Kasus:

Seorang perempuan Ny. J berusia 40 th mnegeluh ada benjolan di payudara sebelah kiri sejak
3 bulan yang lalu. Benjolan tidak berwarna kemerahan dan tidak terasa nyeri. Pasien juga
tidak mengeluh demam. Benjolan dirasakan semakin membesar sehingga pasien berobat ke
poli bedah. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan, dokter menduga Ny. J menderita
tumor jinak payudara. Dokter menyarankan Ny. J untuk melakukan biopsi pada tumor untuk
memastikan tumor tsb buka tumor ganas/kanker.

1. Klasifikasi Istilah:
a. Biopsi: merupakan prosedur medis meliputi pengambilan sampel kecil jaringan
sehingga dapat dilakukan pemeriksaan di bawah mikroskop. Proses:
menggunakan jarum. Sebelumnya dilakukan USG agar biopsi tepat sasaran. 2
jenis biopsi: 1. Aspirasi jarum halus, menambil cairan di area lesi. 2. True cat:
jaringannya diambil.
b. Tumor: massa jaringan abnormal yg tumbuh berlebihan, terus-menerus meskipun
rangsang yang menimbulkannya telah hilang.
2. Rumusan Masalah:
a. Apa penyebab terjadinya tumor?
b. Apa saja jenis-jenis neoplasma? Perbedaan dan ciri-cirinya?
c. Pengertian tumor dan perkembangannya.
d. Bagaimana respon imun tubuh terhadap tumor?
e. Mekanisme terjadinya neoplasia?
f. Mengapa benjolan tidak berwarna merah dan tidak terasa nyeri?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pengertian neoplasma
Tipe neoplasia
Perbedan tumor jinak dan ganas
Nomenklatur neoplasma berdasar asal jaringan
Siklus sel dan apoptosis dalam kanker
Karsinogenesis tingkat sel maupun molekuler
Hallmark of cancer
Protoonkogen, onkogen, onkoprotein, tumor suppresor gen, dan contoh masingmasing.
9. Hubungan inflamasi kronik dan kanker
10. Faktor yang berkaitan dengan kanker (faktor resiko)
11. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis kanker

3. Brainstorming:
Apa penyebab terjadinya tumor?
Secara umum tumor terjadi karena mutasi genetik, baik spontan/pengaruh
lingkungan seperti:
1. Paparan bahan-bahan kimia -> Tipe-tipe karsinogen:

1. Tidak aktif/indirect: akan menjadi aktif bernama ultimate karsinogen yang

kekuranan elektron sehingga sangat aktif -> berikatan dgn RNA, protein
sel, dan DNA (karsinogenesis). Ex: mukosa glukoronidase pada VU.
2. Direct: dari asap rokok -> Ca paru. Alkilatin: menimbulkan leukemia akut.
3. reaksi langsung:
Tahap:
1. Initiation:
2. Promotion: terjadi proliferasi sel-sel -> meningkatkan proses
karsinogenesis
2. Radiasi -> 1. Radiasi UV -> kanker pd sel basal dan squamous. 2. Radiasi ion:
ex: Ca paru-paru pada penambang uranium.
3. Infeksi mikroba spt virus -> 2 macam virus:
DNA: 1. Human Paviloma Virus: Ca serviks; 2. Epstein-Barr Virus: Ca
nasopharingea.
RNA:: HTLV1: human T-lymphicyte Virus type 1 : menyebabkan limfoma;
Onkogen, V-SRC (Viral-Sarcoma). RNA akan bisa menjadi DNA.
Sel normal akan berproliferasi yang dipengaruhi oleh growth factor: seperti
EDF, FDF, dll. Ketika terjadi mutasi maka proliferasinya tidak teratur dan tidak
bisa dihentikan. Ketika bermutasi, mayoritas akan mempengaruhi mekanisme
proliferasi sinyal sel:
1. Protoonkogen -> ketika rusak maka sel akan mengalami pertumbuhan
abnormal.
2. Gen supresi tumor -> ketika rusak, maka tidak ada yang menghambat
perkembangan tumor
3. Gen pengatur apoptosis -> sel-sel yang seharusnya apoptosis tidak mengalami
apoptosis
4. Gen yg memperbaiki DNA.
Protoonkogen: gen-gen dalam kondisi normal. Menjadi onkogen jika terkena
mutasi.
Awalnya tumor jinak akan berubah menjadi tumor ganas? Ketika terjadi
mutasi akan terjadi perubahan DNA yang akan mempengaruhi pembelahan
sel. Pada awalnya mutasi dapat ditangani, tapi jika terlalu banyak maka anka
terjadi kerusakan DNA dan akan berkelanjutan menjadi tumor ganas.
Ciri-ciri:
1. Angiogenesis
2. Penetrasi pada pembuluh darah -> metastasis -> timbul tumor primer di
organ lain.
Apa saja jenis-jenis neoplasma? Perbedaan dan ciri-cirinya?
Perbedaan

Jinak

Ganas

Sifat pertumbuhan

Lambat

Cepat

Kemampuan infiltratif

Tidak punya kemampuan

infiltratif

Punya kemmapuan
infiltatif

Kemampuan metastasis

Tidak ada

Ada

Angka kesembuhan

Tinggi

Rendah

Cenderung normal

Lebih aktif

Aktivitas mitosis
Bentuk inti

Terbentuk hipernukleus,
hiperkromatin, ireguler
Endophilic

Arah pertumbuhan
Perbatasan daerah tumor
Kerusakan endotel

Expansif/exophilic/menonjol

Tidak teratur

Punya batas yang jelas

Sering terjadi ulserasi

Jarang ulserasi

Pembuluh darah
membesar

Vaskularisasi
Arteri dan vena tidak ikut
membesar
Karakteristik/Ciri-Ciri Tumor:

Secara umum:
1. SEL: ada perubahan dalam DNA (perubahan epigenetik) -> pertumbuhan
abnormal; terjadinya metilasi DNA/penambahan rantai DNA;
2. Modifikasi Histon: ketika berubah, maka terjadi perubahan fungsi sel tsb
-> produk bersifat karsinogenesis.
3. Autonomic: terlepas dari aturan dalam tubuh. Ex: sel resisten thd pengaruh
growth factor sehingga tidak bisa diinhibisi.
4. Resistant thd kematian -> resistant thd apoptosis karena resistant thd
sinyal-sinyal kematian.
5. Potensi replikasi tanpa batas: walaupun induksi sudah hilang, ia tetap
menghasilkan zat-zat utk mereplikasi dirinya sendiri. Pembuluh darah dan
nutrisi terbatas -> sejauh mana tumor tsb berkembang.
6. Kemampuan invasi jaringan lokal -> bisa bermetastasis ke jaringan lain.
7. Mampu melakukan reprogamming jalur metabolisme -> karena sintesis
proteinnya sudah direplikasi. Ex: tidak bisa menghasilkan gen-gen
pengatur apoptosis.

8. Metabolisme: tumor metabolisme anaerob/glikolisis -> banyak terbentuk

asam laktat.

Bagaimana respon imun tubuh terhadap tumor?

1. Limfosit T sitotoksik: berperan protektif, cenderung ke virus.
2. Sel NK: menghancurkan sel tumor tanpa sensitasi. Merupakan pertahanan pertama
pd sel tumor.
3. Makrofag
4. Mekanisme humoral yg ikut serta dalam destruksi tumor: 1. Aktifasi kkomplemen.
2. Induksi sitotoksisitas.
Mekanisme terjadinya neoplasia?
Secara umum:
Pertumbuhan sel neoplasia sama seperti sel biasa. Neoplasia terjadi pada tahap
interfase. Ketika sudah terjadi ditokinesis, maka akan ada yang keluar dan ada yang tetap
melanjutkan pembelahan. Akan ada yang mengalami diferensiasi ke fase genome. Sebelum
disintesis, maka DNA akan di-cek. P53 akan termutasi: 1. Pemberhentian siklus sel; 2.
Induksi perbaikan DNA; ketika ireversibel maka akan terjadi apoptosis. Ketika P53 termutasi
maka tidak akan terjadi 3 fungsi tadi. Proses ini harus terjadi berkali-kali sehingga
terakumulasi menjadi tumor.
Ada RAS sbg protoonkogen -> menghasilkan protein utk pembelahan. Ketika termutasi,
maka akan aktif tanpa adanya GF -> hiperaktifitas pembelahan -> jumlahnya semakin
banyak.

Mengapa benjolan pada kasus tidak berwarna merah dan tidak terasa nyeri?
Tidak terasa nyeri: karena masih kecil ukurannya.
Tidak berwarna merah: tidak terjadi angiogenesis.

SASBEL:
1. Nomenklatur neoplasma berdasar asal jaringan
Bernign tumor: fibrooma -> dari jar. Fibrosa; chondroma > tulang rawan; adenoma -> neopalsma epitel jinak, menghasilkan pola kelenjar. Utk
neoplasma epitel jinak yang mengasilkan pola kelenjar dan dari kelenjar tetapi tdk
selalu harus ada pola kelenjar. Papiloma -> menghasilkan tonjolan mirip jari;
kistadenoma -> berongga, di ovarium.
Malignant tumor: sarcoma -> jar. Mesenkim; carsinoma -> epitel; -> fibrosarcoma ->
jar fibrosa; chondrosarcoma -> dari chondrocyte; teratoma -> 3 lapis sel germinal.
a. Epitel: jinak -> adenoma dan papiloma; ganas -> carsinoma; insitu : belum
menyebar, diawali displasia.
b. Jar. Ikat & mesenkim: -oma -> jinak, -sarcoma -> ganas

c.
d.
e.
f.

Teratoma -> 3 germinal layer. Ada gigi, rambut, dll.

Blastoma -> pada sel prekursor, pd anak2 <3th
Tumor campur -> keterlibatan beberapa jar berbeda.
Apudoma & carsinoid -> di kelenjar difuse. Apudoma -> gland yg mensintesis
peptida; carsinoid -> sel-sel yg tdk menghasilkan peptida.

2. Protoonkogen, onkogen, onkoprotein, tumor suppresor gen, dan contoh masingmasing.

a. Protoonkogen -> gen seluler; utk meningkatkan pertumbuhan danperkembangan
sel. i.g: C-MYC (myelocytomatosis); ERB-B1 (avian erythroblastosys)
b. Onkogen -> bentuk mutasi protoonkogen -> gen onkoprotein abnormal
Onkogen
ABL (abelson mouse leukemia)

Fungsi onkoprotein
Mengaktifkan tiroin kinase

C-MYC

Mengikat DNA; direct stimulating synthesis

Faktor tumbuh asal trombosit

SIS (simiansarcoma)
Reseptor faktor tumbuh epidermal
ErbB
RAS (rat sarcoma)

Pada signalling intrasel, jalur transduksi

sinyal dan siklus sel

c. Tumor suppressor gen -> mengatur pertumbuhan sel, bukan mencegah

pembentukan tumor. EX: RB-1: pd retinoblastoma; P-53/T-P53: utk apoptosis dan
stimulasi gen perbaikan DNA; BRC-A1 & BRC-A2 : pd kanker mamae dan
ovarium; APC (poloposis adenomatosa familia colon): efek antiproliferasi; NF-1:
pd neurofibromatosis; TGF-beta: inhibitor proliferasi.

3. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis kanker (secara keseluruhan)?

Sebelumnya harus dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik/gambaran fisik (subjektif
dan objektif), kemudian dicatat dalam rekam medik sebelum melakukan pemeriksaan
kanker/secara mikroskopis.
a. Diagnostic mamografi: utk deteksi kanker payudara.
b. USG -> menggunakan gelombang bunyi frekuensi tinggi utk mendapatkan
gambaran jaringan -> memastikan benjolan padat/mengandung cairan.
c. Biopsi : pengambilan sampel sel/jaringan utk mengetahui sel/jaringan tsb bersifat
kanker (PA Undip: 45-46) -> tidak bisa mendeteksi pada tahap awal; dapat diatasi
dgn pengambilan cairan.
d. Pemeriksaan histopatologi
e.
Dapat diketahui stadium setelah melakukan pemeriksaan.
Stadium awal: mengalami cancer awal
Stadium lanjut -> sudah bermetastasis

Stadium dapat diketahui juga berdasarkan huruf (misal: T: pada tumor; N; dan M:
metastasis) -> pada stadium T awal dapat dilakukan operasi/pengangkatan diikuti dgn
pengangkatan jaringan yg berada di sekitarnya; radiotherapy pada neoplasma; atau
kemotherapy pada tahap kanker yang telah bermetastasis; terapi imun: masih dalam
tahap penelitian. (Patohistologi: 156-158)

