Format Pengisian

Nomor SPT 094/ /DINKES-KESMAS/2018 094/ /SPT/DISKES-KESMAS/2017

Nomor SPPD 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017

KETUA

Nama Bambang Hermanto, SKM, MM NAMA JELAS

NIP 19771127 200312 1 005 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Pembina/ IVa PANGKAT JELAS

Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan JABATAN JELAS

PENGIKUT

Nama Eni Kusmawati, SKM

NIP 19830203 200604 2 010

Pangkat/ Golongan Penata Muda/IIIa

Jabatan Staf Puskesmas Pauh

Nama Iin Tirto Kencono Sari, SKM NAMA JELAS

NIP 19810208 200312 2 006 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Penata /IIIc PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskemas Sarolangun JABATAN JELAS

Nama Siamto, AMK NAMA JELAS

NIP 19810705 200701 1 011 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Penata Muda TK.I/ IIIb PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskesmas Pelawan JABATAN JELAS

Nama M.Lutfi NAMA JELAS

NIP 19890202 201101 1 003 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Penata Muda/IIIa PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskesmas Pulau Pandan JABATAN JELAS

Nama Hijjawati, AM.Keb NAMA JELAS

NIP 19890703 201704 2 006 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Pengatur/IIc PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskesmas Batang Asai JABATAN JELAS

Tanggal Kembali 17 Oktober 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Lama Kegiatan 1 (satu) hari Jumlah Hari Perjalanan Dinas

Tempat Tujuan Desa Tinting JELAS

Tempat Berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun JELAS

Alat Perjalanan Dinas Angkutan Darat JELAS

ANGGARAN

Instansi Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun JELAS

Mata Anggaran Pembebanan Anggaran DPA SKPD Dinas Kesehatan TA 2017 JELAS

PENANDATANGANAN SURAT

Dikelurakan Di Sarolangun JELAS

Tanggal Tanda Tangan 06 Maret 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)
 Kepala Dinas Kesehatan JELAS
Pejabat Yang Menandatangani
Kabupaten Sarolangun, JELAS

Nama Pejabat Yang Menandatangani H. Adnan HS, SE, M.Kes JELAS

NIP Pejabat Yang Menanda Tangani 19631231 198412 1 012 JELAS

Pangkat Pejabat Yang Menandatangani Pembina Utama Muda/ IVc JELAS

PPTK

NAMA Diah Indahri Ratna, SKM, MM JELAS

NIP 19660215 199103 2 006 JELAS

KEMBALI

TANGGAL MASUK KEMBALI 09 Maret 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Kepala Dinas Kesehatan JELAS

PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI
Kabupaten Sarolangun JELAS

NAMA PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI H. Adnan, HS, S.E, M.Kes JELAS

NIP PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI 19631231 198412 1 012 JELAS

 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /DINKES-KESMAS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bambang Hermanto, SKM, MM
NIP : 19771127 200312 1 005
Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Eni Kusmawati, SKM
NIP : 19830203 200604 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas Pauh

2. Nama : Iin Tirto Kencono Sari, SKM

NIP : 19810208 200312 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata /IIIc
Jabatan : Staf Puskemas Sarolangun

3. Nama : Siamto, AMK

NIP : 19810705 200701 1 011
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas Pelawan

4. Nama : M.Lutfi
NIP : 19890202 201101 1 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas Pulau Pandan

5. Nama : Hijjawati, AM.Keb

NIP : 19890703 201704 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Puskesmas Batang Asai
Untuk :
1 Melaksanakan : Sosialisasi Pelaksanaan Keluarga Sehat
2 Pada tanggal : 17 Desember 2018
3 Tempat/ lokasi : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
4 Kepada para pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
5 Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Sarolangun
Pada Tanggal : Desember 2018
Sekretaris Dinas
Kabupaten Sarolangun

Bambang Hermanto, SKM, MM

Pembina/IVa
NIP. 19771127 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2 Nama Pegawai yang di perintahkan Bambang Hermanto, SKM, MM
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina/ IVa
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan -
perjalanan

4
Maksud Perjalanan Dinas 19890703 201704 2 006

5
Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6 a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
b. Tempat tujuan Desa Tinting
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat Staf Puskesmas Batang Asai
c. Tanggal harus kembali 17 Oktober 2017
8 Pengikut
No. Nama NIP Pangkat/ Golongan
1. Eni Kusmawati, SKM 19830203 200604 2 010 Penata Muda/IIIa
2. Iin Tirto Kencono Sari, SKM 19810208 200312 2 006 Penata /IIIc
3. Siamto, AMK 19810705 200701 1 011 Penata Muda TK.I/ IIIb
4. Desmi Roza 19800307 200604 2 016 Pengatur Tk.I / II.D
5 M.Lutfi 19890202 201101 1 003 Penata Muda/IIIa
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
b. Mata Anggaran DPA SKPD Dinas Kesehatan TA 2017
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan Di : Sarolangun
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun,

H. Adnan HS, SE, M.Kes

Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19631231 198412 1 012
 SPPD No. : 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Tinting

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Diah Indahri Ratna, SKM, MM

NIP. 19660215 199103 2 006
I. Tiba di : Desa Tinting Berangkat dari : Desa Tinting
Pada tanggal : Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
Kepala : Desa Tinting Pada tanggal :
Kepala : Desa Tinting

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun

H. Adnan, HS, S.E, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1 012
V. CATATAN LAIN - LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Melalui : Kabupaten Sarolangun
Tanggal : 09 Maret 2017

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan perjalanan Dinas dengan
1. Dasar Perjalanan : 19890703 201704 2 006
2. Waktu (lamanya) : 1 (satu) hari
3. Tujuan (tempat perjalanan dinas) : Desa Tinting
4. Laporan hasil perjalanan dinas :

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat sebagai bagian dari kelengkapan SPPD, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

### : Bambang Hermanto, SKM, MM
### : 19771127 200312 1 005
### : Pembina/ IVa
### : Sekretaris Dinas Kesehatan ( )
### ###
###
Nama : Eni Kusmawati, SKM
NIP : 19830203 200604 2 010
Pangkat/ Golonga : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas Pauh ( )
### ###
###
Nama : Iin Tirto Kencono Sari, SKM
NIP : 19810208 200312 2 006
Pangkat/ Golonga : Penata /IIIc
Jabatan : Staf Puskemas Sarolangun ( )

Nama : Siamto, AMK

NIP : 19810705 200701 1 011
Pangkat/ Golonga : Penata Muda TK.I/ IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas Pelawan ( )
 Nama : M.Lutfi
NIP : 19890202 201101 1 003
Pangkat/ Golonga : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas Pulau Pandan ( )
NIP :
### ###
###