BST Pembesaran Kelenjar Liur

dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) Onk

DEPARTEMEN
ILMU BEDAH
DIVISI ONKOLOGI
 EMBRIOLOGI
• Kehidupan prenatal dibagi menjadi 2 periode:
1. Periode Embrionik : perkembangan 8 minggu
pertama kehamilan
2. Periode Fetal/Janin
• Eksoderm : susunan saraf pusat, sistem saraf tepi,
epitel sensorik telinga, hidung dan mata, kulit
termasuk rambut dan kuku, kelenjar hipofisis,
kelenjar mammae, kelenjar keringat, email gigi.
• Mesoderm: mesenkim kepala, miotom , skeletom
dan dermatom, sistem pembuluh (jantung, pemb.
Nadi, pemb. Getah bening, sel darah, dan sel getah
bening), sistem sal kemih, limpa, kel. Adrenal
• Endoderm: sal. Pencernaa, sal. Pernapasan,
kandung kemih, parenkim tiroid, paratiroid, hati,
kel. Pankreas, epitel kavum timpani, tuba
eustachius,
Perkembangan Embriologi
Kelenjar saliva berkembang dari ectoderm.
Asal perkembangan kelenjar submandibula
dan sublingual belum jelas. Namun mereka
berkembang dengan cara yang sama. Tanda
pertama suatu kelenjar adalah munculnya
epithelial bud dengan berproliferasi sebagai
suatu jalur sel yang padat kedalam
ectomesenchyme dibawahnya
• Jalur sel ini bercabang banyak dan awalnya
tidak bercabang. Diujung ranting dari jalur
menunjukkan perkembangan membengkak
seperti berry dibeberapa kelenjar dan
merupakan bakal asini sekretori.
• Jalur sel ini segera bercabang berdekatan
dengan ujung-ujung sekretorinya hasil
degenerasi sel-sel sentral sehingga berbentuk
suatu sistem duktus
Ectomesenchyme oral mempunyai peranan
esensial dalam differensiasi kel. saliva,
sehingga membentuk jaringan ikat sokongan
seperti kapsul fibrosa dan septa, yang
memisahkan kelenjar menjadi lobus dan
lobulus serta mengangkut duktus, pembuluh
darah, limfatikus dan nervus
• Bud kel. parotid muncul sekitar 5 minggu
kehidupan embrio diikuti kel. Submandibula
• Kel. sublingual dan kel. saliva minor muncul
sekitar 10 minggu.
• Walaupun asini tidak berdifferensiasi dengan
lengkap sebelum kelahiran, fetus sudah
mensekresikan amylase
Perkembangan embriogenik kelenjar
air liur
Coronal drawing illustrates the locations of the
major salivary gland anlagen within the
developing oral cavity.
Kelenjar air liur terbagi atas 2 kategori, yaitu:

Kelenjar air liur mayor

• kelenjar parotis, kelenjar sublingual, dan
kelenjar submandibula
Kelenjar air liur minor
• tersebar di mukosa rongga mulut dan
orofaring, berjumlah 600-1000 kelenjar yang
memproduksi sebagian kecil saja dari kelenjar
liur
 Kelenjar Parotis
• Merupakan kelenjar liur terbesar dengan ukuran 5,8x3,4 cm
• 80% terletak di atas m.masseter dan mandibula, 20% lagi di
retromandibula

• Kelenjar liur parotis dialirkan ke rongga mulut melalui duktus

Stensen dan bermuara di bukal setinggi molar dua atas.
• Kelenjar parotis assesoris dan duktusnya terdapat pada 20%
manusia dan duktus ini terletak kranial dari duktus Stensen

• Nervus VII masuk ke kelenjar parotis dan membaginya

menjadi 2 zona surgikal yaitu lobus superfisialis dan profunda
• Arteri yang berdekatan dengan kelenjar ini adalah karotis
eksterna, maksilaris interna, dan temporalis superfiisialis.
• Drainase melalui vena retromandibular yang terletak sebelah
dalam dari nervus fasilais
• Drainase limfatik melalui kelenjar getah bening parotis dan
paraparotis
Nervus kranial VII keluar melalui foramen
stylomastoid masuk ke kelenjar parotis dan
membaginya menjadi 2 zona surgikal yaitu:

-Lobus superfisial

-Lobus profunda
• Trunkus bercabang dua:

Cabang Temporofasialis
•Cabang temporal dan zigomatikum

Cabang cervicofasialis
•Cabang bukal, mandibular, cervical
I
n
e
r
v
a
s
i
Vaskularisasi
 KELENJAR SUBMANDIBULARIS

• Letak: segitiga submandibula (submandibular

triangle)
• Duktus kelenjar (Wharton’s duct) sejajar dengan
n.lingualis bermuara pada rongga mulut di lateral
dari lingualis frenulum.
• Vaskularisasi : cabang-cabang a.Fasialis dan
a.Lingualis, drainagenya melalui v. Fasialis
 KELENJAR SUBLINGUALIS
• Letak : pada mukosa dasar mulut antara mandibula
dan m.genioglosus
• Drainasenya melalui lebih kurang 10 duktus kecil-
kecil (duktus Rivinus) dan bermuara ke lipatan
sublingual pada dasar mulut.
• Vaskularisasi : a. sublingualis dan a. submentalis
Submandibula & sublingual
Sistem Limfatik
 Histologi Kelenjar Liur
Terdiri atas:
1. Sel serosa  sifat sel penghasil protein
2. Sel mukosa  sifat sel penghasil mukus
 SEL MUKOUS, SEL SEROUS DAN SUSUNAN
SEL DALAM KELENJAR CAMPURAN

• Sel Mukous
- Secara histologi bentuknya tergantung pada
keadaan aktivitas sel tersebut, baik dalam
keadaan istirahat maupun aktif
- Pada keadaan istirahat sel mukus berbentuk
irisan yang berisi inti yang oval maupun rata.
Sitoplasma eosinofilik dan dibungkus oleh
butiran mucinogen dan glikoprotein mucin
• Sel Serous
- Sel serous berbentuk irisan yang terletak pada di sekitar
lumen yang sangat kecil
- Inti selnya berbentuk bola, rapat, dan terletak pada
basal sel
- Pada Sitoplasma infranuclear, terdapat - Pada
Sitoplasma infranuclear, terdapat banyak RE,
sedangkan sitoplasma apikalnya granular
- Sel ini juga dinamakan sel seromukous
- Lumen dari sel ini dihubungkan oleh kanalikuli sekretori.
• Sel dalam kelenjar campuran
- Kelenjar campuran berisi gabungan dari sel
mukus dan serous
- Kelenjar submandibula bersifat serous,dan
sublingual bersifat mukus
- Pada kelenjar yang dominan sel mukus, bagian
terminalnya ditutupi sel serous yang
berbentuk sabit, yang dikenal serous demilune
atau sel keranjang
• Sistem duktus
Kelenjar saliva mempunyai sistem saluran terdiri
atas intralobular ducts (intercalated dan striated
ducts) yang menyatu dengan duktus interlobular
yang besar
Duktus Interlobular menyatu untuk menjadi lobar
duct
• Lobar duct menyatu menjadi duktus interlobar
yang berjalan di pada jaringan ikat antara lobus
and bersambung terus menjadi duktus terminal /
saluran pembuangan
• Epithel dari terminal duktus secretori
eosinophilic simple cuboidal epithelium
• Nukleus berada di tengah dengan sitoplasma
yang bening dan mengandung sedikit
endoplasmik retikulum kasar didasarnya dan golgi
apparatus pada daerah apikal
• terdapt granul2 kecil dekat sekretori unit yang
berbeda ukuran panjang fungsinya tidak penting
• Intercalated ducts bersambung dengan striated
ducts simple kolumnar epitelium atau
pseudostratified columnar epitelium dengan inti
berada di tengah dan eosinofilik yang banyak
• Penamaan dari saluran ini tergantung pada
banyaknya basal plasma membrane sel yang
terbungkus
 Fisiologi Kelenjar Liur
Fungsi Kelenjar Liur:
Memulai pencernaan karbohidrat melalui amilase

