SYNOVIOMA

Pendahuluan
Sarkoma sinovial (synovioma) adalah tumor jaringan lunak yang jarang dan
agresif yang timbul dari jaringan mesenkim dengan kemungkinan metastasis yang
signifikan, dengan subtipe histologis utama terdiri atas tipe monofasik dan
bifasik.1,2 Sebanyak 5% hingga 10% dari semua sarkoma jaringan lunak dan
paling sering mempengaruhi anggota tubuh bagian atas dan bawah adalah
sinovioma dimana bagian kepala dan leher merupakan kasus yang sangat jarang
terjadi. Umumnya sarkoma ekstraartikular sering terjadi pada pasien dewasa
muda.2,3
Progresivitas metastasis penyakit dilaporkan terjadi pada 38% hingga 48%
kasus, dengan lokasi tersering adalah paru-paru dan kelenjar limfe.4 Tingkat
ketahanan hidup dalam 5 tahun pada sinovioma adalah sekitar 10-76% dengan
menggunakan regimen pengobatan multimodal modern (kombinasi dari
pembedahan, radiasi, atau kemoterapi) serta didapatkan hasil yang lebih buruk
pada pasien dengan kejadian metastasis.5 Perburukan hasil tatalaksana telah
dilaporkan dengan yang tidak dilakukan di fasilitas khusus penyakit onkologi.6

Epidemiologi
Sarkoma sinovial adalah tumor mesenkhimal dengan derajat diferensiasi
epitel yang bervariasi. Meskipun namanya menunjukkan asal dari sinovial, namun
tumor ini diperkirakan muncul dari sel-sel mesenkim primitif yang berdiferensiasi
menjadi sel sinovial.6 Sarkoma sinovial adalah salah satu sarkoma jaringan lunak
yang paling umum ketiga pada orang dewasa.7 Dengan insidensi 800 hingga 1.000
kasus setahun di Amerika Serikat, sinovioma dapat terjadi pada pasien dari segala
usia, meskipun paling sering terjadi pada remaja dan orang dewasa yang berusia
di bawah 30 tahun. Pria dan wanita sama sama berpotensi menderita sinovioma
dengan usia rata-rata adalah 32 tahun.3,6 Meskipun sebagian besar sarkoma
sinovial terjadi di ekstremitas atas dan bawah, namun sebanyak 7% kasus terjadi
pada kepala dan leher, toraks, dan perut.
Sebuah penelitian epidemiologi selama periode 25 tahun pada tahun 2003
terkait tumor ekstremitas atas menemukan sekitar 2,2 kasus sarkoma jaringan
lunak per 1 juta orang di Amerika Serikat. Insiden sinovioma mungkin berubah
dari waktu ke waktu karena sulitnya menegakkan diagnosis yang tepat karena
sangat mirip tanda dan gejalanya dengan diagnosis pembandingnya, dengan
karakteristiknya yang melibatkan kromosom 18 dan X, sehingga menghasilkan
salah satu dari beberapa jenis gen (SYT-SSX1, 2, dan 4) pada 90% kasusnya.

Etiologi
Etiologi khusus penyebab sinovial sarkoma masih belum diketahui, namun
menurut penelitian genetika, sinovioma dianggap terkait dengan defek kariotip
akibat translokasi kromosom t spesifik (X;18) (p11.2;q11.2) yang menghasilkan
fusi kromosom SYT-SSX sehingga menyebabkan gangguan pada proliferasi sel
genetik dan memicu ketidakstabilan genetik.(Jane 2016) Translokasi ini diyakini
sebagai tanda awal, karena jenis fusi akan sesuai dengan tumor primer dan
metastasis dan tetap sama selama perjalanan penyakit.(vlenterie 2015)\
Faktor risiko
- Paparan Radioterapi
Faktor risiko sarkoma akibat paparan radiasi untuk mengobati kanker lain,
seperti kanker payudara atau limfoma. Sarkoma sering dimulai pada bagian tubuh
yang dirawat dengan radiasi. Waktu rata-rata antara perawatan radiasi dan
diagnosis sarkoma adalah sekitar 10 tahun.
