TONSILLAR

CARCINOMA
Preseptor Fariz Auliadi Khalil, S.Ked
Dr. Fahrizal, Sp. THT-KL 2006112036

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
ACEH UTARA 2022
RIWAYAT PENYAKIT
Seorang tukang kayu, berusia 62 tahun dating untuk Seorang tukang kayu, berusia 62 tahun dating untuk pemeriksaan terkait nyeri tenggorokan yang persisten dan terus memberat, napas berbau, odinofagia, otalgia pada telinga kanan yang telah terjadi dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan sebesar 25 pon (11,34 kg). Pasien memiliki riwayat
merokok sebanyak 40 bungkus dalam 1 tahun dan mengonsumsi alkohol pada acara tertentu. Pasien secara umum sehat. Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak lemah, sakit, ditemukan massa dengan ulserasi di tonsil kanan dan meluas sampai palatum mole dan permukaan mukosa llidah (Gambar 1). Tumor berukuran 4,5 cm
pada dimensi terbesarnya, mobile dalam hubungannya dengan ramus mandibula. Pasien ini juga memiliki satu tumor berukuran 3 cm, di atas nodus limfoid jugular, berbatas tegas (stadium II). Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

pemeriksaan terkait nyeri tenggorokan yang persisten dan terus

memberat, napas berbau, odinofagia, otalgia pada telinga kanan
yang telah terjadi dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga RIWAYAT PENYAKIT
mengeluhkan adanya penurunan berat badan sebesar 25 pon
(11,34 kg). Pasien memiliki riwayat merokok sebanyak 40 bungkus
dalam 1 tahun dan mengonsumsi alkohol pada acara tertentu.
Pasien secara umum sehat. Pemeriksaan fisik menunjukkan
pasien tampak lemah, sakit, ditemukan massa dengan ulserasi di
tonsil kanan dan meluas sampai palatum mole dan permukaan
mukosa llidah (Gambar 1). Tumor berukuran 4,5 cm pada dimensi
terbesarnya, mobile dalam hubungannya dengan ramus
mandibula. Pasien ini juga memiliki satu tumor berukuran 3 cm, di
atas nodus limfoid jugular, berbatas tegas (stadium II).
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Gambar 1. Massa ireguler yang terletak di tonsil kanan, tumor
meluas sampai ke dasar lidah
 DIAGNOSA BANDING
• Tampilan klinis pasien ini secara keseluruhan mengarah ke keganasan orofaringeal, karena:

1) Tumor primer menyebabkan kompresi dan invasi yang progresif ke struktur disekitarnya, dan
menimbulkan gejala nyeri tenggorokan, otalgia, serta odinofagia.
2) Proses ulserasi sering terjadi pada tumor ganas sebagai dari perjalanan penyakitnya, dimana terjadi
peningkatan aliran darah dan nekrosis jaringan.

3) Adenopati servikal merupakan tanda metastasis regional dari penyakit ini.

 DIAGNOSA BANDING
• Pemeriksaan Histologi

• FNAB

• Keadaan umum pasien

• Keadaan umum dari kepala daqn leher pasien, serta riwayat merokok dan minum alkohol.
• Kuesioner CAGE
• Skor Karnofsky
• Status nutrisi -> biasanya dibawah normal
• Pemeriksaan tiroid -> direkomendasikan bagqi yang telah mendapatkan terapi radiasi
dileher atau pembedahan tiroid
• Pemeriksaan gigi
• Fungsi dan dukungan sosial

• Pencitraan -> CT-Scan kepala leher dengan kontras sebagai pemeriksaan pertama,
rontgen dada, CT-Scan dada, MRI, PET-CT

