BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. I Latar Belakang

Soft Tissue Sarcoma (STS) adalah kanker heterogen langka yang memiliki tingkat

metastasis jauh yang tinggi. Dari semua tumor dewasa, sarkoma jaringan lunak (STS)

adalah keganasan mesenkim yang jarang terjadi dan terjadi kurang dari 1% kasus.

Bahkan dengan kemajuan terapi lokal seperti radiasi dan pembedahan, kanker ganas

dapat sering kambuh pada banyak pasien. Ditemukannya massa jaringan lunak pada

batang tubuh atau anggota badan dapat menjadi sumber kecemasan dan kesusahan

bagi pasien, dan merupakan alat diagnostik tantangan bagi dokter. Meskipun dalam

banyak kasus massanya jinak, pengakuan awal anda dan gejala sarkoma jaringan

lunak (STS) dan rujukan cepat ke pusat yang memiliki keahlian di bidang STS sangat

penting untuk memastikan efektivitasnya dan mengoptimalkan hasil. Terapi sistemik

memiliki peran terbatas pada situasi lanjut dan dikaitkan dengan rendahnya

kelangsungan hidup.Perencanaan pengobatan yang optimal memerlukan pengetahuan

rinci tentang histologi sarkoma yang berbeda serta luasnya serangkaian pilihan terapi

melalui onkologi bedah, medis, radiasi, dan intervensi. Dalam artikel tinjauan ini,

kami membahas penatalaksanaan kontemporer STS metastatik dan data yang

mendasarinya rekomendasi ini. Semua pasien dengan STS metastatik harus

didiskusikan dalam tumor multidisiplin naik ke pusat sarkoma yang berpengalaman.

Untuk pasien dengan penyakit oligometastatik, harus ada yang kuat pertimbangan
untuk terapi lokal definitif seperti reseksi bedah, terapi radiasi tubuh stereotactic, atau

prosedur ablatif. Dalam kasus dengan metastasis luas, kemoterapi sitotoksik

merupakan standarnya pengobatan untuk pasien STS dengan kemoterapi tradisional,

seperti antrasiklin, gemcitabine/docetaxel, ifosfamide, dan dacarbazine, masih

menjadi obat yang paling umum digunakan saat ini. Persetujuan baru-baru ini dari

trabectedin, eribulin, dan pazopanib telah memperluas persenjataan terapeutik untuk

STS metastasis. Pengobatan yang diarahkan secara histologi sangat penting untuk

subtipe STS tertentu yang sangat sensitif terhadap target terapi dan relatif tidak

sensitif terhadap kemoterapi. Meskipun kemajuan signifikan telah dicapai STS

metastatik dalam dekade terakhir, prognosis keseluruhannya buruk dan terdapat

kebutuhan mendesak akan terapi baru.1,2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. I Definisi

Sarkoma jaringan lunak (STS) adalah sekelompok neoplasma yang dapat

menyerang individu pada usia ekstrem dan dapat berasal dari lokasi mana pun di

seluruh tubuh manusia. Neoplasma ini dapat memiliki berbagai gambaran klinis,

mulai dari angiosarkoma metastatik agresif menjadi lipoma jinak. Ini perlu dievaluasi

menggunakan studi pencitraan dan biopsi (biopsi jarum inti atau biopsi insisional).3

II. II Epidemiologi

Dengan 11 garis keturunan dan lebih dari 80 subtipe dengan berbagai fitur

histologis dan genetik, STS merupakan 1% dari seluruh keganasan dewasa. Selama

sepuluh tahun terakhir, catatan tahunan telah menunjukkan peningkatan progresif

dalam prevalensi STS, dengan 13.100 kasus baru di AS pada tahun 2020

dibandingkan pada tahun 2012, 11.280. Usia rata-rata terjadinya STS meningkat

sekitar 60 tahun, dan kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia.4

II. III Etiologi

Meskipun sebagian besar kasus ini terjadi secara sporadis, beberapa faktor

penyebab telah diidentifikasi.5

Mutasi Germline

1. Neurofibromatosis Tipe 1 (NF1) Penyakit Von Recklinghausen

a) Kondisi autosomal dominan (AD) yang disebabkan oleh mutasi pada gen

NF1, yang mengkode protein yang disebut neurofibromin.

b) Penekan tumor pada jalur pensinyalan ras onkogen

c) Mutasi pada gen NF1 menyebabkan neurofibroma kulit multipel

2. Sindrom Li-Fraumeni

a) Gangguan AD langka yang disebabkan oleh mutasi pada gen TP53 (17p13.1),

yang mengkode p53 (gen penekan tumor)

b) p53 berfungsi membersihkan DNA sel yang rusak

c) Hal ini terwujud dalam beragam fenotipe dan presentasi klinis; beberapa

pasien akan berkembang rhabdomyosarcoma pada usia 4 tahun.

