RADIOTERAPI PADA GLIOBLASTOMA MULTIPEL

I. Pendahuiuan
Glioblastoma multipel (GBI1) adalah ganas yang paling umum dan paling agresif utama tumor otak pada manusia, yang melibatkan sel-sel glial dan akuntansi untuk 52% dari seluruh kasus tumor jaringan otak fungsional dan 20% dari semua tumor intrakranial. Meskipun bentuk paling umum dari tumor otak primer, GBMs terjadi hanya 2r3 kasus per 100.000 orang di Eropa dan Amerika Utara. Menurut klasifikasi WHO dari tumor dari sistem saraf pusat , nama standar untuk tumor otak adalah "glioblastoma"; itu menyajikan dua varian: raksasa sel glioblastoma dan gliosarcoma. Giioblastomas juga merupakan penting tumor otak di gigi taring , dan penelitian terus menggunakan ini sebagai model untuk mengembangkan pengobatan pada manusia. Pengobatan dapat melibatkan kemoterapi , radiasi, radiosurgery, kortikosteroid, terapi antiangiogenic, operasi dan eksperimental pendekatan seperti transfer gen. Dengan pengecualian dari glioma batang otak, glioblastoma memiliki prognosis terburuk dari setiap sistem saraf pusat (SSP) keganasan, meskipun pengobatan multimodality terdiri dari kraniotomi terbuka dengan reseksi bedah sebanyak mungkin tumor, diikuti dengan bersamaan atau berurutan kemoradioterapi , antiangiogenic terapi dengan bevacizumab , pisau gamma radiosurgery , dan manajemen gejala dengan kortikosteroid . Prognosis buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata sekitar 14 bulan.I Radioterapi merupakan salah saiu metoda pengobatan pada penatalaksanaan tumor-tumor ganas di samping metode lain seperti pembedahan dan khemo serta imunoterapi. Berbeda halnya dengan pembedahan maka radioterapi merupakan sarana pengobatan yang relatif masih baru, dan sampai saat ini pengembangan ilmu ini masih berlangsung terus sejalan dengan kemajuan di bidang teknologi dengan diciptakannya berbagai sarana radiasi yang lebih canggih beserta sarana pembantunya. Semua upaya ini terutama bertujuan untuk memperoieh dosis semaksimal mungkin pada tumor, tetapi seminimal mungkin pada jaringan

sekitarnya sehingga akan diperoleh kematian tumor tanpa meninggalkan efek samping yang terlalu banyak? II. Glioblastoma MultipeI

Glioblastoma multipel (GBM) adalah yang paling umum ganas primer tumor otak Tumor ini sering agresif dan menyusup sekitarnya otak jaringan. GBMs timbul dari sel-sel glial, yang sel-sel yang membentuk jaringan yang mengelilingi dan melindungi sel-sei saraf Iainnya yang ditemukan dalam otak dan sumsum tuiang belakang.3 Untuk alasan yang tidak diketahui, GBM terjadi lebih umum pada Iaki-laki.tumor glioblastoma Kebanyakan tampaknya sporadis, tanpa predisposisi genetik . Tidak ada link yang telah ditemukan antara giioblastoma dan merokok , pola makan , atau medan elektromagnetik Baru-baru ini, bukti untuk virus penyebab telah ditemukan, mungkin SV40 atau sitomegalovirus . Ada juga tampaknya menjadi link kecii antara radiasi pengion dan glioblastoma. Beberapa juga percaya bahwa mungkin ada hubungan antara polyvinyl chloride (yang umum digunakan dalam konstruksi) dan glioblastoma.Sebuah 2006 analisis link kanker otak untuk memimpin paparan di tempat kerja. Ada asosiasi kejadian tumor otak dan malaria , menunjukkan bahwa Anopheles nyamuk, pembawa malaria, dapat menularkan virus atau agen lainnya yang dapat menyebabkan glioblastoma.I Faktor risiko lain meliputi:

Jenis Kelamin: laki-laki (sedikit lebih umum pada pria daripada wanita) Umur: Iebih dari 50 tahun Etnis: Kaukasia, Asia Memiiiki tingkat rendah astrocytoma (tumor otak), yang sering, diberikan waktu yang cukup, berkembang menjadi tumor kelas yang lebih tinggi Memiliki salah satu gangguan genetik berikut ini dikaitkan dengan peningkatan insiden glioma: > Neurofibromatosis > Tuberous sclerosis Von Hippel-Lindau penyakit

