ST-Elevation Myocardial Infarction

(STEMI)

Oleh :
dr. Cennikon Pakpahan
Pembimbing : dr. Elisa Brenda
 Identitas

• Nama : Tn. Sat

• No. RM : 378663
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 58 Thn
• Status : Menikah
• Masuk RS : 20 Januari 2018
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Anamnesis :

Hal ini dialami os ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit di saat os sedang
bekerja di ladang. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan
terasa panas yang menjalar ke rahang dan leher disertai keringat dingin.
Nyeri berlangsung lebih dari 20 menit. Nyeri bertambah berat ketika
pasien beraktivitas namun tidak berkurang dengan istirahat. Mual
dijumpai dan muntah tidak dijumpai. Sesak nafas dan lemas. Riwayat
nyeri dada sebelumnya disangkal. Riwayat kaki bengkak dan perut
bengkak tidak dijumpai. Riwayat tekanan darah tinggi tidak jelas.
Riwayat merokok dijumpai dengan jumlah konsumsi satu setengah
bungkus perhari selama 20 tahun. Riwayat minum alkohol tidak
dijumpai. Riwayat penyakit kolesterol tidak dijumpai. Riwayat anggota
keluarga dengan penyakit yang sama tidak dijumpai.
Faktor Risiko PJK : Laki-laki > 45 tahun, merokok
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Jelas
Riwayat Pemakaian Obat : Tidak Jelas
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum :
– Compos mentis, GCS E4/V5/M6

• Tanda vital
– Tekanan darah 80/60 mmHg
– Nadi 45 x/menit
– Pernapasan 28x/menit
– SpO2 96%
 Conj anemis
minimal -/-
Paru:
-VBS
Abdomen : -wheezing (-)
Ins datar -ronkhi basah
Aus: BU (N) halus (-/-)
Per: timpani(+)
Pal: supel,
nyeri tekan (-)

Pitting edema (-
/-)
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI
Leukosit 10.960 uL 4000-10000
Eritorosit 4.5 juta/uL 4.5-6.5
Hb 13.2 gr% 12.0-14.0
Hct 38 gr% 36-47
MCV 85 pg 80-96
MCHC 35 gr% 27-31
Trombosit 318.000 rb/uL 150-450
KIMIA DARAH
GDS 114 mg% 70-180
Ureum 43 mg% 10-50
Kreatinin 1,6 mg% 0.6-1.5
u/l
LDH 236 <450
PEMERIKSAAN PENUNJANG
THORAX
 Interpretasi
CTR : >55 %
Segmen aorta : dilatasi
Segmen pulmonal : normal
Pinggang jantung : normal
Apeks : Downward
Kongestif : Minimal
Infiltrat :-
Sudut kostofrenikus : lancip

Kesan : cardiomegali suspek CHF

Konfirmasi klinis dan pemeriksaan tambahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
• Interpretasi Rekaman EKG
Irama sinus Bradikardia
Rate 46x/i
Axis normo axis
Gelombang P bentuk normal, durasi 0,04 s
Interval PR 0,24 s
Kompleks QRS normal, durasi 0,08s
Segmen ST elevasi di lead II,III,AVF

• Kesan EKG :
AV BLOK Derajat 1 + STEMI Inferior
 DIAGNOSIS KERJA (20/1/18)
• Chest Pain e.c STEMI INFERIOR
• Syok Kardiogenik e.c STEMI INFERIOR
• AV Blok derajat 1
 TERAPI
• O2 Via NRM 5-10 L/I
• IVFD NaCl 0,9 % 500cc/ loading lanjut 500cc/12 jam
• Aspilet 4 tab extra lanjut 1 tab/24 jam
• Clopidogrel 4 tab extra lanjut 1 tab/ 24 jam
• Simvastatin 10 mg/24 jam
• Isdn 5mg/8 jam (sublingual) Jika T sistolik > 100 mmhg
• Morfin 2,5 mg (k/p) /IV
• Inj SA 1 amp/ jika HR < 40x
• Inj Levonox 2 x 0,4 mg/ Subkutan jika hasil LDH/CK
• Pasang DC
• Rawat ICU
• Diet Jantung,ML
 21/1/18
• S: Sesak (+), nyeri (+) berkurang