3. Poliposis Adenomatosa Familial (FAP)

a) Gangguan AD dengan mutasi pada gen APC (5q21-q22)

b) Gen penekan tumor, menghambat lokalisasi B-catenin ke nukleus

c) Protein mutan gagal menghambat lokalisasi ini yang mengakibatkan siklus sel

dan proliferasi sel tidak terkendali

 d) Secara klinis hal ini bermanifestasi dalam polip kolon yang tak terhitung

banyaknya dengan manifestasi ekstrakolon seperti epidermoid kista, osteoma,

dan tumor desmoid

e) Tumor desmoid biasanya muncul sekitar lima tahun pasca kolektomi

profilaksis dan merupakan tumor besar sumber kesakitan dan kematian; sering

timbul pada lokasi pembedahan sebelumnya

4. Radiasi

a) Berkontribusi secara signifikan terhadap risiko jangka panjang pasien terkena

STS

b) Efeknya bergantung pada dosis, dan biasanya terjadi di pinggiran medan

radiasi

c) Kelangsungan hidup spesifik penyakit lebih pendek dibandingkan dengan

penyakit spontan

d) Anak-anak yang mengalami STS pasca radiasi mengalami penyakit tersebut

rata-rata 11,8 tahun kemudian dan bergantung pada dosis.

5. Karsinogen

a) Thorotrast (kontras IV berbasis thorium 1930 hingga 1955): Pasien yang

didiagnosis sekitar 20 hingga 30 tahun pasca paparan terkait dengan

angiosarkoma hati

b) Polivinil klorida, salah satu bentuk plastik yang umum: Paparan dalam waktu

lama

c) Arsenik
6. Limfedema Kronis

a) Penyumbatan limfatik kronis diperkirakan merangsang proliferasi limfatik

dan pembuluh darah atau menyebabkan lokal

b) imunodefisiensi menyebabkan perkembangan keganasan.

c) Paling sering terlihat pada populasi mastektomi pasca radikal, terutama

mereka yang menerima radioterapi

d) Pasien dengan infeksi cacing gelang parasit seperti filariasis juga dapat

mengembangkan penyakit keganasan ini

e) Risiko tinggi terkena angiosarcoma

f) Juga dikenal sebagai sindrom Stewart-Treves

II. IV Klasifikasi

Kebanyakan sarkoma diklasifikasikan menurut karakteristik diferensiasinya

dan, oleh karena itu, dugaan jaringan asalnya (misalnya, liposarcoma,

leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma [RMS], fibrosarcoma, dan angiosarcoma).

Untuk sarkoma lain, sebutannya mencerminkan pola histologis (misalnya, sarkoma

alveolar bagian lunak, sarkoma epiteloid, dan sarkoma sel bening). Ada juga tumor

jaringan lunak jinak. Meskipun prevalensi tumor jinak sulit diukur karena sebagian

besar tidak dilakukan biopsi, kejadiannya kemungkinan jauh lebih tinggi

dibandingkan tumor ganas. Contohnya termasuk desmoid, lipoma atipikal, dan

neuroma. Selain itu, terdapat lesi nonneoplastik yang mungkin disalahartikan sebagai
neoplasma jinak atau neoplasma mesenkim tingkat rendah, seperti kontraktur

Dupuytren dan fibromatosis plantar.6,7

II. V Gejala Klinis

Pasien dengan STS pada ekstremitas paling sering datang dengan benjolan

tidak nyeri yang berlangsung selama beberapa minggu atau bulan. Yang lebih jarang,

terdapat nyeri atau gejala sekunder akibat efek tekanan pada saraf atau tulang dari

massa yang tidak dirasakan. Pasien dengan sarkoma retroperitoneal mungkin

memiliki rasa tidak nyaman pada perut, gejala gastrointestinal, atau adanya massa,

meskipun banyak yang tidak menunjukkan gejala atau gejala minimal sampai tumor

cukup besar untuk menimbulkan gejala lokal. Metastasis pada presentasi awal jarang

terjadi.6,8

II. VI Patofisiologi

Mutasi gen adalah faktor predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak dan

gen memiliki peran penting perihal diagnosis. Dalam beberapa kasus, seperti

individu berasal dari keluarga dengan kondisi predisposisi bawaan, seperti sindrom

