TUGAS REFERAT

ILMU BEDAH ONKOLOGI

Sarcoma Jaringan Lunak

Pembimbing:
dr. Lopo Triyanto, Sp.B (K) Onk.

Disusun oleh:
Lathif Suryandana G4A015166

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
TUGAS REFERAT

ILMU BEDAH ONKOLOGI

Sarkoma Jaringan Lunak

Diajukan sebagai salah satu tugas pada Program Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.

Disusun oleh:
Lathif Suryandana G4A015166

Pada tanggal, Maret 2017

Mengetahui,
Pembimbing,

dr.Lopo Triyanto, Sp.B (K) Onk

 I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sarkoma jaringan lunak adalah kelompok heterogen tumor langka yang

timbul terutama dari mesoderm embrionik.1,2,3 Dalam konteks ini, jaringan lunak

didefinisikan sebagai jaringan non-epitel, termasuk otot, lemak dan serat yang timbul

terutama dari mesoderm embrionik dan neuroektoderm. 1 Mereka kini lebih sering

sebagai massa asimtomatik berasal ekstremitas namun dapat terjadi di mana saja di

tubuh, terutama trunk, retroperitoneum atau kepala dan leher.2

Pencitraan radiologis sangat penting untuk menentukan tingkat penyebaran

tumor lokal penyakit, memandu biopsi dan membantu diagnosis. The American

Joint Committee on Cancer (AJCC) adalah sistem grade untuk sarkoma jaringan

lunak didasarkan pada derajat keganasan, ukuran tumor dan kedalaman serta adanya

metastasis jauh atau nodal.2

Penilaian akurat pretreatment sangat penting untuk pengobatan sarkoma

jaringan lunak. Tumor ini diterapi dengan operasi wide excisional dan radioterapi

yang dilanjutkan dengan penggunaan kemoterapi telah disediakan untuk penyakit

lanjut. Kemajuan dalam perawatan multidisipliner telah meningkatkan evaluasi dan

perawatan pasien dengan penyakit ini.1

Walaupun ada perbaikan dalam tingkat kontrol dengan reseksi luas dan terapi

radiasi, metastasis dan kematian tetap menjadi masalah yang signifikan pada 50%

pasien dengan sarkoma jaringan lunak yang berisiko tinggi.2

 II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Sarkoma jaringan lunak (SJL) atau soft tissue sarcoma (STS) adalah keganasan

dari jaringan mesodermal/mesenchymal (meski persentase kecil terdapat sarkoma

dari komponen ektodermal (neuro-ektodermal).3 Tidak seperti banyak kanker yang

berhubungan dengan lokasi tertentu (misalnya thoraks), STS merupakan tumor yang

heterogen lokasi dan histologi. STS dapat dibagi menjadi penyakit lokoregional dan

metastasis jauh.4

B. Epidemiologi
Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan jenis tumor yang sangat jarang

ditemukan dengan insiden adalah 1% pada orang dewasa dan mencapai 7-10% pada

anak-anak dan dewasa muda. STS dapat terjadi pada semua umur tetapi banyak

terdapat pada usia pertengahan. Tumor ini banyak menyebabkan kematian pada usia

14-29 tahun. Sekitar setengah dari seluruh jumlah pasien SJL dengan grade sedang

sampai tinggi menyebabkan metastasis yang memerlukan pengobatan sistemik. 4

Di USA didapatkan 9.400 kasus baru sarcoma dan 3.400 kasus diperkirakan

meninggal pada tahun yang sama.2 Di Finlandia, insiden STS terdapat 144 kasus

baru pada tahun 2002, dimana pada wanita 1,4 per 100.000 orang dan pada laki-laki

1,9 per 100.000 orang.5 Di Indonesia data yang akurat dan berbasis komunitas tidak

tersedia.2

STS terjadi sekitar 1% dari semua jenis kaganasan. Insiden tumor jinak sekitar

100 kali lipat dari jumlah kaganasan yang ada. Kira-kira sebesar 40% tumor

berlokasi di ekstremitas bawah. Tempat lain seperti ekstremitas atas (20%), trunk