- Riwayat keganasan keluarga
Kelainan akibat cacat genetik (mutasi) sejak lahir (sering diwariskan dari
orang tua) yang terkait dengan risiko tinggi sarkoma.
- Neurofibromatosis (von Recklinghausen)
- Tuberus sklerosis
- Gangguan sistem limfa
- Sindrom Gardner, Li-Fraumeni, Werner, Gorlin, Retinoblastoma
Penyakit akibat kecacatan genetik tersebut diatas merupakan faktor risiko
tinggi mengalami kanker terutama sarkoma jaringan lunak dan sangat sensitif
dengan efek samping dari radioterapi, sehingga apabila pasien menjalani
radioterapi maka cenderung akan muncul kanker baru pada area tubuh yang
mendapat radioterapi.
Anatomi Muskuloskeletal Normal
- Lemak
Lemak superfisial mudah terlihat pada gambar ultrasonik dan umumnya
tampak hypoechoic, dengan lekukan echogenik curvilinear internal yang mewakili
jaringan ikat. Pengamatan peningkatan echogenisitas di dalam area linear lemak
dan cairan di sepanjang bidang jaringan ikat mencerminkan inflamasi lokal atau
infeksi.
- Fasia
Fasia yang mengelilingi otot dan kompartemen tampak seperti echogenic
band di sepanjang permukaan otot. Fasia tampak homogen tanpa menunjukkan
tanda nodul atau defek yang mungkin menunjukkan temuan patologis.
- Tendon
Penilaian tendon adalah salah satu aspek yang paling sulit dari pemeriksaan
USG muskuloskeletal karena adanya artefak anisotrop, yang dapat mempersulit
interpretasi gambar. Tendon normal terlihat hiperechoik dan homogen pada
gambar ultrasonografi serta terdiri dari beberapa garis ekogenik paralel yang
mewakili fasikula. Ciri-ciri khusus dari tendon anak yang lebih kecil dapat
memperumit interpretasi sonografi. Pada anak-anak di bawah 10 tahun,
vaskularisasi tendon mungkin merupakan temuan normal dan tidak harus
ditafsirkan sebagai temuan patologis. Pembuluh darah tendon juga dapat terlihat
pada anak-anak yang sehat berumur 10-13 tahun. Selain itu, ketebalan tendon
berhubungan linier dengan usia pasien, dan meningkat seiring dengan
bertambahnya usia pasien.
- Kartilago/tulang rawan
Pada gambar USG, tulang rawan terlihat hypoekhoik yang khas. Tulang
rawan artikular harus teratur dalam penampilan, tanpa bukti cacat atau fraying.
Pada anak-anak, osifikasi epifisis mungkin didominasi kartilaginosa, dengan
penampilan anechoic-to-hypoechoic khas pada pemeriksaan sonografi. Keunikan
ini memungkinkan evaluasi ultrasonografi pada epifisis yang tidak bisa
divisualisasikan pada radiografi konvensional. Perhatian terhadap penampilan
epifisis normal juga penting untuk menghindari salah tafsir dari gambar
hypoechoik normal pada tulang rawan epifisis sebagai cairan sendi atau bursal.
Diagnosis
Klinis
Diagnosis sarkoma sinovial pertama kali dapat diduga berdasarkan adanya
tanda dan gejala yang khas. Pada tahap awal, sarkoma sinovial kadang tanpa ada
tanda atau gejala yang terlihat. Namun, ketika tumor tumbuh lebih besar, pasien
mungkin mengalami benjolan atau pembengkakan. Pada beberapa kasus, tumor
dapat membatasi rentang gerak atau menyebabkan mati rasa dan nyeri jika ditekan
pada saraf terdekat. Gejala sarkoma sinovial dapat disalahartikan sebagai gejala
peradangan sendi (artritis) atau kondisi non-kanker lainnya yang menyebabkan
peradangan seperti bursitis dan sinovitis. Tanda lainnya yang sering muncul
adalah tumor berbentuk solid kistik, edema, kompartemen yang meluas,
perdarahan intratumor, kalsifikasi dan perubahan bentuk tulang.