Li-Fraumeni (LFS) yang merupakan kelainan autosomal dominan yang terkait

dengan mutasi hilangnya fungsi germline pada TP53 yang berperan dalam menekan

perkembangan neoplasia atau tumor suppressor gene. Hal ini terjadi pada> 50% dari

semua jenis kanker. Berdasarkan data dari database International Agency for

Research Cancer TP53, sarkoma mewakili 17,4% dari semua kanker pada pembawa
mutasi germline TP53 dan 36,8% dari semua kanker pada pasien yang berusia kurang

dari 20 tahun.

Selain itu pada soft tissue sarcoma terjadi fusi gen yang telah dijelaskan pada

sekitar sepertiga dari tumor jaringan lunak (STS). Dari 142 fusi berbeda yang telah

dilaporkan, lebih dari setengahnya berulang dalam subtipe histologis yang sama. Fusi

gen ini merupakan mutasi pendorong yang penting, dan studi rinci tentang efek

selulernya telah memberikan pengetahuan penting tentang mekanisme patogenetik

pada STS. Fusi gen, yaitu penjajaran dua gen yang mengarah ke terjemahan protein

yang dideregulasi dan / atau chimeric, telah dijelaskan di semua jenis utama

neoplasia, termasuk tumor jinak maupun ganas yang berasal dari hematologi, epitel,

dan mesenkim. Selain itu pada soft tissue sarcoma terjadi fusi gen yang telah

dijelaskan pada sekitar sepertiga dari sarkoma jaringan lunak (STS). Dari 142 fusi

berbeda yang telah dilaporkan, lebih dari setengahnya berulang dalam subtipe

histologis yang sama. Fusi gen ini merupakan mutasi pendorong yang penting, dan

studi rinci tentang efek selulernya telah memberikan pengetahuan penting tentang

mekanisme patogenetik pada STS. Fusi gen, yaitu penjajaran dua gen yang mengarah

ke terjemahan protein yang dideregulasi dan / atau chimeric, telah dijelaskan di

semua jenis utama neoplasia, termasuk tumor jinak maupun ganas yang berasal dari

hematologi, epitel, dan mesenkim.9

II. VIIDiagnosis

Evaluasi morfologi berdasarkan pemeriksaan bagian histologis tetap menjadi

gold standart untuk diagnosis sarkoma. Namun sering terjadi ketidaksesuaian di

kalangan ahli patologi, khususnya antara lembaga rujukan dan pusat rujukan sarkoma

dengan ahli patologi tulang dan jaringan lunak. Dalam sebuah penelitian, diagnosis

sumbang dilaporkan pada 25% kasus, lebih dari setengahnya memiliki signifikansi

klinis dan menyebabkan perubahan dalam rencana pengobatan. Meskipun ini sudah

ditingkatkan dari penelitian sebelumnya, hal ini masih menjadi hambatan yang

signifikan terhadap perawatan yang optimal. Diagnosis sering kali dilengkapi dengan

imunohistokimia, sitogenetika, dan pengurutan genetik. Sejak tahun 1960-an dan 70-

an ketika Nowel dkk dan Rowley menerbitkan temuan mereka tentang perubahan

genetik spesifik dan berulang pada CML (yaitu, Kromosom Philadelphia), penilaian

genom onkologis telah menjadi prioritas di kalangan peneliti kanker. Upaya

penelitian dalam sarkoma telah mengungkapkan banyak perubahan genetik pada

banyak subtipe sarkoma, dan hal ini semakin dimasukkan ke dalam paradigma

diagnostik. Misalnya, Shern dkk mengamati sekuensing seluruh genom, eksome, dan

transkriptom rhabdomyosarcoma. Mereka menemukan bahwa 93% dari 147 pasangan

tumor-normal mereka mengalami perubahan pada jaringan terkait reseptor tirosin

kinase RAS/PIK3CA. Selain itu, mereka menemukan bahwa adanya fusi PAX

merupakan prediktor perilaku klinis dan prognosis yang lebih baik dibandingkan

dengan subtipe berbasis histologi alveolar atau embrio yang umum digunakan.