Mempermudah proses menelan

Antibakteri melalui efek lisozim

Berperan dalam higiene mulut

Menetralkan asam dalam makanan

Sebagai bahan pelarut yang merangsang kuncup kecap

 REFLEKS LIUR
SEDERHANA DAN
TERKONDISI
 Definisi

Neoplasia kelenjar liur adalah

neoplasma jinak atau ganas yang
berasal dari epitel kelenjar liur, baik
kelenjar air liur mayor ataupun minor.
 Epidemiologi
Tumor kelenjar air liur relatif jarang,
berkisar 3-5% dari tumor kepala-leher
penderita dewasa

Kemungkinan terkena neoplasama

kelenjar air liur laki-laki dibandingkan
perempuan sama

jarang terjadi pada anak-anak, tapi

keganasan sering terjadi pada anak-anak
 Epidemiologi (Cont...)
Kelenjar air liur yang sering terkena adalah
galndula parotis (70-80%), lalu submandibula
(10%) sedangkan kelenjar air liur yang minor
sering terkena adalah palatum

Mayoritas (80%) tumor pada kelenjar air liur

adalaah jinak
 Faktor Resiko
Paparan lingkungan
Infeksi Human
(serbuk
papilomavirus (HPV)
Paparan radiasi gergaji,pestisida,
Dan Epstein Barr
dan bahan industri
Virus (EBV)
dari kulit)

Riwayat Merokok
Nutrisi Hormone Receptor

Profesi penata
rambut dan pekerja Genetik
salon
 Klasifikasi dan Jenis Histologi

Lesi Non- Lesi

Neoplasma Neoplasma
1. Sialodenesis
2. Sialadenitis
1. Tumor
3. Sialolithiasis Benigna
4. Mucocele 2. Tumor
5. Necrotizing Maligna
Sialometaplasia
 Sialadenitis
• Pembesaran kelenjar air liur disebabkan
karena reaksi inflamasi
• Dapat disebabkan oleh virus ( Mumps Virus
paling sering), bakteri ( Staphylococcus
aureus) ,
• Gejala yang sering di jumpai adalah, bengkak,
kemerahan, rasa sakit, keras saat di pegang,
Sialolithiasis
 Klinis

-Tampak Pembesaran di bawah

telingga
• Nyeri yang hilang timbul

- Nyeri dirasakan pada saat makan

(Mealtime Syndrome)
• Hiposalivasi
Klasifikasi (Cont..)
 Adenoma Pleomorfik
• Merupakan tumor jinak kelenjar liur paling
banyak, yang terdiri dari epitel dan mesenkim.
• Sering pada usia dekade 3 sampai 6
• Lokasi:
1. Parotis (80%)
2. Submandibular (60%)
3. Kelenjar liur minor (40%) yaitu di mukosa palatum,
bibir atas, dan bukal
• Tampilan klinis yang KHAS:
– Pertumbuhan lambat
– Konsistensi padat
– Mobile
– Soliter
– Tidak nyeri
– Tidak terjadi paralisis nervus fasialis
 Klinis Curiga Ganas

Benjolan soliter tanpa

rasa nyeri di
Terdapat paralisis n. Pembesaran kelenjar
pre/infra/retro
Fasialis  Curiga Ganas getah bening
aurikula, submandibula,
dan rongga mulut

Kebas-kebas di wajah
Gangguan pendengaran atau wajah tampak
asimetris
 Prosedur Diagnostik
Anamnesis
OLD CART Klinisi, Faktor Resiko, riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang : X-Ray, Biopsi

 Diagnostik (Cont...)

