I.

PENDAHULUAN
Tumor phyllodes adalah neoplasma i broepitelial yang jarang ditemukan.
Insidensnya hanya sekitar 0,3-0,9% dari seluruh tumor payudara, sedangkan
frekuensi lesi maligna bervariasi sekitar 5-30%. Tumor phyllodes dikemukakan
pertama kali oleh Johannes Muller dengan nama cystosarcoma phyllodes pada
tahun 1838, untuk menunjukkan tumor yang makroskopik menyerupai daging
dengan gambaran leal ike pada potongan melintang; juga disebut giant
fibroadenoma, cellular intracanalicular fibroadenoma dan beberapa nama lain.
Penyebutan sarcoma dianggap kurang tepat, karena phyllodes tidak selalu bersifat
ganas. Saat ini penamaan yang dipakai adalah menurut WHO (1982) yaitu tumor
phyllodes. Etiologi tumor phyllodes masih belum jelas apakah dari fibroadenoma
yang sudah ada sebelumnya atau de novo.

II. KARAKTERISTIK TUMOR

Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa berbentuk bulat sampai oval,
multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1-40 cm. Sebagian
besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan payudara sekitar.
Pada tumor berukuran besar dapat terjadi nekrosis dengan perdarahan. Sebagian
besar tumor tipe benign dapat menyerupai fibroadenoma. Banyak peneliti
menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena itu diagnosis tidak
dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang memanjang (leaf-
like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor phyllodes,
kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi kistik.

Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran

menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma,
gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel. Norris dan Taylor
mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang berguna untuk memprediksi
risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan stroma berlebihan, nuclear
pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami ini ltrasi. Penelitian lain
juga menunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi
pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen stroma didominasi
sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal dan
 menyebar secara sistemik. Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor
suppresor gene p53 pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti
meningkat pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk
membedakannya dari fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa
overekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes,
sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan
tumor.

III. KLASIFIKASI

Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes dan

membaginya menjadi tipe benign, borderline, dan malignant berdasarkan
karakteristik stroma. Karakteristik tersebut berupa derajat atipikal selular stroma,
aktivitas mitosis per-10 lapang pandang besar, ada tidaknya ove rgrowth stroma,
dan batas tumor yang ini ltratif atau batas tumor yang tegas. Tumor phyllodes tipe
benign memiliki atipikal seluler ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel
stroma. Rasio mitosis tinggi (10 atau lebih mitosis dalam 10 lapang pandang
besar), adanya ini ltrasi, dan overgrowth stroma. Overgrowth stroma telah
dihubungkan dengan aktivitas metastasis, yang tidak terdapat pada tipe benign dan
borderline.

IV. INSIDENS

Tumor phyllodes merupakan jenis tumor payudara yang jarang, insidensnya

0,3-0,5% dari total tumor payudara. Penelitian pada 8.567 pasien tumor payudara
pada tahun 1969 sampai 1993 hanya menemukan 31 kasus tumor Phyllodes
(0,37%). Secara keseluruhan 2,1 kasus per satu juta wanita, sangat jarang pada
laki-laki. Sebagian besar kasus tumor Phyllodes terjadi pada dekade ke-4, jarang
pada remaja, dapat terjadi pada semua umur. Tumor biasanya jinak namun dapat
terjadi rekurensi lokal dan terkadang dapat menyebar secara sistemik; jarang
bilateral (baik sinkronous atau metakronous). Faktor risikonya belum jelas, mutasi
p53 meningkatkan risiko tumor phyllodes.

V. MANIFESTASI KLINIS
 Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak nyeri,
dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba-tiba muncul dan terus membesar,
atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu bertambah besar dalam beberapa
bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor phyllodes berupa benjolan
lunak dan bulat, mirip fibroadenoma, namun berukuran besar (>2-3 cm). Tumor
dapat terlihat jelas jika cepat membesar. Pembesaran cepat tidak selalu
mengindikasikan sifat ganas. Terlihat mengilat dengan permukaan kulit seperti
teregang disertai pelebaran vena permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang tidak
tertangani baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat iskemi jaringan. Walaupun
perubahan kulit seperti layaknya pada tumor payudara selalu menunjukkan tanda-
tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor phyllodes; borok pada kulit
dapat terjadi pada jenis lesi jinak, borderline ataupun ganas. Retraksi puting tidak
umum terjadi. Ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan
tumor yang besar.

Metastasis dapat ditemukan bersamaan atau hingga 12 tahun kemudian.