Karena beragamnya diagnosis tumor muskuloskeletal, sulit untuk secara
jelas mendefinisikan tanda klinis khas penyakit. Namun, benjolan jaringan lunak
yang menunjukkan salah satu dari tiga gambaran klinis berikut ini harus dianggap
ganas sampai terbukti sebaliknya:
1. Peningkatan ukuran.
2. Ukuran lebih dari 5 cm.
3. Nyeri.
Semakin banyak fitur klinis ini, semakin besar risiko keganasan dengan
peningkatan ukuran menjadi indikator individu terbaik. Selain itu, massa yang
lebih dalam lebih cenderung menjadi sarkoma. kriteria untuk rujukan segera harus
dipatuhi bahkan jika risiko keganasan hanya 3%.
Patologi Anatomi
Laporan patologi harus mencakup deskripsi yang tepat mengenai kedalaman
tumor (dalam kaitannya dengan fasia superfisial) dan margin (apakah mereka
intralesional, marginal, atau lebar, dan mencakup jarak dari jaringan di sekitarnya,
atau adanya penghalang anatomi). Penilaian patologis terhadap margin harus
dilakukan bekerja sama dengan ahli bedah, dan konfirmasi diperoleh apakah
tumor itu dieksisi utuh. Ukuran dan tingkat tumor harus didokumentasikan dengan
catatan bahwa yang terakhir tidak dapat dinilai dengan andal setelah perawatan
pra-operasi dengan radioterapi atau terapi sistemik.
Klasifikasi margin eksisi
Secara historis, empat kategori margin bedah telah dijelaskan secara
histologis: intralesi, marginal, lebar dan radikal. Panduan ESMO terbaru
dirangkum di bawah ini.
- Intra-lesi: Margin melalui tumor dan tumor tetap ada pada tempatnya.
- Marginal: Eksisi melalui pseudokapsular (zona reaktif). Tingkat
kekambuhan lokal tinggi karena satelit tumor di jaringan reaktif.
- Lebar: Bidang pembedahan ada di jaringan normal tetapi di area yang sama
dengan tumor. Tingkat kekambuhan rendah.
- Radikal: Tumor diangkat termasuk area normal terkena dan ada risiko
minimal kekambuhan lokal. Namun, Royal College of Pathologists menyarankan
fokus pembersihan tumor memperhatikan hitungan milimeter dari margin
terdekat, jenis jaringan pada margin (misalnya fascia, lemak, otot atau kulit),
apakah margin invasif, infiltratif atau mendorong, dan ada atau tidaknya
vaskularisasi tumor.
Staging
Pengelompokan tumor tidak berubah meskipun tumornya dangkal atau dalam, dan
dengan demikian sebagai berikut:
Tahap I
• IA = Low grade, small (G1 / X, T1a / b, N0, M0).
• IB = Low grade, Large (G1 / X, T2a / b, N0, M0).
Tahap II
• IIA = Intermediate atau High grade, small (G2 / 3, T1a / b, N0, M0).
• IIB = High grade, Large (G2, T2a / b, N0, M0).
Tahap III
• High grade, Large (G3, T2a / b, N0, M0).
• Keterlibatan simpul regional, dengan berbagai ukuran dan tingkat tumor primer
(G1-3, T1-2, N1, M0).
Tahap IV
• Metastasis (G1-3, T1-2, N0-1, M1).
Histologi
Gambar mikroskopis dari sarkoma sinovial tipe monofasik dan bifasik. (a)
Sinovioma berserat monofasik biasanya muncul dengan fasikula dan lembaran sel
neoplastik oval kecil yang seragam. (b) sinovioma bifasik memiliki komponen
mesenkim sel spindel (biru) dan elemen glandular (merah muda).