Karena karakterisasi molekuler sedang berlangsung dan berbagai kompleksitas belum

dapat dijelaskan, biopsi dari suspek sarkoma yang baru didiagnosis masih sangat

penting untuk dievaluasi oleh ahli patologi dengan keahlian klinis sarkoma.10,11

II. VIIIDiagnosis Banding

Diagnosis banding massa jaringan lunak cukup luas, mulai dari kondisi jinak

hingga penyakit metastasis. Secara umum, lesi jinak cenderung dangkal pada

jaringan lunak dermal atau subkutan; Namun, hal ini belum pasti. Daftar sebagian

diagnosis banding untuk massa jaringan lunak tercantum di bawah ini. Pada

akhirnya, biopsi berkualitas tinggi dan pencitraan akan membantu menegakkan

diagnosis.5

a. Jinak

1) Akrokordon

2) Lipoma

3) Myositis ossificans (cari riwayat trauma fisik)

4) Hemangioma

5) Keloid

6) Kista dermoid

7) Kista ganglion

8) Kista pilonidal

9) Angiofibroma

10) Neurofibroma

11) Rakhitis
b. Infeksi

1) Abses

2) Selulitis

c. Ganas

1) Karsinoma sel skuamosa

2) Melanoma

3) Karsinoma sel basal

4) Karsinoma sel Merkel

5) Metastasis kulit

6) Keratocanthoma

7) Limfoma kulit

8) Sarkoma jaringan lunak nonrhabdomyosarcoma

9) Sarkoma Kaposi

10) Neuroblastoma anak

11) Limfoma non-Hodgkin pediatrik

II. IX Tatalaksana

1. Onkologi Bedah

Pembedahan adalah pengobatan utama untuk sarkoma jaringan lunak (STS)

yang terlokalisasi dan dapat direseksi secara klinis, dan direkomendasikan untuk

STS stadium lanjut atau metastasis ketika reseksi lengkap dapat dilakukan.

Namun, dalam beberapa situasi, terdapat perbedaan tipis antara memilih

 pendekatan bedah atau pendekatan yang lebih konservatif. Reseksi bedah adalah

pengobatan andalan sarkoma. Pasien yang merupakan kandidat operasi didorong

untuk menjalani reseksi. Sebelum tahun 1980-an, tindakan ini sebagian besar

terdiri dari amputasi anggota badan yang meskipun memiliki tingkat pengendalian

lokal yang tinggi dan menyebabkan peningkatan morbiditas dan keterbatasan

fungsional. Saat ini, amputasi merupakan <5% dari seluruh operasi sarkoma.

Untuk tumor yang berulang secara lokal, pembedahan mungkin masih menjadi

pilihan, baik dengan eksisi luas atau amputasi. Untuk eksisi luas, kelangsungan

hidup bebas dan kekambuhan lokal pada 5 dan 10 tahun masing-masing adalah

66% dan 50%. Untuk amputasi, tingkat kekambuhan biasanya Keputusan untuk

beroperasi dan jenis operasinya didasarkan pada lokasi, ukuran, kedekatannya

dengan struktur vital, dan kemampuan untuk mempertahankan fungsi anggota

tubuh.5,12,13

2. Onkologi radiasi

a) Radiasi

Ketika reseksi sarkoma jaringan lunak mulai menggantikan amputasi

pada tahun 1970-an, hal ini dikaitkan dengan tingkat kekambuhan lokal yang

tinggi. Radioterapi dipandang sebagai cara untuk mempertahankan tingkat

kontrol lokal yang tinggi sambil menjaga fungsi anggota tubuh. Beberapa

penelitian secara acak dari tahun 1980an hingga awal tahun 2000an

menunjukkan bahwa menggabungkan radioterapi dengan operasi penggantian

anggota tubuh menghasilkan tingkat kekambuhan lokal yang dapat diterima

 dan setara dengan bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.

Akibatnya, amputasi merupakan <5% pengobatan sarkoma.5,14

b) External Beam Radiotherapy (EBMRT)

Radioterapi sinar eksternal adalah cara paling umum untuk mengobati

sarkoma. Hal ini dapat diberikan secara definitif, sebelum atau sesudah

operasi menggunakan terapi radiasi konformal atau intensitas-modulasi

(IMRT) 3D. Ini juga dapat diberikan bersamaan dengan kemoterapi.