4. Hubungan inflamasi kronik dan kanker?

Mekanisme belum jelas;
1. inflamasi kronik merupakan lahan subur utk mutagen -> cancer (mostly).
2. Tumor menekan jaringan sekitarnya -> inflamasi.
Ada ekspresi COX-2 -> as. Arachidonic jadi prostaglandin -> induksi inflamasi (Ca
colon)
Inflamasi -> Makrofag adalah sel kunci dari sel biasa menjadi sel kanker -> sitokin
(TNF-alfa); fagosom akan mengkatalis terbentuknya ROS utk mematikan patogen;
Pada inflamasi terbentuk NO. Ketika NO + O2* -> peroksi nitrit (ROS) -> kerusakan
DNA -> awal tumor.
IL dan kemokin akan memediasi proses karsinogenesis. NF-KB (faktor transkripsi) ->
sensitif pada induksi dari luar -> menghasilkan proteosom yg memecah ikatan NF-KB
dan inhibitornya. Normalnya tdk teraktifasi; -> berjalan ke nukleus -> mempengaruhi
apoptosis (induksi BCL-XL; CIAP) sehingga tdk terjadi apoptosis; respon inflamasi
(pengaruh COX-2; IL-6; TNF-alfa); metastasis dan angiogenesis (induksi VEGF) utk
pembentukan pembuluh darah baru. Pada endotel ada reseptor sel tumor: tumor
menghasilkan angiogenic factor, ketika berikatan dgn reseptornya akan terbentuk
pembuluh darah baru -> mempermudah metastasis.
Saat inflamasi ada makrofag yang rusak -> (malah mempromosi pertahanan tumornya
dengan cara:) mempromosi hormon androgen; stimulasi metastasis disamination.
Mengobatinya? Caranya reprogramming makrofag.
5. Hallmark of Cancer
a) Mengasilkan sinyal pertumbuhan sendiri
b) Insensitifitas thd sinyal penghambat pertumbuhan
c) Menghindari apoptosis ->
d) Potensi replikasi tanpa batas -> pada sel normal, telomer akan mengecil dan pada
saat tertentuakan mati; cancer: enzim telomerase akan diaktifkan -> inhibisi
kematian sel.
e) Angiogenesis berkelanjutan
f) Kemampuan menginvasi dan beranak sebar (metastasis)
Enam kapabilitas biologis ini didapatkan selama perkembangan tumor.

6. Siklus sel dan apoptosis dalam kanker

Sel kanker lebih dekat dgn apoptosis dibanding sel-sel lain -> dalam selnya terdiri
atas caspase-caspase aktif yg terinhibisi.

Apoptosis ekstrinsik -> dari sinyal kematian luar (ligand fas); caspase yang
seharusnya ada sering sekali hilang karena mutasi -> tidak akan ada yang melanjutkan
jalur apoptosis walaupun sudah mendapat sinyal kematian.
7. Karsinogenesis tingkat sel maupun molekuler
Seluler: Pada jaringan normal, terdapat sel kanker yang berkembang dari beberapa
faktor (ekstrinsik dan intrinsik) -> jaringan displasia (pertumbuhan abnormal
jaringan) -> kanker dikarakteristikkan menjadi 2: 1. Anaplasia: kehilangan
diferensiasi/ dediferensiasi ; hilangnya organisasi; menyebar; independent/autonomy
-> Neoplasia: new growth, pembuluh darah melebar -> invasif neoplasia (terbentuk
pembuluh darah baru) -> metastasis
Karsinogenesis:
1. Inisiasi -> aktifasi protoonkogen jadi onkogen; inaktifasi tumor suppressor gen
2. Promosi -> ketika sel-sel termutasi mulai berproliferasi terus menerus dan
terakumulasi.
3. Progresi -> ketika sel-sel tumor mulai memperlihatkan keganasan; ciri-ciri
keganasan: 1. Punya reseptor laminin (pengikat reseptor extrasel untuk
metastasis), 2. Enzim litik, 3. Penambatan bebas; bisa menentukan kemampuan
bermetastasis.
4. Metastasis
5. Angiogenesis
Molekuler:
Mutagen akan membuat perubahan pada DNA. Lesi genetik pada cancer ada 3: 1.
Perubahan kariotype. Contohnya:
- translokasi segmen pada kromosom 8 dan 4 yang berimbang -> overekspresi gen
MYC -> terus membelah; pd leukemia kronik: translokasi kromosom 9 dan 12 ->
fusi -> aktifkan tirosin kinase -> sel terus membelah)
- Delesi; pd retinoblastoma-> delesi gen RB -> hilangnya fungsi protein P53 yang
mengecek DNA -> tidak ada fungsi cek -> sel terus membelah tanpa fungsi
apoptosis -> cancer
- Amplifikasi gen -> penguaan/perbanyakan. Pada Ca mamae gen ErbB 2
terampilifikasi 20%; gen MYC pada neuroblastoma 25-30%
- Aneuploidi -> sel normal akan berpasangan; abnormal: trisomi, dll.
- Micro RNA -> kebanyakan -> 1) efek pada tumor suppressor gen -> pembelahan
terus menerus; 2) banyaknya ekspresi onkogen -> proliferasi berlangsung terus
menerus