(a) (b)
Radiologi
Karena banyak tanda yang tumpang tindih, sangat sulit untuk membedakan
tumor jaringan lunak jinak dan ganas. Karakteristik pencitraan tertentu, seperti
margin yang tidak jelas, intensitas MRI tidak homogen, dan peningkatan ukuran
dan kedalaman, memiliki spesifisitas yang lebih tinggi untuk keganasan. Tumor
ganas juga mengalami penurunan nilai koefisien difusi pada MRI. Namun,
pencitraan tidak dapat diandalkan untuk membedakan sarkoma dari lesi
nonsarcomatous jinak dan ganas. Ketika klinisi mencurigai sarkoma, riwayat
klinis dan informasi demografis sangat penting. Usia adalah faktor penting karena
subtipe tertentu seperti Rhabdomyosarcoma dan Ewing sarcoma biasanya hanya
terjadi pada anak-anak dan remaja. Riwayat klinis, seperti radiasi sebelumnya,
trauma, dan penyakit sistemik, mungkin juga menunjukkan subtipe tertentu.
Pemeriksaan tambahan dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis,
menentukan keparahan kondisi dan menginformasikan pilihan tatalaksana. Tes
tersebut antara lain:
- Radiologi seperti USG, x-ray, CT scan dan/atau MRI.
CT membantu dalam mendeteksi kalsifikasi halus, yang merupakan tanda
umum Sinovioma. MRI adalah modalitas pencitraan pilihan tumor jaringan lunak,
karena paling mencerminkan bentuk intratumor bersama dengan tanda lain seperti
edema perilesional, neurovaskular dan keterlibatan struktur yang berdekatan.
Contoh gambar MRI Sinovioma

(a) (b)
Contoh gambar MRI non-kontras potongan koronal menunjukkan lesi hiperintens
kecil yang ditunjukkan dengan baik pada lateral lutut yang terdeteksi selama MRI
lutut (panah). Pemeriksaan MRI kontras tidak dilakukan (b) Gambar potongan
koronal non kontras setelah 3 tahun terdapat peningkatan dramatis pada lesi
heterogen yang menunjukkan komponen hiper dan hipointens bersama dengan
edema perilesional (panah).
Contoh gambar USG sinovioma

(a) (b)
(a) Gambar USG Color Doppler menunjukkan massa jaringan lunak hypoechoic
yang halus dan marginal dengan vaskularisasi internal. Massa ini adalah sarkoma
sinovial. (b) Gambar USG menunjukkan massa padat lobus, hypoechoic (panah)
dengan vaskularisasi internal.
Contoh gambar CT scan Sinovioma

(a) (b)
Hasil CT scan Seorang pria 31 tahun dengan sarkoma sinovial. (A) CT scan
menunjukkan massa tumor berlobulasi dengan sinyal intensitas rendah di otot
paha kiri atas. Tumor terlihat dengan baik dan memiliki kalsifikasi. (B) CT scan
kontras dan non kontras menunjukkan peningkatan heterogenitas di bidang
nekrosis.
- Pemeriksaan genetik
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi translokasi kromosom spesifik antara
kromosom 18 dan kromosom X yang sering ditemukan pada kasus sarkoma
sinovial
- Biopsi tumor
Pendekatan standar untuk diagnosis massa adalah biopsi jarum perkutan.
Beberapa inti tumor harus diambil untuk memaksimalkan hasil diagnostik. Biopsi
eksisi adalah pilihan paling praktis untuk lesi kecil yang dangkal (diameter <2
cm). Biopsi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga tumor dapat diangkat
dengan aman pada saat operasi definitif untuk mengurangi risiko perburukan, dan
harus dilakukan di klinik diagnostik dengan, atau bersama dengan, ahli radiologi
spesialis atau ahli bedah onkologi. Aspirasi jarum halus (FNAB) tidak
direkomendasikan sebagai modalitas diagnostik utama, meskipun dapat
dipertimbangkan untuk memastikan kekambuhan penyakit, atau metastasis nodal.