> Sindrom Li-Fraumeni >Turcot sindrom Patogeaesis Glioblastoma multipel tumor ditandai dengan adanya daerah kecil nekrosis jaringan yang dikeiilingi oieh anaplastik sel. Karakteristik ini, serta adanya hiperplastik pembuluh darah, membedakan tumor dari Kelas 3 astrocytomas , yang tidak memiliki fitur ini. GBMs biasanya terbentuk di bagian putih otak, tumbuh dengan cepat, dan dapat menjadi sangat besar sebelum menghasilkan gejala. Kurang dari 10% bentuk degenerasi Iebih Iambat berikut astrocytoma grade rendah atau astrocytoma anaplastik . Ini disebut GBMs sekunder dan lebih sering terjadi pada pasien yang Iebih muda (usia rata-rata 45 banding 62 tahun). Tumor dapat meluas ke meninges atau ventrikel dinding, menyebabkan kandungan protein tinggi pada cairan serebrospinal (CSF) (> 100 mg / dL), serta. sesekali pleositosis dari 10 sampai 100 sel, terutama limfosit . ganas sel dilakukan dalam CSF dapat menyebar (jarang) ke sumsum tulang belakang atau menyebabkan gliomatosis meningeal. Namun, metastasis dari GBM di luar sistem saraf pusat sangat tidak biasa. Sekitar SO% dari GBMs menempati lebih dari satu Iobus beIahan bumi atau bilateral. Tumor jenis ini biasanya muncul dari otak dan jarang mungkin menunjukkan infiltrasi klasik di corpus callosum , menghasilkan kupu-kupu (bilateral) giioma Tumor dapat mengambil berbagai penampilan, tergantung pada jumlah perdarahan, nekrosis , atau umurnya. CT scan biasanya akan menunjukkan massa homogen dengan pusat hipodens dan cincin variabel peningkatan dikelilingi oleh edema . Misal efek dari tumor dan edema dapat menekan ventrikel dan menyebabkan hidrosefaius .Kanker seI dengan sel induk-sifat seperti telah ditemukan di glioblastomas (ini mungkin menjadi penyebab perlawanan mereka terhadap pengobatan konvensional, dan tingkat terjadinya kembali tinggi).l

Diagnosis

~ f

Gambar 1

Sagital MRl dengan kontras dari glioblastoma WHO kelas N dalam anak

15 tahun. Pengobataa Hal ini sangat sulit untuk mengobati glioblastoma karena beberapa faktor rumita Sel-sel tumor sangat resisten terhadap terapi konvensional Otak adalah rentan terhadap kerusakan akibat terapi konvensional Otak memiliki kapasitas yang sangat terbatas unttxk memperbaiki dirinya sendiri Banyak obat tidak bisa melintasi penghalang darah-otak untuk bertindak pada tumor Pengobatan tumor otak primer dan metastasis otak terdiri dari kedua terapi simptomatik paliatif. terapi simptomatik

Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan meningkatkan fizngsi neurologis pasien. Para agen pendukung utama adalah antikonvulsan dan kortikosteroid.l Secara historis, sekitar 90% dari pasien dengan glioblastoma menjalani perawatan antikonvulsan, meskipun telah diperkirakan bahwa hanya sekitar 40% dari pasien diperlukan pengobatan ini. Baru-baru ini, telah direkomendasikan bahwa ahli bedah saraf tidak mengelola antikonvulsan profilaksis, dan harus menunggu sampai kejang terjadi sebelum meresepkan obat ini. Mereka yang menerima fenitoin bersamaan dengan radiasi

mungkin memiliki reaksi kulit yang serius seperti eritema multiformis dan sindrom Stevens-Johnson. Kortikosteroid, biasanya deksametason diberikan 4 sampai 8 mg setiap 4 sampai 6 jam, dapat mengurangi edema peritumoral (melalui

penataan penghalang darah-otak), mengurangi efek massa dan menurunkan tekanan intrakraniai, dengan penurunan sakit kepala atau rasa kantuk. terapi paIiatif

Paliatif pengobatan biasanya dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup dan untuk mencapai waktu kelangsungan hidup lebih lama. Ini mencakup operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Sebuah maksimat reseksi tumor layak dengan maksimal margin bebas biasanya dilakukan bersama dengan sinar eksternal radiasi dan kemoterapi . Reseksi tumor bruto dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik.r Bedah