Status Generalis : Pemeriksaan fisik dari kepala sampai

kaki,tentuka skor karnofsky/WHO, Keadaan umum

• Keadaan Umum meliputi : Anemia, icterus, edama, sianosis,

Tekanan darah, frekuensi nadi, pernafasan dan suhu tubuh

Status lokalis : Inspeksi Pada lokal, regional termasuk

intra oral, Palpasi termasuk palpasi bimanual untuk
menilai tumor. Status Regional : pemebsaran KGB.
• Penilaian meliputi : konsistensi, permukaan, mobilitas, ukuran,
batas, nyeri tekan.
 Diagnostik (Cont...)

Imajing Biopsi
• Foto mandibula atau panoramik • FNAB
 melihat adakah kerusakan • Potong Beku
atau infiltarsi ke mandibula pada • Biopsi Eksisi
tumor ganas
• Sialografi
• Ct-Scan-MRI
• USG
Panoramik
USG
Hitopatologi
Algoritme Penatalaksanaan Tumor
Kelenjar Salivarius
 TUMOR KELENJAR PAROTIS
Parotidektomi superficial
Adalah pengangkatan tumor beserta jaringan
parotis di lobus superfisialis dengan preservasi
n.fasialis
• Indikasi :
tumor jinak di lobus superficial dan tumor
ganas parotis low grade.
Parotidektomi Total
Pengangkatan tumor beserta seluruh kelenjar
parotis dengan preservasi nervus fasialis.
• Indikasi :
a) neoplasma di lobus profundus
b) tumor jinak residif
c) tumor parotis ganas
Parotidektomi Radikal
pengangkatan tumor beserta jaringan
sekitarnya secara meluas seperti kulit ,otot
dan n. fasialis dan rekonstruksi n. fasialis.
• Indikasi operasi ini adalah
a) tumor ganas parotis yang mengenai n. fasialis
b) rekurensi multiple pleomorfik adenoma
setelah operasi sebelumnya gagal, namun ini
jarang sekali dilakukan.
 Tumor kelenjar submandibula
• Tumor jinak : eksisi kelenjar submandibula
(sebagai diagnostik dan kuratif)
• Bila hasil potong beku Tumor ganas : eksisi dan
radikal neck dissection
• Bila tidak ada tulang yang terlibat dan klinis
kelenjar getah bening tidak teraba : extended
supramohyoid dissection dengan mengangkat
otot sekitar kelenjar
• Bila infiltasi mandibula, dilakukan
mandibulektomi dan diseksi leher
 Operasi Tumor Kelenjar Sublingual dan
kelenjar liur minor
Pada tumor jinak, cukup dilakukan diseksi tajam
dan tumpul
Insisi pada tumor ganas, eksisi dilakukan lebih
ekstensif. Untuk karsinoma kistik adenoid.
Eksisi harus termasuk mukosa di atas tumor,
duktus submandibula, dan n. lingualis.
(Batas sayatan harus dikonfirmasi dengan
potong beku bila tumor ini menginfiltrasi
jaringan sekitar.)
 RADIASI
Indikasi :
- Terapi primer pada kelenjar liur yang inoperable
- Sebagai adjuvan pasca operasi pada kanker grading tinggi
- Kasus rekurensi.
- Tumor yang menempel pada saraf (fasialis, lingualis,
hipoglosus dan assesorius),karsinoma residif, karsinoma
pada lobus profundus ada residu tumor makroskopis atau
mikroskopis
- Pada kanker stadium T3 atau T4

(menurut Karen JF et al, radiasi dapat menaikkan survival rate

; rekurensi lokal turun dari 54% menjadi 14%)
 KOMPLIKASI
SEGERA
• Kelumppuhan nervus fasialis
• Perdarahan/hematom, infeksi
• Sialocele
KEMUDIAN/DELAY
• Sindrom frey
• Rekurensi
• Rasa baal daun telinga
• Xerostomia
• Fistula
• Jaringan parut atau keloid
 PROGNOSIS
SURVIVAL RATE 5 TAHUN
• 70-90% tumor grading rendah
• 20-30% tumor grading tinggi

Pada kelenjar parotis, rerata hidup 5 tahun menurut

stadium yaitu:
• Stadium I : 91%
• Stadium II : 74,5%
• Stadium III : 65,3%
• Stadium IV : 33,5%
 Follow up
• Keganasan air liur ,follow up tiap 3 bulan pada
3 tahun pertama pasca terapi selesai ,
kemudia tiap 6 bulan selama 5 tahun dan
dilanjutkan sekali tiap tahun seumur hidup.