(10%), retroperitoneum (20%), dan head and neck region (10%).1 Sekitar 40% tumor
 terdapat di superfisial dan sisanya di profunda. Sepersepuluh pasien telah terdeteksi

adanya metastasis pada diagnosis tumor primer. Dari semua metastasis jauh maupun

lokal, 70% berkembang dalam dua tahun dan 93% berkembang dalam lima tahun

dari pengobatan awal.5

Saat ini, lebih dari 50 jenis histologis sarkoma jaringan lunak telah

diidentifikasi (Tabel 1), tetapi kebanyakan malignant fibrous histiocytoma (28%),

leiomyosarcoma (12%), liposarcoma (15%), sarkoma sinovial (10% ) dan malignant

peripheral nerve sheath tumors (6%). Rhabdomyosarcoma adalah sarkoma jaringan

lunak yang paling umum pada anak.2

Tabel 1. Subtipe histiologi pada STS.2

C. Etiologi
Penyebab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini belum diketahui. Beberapa

faktor dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma, chronic lymphedema

(post diseksi aksila dan radioterapi lymphangiosarcoma), radiasi (MFH,

lymphangisarcoma, angiosarcoma), bahan kimia tertentu (herbicide phenoxyacetic

acid; ninyl chloride; thorium oxydel thorotrast, asbes (mesothelioma), arsenic (hepatic

angiosarcoma).2

Predisposisi genetik seperti sindroma gardner, neurofibromatosis von

recklinghausen tipe 1, hereditary retinoblastoma (secondary STS), germline mutation

of p53 gene (Li Fraumeni syndrome).2

Genes rearrangement (diagnosis sitogenetik), dihubungkan dengan beberapa

jenis sarkoma seperti ewing sarcoma, clear cell sarcoma, alveolar

rhabdomyosarcoma, desmoplastic small round cell tumor, dan synovial sarcoma.2

Inaktivasi dari tumor suppressor genes, terutama rb genes and p53 gene

memegang peranan penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting untuk

menentukan prognosis karena berhubungan dengan grade histologis yang tinggi. Ki67

lebih buruk.2

D. Grade Histologis

Grade histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grade yang

banyak digunakan berdasarkan Costa et al., NCI dan system FNCLCC (Federation

Nationale des Centres de Lutte Le Cancer/French Federation of Cancer Centers

Sarcoma Group).

Grade berdasarkan tipe histologis, tumor nekrosis, peliomorfism, dan jumlah

mitosis.2 Grade penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (tinggi

metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Dikatakan sistem
 FNCLCC secara univariat dan multivariat lebih baik dalam memprediksi

kemungkinan terjadinya metastasis jauh.2

E. Stadium klinis
Beberapa jenis sistem stadium digunakan pada managemen STS. Stadium

klinis TNM yang paling banyak digunakan adalah dari American Joint Committee on

Cancer (AJCC)/International Union against Cancer (UICC) yang penting untuk

penentuan regrouping untuk menentukan prognosis. Pengelompokkan stadium klinis

yaitu:

Stadium I. 1A = grade rendah, kecil, superfisial atau dalam (G1-2, T1a-b, N0,

M0). 1B = grade rendah, luas, superfisial (G1-2, T2a, N0, M0).

Stadium II. IIA = grade rendah, luas, dalam (G1-2, T2b, N0,M0). IIB = grade

tinggi, kecil, superfisial atau dalam (G3-4, T1a-b, N0, M0). IIC = grade tinggi, luas,

superfisial (G3-4, T2a, N0, M0).

Stadium III. Grade tinggi, luas, dalam (G3-4,

T2b, N0, M0). Stadium IV. Ada Metastasis (Any G, Any

T, N1 or M1).4

Tabel 2. Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Tabel 3. Klasifikasi TNM AJCC.4