Pembedahan adalah tahap pertama dari pengobatan glioblastoma. GBM tumor rata-rata berisi 10 sel, yang rata-rata dikurangi menjadi 10 sel setelah operasi (pengurangan 99%). Hal ini digunakan untuk mengambil bagian untuk diagnosis patologis, untuk menghapus beberapa gejala dari massa yang besar menekan otak, untuk menghapus penyakit sebelum resistensi sekunder untuk radioterapi dan kemoterapi, dan untuk memperpanjang kelangsungan hidup. i Semakin besar tingkat pengangkatan tumor, semakin baik. Penghapusan dari 98% atau lebih dari tumor telah dika.itkan dengan waktu jauh lebih lama sehat daripada jika kurang dari 98% dari tumor diangkat. Kemungkinan dekat-lengkap penghapusan awal tumor dapat sangat meningkat jika operasi dipandu oleh pewarna fluorescent yang dikenal sebagai asam 5aminoievulinic GBM sei secara luas infiltratif melatui otak saat diagnosis, dan sebagainya meskipun "reseksi total" semua tumor yang jelas, kebanyakan orang dengan GBM kemudian mengembangkan tumor berulang baik dekat situs asli atau yang lebih jauh "lesi satelit" di

dalam otak. Modalitas lainnya, termasuk radiasi, yang digunakan seteiah operasi daiam upaya untuk menekan dan lambat penyakit berutang. i Kemoterapi

Pada kanker lain di mana radiasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup atau bahkan menyembuhkan tumor, penambahan kemoterapi radiasi meningkatkan kelangsungan hidup atas perlakuan radiasi saja. Contoh termasuk kanker serviks, kanker tenggorokan dan lain lain. Karena itu, beberapa uji klinis besar terjadi di mana ia diharapkan kelangsungan hidup pasien GBM bisa diperbaiki dengan penambahan kemoterapi untuk radiasi. Sebagian besar dari studi ini menunjukkan tidak ada manfaat dari penambahan kemoterapi. Namun, uji coba klinis besar dari 575 peserta secara acak untuk radiasi standar dibandingkan kemoterapi ditambah radiasi temozolomide menunjukkan bahwa kelompok yang menerima temozolomide selamat rata-rata 14,6 buian dibandingkan dengan 12,1 bulan bagi kelompok yang menerima radiasi saja. Ini rezim pengobatan sekarang standar untuk sebagian besar kasus glioblastoma di mana pasien tidak terdaftar dalam uji klinis Temozolomide tampaknya bekerja dengan sensitisasi sel-sel tumor terhadap radiasi.i III. Radioterapi pada glio6Iastoma multipel

Terapi radiasi dapat digunakan sendiri. atau dalam kombinasi dengan pembedahau dan / atau kemoterapi dalam pengobatan kanker otak primer atau metastasis, yang juga disebut tumor otak. Tiga cara utama bahwa terapi radiasi diberikan dalam pengobatan tumor otak adalah dengan:4 Eksternal Beam Terapi Radiasi (EBRT): sebuah mesin yang mengarahkan baiok radioaktif dari luar tubuh; Stereotactic Radiasi Terapi (Gamma Knife): komputer dan teknik gambar dipandu bahwa mengarahkan radiasi hanya pada tumor, dan disaat operasi Bra.chytherapy: implan radioaktif yang ditempatkan di dalam atau dekat tumor. EBRT adalah teknik konvensional untuk pemberian terapi radiasi ke otak, namun radiosurgery stereotactic juga telah menjadi pengobatan standar. Kemajuan terbaru dalam

pengobatan radiasi dari tumor otak adaiah teknik yang disebut brachytherapy GIiaSite sistem radioterapi, yang melibatkan menempatkan balon di atau dekat tumor selama pembedahan dan kemudian melewati bahan radioaktif ke dalam balon untuk pengobatan.4 Berikut ini adalah gambaran umum dari terapi radiasi untuk tumor otak. Terapi radiasi dapat disampaikan sebagai EBRT, brakiterapi, terapi radiasi stereotactic, atau melalui teknik lam, yang inovatif. Menggabungkan dua atau lebih teknik ini pengobatan telah menjadi pendekatan penting untuk meningkatkan kesempatan pasien untuk sembuh dan kelangsungan hidup memperpanjang.4 Peneliti dari Kelompok Terapi Radiasi Onkologi melaporkan bahwa penambahan SRT untuk EBRT kemoterapi konvensional dan tidak muncul untuk memperbaiki hasil pada pasien dengan glioblastoma. Ada 203 pasien dengan tumor otak lebih besar dari atau sama dengan 44 mm diameter terlibat dalam uji klinis. Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima EBRT konvensional, kemoterapi, dan SRT, atau EBRT konvensional dan kemoterapi saja. Pasien pada kedua kelompok bertahan sedikit lebih dari satu tahun: 13,6 bulan untuk pasien yang menerima SRT tambahan dan 13,5 buIan untuk pasien yang hanya menerima EBRT dan kemoterapi. SRT tampaknya tidak meningkatkan kualitas hidup atau fungsi mental. Sementara hasil dari SRT sebagai terapi "meningkatkan" tidak menunjukkan perbaikan selama pengobatan konvensional, penelitian sedang berlangsung untuk menentukan apakah SRT dapat bermanfaat bagi pasien dengan glioblastoma.4 Setelah operasi, radioterapi adalah andalan pengobatan untuk orang dengan gIioblastoma. Sebuah uji klinis penting dilakukan pada awal tahun 1970 menunjukkan bahwa di antara 303 pasien secara acak GBM terapi radiasi atau nonradiation, mereka yang menerima radiasi memiliki hidup rata-rata Iebih dari dua kali lipat mereka yang tidak. penelitian klinis seianjutnya telah berusaha untuk membangun tulang punggung operasi diikuti oIeh radiasi. Rata-rata, radioterapi setelah operasi dapat mengurangi ukuran tumor untuk 107 sel. Radioterapi seluruh otak tidak membaik jika dibandingkan dengan radioterapi tiga dimensi yang lebih tepat dan ditargetkan konformal. Sebuah dosis radiasi total 60-65 Gy telah diternukan untuk menjadi optimal untuk pengobatan.