Ciri khas pencitraan tertentu, termasuk kadar air yang tinggi dan adanya
elemen adiposa, juga dapat mempersempit diagnosis banding. Pertimbangkan
pemindaian USG direk segera untuk menilai sarkoma jaringan lunak pada orang
dewasa dengan benjolan yang tidak dapat dijelaskan yang ukurannya meningkat.
Pertimbangkan rujukan untuk orang dewasa jika terdapat temuan ultrasonografi
yang menunjukkan sarkoma jaringan lunak atau jika temuan ultrasonografi tidak
pasti dan kekhawatiran klinis tetap ada. Setiap lesi yang sebelumnya dianggap
jinak dengan peningkatan ukuran atau tanda mencurigakan lainnya harus
dipertimbangkan untuk penyelidikan lebih lanjut.

Diagnosis Banding
a. Kelainan bawaan
- Displasia perkembangan pinggul- Gambar pinggul abnormal dapat
menunjukkan penurunan cakupan atau range of motion kepala femoralis,
pengurangan sudut alfa, dan promontorium. Pada kasus displasia pinggul
yang parah, Ultrasonografi dapat mengidentifikasi pinggul yang terus-
menerus tidak stabil yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik dan dapat
mengarahkan dokter untuk mempertimbangkan penggunaan lebih lanjut.
- Fibromatosis colli - Fibromatosis colli adalah penyebab yang jarang dari
tortikolis otot bawaan di mana proliferasi fibroblastik jinak dari otot
sternokleidomastoid menyebabkan penebalan dan pemendekan otot yang
seperti massa dan terjadi pada bayi serta biasanya diketahui ketika orang tua
melihat anaknya memiringkan kepala secara terus-menerus ke sisi yang
sakit.
b. Kelainan Pasca-trauma
- Cedera pleksus brakialis – pada MRI terlihat avulsi akar saraf dan USG
ultrasound teridentifikasi neuroma posttraumatic
- Hematoma Intramuskuler - Hematoma Intramuskular dapat terjadi setelah
cedera yang secara mekanis mengganggu serat otot.
- Myositis ossificans - myositis pasca-trauma yang terjadi setelah satu episode
trauma atau setelah trauma kecil berulang yang terjadi di area lesi.
c. Infeksi Osteoartikuler
Ada banyak tumpang tindih tanda dan gejala di antara pasien yang
mengalami infeksi tulang dan sendi dengan penyakit sinovioma. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa sekitar 40% anak-anak dengan infeksi osteoarticular
memiliki kombinasi artritis septik dan osteomielitis, sedangkan 40% memiliki
osteomielitis dan 20% artritis septik.
- Infeksi jaringan lunak
- Limfadenitis
- Artritis idiopatik
d. Massa jaringan lunak
- Malformasi vaskuler (vena/arteri)
- Malformasi limfatik
- Hemangioma
- Kista epidermoid
- Kista ganglion
- Lipoma
e. Tumor ganas
- Fibroblastik dan mioblastik sarkoma
- Tumor muskuloskeletal sarkoma
- Osteogenik sarkoma
- Kondrosarkoma
- Ewing Sarkoma

Penatalaksanaan
Sarkoma Sinovial adalah kelompok tumor yang beragam dan seiring dengan
pemahaman terbaru tentang perbedaan riwayat pasien dan respons terhadap
pengobatan, semakin mungkin untuk menyesuaikan pengobatan sesuai dengan
histologi masing-masing pasien. Tujuan terapi adalah untuk kelangsungan hidup
jangka panjang, menghindari kekambuhan, memaksimalkan fungsi, dan
meminimalisir morbiditas. Untuk sebagian besar kasus sinovioma, dalam kasus-
kasus tertentu, dikombinasikan dengan radioterapi pra atau pasca operasi adalah
pengobatan standar untuk mencapai tingkat kontrol tumor sambil
mempertahankan fungsi yang optimal. Radioterapi dihindari pada pasien dengan
tumor derajat rendah yang telah direseksi sepenuhnya, atau pasien dengan tumor
superfisial kecil dengan margin reseksi lebar.