F. Diagnosis

Diagnosis sarkoma jaringan lunak mungkin sulit karena tumor sering tidak ada rasa

sakit dan terletak di jaringan lunak somatik dari bagian proksimal tubuh yang mungkin

sulit untuk diperiksa pada pasien yang obesitas. Tumor di bahu atau pinggul dapat

menyebabkan pembatasan gerak, dan tangan mungkin terbatas untuk melakukan fungsi

pronasi dan supinasi. Tumor ganas (Neurofibrosarcomas) seperti yang muncul berdekatan

dengan saraf mungkin memiliki kelainan saraf seperti kelumpuhan sensorik atau paralisis

motorik kecil. Dalam keadaan tertentu, ketika pasien atau keluarganya akhirnya

mencurigai adanya tumor, ukuran sudah dapat terlihat dengan jelas dan kadang-kadang

lesi mungkin telah rusak kulit. Identifikasi dari tumor jaringan lunak dengan pemeriksaan

fisik sering sulit. Kebanyakan tumor lebih kuat dari jaringan lunak di sekitarnya dan sering
 melekat pada tulang, membran fibrosa, pembuluh darah atau jaringan saraf. Kecuali untuk

liposarcoma, tumor jaringan lunak yang paling mudah dibedakan dari lemak normal pada

lapisan subkutan, tetapi mungkin tampaknya terkait dengan trauma baru. Tumor mungkin

sensitif, terutama jika dikelilingi oleh struktur saraf atau pembuluh darah atau jika tumor

telah mengalami pembesaran yang dapat menekan atau meregangkan menyebabkan

struktur otot seperti deltoid atau quadriceps.6

G. Gejala Klinis
Anamnesis

Keluhan bergantung pada lokasi tumor

STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak

Lebih mudah diketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri

Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik sehingga bergantung pada degree of

suspiciousness dari dokter yang memeriksa. Dikatakan jika menemukan tumor

jaringan lunak yang terletak profundus/subfasial, dengan diameter > 5 cm harus

dicurigai sebagai STS sampai terbukti yang lain.

STS leher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak sakit

STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat dipalpasi. Pada awal

pertumbuhan tidak memberikan gejala yang spesifik, dan jika ditemukan pada fase

awal, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat melakukan pencitraan untuk

pemeriksaan lain. Nyeri baru timbul jika terjadi invasi pada saraf retroperitoneal,

ataupun menimbulkan obstruksi usus. Satu bentuk sarkoma dinding usus/lambung

(GIST) biasanya menimbulkan rasa nyeri, anemia karena hematemesis atau melena

ataupun obstruksi usus.

 Faktor risiko perlu ditanyakan yaitu riwayat radiasi, lymphedema/mastektomi, kontak

dengan bahan kimia, asbes, dan lainnya.

Cepat pertumbuhan tumor menandakan agresivitas dan grade

Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ke organ lain

Keluhan yang berhubungan dengan metastasis yang umumnya ke paru dan jarang ke

KGB regional.3

Tempat asal tumor yang heterogen menyebabkan kesulitan untuk menentukan manifestasi

klinis secara jelas. Namun dapat diperiksa dari beberapa ciri pembengkakan jaringan lunak

yang mempunyai 4 manifestasi klinis seperti:

(i) pembesaran ukuran

(ii) ukuran >5 cm,

(iii) kedalamannya lebih dalam daripada fascia,

(iv)nyeri.

Banyak pasien telah diduga STS dengan massa jaringan lunak yang mengalami
pembesaran ukuran, ukran >5 cm, kedalamannya lebih dalam daripada fascia, dapat disertai
nyeri atau tidak. Makin banyak terdapat menifestasi klinis diatas, maka risiko keganasan

makin tinggi.4

H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan lokal
tempat tumor itu berasal.

Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky score).3

Pemeriksaan local pada organ atau daerah yang terkena (tumor primer), seperti:

lokasi tumor primer

 ukuran tumor

letak tumor (superfisial atau profunda)

konsistensi, permukaan, mobilitas tumor

tanda-tanda invasi/ infiltrasi ke jaringan atau organ sekitar gangguan

saraf sensorik atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi

usus,/gaster, anemia, hematemesis/melena dan lain-lain.3

Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (<5%),

menunjukkan prognosis yang buruk dan dinyatakan sebagai stadium IV. Beberapa tipe
STS relatif sering metastasis pada KGB regional, antara lain rhabdomyosarcoma,
epitheloid sarcoma, MFH (malignant fibrous histiocytoma), clear cell sarcoma dan

angiosarcoma.3

I. Pemeriksaan penunjang
Pencitraan berguna dalam mendiagnosis banyak kasus sarkoma jaringan lunak.

Roentgenograms berguna ketika lesi besar atau menyebabkan cedera atau kerusakan

pada tulang, tetapi lesi kecil di tempat-tempat seperti panggul atau bahu kadang-kadang

sulit untuk dilihat pada radiograf.6 Computed tomography (CT) scan thoraks harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan lesi grade tinggi atau tumor lebih dari 5 cm (T2). 2

