.

Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 15 Pebruari 1977

Ngabang,
Contoh Surat Permohonan Cuti Sakit
Kepada
Yth. Bupati Landak
Up. Kepala BKPSDM Kab.Landak
di -
NGABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KATARINA TRINI M,S,Psi
2. NIP : 19821125 200904 2 003
3. Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc
4. Jabatan : Kasubbid Pendidikan Umum dan TF
5. Satuan Organisasi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Sakit selama 5 (lima) hari kerja/bulan, terhitung
mulai tanggal 8 s/d 12 Juli 2019 *karena saya menderita sakit/gugur
kandungan/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan tugas kewajiban*,
sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir.

Selama menjalankan Cuti alamat saya di Perumahan BTN Bali Permai Kecamatan Ngabang
Kabupaten Landak.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

KATARINA TRINI M,S,Psi

NIP. 19821125 200904 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

CATATAN DARI DINAS PENDIDIKAN BAGI KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

GURU MEMBERIKAN CUTI :

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber

Daya Manusia Kab. Landak ,

MARSIANUS, S.IP, M.Si

NIP. 19650521 198603 1 019
 Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 15 Pebruari 1977

Ngabang, Juni 2019

Kepada
Yth. Bupati Landak
Up. Kepala BKPSDM Kab. Landak
di -
NGABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KATARINA TRINI M,S,Psi
2. NIP : 19821125 200904 2 003
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / IIIc
4. Jabatan : Kasubbid Pendidikan Umum dan TF
5. Satuan Organisasi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 (tiga) /cuti di
luar tanggungan Negara untuk persalinan *terhitung mulai Tahun 2013,2014 dan 2015
Tanggal 8 s/d 12 Juli 2019 sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir.

Selama menjalankan Cuti alamat saya Perumahan BTN Bali Permai Kecamatan Ngabang
Kabupaten Landak.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kiranya dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

KATARINA TRINI M,S,Psi

19821125 200904 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN ATASAN LANGSUNG :

CATATAN DARI DINAS PENDIDIKAN BAGI KEPUTUSAN PEJABAT YANG

GURU BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kab. Landak ,

MARSIANUS, S.IP, M.Si

NIP. 19650521 198603 1 019
 Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 15 Pebruari 1977

Ngabang, Juni 2019

Kepada
Yth. Bupati Landak
Up. Kepala BKPSDM
di -
NGABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat/ Gol. Ruang
4. J a b a t a n
5. Satuan Organisasi
: KATARINA TRINI M,S,Psi
: 19821125 200904 2 003
: Penata / IIIc
: Kasubbid Pendidikan Umum dan TF
: Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 5 (lima) hari Kerja
terhitung mulai tanggal 8 s/d 12 Juli 2019 karena Mengurus anak masuk Sekolah.

Selama menjalankan Cuti alamat saya di Perumahan BTN Bali Permai Kecamatan Ngabang
Kabupaten Landak.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KATARINA TRINI M,S,Psi

NIP. 19821125 200904 2 003

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG

LANGSUNG BERWENANG

Kabid Pengembangan Kompetensi

Aparatur BKPSDM Kab. Landak,

WENSISLAUS JOKO, SE,MM.

NIP. 19770928 200604 1 007
 Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 15 Pebruari 1977

Ngabang, Juni 2019

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. Bupati Landak
Up. KEPALA BKPSDM
KAB.LANDAK
di -
NGABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KATARINA TRINI M,S,Psi
2. NIP : 19821125 200904 2 003
3. Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc
4. Jabatan : Kasubbid Pendidikan Umum dan TF
5. Satuan Organisasi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013,2014 dan 2015 selama
5 (lima) hari kerja, terhitung mulai tanggal 8 s/d 12 Juli 2019 selama menjalankan cuti
alamat saya adalah di Perumahan BTN Bali Permai Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KATARINA TRINI M,S,Psi

NIP.19821125 200904 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
2. Cuti Besar : MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain :

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber

Daya Manusia Kab. Landak ,

MARSIANUS, S.IP, M.Si

NIP. 19650521 198603 1 019