sama besar/heterogen.
Pemeriksaan IHC sebagai Penentu Prognosis dan Terapi pada Kanker Payudara :
1. ER /PR : menentukan respon terhadap terapi hormonal.
2. HER2 : menentukan respons terapi hormonal dan kemoterapi berkaitan dengan
overekspresi.
3. P53 : menentukan respons kemoterapi bersama HER2 berkaitan dengan prognosis yang
buruk.
4. Capthensin D : ikut menentukan respons terhadap terapi hormonal.
Dasar pemeriksaan IHC : Pengikatan antigen ( yang terkandung dalam sel ) dengan antibodi
spesifiknya yang diberi label kromogen, dilihat dengan mikroskop cahaya.
55
1. ER / PR :
ER + : biasa dijumpai pada usia post menopouse, jenis tumor dengan derajat diferensiasi baik,
aktivitas mitosis rendah, dan desease free survival (DFS ) atau overall survival (OS) yang baik.
ER + : respons terapi hormonal sekitar 60% kasus, namun jika disertai dengan PR + respons
terapi meningkat menjadi 80%, karena PR adalah protein yang dibentuk melaui ER Pathway
sehingga merupakan representasi dari ER yang berfungsi dan ER pathway yang utuh.
ER ada 2 macam : ER alpha (lazim dikenal) dan ER beta mempunyai aktivitas menekan fungsi
ER alpha sehingga ikut mempengaruhi respon terhadap manipulasi hormonal.Tumor dengan
ER/PR yang positif akan disertai HER2 negatif. Bila HER2 +, respon terapi hormonal buruk.
Kaitan antara ER dan HER2: estrogen melalui ikatannya dengan ER akan menekan overekspresi
HER2. Sebaliknya overekspresi HER2 akan menyebabkan fosforilasi pada domain-domain yang
mempengaruhi aktivitas ER, sehingga manipulasi hormonal tidak menyebabkan respons.
Penelitian lain menunjukkan bahwa ada mediator dalam HER2 signalling pathway yang
mengaktifkan ER dan mengubah efek tamoxifen menjadi agonist.
Kanker payudara dengan HER2 + lebih responsif terhadap kemoterapi yang mengandung
Antrasiklin daripada CMF, sedangkan pada HER2 negatif, kedua regimen berefek sama. Hal ini
disebabkan karena lokasi gen penyandi HER2 dan Topoisomerase II alfa sangat berdekatan pada
kromosom 17. Jika terjadi amplifikasi gen HER2, pada umumnya terjadi pula amplifikasi gen
topoisomerase. Sedangkan diketahui bahwa molekul target dari Doxorubicin adalah
topoisomerase, oleh sebab itu pada keadaan dimana terjadi amplifikasi HER2, maka tumor akan
berespon baik terhadap doxorubicin. HER2 positif berkaitan dengan pertumbuhan yang agresif,
dan dengan DFS dan OS yang buruk. HER2 positif biasanya dijumpai pada derajat histologik
yang buruk dengan sel yang besar dan mitosis, serta usia muda.
2. Capthensin D ( C D ) :
Enzim proteolitik yang dibentuk melaui ER pathway yang utuh. CD juga berfungsi sebagai faktor
pertumbuhan. Estrogen meningkatkan produksi dan sekresi CD lalu CD akan di capture oleh
fibroblast. CD dapat dianggap sebagai indikator ER fungsional, sehingga dapat meramalkan
responivitas terhadap manipulasi hormonal. Penilaian CD pada sel stroma disekitar sel tumor
mempunyai makna karena sel fibroblast mempunyai kemampuan untuk menangkap CD yang
disekresikan oleh sel tumor dan dapat membantu mencerna matriks ekstra seluler dalam tahap
metastasis.
3. Gen Supresor Tumor P53
Berkaitan dengan ER/PR negatif, HER2 positif, diferensiasi buruk serta DFS dan Os yang buruk.
Koekspresi P53 dan HER2 dilaporkan sebagai faktor prognosis yang kuat dan berkaitan dengan
tingginya rekurensi dan cepatnya kematian. P53 positif juga dilaporkan sebagai faktor prediktif
respons yang buruk terhadap kemoterapi.
Quality Control : Prosedur validasi internal yang dilakukan untuk menjamin bahwa tes yang
dilakukan adalah benar dan valid. Pelaksanaannya adalah dengan menerapkan prosedur standard /
protokol dan protokol ini ditera dengan tehnik yang lain.
Quality Assurance : Evaluasi tehnik dengan cara melakukan pemeriksaan silang dengan
laboratorium rujukan / standard yang dilakukan secara berkala.
Terapi Hormonal Pada Kanker Payudara Metastatik :
1. Premenopouse :1.Tamoxifen
2. Ablasi Ovarium
56
3. Megestrol Asetat
2. Aromatase Inhibitor
3.Megestrol
ER Klasik ( ER alpha ) terletak di dalam kromosom 6, terdiri dari 595 asam amino dengan
central DNA-binding domain . Domain transaktivasi AF-1 dan AF-2 pada estrogen merupakan
bagian estrogen responsif.
ER Beta pada kromosom 6 terdiri dari 530 asam amino
Tamoxifen mengurangi angka rekurensi (annual odd recurrence 47 %), Kematian (annual odd of
death) 26 % pada penderita pre dan postmenopouse dengan ER Positif. Dan mengurangi insidensi
terjadinya tumor kontralateral.
ER negatif penurunan recurensi 10 %.
Epitel Cadherin ( Glikoprotein ) : Pada Ca Mamma Jarang.
Sel Parakrin : 1 sel merangsang sel yang lain.
BREAST TUMOR
Radical Mastectomi
Extended Radical Mastectomi
MRM
1. Incisi / Eksisi Biopsi
2. Tumorektomi.
3. Lumpektomi.
4. Segmenektomi.
5. Kwadranektomi.
6. M R M
7. R M
8. Extended Mastectomi.
57
Radiasi pada Mammaria Interna pada sebagian pasien tidak diperlukan kecuali : apabila
tumor di central, kuadran medial dan ukuran lebih dari 3 cm.
Berapa Dosis yang Harus Diberikan :
1. Sesudah mastektomi : 46 50 Gy ; 1.8 2 Gy / fraksi.
2. BCT, seluruh payudara : 50 Gy ( 1,8 2 Gy/fraksi ), booster pada tumor bed : 10 -15 Gy
bila batas sayatan bebas tumor dan 20 Gy bila closed margin / tidak bebas tumor.
3. Bila payudara besar atau kombinasi dengan kemoterapi dosis perfraksinya 1,8Gy.
4. Radiasi preoperatif 45Gy ( 2Gy/fraksi ) dan bila tidak dilakukan operasi maka dosis
sampai dengan 60 Gy.
5. Radiasi pada kekambuhan 50 Gy lokal. Metastasis tulang 10x3Gy, 5x4Gy, single dose : 8
Gy atau 10 Gy. Sedangkan metastasis otak dapat diberikan whole brain atau lokal dengan
dosis 15x2 Gy.
58
59
60
2. 2 Tahap dengan protesa Arcus Costa--> lebih baik dari 1 tahap,karena pencegahan
infeksi lebih minimum.
Nefrotoksik
pada
KRM
CA NASOFARING :
1. Epistaksis.
2. Strabismus.
3. Eksoftalmus.
4. Tinitus.
5. Rinolalia.
6. Parese N.VI,III,IV,V ( Sindrom Petrosfenoidal ).
7. Tuli.
INDIKASI RADIOTHERAPI PASCA BEDAH TU.GANAS KEL LIUR :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
61
periksa
Sindoma Horner :
1. Miosis.
2. Enoftalmos.
3. Ptosis.
T1 = mucosa
T2 = bone erosion/destruction,hard palate,middle nasal meatus.
T3 = posterior bony wall sinus maxillary, subcutaneous tissues,floor/medial wall of
orbit,pteryangoid fossa, ethmoid sinus.
T4a = anterior orbit,cheek skin pteryangoid plates,infra temporal fossa,cribiform
plate,sphenoid/frontal sinus.
T4b = Orbital apex,dura,brain, middle cranial fossa,cranial nerves other than
V2,nasopharynx,clivus.
N1 = Ipsilateral single < 3 cm.
N2 = (a)Ipsilateral single >3 to 6cm.
(b)Ipsilateral multiple < 6cm.
(c)Bilateral,contralateral < 6cm.
N3 = > 6cm.
Stage
Stage
Stage
Stage
0
I
II
III
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T1,T2
N1
M0
T3
N0,N1
Stage IVA T1,T2,T3
N2
M0
T4a
N0,N1,N2 M0
Stage IVB T4b
Any N
M0
Any T N3
M0
Stage IVC Any T Any N
M1
M0
62
Demam type Pel Ebstein fever ( 2 minggu naik turun tidak pernah normal ).
Keringat malam.
Pruritus.
Penurunan BB >10% dalam 6 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas.
1.
2.
3.
4.
5.
63
3.Granulosit Sel.
4.Plasma Sel.
5.Histiosit Sel.
6.Giant sel
2. Uremia.
4. Dermatitis.
5. D M
Kelainan : - organ.
- sistim.
1.Kongenital :
* Tiroid : - Kista duct.tiroglosus.
- Struma lingualis ( dekat foramen caecum ).
2. Infeksi : akut
: Struma hashimoto.
khronis : Tbc, jamur.
3.Trauma.
4.Neoplasma : jinak : adenoma.
ganas : carcinoma.
5.Hormon
: hipo / hipertyroid.
KELENJAR LIMFE :
1. Kongenital : higroma colli.
2. Infeksi : limadenitis : abses,TB
3. Trauma : post diseksi leher.
4. Neoplasma : - lymangioma
- LMNH/H
- 15% unknown-primary cancer.
5. Hormon.
64
Eksisional Biopsi pada kelenjar harus utuh : ok/ untuk melihat tumor
sudah menembus kapsul`/`belum. Dan untuk prognostik faktor
Prevalensi : SJL orang dewasa 1 % dari seluruh keganasan, 15 % dari seluruh keganasan anak
paling banyak Rhabdomyosarkoma. Usia terbanyak > 30 tahun.
Etiologi :
Genetik : - Ekspresi myc gene rhabdomyosarkoma, perubahan ge p53 pada 1/3 SJL,
amplifikasi gen MDM 2 dan Inhibisi p53 pada 1/3 kasus SJL lainnya serta peranan gen
retinoblastoma.
Ex : Neurofibromatosis Von Recklinghausen, Sindroma Li Fraumeni, Sindroma Gardner,
Sindroma Nevus Sel Basal, Sindroma Werner.
SJL membentuk masa tumor yang padat dan tumbuh secara sentrifugal dengan komposisi daerah
perifer terdiri dari sel yang tidak matang, pada bagian tepi akan terbentuk pseudocapsule yang
merupakan kapsul palsu yang terbentuk akibat penekanan sel normal oleh tumor. Kapsul palsu
atau disebut Zona Reaktif ( Reactive Zone ) terdiri dari :
1. Sel tumor yang terdorong akibat pertumbuhan tumor.
2. Zona fibrovaskuler dari jaringan yang reaktif.
3. Komponen jaringan inflamasi yang berinteraksi dengan jaringan normal.
SJL Low Grade : massa tumor akan jelas batasnya dengan kapsul palsu. Pertumbuhan tumor
kadang-kadang dapat merobek kapsul palsu dan terbentuk Satelittes Lesions di daerah zona
reaktif.
SJL High Grade : tumor dapat menembus kapsul palsu pada satu kompartemen dan
membentuk metastasis lokal di luar zona reaktif yang disebut Skip Lesions. Lesi ini merupakan
suatu metasysis loko regional yang tidak melalui pembuluh darah.
65
SJL metastasis secara Hematogen ke paru untuk tumor primer di ekstremitas dan badan. SJL
retroperitoneum dan intra abdomen ke hati.
Penyebaran regional ke KGB sangat jarang 5% - 10 % dan hanya tipe histologik
tertentu : Synovial Sarcoma, Epitheloid Sarcoma, Rhabdomyosarcoma embrional dan
Malignant Fibrous Histiocytoma.
Terapi :
1. Pembedahan : prinsip Radical Wide Excison
Evaluasi : - Intra lesion, Eksisi Marginal, Eksisi Luas, Eksisi Kuratif.
Sesuai Standar operasi : The Surgical Society For Musculoskeletal Sarcoma
2. Radio terapi.
3. Kemoterapi.
66
67
Radiasi intensif
Bahan kimia : paparan herbisida, insektisida
Agent kemoterapi tertentu
Protesa benda asing : plat / protesa sendi.
Gambaran Histopatologi
Adanya Giant sel, bentuk sel yang storiform atau pleomorfik.
Bentuk lain : angiomatoid, myxoid dan type inflamatori.
Pada pewarnaan perak ditemukan serat retikulin yang terbungkus oleh fibroblast.
Gambaran Klinis
MFH biasanya menyerang jaringan yang elastis dan mudah bergerak, awalnya tumor tidak
terlihat yang kemudian menjadi besar dan menekan jaringan sekitarnya dengan
konsisitensi yang umumnya keras.