Analisis CT sering membantu dalam menunjukkan secara jelas perubahan dalam bentuk

dan ukuran dari beberapa material dan karakter jaringan lunak. Bahan mungkin tampak

homogen pada studi tersebut atau mungkin untuk menunjukkan abnormalitas struktur,

seperti menunjukkan adanya area nekrosis atau perdarahan di dalam tumor.6 Magnetic

Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan pilihan untuk sarkoma

ekstremitas. Hal ini dapat menjelaskan secara akurat kelompok otot dan membedakan

antara tulang, struktur pembuluh darah, dan tumor. MRI memberikan informasi lebih
 lanjut tentang sarkoma jaringan lunak dan tidak hanya menunjukkan bentuk dan ukuran

lesi dengan kejelasan yang luar biasa, tetapi juga memberikan petunjuk terhadap sifat

lesi. Kebanyakan sarkoma jaringan ikat terlihat gelap pada T1 (hypointense) dan terang

pada T2 (hyperintense). Namun,adanya lemak dan peningkatan vaskularisasi

memperlihatkan tumor terlihat terang., sementara lesi padat seperti fibrosarcoma atau

desmoid mungkin muncul gelap. Pada penggunaan gadolinium membantu untuk

menentukan luasnya lesi dan vaskularisasinya secara keseluruhan memperlihatkan saraf

dan pembuluh darah yang terletak proksimal, yang mungkin berguna dalam perencanaan

bedah reseksi. Bone scan mungkin positif jika tumor telah merusak tulang atau jika

cedera itu sendiri sangat vaskular. PET (scan positron emission tomography) berguna

ketika mencari metastasis, kerusakan lebih lanjut atau khususnya penyebarannya ke

kelenjar getah bening.6

Teknik Biopsi
1. Fine-needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Biopsi aspirasi jarum halus adalah metode yang dapat diterima untuk diagnosis

sarkoma jaringan lunak, terutama bila dilakukan dengan studi klinis dan pencitraan.

Namun, aspirasi biopsi jarum halus harus digunakan untuk diagnosis primer tumor

jaringan lunak hanya pada pusat-pusat dimana terdapat cytopathologist yang memiliki

pengalaman baik terhadap teknik biopsi jarum halus tumor jaringan lunak dan

interpretasi hasil. Aspirasi biopsi jarum halus adalah prosedur pilihan untuk

mengkonfirmasi atau menyingkirkan fokus metastasis atau rekuren lokal. Jika grade

tumor sangat penting untuk rencana perawatan, aspirasi biopsi jarum halus memiliki

keterbatasan. Aspirasi biopsi

 jarum halus sering memperlihatkan lesi superfisialis saja. Sehingga perlu

dibantu oleh radiologist untuk melakukan biopsi yang mendalam dengan

menggunakan panduan USG atau CT. Ketepatan diagnostik berdasarkan temuan

biopsi aspirasi jarum halus pada pasien dengan tumor primer berkisar antara 60%

sampai 96%. Secara umum, jumlah bahan yang diperoleh dengan biopsi aspirasi

jarum halus rendah dan akurasi diagnostik jelas tergantung pada pengalaman dan

keahlian cytopathologist tersebut.2

2. Core-needle Biopsy

Core-needle Biopsy merupakan biopsi yang aman, akurat dan ekonomis untuk

diagnosis sarkoma jaringan lunak. Selain itu, jaringan yang memadai umumnya

diperoleh untuk digunakan dalam beberapa tes diagnostik, seperti mikroskop elektron,

sitogenetika dan flow cytometry. Komplikasi terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari

pasien yang menjalani Core-needle Biopsy. Penggunaan CT atau sonografi untuk

memandu Core-needle Biopsy dapat meningkatkan hasil jaringan tumor untuk lebih

akurat mengidentifikasi lokasi tumor. Jelas, itu sangat penting untuk secara tepat

memandu jarum ke tumor untuk menghindari area tumor yang nekrosis atau kistik.