Radioterapi pra-operasi adalah metode yang disukai karena beberapa hal

keuntungan. Hal ini memungkinkan dosis radiasi yang lebih rendah,

penggambaran target yang lebih mudah, kemudahan pengaturan, ukuran

bidang radiasi yang lebih kecil, dan hasil fungsional yang lebih baik dengan

tingkat pengendalian lokal yang serupa. Namun, terapi tambahan mungkin

diperlukan dalam kasus margin positif atau tumor tingkat tinggi dimana

pengobatan pra-operasi tidak direncanakan.5,15

c) Brachytherapy

Brachytherapy (BRT) biasanya digunakan pasca operasi sebagai

monoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi sinar eksternal sebagai

penambah, serta untuk penyakit yang kambuh. Ini menawarkan keuntungan

 karena sangat konformal, sehingga membatasi dosis pada struktur yang

berdekatan melalui optimalisasi posisi waktu tinggal. Ini dapat diberikan pada

kecepatan dosis tinggi (HDR - > 12 Gy/jam), kecepatan dosis rendah (LDR –

0,4 hingga 2 Gy/jam), atau kecepatan dosis berdenyut (PDR).5

3. Onkologi medis

Penggunaan kemoterapi sistemik dalam pengobatan sarkoma ekstremitas non-

pediatrik dan batang tubuh telah dipelajari secara ekstensif namun memiliki

pendaftaran yang rendah dan hasil yang tidak konsisten, sehingga sulit untuk

menentukan manfaat keseluruhan bagi pasien. Kebanyakan rejimen kemoterapi

konvensional berbahan dasar antrasiklin karena tampaknya merupakan agen

paling aktif pada pasien sarkoma. Terapi sistemik dapat digunakan dalam keadaan

neoadjuvan, adjuvan, metastasis, dan berulang. Regimen adjuvan/neoadjuvan

yang paling umum adalah AIM (Doxorubicin/Ifosphamide/Mesna) dan

gemcitabine/docetaxel.5,16

Ada agen sistemik lain yang dianggap sebagai agen lini kedua setelah pasien

gagal dalam rejimen berbasis antrasiklin. Temozolomide, suatu agen alkilasi,

telah digunakan sebagai agen tunggal pada pasien dengan STS stadium lanjut dan

pra-perawatan. Agen alkilasi lain, trabectedin, juga diindikasikan pada pasien

yang mengalami kemajuan dalam terapi berbasis antrasiklin dan lebih unggul

dalam perawatan suportif terbaik. Eribulin, penghambat mikrotubulus, juga

 direkomendasikan terapi lini kedua untuk pasien dengan STS stadium lanjut atau

metastasis dan merupakan rekomendasi kategori satu untuk liposarkoma. Telah

dievaluasi untuk penggunaan agen tunggal versus dacarbazine dalam beberapa

histologi STS, menunjukkan median manfaat kelangsungan hidup secara

keseluruhan.5,16

II. X Prognosis

Meskipun sarkoma bersifat heterogen, faktor prognostik yang paling penting

adalah derajat histologis dan ukuran tumor. Tingkat histologis memprediksi

metastasis jauh dan kelangsungan hidup, sedangkan ukuran tumor primer

memprediksi kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Beberapa nomogram prediktif

tersedia untuk kekambuhan lokal, metastasis jauh, dan kelangsungan hidup secara

keseluruhan.5
 BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan

Sarkoma jaringan lunak (STS) adalah sekelompok neoplasma yang dapat

menyerang individu pada usia ekstrem dan dapat berasal dari lokasi mana pun di

seluruh tubuh manusia. STS merupakan 1% dari seluruh keganasan dewasa. Selama

sepuluh tahun terakhir, catatan tahunan telah menunjukkan peningkatan progresif

dalam prevalensi STS, dengan 13.100 kasus baru di AS pada tahun 2020

dibandingkan pada tahun 2012, 11.280. sarkoma diklasifikasikan menurut

karakteristik diferensiasinya dan, oleh karena itu, dugaan jaringan asalnya (misalnya,

liposarcoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma [RMS], fibrosarcoma, dan

angiosarcoma). Evaluasi morfologi berdasarkan pemeriksaan bagian histologis tetap

menjadi gold standart untuk diagnosis sarkoma. Tatalaksana dari STS sendiri dapat

meliputi onkologi bedah, onkologi radiasi, dan onkologi medis. Meskipun sarkoma

bersifat heterogen, faktor prognostik yang paling penting adalah derajat histologis dan

ukuran tumor.