MFH biasanya tumbuh didaerah yang susah dijangkau atau kurang kapsulasinya.
Pertumbuhannya lambat dan kadang disertai masa akselerasi, dimana terjadi percepatan
pertumbuhan yang jauh lebih pesat dibanding perjalanan sebelumnya.
Gejala tergantung pada ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.
Gejala dapat berupa : pembengkakan, tidak nyeri, nyeri bila menekan saraf atau otot, sulit
bila berjalan, retriksi gerakan sendi pada sendi yang terdekat.
Efek sistemik yang terjadi : penurunan berat badan, demam, malaise.
Bila massa tumor tidak diketahui penyebabnya dilakukan Biopsi incisi atau eksisi.
Diagnosis
1. Anamnesis :
Letak pada persendian menyebabkan gangguan pergerakan.
Nyeri dan gangguan aliran darah pada bagian distal dari lesi.
Riwayat paparan pekerjaan, radioterapi lama, bekas luka lama.
2. Pemeriksaan Penunjang :
X-ray : penurunan radiosensitivitas dan kalsifikasi.
USG
CT - Scan
MRI
68
Diagnosis pasti dengan Biopsi Histopatologis : terlihat bentuk sel yang storiform atau
pleimorfik.
Menentukan Stadium : memakai 2 sistem klasifikasi T N M :
1. Sistem M T S ( musculosceletal tumor society surgical staging )
G1 = Low grade
G2 = High grade
2. Sistem AJC ( American comitee claification )
G1 = Diferensiasi baik
G2 = Diferensiasi sedang
G3 = Diferensiasi jelek
Staging :
T1 = Tumor < 5 cm.
T2 = Tumor > 5 cm.
T3 = Infiltrasi tumor ke tulang,pembuluh darah atau saraf utama.
No = Tidak ada pembesaran kelenjar limfe regional
N1 = Ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
M0 = Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 = Ditemukan metastasis jauh.
IA
: G1
T1
N0
M0
IB
: G1
T2
N0
M0
IIA
: G2
T1
N0
M0
IIB
: G2
T0
N0
M0
IIIA
: G3
T1
N0
M0
IIIB
: G3
T2
N0
M0
IIIC
: Gx
T1,2
N1
M0
IVA
: Gx
T3
Nx
M0
IVB
: Gx
Tx
Nx
M1
69
Prognosis
Tergantung pada :
1. Grading / stadium tumor.
2. Ukuran dan lokasi tumor
3. Ada tidaknya metastasis
4. Respon tumor terhadap metastasis
5. Umur dan karnofsky penderita
6. Toleransi penderita terhadap pengobatan
Five years survival rate :
Grade 1
: 90 %.
Grade 2
: 70 %
Grade 3
: 45 %.
SKIN CANCER :
Kanker Kulit : - Melanoma malignum
- Non Melanoma malignum : SCC, Basalioma, Ca. Adnexa kulit
Melanoma
Dari sel melanosit. (>> kulit, tapi ada juga di mukosa)
Melanoma di mata : Non skin melanoma
Ukur melanoma : mikrometer
Stadium Clark dan Breslow berdasarkan Histoatologis.
Planocellulare = Epidermoid = SCC.
Sel Langhans :
Lesi Premaligna : Leukoplakia, Eritroplakia, Bowen desease
Therapi Skin Cancer : Wide and Deep Eksisi.
Prekursornya : Nevus jadi ganas.
Basalioma = Ulcus Rodens = Ulkus Yacob = Basal Cell Carcinoma
KISTA
KISTA : Tumor Kistik berisi cairan dilapisi Epitel.
Kista Epidermoid = kista traumatik= kista planoselullare :
Tidak melekat pada kulit.
70
Kista Dermoid :
Tidak melekat pada kulit.
Melekat pada Basal.
Tidak berbau asam/sebum.
Biasa pada midline (`tidak selalu).
Kista Atheroma :
Melekat pada kulit.
Tidak melekat pada basal.
Ada Puncta.
Berbau asam/sebum.
Lipoma :
Lunak.
Batas jelas.
Pseudo Lobus
71
DONT PUT OFF THINGS TILL TOMORROW, WHAT YOU CAN DO TODAY
( bhs1 @ Indosat.net.id )
Medicus CuratGOD Natura Sanat.Amien
( Dokter hanya bisa mengobatiTuhan Yang Menyembuhkan )
72