Ketepatan diagnostik dengan menggunakan Core-needle biopsi dilaporkan 93%.2

3. Biopsi insisional

Biopsi insisional adalah metode diagnostik yang dapat diandalkan untuk

memperoleh jaringan yang memadai. Namun, biopsi insisional biasanya dilakukan

hanya jika temuan dari fine-needle aspiration biopsy dan core needle biopsy tidak

dapat mendiagnosis. Biopsi insisional idealnya harus dilakukan di pusat-pusat

 pengobatan yang ditunjuk oleh ahli bedah yang sama yang akan melakukan operasi

definitif.2

J. Penatalaksanaan

Tabel 4. Langkah-langkah dalam penanganan pasien dengan massa jaringan lunak

yang dicurigai sarcoma.7

Pembedahan

Jenis reseksi ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi tumor, ukuran

tumor, kedalaman invasi, keterlibatan struktur dekatnya, kebutuhan

rekonstruksi pencangkokan kulit atau autogenous jaringan dan kinerja status pasien.

Terapi lokal yang terdiri dari pembedahan, sendiri atau dalam kombinasi dengan

radioterapi adalah pendekatan pada pasien dengan kecil (kurang dari 5 cm) tumor

primer dengan tidak ada bukti penyakit metastasis jauh.2

Pembedahan merupakan terapi yang utama pada STS. Pembedahan secara garis

besar dibagi menjadi 2 b agian yaitu Amputasi dan pembedahan yang

mempertahankan tungkai.4
 1. Amputasi

Amputasi dilakukan pada sarkoma enggota gerak dengan batas satu sendi diatasnya.

Ada beberapa syarat bila kita melakukan amputasi:

Lokal rekuren pada high grade arsinoma

Mengenai pembuluh darah utama
Mengenai jaringan saraf yang utama
Sudah mengenai tulang di bawahnya
Sudah teradi kontaminasi sel karsinoma yang lugs
Sudah terjadi fraktur patologis

Infeksi pada tempat biopsi atau tumornya sendiri.4

2. Pembedahan yang mempertahankan anggota gerak (limb salvage).

Dalam pembedahan yang mempertahankan anggota gerak, bisa kita lakukan beberapa

prosedur antara lain: Compartment resection, wide local excition dan marginal excition.4

Marginal Excition

Pada marginal eksisi, eksisi dilakukan melalui pseudocapsul (reactive zone) dimana
secara mikroskopis sel-sel karsinoma masih tertinggal, daerah yang kita operasi
terkontaminasi oleh sel-sel karsinoma. Terjadinya rekurensi tinggi, bisa mencapai 100%
pada yang high grade dan pada yang low grade juga tinggi.

Biasanya marginal eksisi dilakukan pada sarkoma di retroperitoneal atau pada kepala-
leher, yang segera diikuti dengan pemberian radioterapi dan kemoterapi.4

Wide lokal eksisi

Pada wide lokal eksisi, eksisi dilakukan 2-3 cm diluar pseudokapsul (reactive zone), bila
kita ingin menyelamatkan saraf dan pembuluh darah maka eksisi bisa dilakukan lebih
sempit lagi.
 Sebelum kita melakukan wide lokal eksisi, kita harus memperhatikan tipe

histologi, grade, ukuran tumor, dan lokasinya dimana.4

Compartment reseksi

Compartment reseksi adalah suatu tindakan yang radikal pada operasi penyelamatan
anggota gerak yang mana tumor beserta dengan otot di sekitarnya pada compartment
tersebut diangkat.
Reseksi ini seringkali dilakukan pada ekstremitas bawah yang terbagi menjadi
compartment anterior, medial dan posterior.
Sarkoma pada paha yang tidak melewati batas dari compartment dapat dilakukan
compartment reseksi.4

2. Radioterapi

Pada 1970-an, 50% dari pasien dengan sarkoma ekstremitas menjalani amputasi

untuk mengontrol secara lokal tumornya. Namun, banyak pasien meninggal karena

metastasis meskipun tingkat kekambuhan lokal kurang dari 10% setelah operasi radikal.

Keadaan ini mendorong pengembangan terapi lokal yang melibatkan bedah eksisi

konservatif dikombinasikan dengan radioterapi pasca operasi, yang menyebabkan

peningkatan kontrol lokal dari 78% sampai 91%.2

Sampai saat ini, pengobatan standar adalah pemberian radioterapi sebagai

tambahan operasi pada semua pasien dengan tumor grade menengah sampai tinggi dari

semua ukuran tumor. Namun, tumor kecil (kurang dari atau sama dengan 5 cm) kurang

berhubungan dengan kekambuhan lokal, yang menunjukkan indikasi radioterapi. Temuan

bahwa radioterapi pasca operasi tidak meningkatkan tingkat ketahanan hidup lima tahun

atau kekambuhan lokal pada pasien dengan sarkoma jaringan lunak.2

Brakiterapi adalah jenis terapi radiasi lain yang dilakukan pada pasien dengan

sarkoma jaringan lunak. Manfaat utama dari brakiterapi yaitu penempatan beberapa
 kateter di tempat reseksi tumor untuk diberi iridium, dimana waktu Perawatan

keseluruhan lebih pendek empat sampai enam hari, dibandingkan dengan empat sampai

enam minggu pada umumnya.2

Brakiterapi juga dapat digunakan untuk mengurangi kekambuhanyang sebelumnya

digunakan external-beam radiation. Kerugian utama brakiterapi adalah memerlukan waktu

tinggal di RS lebih lama dan istirahat di tempat tidur. Efek jangka panjang dari radioterapi

(yang lebih dari satu tahun yang terjadi setelah selesai terapi) biasanya dikaitkan dengan

fibrosis, nekrosis, edema, patah tulang dan kontraktur, yang secara signifikan dapat

mengubah fungsi.2

3. Kemoterapi
Adjuvant Chemotherapy.

Penggunaan kemoterapi pada pasien dengan sarkoma jaringan lunak yang

telah dilakukan operasi reseksi masih kontroversial. Penggunaan kemoterapi pasca

bedah dapat memberikan risiko efek samping yang merugikan. Penggunaan

kemoterapi pascabedah tidak dapat membuat pasien bebas penyakit dan

meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan

sarkoma jaringan lunak.4

Neo-Adjuvant Chemotherapy.

Meskipun ada data terbatas, kemoterapi pra operasi dapat dipertimbangkan

untuk pasien dengan tumor yang besar dan grade tinggi. Umur dan komorbiditas dari

semua pasien dengan histologi dari tumor harus diperhitungkan. Ada variasi antara

jenis STS dan kemosensitif, dapat dilihat pada tabel 7. Jika tumor kemosensitif dan
 berdekatan dengan organ yang kritis, kemoterapi dapat membuat tumor untuk

dilakukan operasi konservatif daripada operasi radikal.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Clark M A, Fisher C, Judson I, Thomas J M. Medical Progress. Soft-Tissue Sarcomas in

Adults. Review Article. N Engl J. Med. 2005;701-11.
2. Comier J N, Pollock R E. Soft Tissue Sarcomas. CA Cancer J. Clin. 2004;54;94-109.

3. Manuaba T W. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Peraboi 2000. Sagung Seto.

Jakarta. 2010;hal. 165-193.
4. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Guidelines for the Management of Soft Tissue
Sarcomas. Hindawi Publishing Corporation. 2010.
5. Popov P. Surgical Treatment of Soft Tissue Sarcomas. University Printing House.
Helsinki. 2005;page 16-19.
6. Mankin H J, Hornicek F J,. Diagnosis, Classification and Management of Soft Tissue
Sarcomas. Orthopaedic Oncology Service. Boston. 2005;12;5-21.
7. Lietman S A. Soft Tissue Sarcomas: Overview of Management with focus on surgical
treatment considerations. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2010;77;13-17.
8. Kotilingam D, Lev D C, Lazar A J F. Staging Soft Tissue Sarcomas: Evolution and Charge.
CA Cancer J. Clin. 2006;56;282-291.
9. Casali P G, Blay J Y. Clinical Practice Guidelines. Soft Tissue Sarcomas: ESMO clinical

practice guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow up. Annals of Oncology 21.

2010;5;198-