a. Pembedahan
Pembedahan adalah tatalaksana standar untuk semua pasien dewasa,
sarkoma jaringan lunak terlokalisasi, dan harus dilakukan oleh ahli bedah yang
memiliki pelatihan yang tepat terkait sinovial sarkoma. Evaluasi reseksi tumor
ditentukan oleh ahli bedah dan tergantung pada stadium tumor, lokasi anatomi,
dan komorbiditas pasien. Tujuan utama pembedahan adalah untuk sepenuhnya
memotong tumor dengan margin jaringan normal. Namun, kendala anatomi
membuat reseksi tumor harus mengorbankan struktur anatomi yang vital (seperti
saraf utama, atau pembuluh darah) dengan mempertimbangkan risiko
kekambuhan dan morbiditas dari pembedahan yang lebih radikal.
b. Radioterapi
- Radioterapi ajuvan
Radioterapi pra dan pasca operasi dianggap sebagai tatalaksana standar
untuk sebagian besar sinovioma tingkat menengah atau tinggi. Radioterapi ajuvan
memperbaiki fungsi organ dengan tingkat kontrol lokal yang sama, dan
kelangsungan hidup lebih lama. Mayoritas pasien dengan tumor derajat rendah
tidak akan memerlukan radioterapi. Namun, radioterapi harus dipertimbangkan
pada pasien yang memiliki tumor besar dan dalam dengan margin eksisi yang
dekat atau tidak lengkap, di mana eksisi ulang tidak memungkinkan.
- Radioterapi definitif
Penggunaan radioterapi tunggal jarang dalam pengobatan sinovioma.
Namun, pada beberapa kasus sarkoma tidak dapat direseksi karena lokasi, invasi
lokal, atau karena reseksi akan menyebabkan morbiditas tinggi. Dalam kasus ini,
radioterapi tunggal dapat memberikan perbaikan yang tahan lama meskipun
tingkat kekambuhan lokal tinggi. Hasil tatalaksana sangat terkait dengan ukuran
tumor, tingkat, dan dosis radiasi
c. Terapi proton
Terapi proton adalah metode khusus untuk memberikan radioterapi dosis
tinggi ke volume target, sambil meminimalisir dosis radioterapi ke jaringan
normal di sekitarnya. Tindakan ini harus mempertimbangkan sejumlah indikasi
yang mungkin termasuk sinovioma tulang belakang atau paraspinal pada orang
dewasa dan anak-anak.
d. Kemoterapi
- Kemoterapi ajuvan
Dapat dipertimbangkan pada pasien individu dengan tumor berisiko tinggi
dan subtipe tumor yang sensitif terhadap kemoterapi berdasarkan pada manfaat
yang tidak dapat dikecualikan. Dalam kebanyakan kasus pengobatan penyakit
kambuh bersifat paliatif, oleh karena itu peluang terbaik untuk mendapatkan
kesembuhan adalah dengan pengobatan primer.
- Kemoterapi Neo-adjuvan
Kemoterapi pra-operasi, atau kemoradioterapi, dapat dipertimbangkan pada
pasien-pasien dengan tumor tingkat tinggi. Usia, dan komorbiditas pasien,
bersama dengan histologi tumor perlu diperhitungkan. Jika tumor bersifat
kemosensitif dan berdekatan dengan organ-organ penting, maka kemoterapi
berpotensi membuat tumor cocok untuk operasi konservatif. berdasarkan tinjauan
terbaru dari penelitian di Eropa, tingkat respons sarkoma sinovial terhadap
kemoterapi neo-adjuvan sebesar 28-50%. Berbagai variabel dari masing-masing
tumor terhadap kemoterapi sehingga tumor harus dipantau dengan cermat karena
risiko perburukan saat pengobatan, sehingga perlu dilakukan pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA