PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No 40 Ds/Kec Karangkancana
Email: pkmkrkanacana @yahoo.comKode Pos 45584

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN CUCI TANGAN

Unit :
Nama prtugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak di
No Langkah Kegiatan HR HW
lakukan
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
2. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah kontak
dengan Pasien
3. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
melakukan prosedur aseptik
4. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
bersentuhan dengan lingkungan pasien
Jumlah

Kuningan , 2022
Pelaksana/ Auditor

…………………………………………
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No 40 Ds/Kec Karangkancana
Email: pkmkrkanacana @yahoo.comKode Pos 45584

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

Unit :
Nama prtugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Pelaksanaan Ya Tidak

1 Apakah Petugas sebelum melakukan tindakan, mencuci

tangan dengan menggunakan sabun antiseptik di bawah air
mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
2 Apakah petugas Petugas memakai celemek plastik dan
pastikan terikat pada badan
3 Apakah Petugas memakai sarung tangan steril untuk
tindakan medis
4 Apakah Petugas memakai masker

5 Petugas memakai kacamata pelindung untuk melindungi

mata dari percikan darah
6 Petugas memakai penutup kepala

7 Petugas memakai sepatu boot

Kuningan , 2022
Pelaksana/ Auditor

…………………………………………
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No 40 Ds/Kec Karangkancana
Email: pkmkrkanacana @yahoo.comKode Pos 45584

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

No Langkah Pelaksanaan Ya Tidak

1 Apakah Petugas sebelum melakukan tindakan, mencuci

tangan dengan menggunakan sabun antiseptik di bawah air
mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
2 Apakah petugas Petugas memakai celemek plastik dan
pastikan terikat pada badan
3 Apakah Petugas memakai sarung tangan steril untuk
tindakan medis
4 Apakah Petugas memakai masker

5 Petugas memakai kacamata pelindung untuk melindungi

mata dari percikan darah
6 Petugas memakai penutup kepala

7 Petugas memakai sepatu boot

Kuningan , 2022
Pelaksana/ Auditor

…………………………………………
NIP