1

BAB 2
STATUS ORANG SAKIT
No. Reg. RS

: 00.65.82.26

Tanggal Masuk : 1-11-2015

Jam

: 02.00 WIB

Bed

: III.2.3

ANAMNESIS PRIBADI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Suku
Agama
Alamat

: POLMEN GURNING
: 44 Tahun
: Laki-laki
: Sudah Menikah
: Petani
: Batak Toba
: Kristen Protestan
: Taman Mutiara Indah-Labuhan Batu

ANAMNESIS
Autoanamnese

Alloanamnese

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama

Bengkak Pada Tungkai Kanan

Deskripsi

Hal ini dialami oleh os sejak 3 hari yang lalu SMRS,

Kaki bengkak disadari os secara tiba-tiba di pagi
hari pada saat os bangun pagi. Hari sebelumnya os
mengatakan kakinya hanya terasa gatal-gatal dan
oleh os sering digaruk. Kaki tampak merah terasa
panas,nyeri, dan disertai kebas-kebas disertai demam
selama tiga hari ini. Demam bersifat naik-turun dan
terkadang sampai mengigil, demam turun dengan
obat penurun panas yang dikonsumsi secara pribadi.
Namun keluhan os tidak berkurang. Sehari-hari os
bekerja sebagai petani Kelapa Sawit. Oleh os,

keluhan kaki bengkak dibawa ke dokter umum dan

oleh dokter diberikan obat namun pasien tidak ingat
nama obat tersebut. Setelah mengkonsumi obat
tersebut, os merasa lemas dan hoyong dan tidak
sadarkan diri. Oleh keluarga os dibawa ke R.S HAM
Medan. Os memiliki riwayat merokok (+) dengan
konsumsi 2 bungkus/ hari. Riwayat penyakit DM (-),
Hipertensi (-) dengan tensi tertinggi 170 mmHg dan
tidak rutin kontrol Tekanan darah, Riwayat Asma
(-).
RPT

: Hipertensi

RPO

: Obat Penurun Panas

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung

Sesak Napas
Angina Pectoris

::: Normal
:::-

Edema
Palpitasi
Lain-lain
Asma, bronchitis
Lain-lain
Penurunan BB
Keluhan Defekasi
Lain-lain
Buang air kecil

Mengandung Batu
Haid
Sakit pinggang

:::-

Tersendat
Keadaan Urin
Lain-lain
Keterbatasan

:::-

Keluhan Persendian
Haus/Polidipsi
Poliuri
Polifagi
Sakit Kepala

:::::+

Gerak
Lain-lain
Gugup
Perubahan Suara
Lain-lain
Hoyong
Lain-lain

:::::+
:-

Saluran Pernapasan Batuk-batuk

Dahak
Saluran Pencernaan Nafsu Makan
Keluhan Menelan
Keluhan Perut
Saluran Urogenital Sakit Buang Air Kecil

Sendi dan Tulang

Endokrin
Saraf Pusat

::-

:::::::-

::-

Darah dan

Pucat

:-

Perdarahan

:-

Petechiae

:-

Claudicatio

:+

Purpura
Lain-lain
Lain-lain

:::-

Pembuluh darah
Sirkulasi Perifer

Intermitten
ANAMNESIS FAMILI : Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit
yang sama
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS
VAS = 3-4
Keadaan Umum
Sensorium
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

Anemi

: CM
: 170/90 mmHg
: 108 x/i, reguler, t/v : cukup
: 20 x/i
: 36,8 (axila)

(+/+)

Ikterus

a
Sianosis
(-)
Edema
Turgor Kulit : Baik
Keadaan Gizi : Kurang
BW =

BB
TB-100

BW = 120%
KEPALA :

x 100 %

(-/-)

Keadaaan Penyakit
Pancaran wajah
Sikap Paksa
Reflek fisiologis
Reflek patologis

Dispne (-)
a

(-)

Purpura

TB : 165cm
BB : 78 kg

(-)

: Biasa
::+
:-

Mata

: Konjungtiva palp. inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor ki=ka, diameter 3 mm, reflex cahaya direk (+/+),
indirek(+/+), Kesan Anemis

Telinga

: Dalam batas normal

Hidung

: Dalam batas normal

Mulut

: Lidah

: dalam batas normal

Gigi geligi

: dalam batas normal

Tonsil/faring

: dalam batas normal

LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea: medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk

: Simetris fusiformis

Pergerakan

: Tidak ada ketinggalan bernapas

Nyeri tekan

:-

Fremitus suara

: stem fremitus kanan = kiri

Iktus

: tidak terlihat, iktus teraba (+) di ICS V 1cm

Palpasi

medial LMCS
Perkusi
Paru

: sonor

Batas paru-hati R/A

: R: ICS V; A: ICS VI

Peranjakan

: 1 cm

Jantung
Batas atas jantung

: ICS III LMCS

Batas kiri jantung

: 1 cm medial LMCS, ICS V

Batas kanan jantung

: Linea Parasternalis dekstra, ICS IV

Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan

: vesikular

Suara tambahan

:-

Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 >A1, desah sistolis (-), desah
diastolis (-), HR : 108 x/i, reguler, intensitas cukup
THORAX BELAKANG
Bentuk

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

:SP: vesikuler, ST:-

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk

: Simetris

Gerakan lambung/usus

: tidak terlihat

Vena kolateral

: (-)

Caput medusae

: (-)

Dinding Abdomen

: soepel, H/L/R tidak teraba

Palpasi

Hati

:
Pembesaran

:-

Permukaan

:-

Pinggir

:-

Nyeri tekan

:-

Pembesaran

: (-) Schuffner, (-) Haecket

Ballotement

:-

Limfa:

Ginjal

Uterus/ Ovarium

:-

Tumor

:-

Perkusi
Pekak hati

: (+)

Pekak beralih

: (-)

Auskultasi
Peristaltik usus

: (+) Normoperistaltik

Lain-lain

:-

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-)
INGUINAL

: Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

Perineum

:-

Sphincterani

:-

lumen

:-

Mukosa

:-

Sarungtangan

:-

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas Sendi
:Lokasi
:Jari tabuh
:Tremor Ujung Jari Darah
:Telapak Tangan
Sembab
Hb
: 8.00 g% : Sianosis Eritrosit
- 3
: 3.36 x 10:6/mm
Eritema Palmaris
: -3/mm3
Leukosit
: 24.73 x 10
Lain-lainTrombosit : 251 x 103:/mm
- 3

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Kemih
Warna
: Protein
: Reduksi
: Bilirubin
: Urobilinogen : -

Tinja
Warna
:Konsistensi
:Eritrosit
:Leukosit
:Amoeba/Kista : -

Hitung jenis :

Sedimen

Telur Cacing

Eosinofil

: 0.2 %

Eritrosit : -

Ascaris

Basofil

: 0.00 %

Leukosit :-

Ankylostoma : -

Neutrofil : 94.90 %

Silinder :-

T. trichiura

:-

Limfosit : 1.80 %

Epitel

Kremi

:-

Ht

: 25.80 %

:-

:-

Monosit : 3.10 %

RESUME DATA DASAR

ANAMNESIS

Keadaan Umum : Infiltrat dan Radang pada Tungkai Kanan

Telaah :
Radang dialami 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kulit Tungkai
kanan dolor (+),Color (+), inflamasi (+). Radang pada Tungkai kanan
disertai dengan demam terkadang mengigil yang bersifat naik turun.

Pucat (+) riwayat konsumsi obat penurun panas (+),riwayat hipertensi

(+) dengan Tekanan
RPT : nyeri sendi
RPO :obat penghilang rasa nyeri
Keadaan Umum : Sedang
STATUS PRESENS

Keadaan Penyakit : Sedang

Keadaan Gizi
Kepala

: Baik

Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat, kesan : anemis

Thorax
Suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi:soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: Normoperistaltik
Ekstremitas sup: Dolor (+/+), Color (+/+), Inflamasi (+/+)
Darah
Urine Rutin : Hb

: 8.00 gr%

LABORATORIUM

Eritrosit :3.36 x 10/mm

RUTIN

Leukosit :24.73x 103/mm

Trombosit : 251x103/mm

Feses Rutin : -

Selulitis + Hipoglikemia + HTN stg II + Anemia Peny. Kronis

dd : DVT
dd : def. Besi
dd : Acute Ischemic Limb
DIAGNOSA BANDING

Selulitis + Hipoglikemia + Hipertensi Stage II + Anemia Penyakit

DIAGNOSA
SEMENTARA

Kronis
Aktivitas : Tirah baring
Diet
: Diet MII
Tindakan suportif : O2 2-4l/menit via nasal kanul
IVFD D5 % 20gtt/menit
Medikamentosa:
a. Inj D40% 2 Flc Bolus