Metastasis dapat menyebar secara hematogen, ke paru-paru (66%), tulang (28%),
otak (9%) dan lebih jarang ke hati dan jantung. Dapat disertai pembesaran
limfonodi regional, walaupun tanpa sel tumor. Tidak banyak literatur yang
melaporkan metastasis limfonodi. Treves hanya melaporkan 1 kasus metastasis ke
limfonodi aksila dari 33 kasus; dari 94 pasien yang diteliti Norris dan Taylor, 16
pasien mengalami pembesaran limfonodi, namun hanya 1 kasus yang terbukti
secara histologi mengalami metastasis. Reinfus menemukan 11 kasus pembesaran
limfonodi dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang menunjukkan metastasis.
Minkowitz juga melaporkan satu kasus dengan metastasis kelenjar aksila.
Mamograi abnormal dijumpai pada 75% kasus, sering menyerupai gambaran i
broadenoma. Ultrasonograi menunjukkan massa homogen solid disertai internal
echo dan berdinding tipis.

VI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan tidak sama pada

semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet dengan batas adekuat.
Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi yang baik.
 Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan grade dan
ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simpel umumnya
menunjukkan hasil memuaskan. Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan
jika telah terjadi ini ltrasi.4 Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat
menjadi pilihan pada tumor berukuran besar. 7 Tumor phyllodes, sama halnya
dengan sarkoma jaringan lunak, jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah
bening (KGB). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila
tidak rutin dilakukan, mengingat jarangnya ini ltrasi ke KGB aksila. Norris dan
Taylor menganjurkan mastektomi dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika
terdapat pembesaran KGB, tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor
agresif (ini ltrasi kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal
tinggi). Jika terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan
imaging, dapat dilakukan biopsi jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya
negatif, dapat dipertimbangkan biopsi sentinel limfonodi. Peran radioterapi dan
kemoterapi adjuvan masih kontroversial, namun penggunaan radioterapi dan
kemoterapi pada sarkoma mengindikasikan bahwa keduanya dapat digunakan
pada tumor phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat bermanfaat pada tipe maligna.
Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid jarang
digunakan. Belum banyak penelitian mengenai penggunaan terapi hormonal,
seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada tumor phyllodes juga belum
teridentii kasi dengan baik. Secara garis besar, terapi sistemik tumor phyllodes
tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma.

VII. FEKURENSI
Rekurensi lokal dapat terjadi pada 28-50% kasus. Faktor yang paling
berperan dalam terjadinya rekurensi adalah batas bebas reseksi tumor yang kurang
dari 1-2 cm. Umur pasien, tipe pembedahan, peningkatan aktivitas mitosis dan
aktivitas jaringan stroma yang berlebihan juga dianggap sebagai faktor-faktor
yang mempengaruhi risiko rekurensi lokal. Dalam penelitian lain disebutkan
bahwa ukuran tumor, pertumbuhan jaringan stroma yang berlebihan dan batas
bebas tumor <1cm sebagai faktor resiko terjadi rekurensi lokal.

VIII. INSIDENS
 Selama dua tahun (2011-2012), ditemukan 8 kasus tumor phyllodes umumnya
datang dengan ukuran tumor cukup besar atau bertukak. Pasien paling muda
berumur 25 tahun dan paling tua berumur 49 tahun. Sebagian besar kasus (6 pasien
- 75%) menunjukkan varian jinak, 2 kasus lainnya menunjukkan varian borderline.
Dua kasus varian borderline tersebut sudah bermetastasis ke paru; satu pasien
meninggal dunia sebelum diberikan terapi dei nitif. Pada 7 kasus, telah dilakukan
terapi dei nitif mastektomi modii kasi. Pada kasus metastasis paru, diberikan
kemoterapi adjuvan.

Dari 8 pasien tersebut, 3 pasien berdomisili di kecamatan Alahan Panjang, juga

memiliki profesi sama, yaitu petani. Perlu diteliti apakah lokasi tempat tinggal,
profesi petani yang identik dengan pemakaian pestisida berhubungan signii kan
dengan kejadian tumor phyllodes; atau masyarakat daerah tersebut memiliki
predisposisi genetik tumor payudara. Fakta ini perlu diteliti lebih lanjut.

SIMPULAN

Tumor phyllodes adalah neoplasma i broepitelial yang jarang dijumpai. Gejala

klinis tumor phyllodes cukup beragam, dapat menyerupai fibroadenoma. Tumor
phyllodes berdasarkan aktivitas stromanya terbagi menjadi jenis benign, borderline, dan
malignant. Pembedahan merupakan modalitas terapi utama; belum banyak penelitian
tentang penggunaan radioterapi, kemoterapi, dan terapi hormon pada tumor phyllodes.