• Pada follow up yang dilakukan :

Anamnesis ,Pemeriksaan fisik, foto toraks dan
bone scan.
 Status Pasien
Nama : SH
No. RM : 00.68.38.06
Tgl Lahir/Umur : 18 Agustus 1960/55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak Toba
Alamat : Jl. Karya VII dusun VI Helvetia
Pekerjaan : Wiraswasta (Pemulung)
Pendidikan : Tamat SLTA
Status Pernikahan : Sudah menikah
Jumlah Anak : 7 orang
Jumlah Saudara : 7 orang
Anak ke :4
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Status Ekonomi : Menengah ke bawah
BB : 57 Kg
TB : 161 cm
 Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di pre-aurikular kiri

Telaah : Benjolan pada pre-aurikular kiri dialami pasien sejak ±2

tahun yang lalu. Awalnya benjolan ini muncul kira-kira sebesar biji jagung, dan

pasien tidak berobat dikarenakan takut biaya pengobatanya akan mahal sehingga

pasien membiarkannya. Benjolan kemudian semakin membesar. Benjolan terasa

kenyal dan tidak panas. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan. Keluhan

nyeri pada saat makan,mengunyah dan membuka mulut tidak dijumpai, pasien

juga tidak merasakan wajahnya kebas-kebas atau bertambah kaku pada daerah

wajah. Penurunan pendengaran dan telingga berdenging dalam 2 tahun terakhir

tidak dijumpai. Pasien mengaku belum pernah berobat tradisional atau pengobatan
Pasien mengaku belum pernah berobat tradisional atau
pengobatan alternatif lain. Pasien juga mengatakan
bahwa suaranya berubah menjadi serak sejak 4 bulan
yang lalu yang dialami secara perlahan-lahan dan
memberat dalam 1 bulan terakhir. Awalnya pasien
mengeluhkan batuk-batuk dan sering berdehem. Pasien
mengatakan bahwa batuk tidak disertai dengan demam
dan berkeringat di malam hari. Oleh pasien keluhan
batuk tidak dibawa ke dokter dan dibiarkan begitu saja
karena dianggap tidak menggangu. Penurunan berat
badan dalam 2 tahun terakhir tidak ada dikeluhkan.
Penurunan Nafsu makan tidak dijumpai. Sakit kepala
tidak dijumpai. Mual dan Muntah tidak dijumpai.
Pasien mengatakan bahwa produksi air liur berjumlah
biasa. Keluhan bau mulut tidak dijumpai.
Pasien tidak ada keluhan sudut mulut tidak simetris,
kesulitan mengerutkan dahi dan melihat keatas, sulit
membuka mata. Tidak didapatkan keluhan kebocoran
sudut pipi saat menggembungkan pipi dan
ketidaksimetrisan saat tertawa maupun menyeringai.
Pasien tidak memiliki riwayat memakai obat-obat
perangsang air liur. Pasien juga mengaku tidak pernah
terpapar radiasi dibagian wajah maupun leher. Riwayat
berhubungan dengan obat – obatan untuk penataan
rambut dan alat salon tidak jelas, sering mendapat
paparan dari serbuk gergaji, pestisida, dan bahan kimia
untuk industri kulit tidak jelas namun keseharian pasien
bekerja sebagai pemulung yang berhubungan dengan
sampah.
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan
dalam jangka panjang, belum pernah mendapat
transfusi ataupun kemoterapi sebelumnya. Riwayat
keluarga menderita penyakit kelainan kongenital
disangkal. Riwayat pasien lahir dengan kelahiran normal
dalam keadaan cukup bulan dan berat badan lahir
cukup tidak jelas. Pasien mengatakan bahwa dia
mendapat imunisasi tidak jelas. Pasien menyangkal
pernah menderita penyakit kronis dan menderita
penyakit berat atau penyakit kronis. Pasien mengatakan
