Bondan Rahmawati Vania Nurul S Yuliyati Pembimbing: Dr. Saptadi Setya Basuki. Sp.

B (K) Onk
Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah Periode 9 Januari 17 Maret 2012 Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Pendahuluan
y berasal dari epitel baik dari mukosa atau kelenjar liur

pada dinding rongga mulut y Ruang lingkup: bibir, lidah 2/3 anterior, mukosa bukal, dasar mulut, ginggiva atas dan bawah, trigonum retromolar, palatum durum, palatum molle y lidah (40%), dasar mulut (15%), dan bibir (13%) y laki-laki >perempuan , sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun

Kanker Rongga Mulut

y Definisi

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.

y Batas-batas rongga mulut ialah :

Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah Atas : palatum durum dan molle Lateral : bukal kanan dan kiri Bawah : dasar mulut dan lidah Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.

y Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah

spesifik dibawah ini : - Bibir - Lidah 2/3 anterior - Mukosa bukal - Dasar mulut - Ginggiva atas dan bawah - Trigonum retromolar - Palatum durum - Palatum molle

Epidemiologi
y Insidens dan frekwensi relatif - Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker - Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%). y Distribusi kelamin laki-laki >perempuan dengan perbandingan 3/2 2/1 y Distribusi umur sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%). y Distribusi geografis Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.

Etiologi
y Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan

karsinogen, yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau. y Risiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
y Tipe Histologi
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. Adenocarcinoma Adenoid cyst.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna

DERAJAT DIFERENSIASI GRADE G1 G2 G3 G4 KETERANGAN Differensiasi baik Differensiasi sedang Differensiasi jelek Tanpa differensiasi = Anaplastik

y Pemeriksaan Patologi

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. Tipe histologis tumor 2. Derajat diferensiasi (grade) 3. Pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium

Sistem TNM
y T = Tumor primer

- Ukuran tumor - Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe - Radikalitas operasi y N = Nodus regional - Ukuran KGB - Jumlah KGB yang ditemukan - Level KGB yang positif - Jumlah KGB yang positif - Invasi tumor keluar kapsel KGB - Adanya metastase ekstra nodal y M = Metastase jauh

KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

ST
0

T
TIS

N
N0

M
M0

TNM KETERANGAN
T0 TIS Tidak ditemukan tumor Tumor in situ 2 cm >2 cm - 4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar mulut, kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah (ekstrinsik /deep), sinus maksilaris, kulit Infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, a.karotis interna

T1

N0

M0

T1 T2

II

T2

N0

M0

T3 T4a T4b

III

T3 T1 T2 T3

N0 N1 N1 N1

M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel, KGB Ipsilateral singel, KGB Ipsilateral multipel, KGB Bilateral /kontralateral, 3 cm >3 - 6 cm < 6 cm < 6 cm

IVA

T4 Tiap T

N0,N1 N2

M0 M0

N2c

N3 IVB IVC Tiap T Tiap T N3 Tiap N M0 M1 M0 M1

KGB > 6 cm

Tidak ditemukan metastase jauh Metastase jauh

Prosedur Diagnostik
1. Anamnesa - Keluhan - Perjalanan penyakit - Faktor etiologi dan risiko - Pengobatan apa yang telah diberikan - Bagaimana hasil pengobatan - Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik a. Status general Tentukan tentang : a. penampilan b. keadaan umum c. metastase jauh b. Status lokal Inspeksi Palpasi bimanual

y Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

y Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung

lidah yang telah dibalut dengan kasa 22 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa y Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya

c. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiografi a. X-foto polos - X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula - X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila - X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum - X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) y USG hepar untuk melihat metastase di hepar y USG hepar untuk melihat metastase di hepar y CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional y Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

2.Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis,

menilai keadaan umum dan persiapan operasi

3. Pemeriksaan Patologi
Spesimen diambil dari biopsi tumor . Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. y Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor) y Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.

y Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :

Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) y Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN

1. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis 2.Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. 4. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu

PENATALAKSANAAN
y Radioterapi y Kemoterapi y Operasi

y Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut

ST I T.N.M. T1.N0.M0 OPERASI Eksisi radikal RADIOTERAPI Atau Kuratif, 50-70 Gy KHEMOTERAPI Tidak dianjurkan

II

T2.N0.M0

Eksisi radikal

Atau Kuratif, 50-70 Gy

Tidak dianjurkan

III

T3.N0.M0 T1,2,3.N1.M0

Eksisi radikal

Dan Post op. 30-40 Gy

(dan) CT

IVA

T4N0,1.M0 Tiap T.N2.M0

Eksisi radikal

Dan Post.op 30-40 Gy

IVB

Tiap T.N3.M0 - operabel - inoperabel

Eksisi radikal -

Dan Post.op 30-40 Gy Paliatif, 50-70 Gy

(dan) CT

IVC

TiapT.tiapN.M1

Paliatif

Paliatif

Paliatif

Residif lokal

Operasi untuk residif post RT

RT untuk residif post op Tidak dianjurkan

Dan

CT

Metastase

Tidak dianjurkan

CT

y Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas. Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah y Karsinoma dasar mulut T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : tidak lekat periosteum eksisi luas Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

y Karsinoma lidah

T1,2 : eksisi luas atau radioterapi T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
y Karsinoma bukal

T1,2 : eksisi luas. Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah
y Karsinoma ginggiva

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

y Karsinoma palatum

T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah
y Karsinoma trigonum retromolar

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang): Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Terapi Kuratif
y Dilakukan pada kanker rongga mulut stadium I, II,

dan III y Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah

y A. Operasi

Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

B.) Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis 5000 7000 rads. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.

Terapi Paliatif
y untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan

mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.
y Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga

mulut yang: 1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Terapi kuratif gagal 4. Usia sangat lanjut