• Panedoskopi -> pemeriksaan traktur aerodigestivus terkait tumor primer kedua

 ITERPRETASI PEMERIKSAAN PASIEN

a. Biopsi tumor primer konsisten dengan karsinoma sel skuamosa keratinisasi

terdiferensiasi. Pemeriksaan FNAB dari nodus limfatik servikal ipsilateral juga
menunjukkan sel karsinoma skuamosa. Pemeriksaan histologi ini mengonfirmasi
perjalanan primer dari penyakit dan adenopati regional.
b. Pemeriksaan CT scan memperlihatkan massa berukuran 4,0 x 4,5 x 4,0 cm di fossa
tonsilla kanan dengan jaringan lunak intak yang terletak di antara tumor dan mandibula.
Tumor juga mengenai dasar lidah dan palatum mole. Pemeriksaan juga menemukan
nodus limfatik stadium 2 berukuran 3,5 cm dengan nekrosis di sentral dan nodus
multipel yang berukuran lebih kecil dari 3 cm, di stadium 2 dan 3. Tidak ditemukan
adenopati retrofaringeal atau parafaringeal. Pemeriksaan rontgen thoraks dalam batas
normal.
 Tumor Primer (T)
T1 Tumor primer <2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor primer 2 – 4 cm pada dimensi terbesar
T3 Tumor primer >4 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor primer meluas ke strukter disekitarnya: tulang, jaringan lunak leher,
lidah

DIAGNOSIS Nodus Limfatik Regional (N)

NX Nodus limfatik tidak dapat dinilai
N0 Tidak ditemukan bukti metastasis jauh
Karsinoma sel skuamosa stadium IV N1 Metastasis ke satu nodus ipsilateral, ukuran ≤3 cm
(T3N2bM0) di fossa tonsillar dextra N2a Metastasis ke satu nodus ipsilateral berukuran 3 – 6 cm pada dimensi
N2b terbesar
(Tabel 1)
N2c Metastasis ke nodus ipsilateral multipel, tidak berukuran >6 cm
N3 Metastasis ke nodus bilateral atau kontralateral, tidak berukuran >6 cm
Metastasis ke satu nodus limfatik, >6 cm

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
2 alasan tindakan pembedahan reseksi tidak menjadi pilihan utama.
● Reseksi luas pada area ini berhubungan dengan terganggunya fungsi menelan dan berbicaran.
● Reseksi pembedahan sebagai tatalaksana modalitas satu-satunya, tidak menjamin klirens dari
pembuluh limfatik parafaringeal dan retrofaringeal terkait drainase tumor orofaring.
Sehingga tatalaksana akan optimal jika bersifat individual, seberapa jauh penyebaran tumor, dan
preferensi pasien sendiri.
TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Sebagian besar karsinoma tonsil sensitif terhadap radioterapi, terutama tumor tonsil nonkeratinosa,
Human papilloma virus (HPV; terutama subtipe 16 dan 18) dihubungkan dengan kejadian karsinoma
tonsil, yang biasanya terjadi pada usia muda tanpa faktor risiko, dan lebih peka terhadap terapi
radiasi, sehingga memiliki prognosis yang lebih baik

• Karsinoma tonsil stadium awal (T1N0M0, stadium I) dapat ditatalaksana

dengan terapi radiasi saja.
• Namun karsinoma tonsil tahap lanjut, seperti T1N1, T2N0-1, dan T3N0
eksofitik, terapi radiasi hanya mampu mempertahankan 5 tahun tingkat
kelangsungan hidup (5 year survival) 73 – 94% dan dalam catatan
dilakukan kontrol lanjut pada lokoregional tumor.
 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Tindakan pelaksaan radiasi dan kemoterapi dalam waktu yang sama bertujuan agar sel tumor peka dengan
kemoterapi dan radioterapi, sehingga efek antitumor lokoregional meningkat

Kekurangan dari tindakan ini yaitu

meningkatnya morbiditas akut dan kronik, yang mungkin dapat menjadi masalah
pada beberapa pasien.

Sehingga dibutuhkan pasien yang sehat secara klinis

untuk mendapatkan terapi kemoradiasi, sehingga
tindakan terapi ini hanya bisa dilakukan pada pasien-
pasien tertentu.
TATALAKSANA
PEMBEDAHAN
Reseksi Tumor
● Dipertimbangkan pada pasien dengan tumor berukuran besar, terutama tumor yang mencapai mandibula;
pasien yang tidak dapat menerima atau menolak terapi kemoradiasi; dan pasien yang gagal atau tumor
yang berulang setelah menerima terapi radiasi lengkap