Boron neutron capture terapi telah diuji sebagai pengobatan aiternatif untuk glioblastoma tetapi tidak umum digunakan.4 Terapi Radiasi internal (Brachytherapy)

Brachytherapy adalah terapi radiasi pengiriman dengan menempatkan bahan radioaktif langsung ke daiam atau dekat tumor otak. Bahan radioaktif juga dapat disebut "implan" atau Sementara radiasi standar bertujuan sinar pada tumor dari luar serangan tubuh, brachytherapy tumor dari dalam "benih.". Keuntungan untuk pengiriman internal radiasi adalah:4 Mengurangi kerusakan pada jaringan normal, dan karena itu, efek samping berkurang, Lebih terkonsentrasi pengiriman radiasi ke daerah di mana sebagian besar kanker akan kambuh, dan Mengurangi resiko kerusakan pada jaringan otak normal membuat brachythera.py pilihan bagi pasien dengan tumor berulang yang telah menjalani pengobatan radiasi untuk tumor otak berulang dan mungkin tidak dapat mentolerir EBRT tambahan. Brachytherapy digunakan dalam pengobatan tumor otak yang baru didiagnosa atau berulang. Ini dapat diberikan sebagai terapi radiasi primer atau sebagai "meningkatkan" dari radiasi tambahan disampaikan sebelum atau setelah radiasi sinar standar eksternat. Untuk terapi meningkatkan untuk menjadi efektif, tumor otak harus tidak lebih dari 2 inci dengan diameter dan dapat diakses dengan operasi. Tumor yang lebih besar mungkin memerlukan pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor sebelum sumber radiasi yang ditanamkan. Brachytherapy adalah terapi lokal, hal ini belum umum digunakan untuk tumor secara. luas menyebar atau beberapa.4 Efek Samping dan KompIikasi Radioterapi Tera.pi radiasi umumnya terkait dengan beberapa efek samping. Namun, pasien mengalami efek samping pada tingkat yang berbeda dan derajat yang berbeda. Dosis yang menyebabkan beberapa ketidaknyaxnanan pada satu pasien dapat menyebabkan efek samping pada yang lain, dan mungkin menonaktifkan ke ketiga. Efek samping dari terapi radiasi dapat dikelompokkan menjadi umum dan yang berkaitan dengan neurologis, ata.u fungsi otak.

Efek samping umum dapat meliputi: Rambut rontok, Iritasi kulit, Mendengar masalah, Mual / Muntah, Selera

perubahan, dan Kelelahan. Neurologis efek samping Efek samping utama dari radiasi untuk tumor otak adalah kerusakan pada jaringan otak normal, yang dapat menyebabkan ringan, kerusakan otak sedang, atau berat. Teknik radiasi yang Iebih baru terapi dapat membatasi efek ini, tetapi mungkin tidak selalu menghilangkannya. Efek samping neurologis dapat terjadi segera setelah perawatan, beberapa minggu hingga beberapa buian setelah selesainya pengobatan, atau mereka mungkin terjadi bulan atau tahun setelah pengobatan dan bertahan sebagai efek jangka Panj ang a Segera seteiah perawatan: reaksi akut terjadi segera setelah perawatan dan disebabkan oleh radiasi pembengkakan otak (edema). Gejala dapat meniru gejala dari tumor otak Anda, seperti masalah pidato atau kelemahan otot atau orang-orang dari tekanan intrakranial meningkat, seperti sakit kepala, mual, atau penglihatan ganda. Efek samping akut biasanya sementara dan dapat dihilangkan dengan kortikosteroid seperti dexamethasone. Seringkali, steroid yang diresepkan harus diambil selama seluruh perawatan sehingga efek samping akut yang dihindari atau diminimalkan. Dosis steroid secara bertahap dikurangi dan dihentikan ketika pengobatan selesai