KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

FORMAT UNTUK GURU
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri 13 Namlea
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : MIRA MARIYANTI ROMODAR, S.PdI
2. Nomor Induk PPPK : 198204082024212004
3. Jabatan : Guru Ahli Pertama - Guru Agama Islam
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Pj. BUPATI BURU
b. Nomor : 821.3/15.1/KEP/PPPKGURU/III/2024 (isi sesuai No di SK)
c. Tanggal : 4 Maret 2024
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja : 1 Maret 2024
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2024.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Namlea, 6 Maret 2024

Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri 13 Namlea

…………………………………….
…………………………………….
NIP . ………………………………
 KOP UPTD PUSKESMAS

F O SURAT
R M APERNYATAAN
T U N T U K K E
MELAKSANAKAN
Nomor : …………………………………..
S EHATAN
TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lolong Guba
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : drg. ROYKE RISANTO
2. Nomor Induk PPPK : 197608192024211001
3. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
4. Golongan :X
5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Pj. BUPATI BURU
b. Nomor : 821.2-3/16.1/KEP/PPPKKES/III/2024 (isi sesuai No di SK)
c. Tanggal : 4 Maret 2024
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja : 1 Maret 2024
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Maret 2024.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Namlea, 6 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Lolong Guba

…………………………………….
…………………………………….
NIP . ………………………………