• O: TD 100/66 mmHg, HR 54x/ menit, RR 24x/mnt, T 36,3 ºC

• A: Observasi chest pain ec STEMI INFERIOR, Sinus Bradikardia

• P: O2 Via NRM 5-10 L/I

• IVFD NaCl 0,9 % /12 jam
• Aspilet 1 tab/24 jam
• Clopidogrel 1 tab/ 24 jam
• Simvastatin 10 mg/24 jam
• Isdn 5mg/8 jam (sublingual)
• Morfin 2,5 mg (k/p) /IV
• Inj SA 1 amp/ jika HR < 40x
• Inj Levonox 2 x 0,4 mg/ Subkutan jika hasil LDH/CK
• Pasang DC
• Rawat ICU
• Diet Jantung,ML
 Definisi

Sindroma koroner akut

merupakan sekumpulan keluhan
dan tanda klinis yang sesuai
dengan iskemia miokard akut.

SKA dapat berrupa:

1. Unstable angina
2. NSTEMI
3. STEMI
Coronary Arteries
Patogenesis
Faktor Risiko
PJK
 Gejala Klinis

Angina Tipikal
Lokasi Didaerah retrosternal dan pasien sulit
melokalisir nyeri
Deskripsi Mengeluhkan rasa berat seperti dihimpit,
ditekan, diremas, panas atau dada terasa penuh
Penjalaran Ke lengan kiri, leher, area interskapuler, bahu,
atau epigastrium
Lama Nyeri biasanya lebih dari 20 menit dan tidak
hilang dengan istirahat
Gejala Diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdomen,
penyerta sesak nafas, dan sinkop
 Acute Coronary
Syndrome
Symptoms
Angina at Angina yang timbul saat istirahat
Rest lamanya > 20 menit
Angina berat yang pertama kali timbul
New-onset
setidaknya
Angina CCS III
Telat memiliki riwayat angina, namun
Crescendo nyeri dirasakan semakin sering, semakin
Angina lama, dan timbul dengan aktivitas yang
lebih ringan
Angina yang terjadi dalam 2 minggu
Post MI setelah infark miokard akut
 Physical Examination

Alertness Alert-Unconscious
Blood preassure Hypertension-Normal-Hypoptension
Heart rate Regular-irregular/ Bradycardia-Tachycardia
pulseless
Respiratory rate Tachypnea-apnea
Heart sound Regular-iregular, murmur, gallop
Lungs sound Normal-Rales- wheezing
Extremity Cold, pulsation, edema, etc.
24
 ELECTROCARDIOG
RAM (ECG)

Merekam ECG, diambil 10 menit pertama setelah

kontak dengan pasien
Segmen ST-Elevation

26
Segmen ST-Depression

27
Inversi Gelombang T

Spesi
fik
 LOKASI ISKEMIA
BERDASARKAN PERUBAHAN DI
SANDAPAN EKG
Sadapan Lokasi
II ,III, aVF Inferior
V1,V2 Septal V1-V4
Anterior
V3-V4 (PERKI)
Anterior
I,aVL ,V5,V6 Lateral
I, V6 Apikal
V1-V6, I, aVL Anterior extensive
V7-V9 Posterior
29
V3R, V4R Ventrikel kanan
30
 ST Depresi