ia tidak pernah mengalami trauma pada daerah pipi
kanan dan leher. Riwayat benjolan ditempat lain tidak
dijumpai. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
tidak dijumpai.
Pasien keseharian bekerja sebagai pemulung dan sering
tidak menggunakan masker pada saat bekerja. Pasien
mengkonsumsi rokok 2 bungkus per hari sejak pasien
kelas 3 SMP. Pasien juga rutin mengkonsumsi tuak 4
gelas per hari sudah sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
mengkonsumsi makanan untuk sarapan, makan siang
dan makan malam dari masakan rumah, yang sebagian
besar berisi sayur dan ikan. Namun pasien memiliki
kebiasaan untuk jajan gorengan dan suka memakan
mie instan. Pasien mengatakan bahwa ia selalu rajin
merawat kebersihan gigi dan rongga mulut. Ia
menggosok gigi 2 kali sehari dengan mengunakan pasta
gigi. Pasien tinggal di tempat tinggal yang cukup
nyaman. Sumber air minum pasien dan keluarganya
adalah PDAM, serta keadaan ventilasi cukup baik.
Status Presens (tanggal 16 Agustus 2016 jam
14.45)
• Sensorium : Compos Mentis
• Karnofsky skor : 90%
• VAS :3
• Tekanan darah : 140/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 88 x/menit
• Frekuensi nafas : 24 x/menit
• Suhu : 37,4oC
Status Generalisata
Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya sulit dinilai, tampak perselubungan pada lensa
mata (+/+) , pupil isokor Ø3 mm/ 3 mm
Telinga : Serumen (+/+), dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Wajah : Parotis Sinistra : Status Lokalisata
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan pernafasan,
benjolan (+/-)
Palpasi : Stern fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Batas Jantung : Batas atas : intercostae III sinistra
Batas kiri : intercostae V sinistra, 1 cm lateral midclavicular
sinistra
Batas kanan : intercostae dextra IV, linea parasternalis dextra
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, hepar/lien/renal tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas Atas : Oedem (-), sianosis (-)
Ekstremitas Bawah : Oedem (-), sianosis (-)
Status Lokalisata
Parotis Sinistra
Inspeksi : Massa (+) pada preaurikular sinistra, hiperemi (-), ulserasi (-),
pemekaran vena (-)

Palpasi : Massa (+) di preaurikular sinistra, dengan konsistensi kernyal,

permukaan rata, mobile, berbatas ttegas, nyeri (-), ukuran 4,5
cm x 3,5 cm
Pemeriksaan Nervus VII
Pada saat wajah pasien diam dan dinamis : kesan simetris,
Pasien mengernyitkan dahi dan melihat keatas : kesan simetris
Pasien menyeringai, menarik sudut mulut : kesan simteris
Pasien mengembangkan pipi : tidak ada kebocoran pada salah satu sisi
 Resume
Seorang Laki-laki, 55 tahun, dengan diagnosis
klinis tumor parotid kiri T3N0M0. Pasien
datang dengan keluhan benjolan di
preaurikula kiri sejak 2 tahun yang lalu.
Benjolan tersebut bertambah besar. Pada
inspeksi didapatkan massa (+) pada pre-
aurikular sinistra. Pada palpasi, didapatkan
Massa (+) di pre-aurikular sinistra, dengan
konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile,
berbatas tegas, ukuran 45 cm x 3,5 cm.
 Diagnosis Banding
• Tumor parotis kiri curiga ganas T3N0M0
• Tumor parotis kiri curiga jinak
Diagnosis Klinis

Tumor parotis kiri curiga ganas T3N0M0

Rencana
Darah Rutin
USG LIVER
Photo Thorax AP
Photo Klinis
TERIMA KASIH....