Konsep penting terkait pembedahan

(1) Tumor dapat di reseksi, artinya perluasan tumor dapat diangkat secara keseluruhan untuk
mencapai margin bebas tumor
(2) Pasien dapat dioperasi, artinya baik secara mental dan fisiologi pasien mampu untuk
menjalani prosedur pembedahan.
TATALAKSANA
PEMBEDAHAN
Sebelum reseksi tumor, harus dipahami terlebih dahulu
• Anatomi orofaring secara 3 dimensi. Biasanya target margin bebas tumor yaitu 1 cm jaringan normak
jaraknya dari jaringan tumor, kemudian dikonfirmasi melalui analisis frozen section intraoperatif.
• Pemeriksaan pencitraan preoperatif dan pemeriksaan pra bedah penting untuk dilakukan.
• Tumor kecil, mobile, dan pasien mampu membuka mulut secara lebar, maka pembedahan dilakukan
dengan pendekatan transoral. Pendekatan pembedahan lain dapat dilakukan secara transcervical selama
diseksi leher, dimana pembuluh darah berada dibawah jaringan tumor yang akan di reseksi.

• Untuk tumor dengan ukuran besar, yaitu tumor yang mencapai mandibula, pasien dengan tampilan klinis
trismus, maka reseksi dilakukan dengan mandibulotomy atau reseksi segmental disertai dengan bagian
mandibula. Secara umum, mandibulotomy merupakan standar baku untuk tindakan reseksi tiga dimensi yang
komprohensif dari tumor orofaring
TATALAKSANA
PEMBEDAHAN
• Radial forearm free flap merupakan tindakan yang memindahkan kulit atau jaringan lunak yang tipis dari lengan
bawah dan menjadi pilihan dari tindakan rekonstruksi faringeal.
• Defek besar yang mengenai mandibula dapat diatasi dengan osteocutaneous free fibula flap jika pasien memiliki
peluang hidup yang lebih besar dari 6 bulan. Jika tidak, maka mandibula dibiarkan dalam bentuk yang tidak
terkonstruksi dan defek ditutup dengan cangkok jaringan lunak yang besar seperti dari jaringan anterolateral paha
atau muskulokutaneous abdominis.
• Pectoralis mayor musculocutaneous flap (pec flap) merupakan tindakan yang diandalkan, cepat untuk dilakukan,
dan tidak memerlukan ahli bedah mikro. Kekurangan tindakan ini yaitu risiko kebocoran dari garis struktur
dehiscence oleh karena gravitasi dan besarnya cangkok, menjadi pilihan kedua dari rekonstruksi orofaringeal
• Operasi radikal untuk tumor orofaring memerlukan trakeostomi sebagai sekresi dan kontrol pernapasan, serta
gastrostomi untuk akses nutrisi
 REHABILITASI DAN
KONTROL LANJUTAN
● Intensitas dari kontrol lanjutan bergantung dari risiko rekurensi tumor yang berbeda dari setiap pasien.
● Sebagian besar rekurensi terjadi dalam 2 tahun pertama setelah pasien menerima pengobatan secara
lengkap.
● Kontrol ulang dilakukan setiap 1 – 2 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 3 – 6 bulan untuk tahun
berikutnya.
● Secara umum, pasien dengan tumor kepala dan leher harus di kontrol minimal selama 5 tahun. Beberapa
menyarankan untuk control seumur hidup.

Rehabilitasi pasien dengan karsinoma membutuhkan tim

Pemeriksaan PET-CT penting dalam kontrol ulang
spesialistik, termasuk diantaranya pekerja social, perawat
bagi pasien dengan karsinoma faringeal yang telah
bagian kepala dan leher, dokter gigi, terapis wicara dan
mendapatkan terapi radiasi.
menelan, terapis fisik, dan nutrisionis
 Tinjauan Pustaka

1. Bradford CR, Futran N, Peters G. Management of tonsil cancer. Head Neck

1999;21(7):657–662
2. Jones AS, Fenton JE, Husband DJ. The treatment of squamous cell carcinoma of
the tonsil with neck node metastases. Head Neck 2003;25(1):24–31
3. Myers EN, Suen JY, Myers JN, Hanna EYN. Cancer of the Head and Neck, 4th ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders, 2003
4. Silver CE, Rubin JS. Atlas of Head and Neck Surgery, 2nd ed. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone, 1999