2/4/2018 31
 T
Inverted

2/4/2018 32
 ST Elevasi

2/4/2018 33
 Enzim Jantung
Myoglobin
 Enzim Jantung

Troponin I/T memiliki sensitifitas dan spesifisitas

lebih baik dari CK-MB.
Pada keadaan disfungsi ginjal troponin I memiliki
Pemeriksaan
L a b o ra t o r i u m
 ECHOCARDIOGRAP
HY (ECHO)
– 2-dimensi dan Doppler Transthoracic
Echocardiograph memberi info pada struktur dan
fungsi jantung
– Berguna terutama pada pasien dengan murmur,
Infark Miokard lama, atau dengan gejala gagal
jantung Sebagai evaluasi
ketebalan dinding
– Dapat mendeteksimiokard,
komplikasi
setelahdari Infark
adanya suspek
(ESC Guidelines , 2011) ACS
Ischemic Cascade
 Terkadang
digambarkan dengan

(ESC Guidelines , 2012)

rasa tidak nyaman di
dada (ANGINA)
Diagnosis

KELUHAN
UTAMA
CAD

Penilaia
n awal
Anamn
esis
Pemerik
Pemeriksaa saan
n Penunjang Fisik
 UAP vs NSTEMI vs
STEMI
Unstable Angina NSTEMI STEMI
Oklusi parsial Oklusi parsial Oklusi total
trombus trombus, yang trombus persisten
mengakibatkan
nekrosis ringan
ST-depresi dan ST-depresi dan ST-elevasi atau
/atau /atau LBBB baru
T-inversi T-inversi
Marka jantung Marka jantung Marka jantung
normal meningkat meningkat
signifikan
 v

ACCA-ESC 2015
Manajemen ACS
AHA Guidelines 2010
Tatalaksana
Tatalaksana
 Oksigen

• Segera berikan oksigen 4 l/i nasal kanul

• Harus diberikan pada semua pasien dengan sesak
napas, tanda gagal jantung, syok, atau saturasi
oksigen < 94%
• Diberikan selama 6 jam pertama
• Diberikan lebih dari 6 jam pada : nyeri dada menetap,
berulang, hemodinamik tdk stabil, tanda bendungan
paru, sat < 90%
 Nitrat

• Nitrat menyebabkan dilatasi vena sehingga

menurunkan demand mikoardium dan dilatasi koroner
sehingga meningkatkan pasokan oksigen ke
miokardium.
• Dapat diberikan tablet nitrat sublingual sampai 3 kali,
interval 3-5 menit
• Kontraindikasi: TD< 90mmHg, bradikardia <50x/menit,
infark ventrikel kanan, riwayat konsumsi inhibitor
fosfodiesterase (sidenafil) dlm 24 jam
• Nitrogliserin : 0,3-0,4 mg
• ISDN: 5 mg
 Aspirin

• Direkomendasikan pada semua pasien SKA yang

belum mendapat aspirin
• Pastikan tidak ada alergi, dan tidak ada bukti
perdarahan lambung saat pemeriksaan.
• Loading dose : 160-325 mg
• Maintanence dose: 75-100 mg/hari
 Clopidogrel

• Menghambat reseptor ADP

• Bermanfaat pada STEMI dan NSTEMI risiko sedang
sampai tinggi.
• Loading dose 300 mg, dilanjutkan maintenance dose
75 mg
• Untuk persiapan invasif terapi 600 mg

Bila ada utamakan Ticagrelor loading

180 mg, maintenance 2 x 90 mg
 Morfin

• Pemberian diberikan bila keluhan tidak berkurang setelah

3 kali penggunaan nitrat sublingual, atau keluhan menetap
sekalipun pengobatan anti iskemik sudah optimal.
• Dosis: 1-5 mg IV, dinaikkan maksimal 10 mg interval 10-30
menit
 Beta blocker
• BB akan memiliki efek terhadap reseptor beta-1 yang mengakibatkan
turunnya konsumsi oksigen miokardium
• BB direkomendasikan bagi pasien UAP atau NSTEMI, terutama bila dijumpai
hipertensi, takikardia, atau disfungsi ventrikel.
• Hendaknya tidak diberikan pada pasian dengan gangguan konduksi
AV, asma, dan disfungsi akut ventrikel kiri.
 Inhibitor ACE atau
ARB
• Inhibitor ACE diberikan dalam 24 jam pada pasien
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri <40%, DM,
hipertensi, atau PGK. Kecuali ada kontra indikasi
• ARB dapat diberikan pada pasien yang intoleran
terhadap inhibitor ACE.
 Anticoagulant