PENATALAKSANAAN

b.Inj. Ceftriaxon 2gr/ 24 jam/IV

c. Inj. Ketorolac 30 mg/8 Jam/IV
d. Bisoprolol 1 x 2,5 gr
e. Furosemide 1 x 40 gr
f. Aspilet 1 x 8 mg
g.Valsartan 1 x 80 mg
Rencana Penjajakan

1. Darah rutin
2. Morfologi darah tepi
3. Profile besi
4. Kadar Gula Darah
5. USG Doppler
6. EKG

10

11

BAB 3
FOLLOW UP
S

P
Terapi

Tanggal
1

Penurunan

Sens: Somnolen

PSMBA ec gastritis - Tirah baring

Novemb

Kesadaran

TD: 170/90mmHg, HR:120x/i ;

er 2015

(+), Muka

RR: 24x/i ; T:36,5oC;

erosiva
+Anemia ec

pucat (+)

PD:
Mata: konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
THM: dalam batas normal

perdarahan
+OA genu bilateral

- Puasasementara6-8jam
- O22-4l/menit vianasalkanul
- IVFD NaCl 0,9% 40gtt/i
- Inj.Omepraole20mgbolus,
selanjutnya40 mg/12jam
- Inj.Transamin50g/8jam IV
- Rencana transfusePRC
3bag@175cc

Thora:SP:vesikuler
ST:Abdomen:
I: Simetris
P: soepel
P: timpani
A: Normoperistaltik

12

Ekstremitas: Inferior : Color

(+), dolor (+), Inflamasi (+)
PATOLOGI KLINIK
(1/10/2015)
Hematologi
Hb : 4,7 gr/dL
Eritrosit:233
Leukosit : 16,51 x 103/mm3
Hematokrit : 16,00 %
Trombosit : 295 x 103/mm3
MCV : 68,70 fL
MCH : 2620 pg
MCHC : 29,40 g%
RDW : 20,60 %
MPV : 8,00 fL
PCT : 0,25 %
PDW : 8,7 fL
Hitung Jenis
Neutrofil : 84,70 %
Limfosit : 7,70 %
Monosit : 7,50 %
Eosinofil : 0,00 %

13

Basofil : 0,100 %

14

6Oktober

Nyeriperut(+),

Vital Sign:

PSMBA ec

- Tirah baring

Cek darah

2015

BABhitam(+)

Sens: Compos mentis,

gastritis erosiva
+Anemia ec

- Diet MI

lengkap

- O22-4l/menit vianasalkanul
- IVFDNaCl0,9%40gtt/menit
- Inj. Omeprazole40mg/12jam

setelah

TD: 120/70mmHg,
HR:68x/i ; RR: 24x/i ;
T:36,0oC;
PD
Mata: konjungtiva
anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-)
TH:dalam batasnormal
Thora:SPv:esikuler
ST:Abdomen:
I: Simetris
P: soepel
P: timpani
A: Normoperistaltik

perdarahan
+OA genu
bilateral

IV
- Inj.Transamin500mg/8jam
IV
- TransfusiPRC 3bag@175cc

transfusi

15

Ekstremitas: sup:
oedema (-/-) krepitasi
(+/+)
Inf:oedema(-/-)

16

7Oktober

Nyeriperut(+),

Vital Sign:

PSMBA ec

- Tirah baring

2015

BABhitam(-)

Sens: Compos mentis,

gastritis erosiva
+Anemia ec

- Diet MI

TD: 130/80mmHg,
HR:68x/i ; RR: 24x/i ;
T:36,3oC;
PD

perdarahan
+OA genu
bilateral

- O22-4l/menit vianasalkanul
- IVFDNaCl0,9%20gtt/menit
- Inj.omeprazole40mg/12jam
IV
- Inj.Transamin500mg/8jam
IV

Mata: konjungtiva
anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-)
TH:dalam batasnormal
Thora:SP:vesikuler
ST:Abdomen:
I: Simetris
P: soepel
P: timpani
A: Normoperistaltik

17

Ekstremitas: sup:
oedema (-/-)
Inf:oedema(-/-)
PemeriksaanHbSahli
Hb:9gr/dl