• Disarankan untuk semua pasien yang

mendapatkan terapi antiplatelet
• Fondaparinuks secara keseluruhan memilki
profil keamanan yang baik
Fibrinolisis
Fibrinolisis
 Terapi Pencegahan
Sekunder

• Kendalikan faktor resiko seperti hipertensi, diabetes

dan merokok
• Aspirin seumur hidup (bila ditoleransi)
• Pemberian penghambat reseptor ADP (clopidogrel)
selama 12 bulan
• Statin dosis tinggi dengan target LDL < 70mg/dl
• Beta-bloker untuk pasien dengan fungsi sistolik
ventrikel kiri < 40%
• Inhibitor ACE atau ARB bila terdapat indikasi
 Percutaneous Coronary
Intervention

PTCA + Stent

PTCA
 Non-STE ACS Timing & Strategy for Invasive
Management

ACCA-ESC 2015
 STEMI Timing & Strategy for Invasive
Management

ACCA-ESC 2015
 Coronary Artery
Bypass Graft (CABG)
Killip Prognostic Classification
Tatalaksana Angina Stabil
 Non Diagnostik EKG
• Jika EKG awal non diagnostik, sementara angina masih
berlanjut, ulang ECG 10-20 menit kemudian (rekam
juga V7-V9)
• Bila EKG masih non diagnostik dan marka jantung
negatif sementara angina sangat sugestif SKA, maka
pantau pasien 12-24 jam untuk dilakukan EKG tiap 6
jam dan jika marka jantung negatif pada pemeriksaan
awal, maka dapat diulangi 8-12 jam setelah awitan
angina
Tinggi : > 140
Menengah :109-
140
Rendah : < 108
 Strategi Invasif
1. Strategi invasif segera (<2 jam, urgent) (Kelas I-C).
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko sangat
tinggi (very
high risk)

2. Strategi invasif awal (early) dalam 24 jam (Kelas I-A)

Dilakukan bila pasien memiliki skor GRACE >140 atau dengan salah
satu
kriteria risiko tinggi (high risk) primer (Tabel 11)
3. Strategi invasif awal (early) dalam 72 jam (Kelas I-A)
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi (high risk) atau
dengan gejala berulang

4. Strategi konservatif (tidak dilakukan angiografi atau angiograf elektif (Kelas III-
A)
Dalam strategi konservatif, evaluasi invasif awal tidak dilakukan secara rutin,
dianggap memiliki risiko rendah, yaitu memenuhi kriteria berikut ini:
• Nyeri dada tidak berulang
• Tidak ada tanda-tanda kegagalan jantung
• Tidak ada kelainan pada EKG awal atau kedua (dilakukan pada jam ke-6
hingga 9)
• Tidak ada peningkatan nilai troponin (saat tiba atau antara jam ke-6 hingga 9)
• Tidak ada iskemia yang dapat ditimbulkan (inducible ischemia)
 DAFTAR PUSTAKA
• Kosasih,Adrianus (ed). ACLS. 2017 : 72-96
• Lilly, L. Heart Failure. Pathophysiology of Heart
Disease 5th Edition. 2011:224.
• Mann, DL., and Chakinala, M., Heart Failure:
Phatophysiologyand Diagnosis. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 19th Edition.
2015:1500-1501.
• Siswanto, BB., et al. Pedoman Tatalaksana
Penyakit Jantung Koroner .PERKI. 2015.
Terimakasih