DAFTAR PENERIMAAN APD DAN OBAT BANTUA

DALAM RANGKA PENANGANAN PASI

TAHUN 2020 DAN 2021
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOT
PROVINSI …........................

Jenis
No Nama Barang Jumlah Tanggal BAST
(APD/Obat)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Keterangan pengisian
1 diisi dengan nomor urut
2 diisi dengan jenis barang bantuan (APD atau Obat)
3 diisi dengan nama barang (nama APD atau nama Obat)
4 diisi dengan jumlah barang yang diterima
5 diisi dengan tanggal BAST
6 diisi dengan nomor BAST
7 diisi dengan pengirim barang (Kemenkes/BNPB/Dinas Kesehatan Provinsi/BPPD/dll)
8 diisi dengan sumber dana (APBN/APBD)

Catatan :
Bantuan APD berupa Hazmat/Allcover
Bantuan Obat
1. Azitromisin tab sal selaput 500 mg
2. Aiztromisin serb inj 500 mg
3. Levofloksasin inf 5 mg/ml
4. Lefofloksasin tab sal selaput 500 mg
5. Levofloksasin inf 750 mg
6. Levofloksasin 750 mg
7. Klorokuin tab 150 mg
8. Klorokuin fosfat 250 mg
9. Oseltamvir 75 mg
10. N-Asetilsistein 200 mg
 N APD DAN OBAT BANTUAN PEMERINTAH PUSAT
ANGKA PENANGANAN PASIEN COVID-19
TAHUN 2020 DAN 2021
EHATAN KABUPATEN/KOTA …...........................
PROVINSI …...........................

Nomor BAST Pengirim

6 7

Kab/Kota, DDMMYYYY
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….....

Nama
NIP.
 Sumber Dana
8

Kabupaten/Kota ….....
 DAFTAR DISTRIBU
DALAM

PADA DINAS K

Nama Instansi Jenis Barang

No Instansi Penerima Kode RS
Penerima (APD/Obat)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Keterangan pengisian
1 diisi dengan nomor urut
2 diisi dengan penerima bantuan (RS/dll)
3 diisi dengan kode RS (Jika penerima RS, daftar kode RS terlampir)
4 diisi dengan nama instansi penerima (Nama Dinkes Kab/Kota/RS/dll)
5 diisi dengan jenis barang bantuan (APD atau Obat)
6 diisi dengan nama barang (nama APD atau nama Obat)
7 diisi dengan jumlah barang yang didistribusikan
8 diisi dengan tanggal BAST
9 diisi dengan nomor BAST
10 diisi dengan sumber barang yang didistribusikan (Kemenkes/BNPB/Dinas Kesehatan Provinsi/Dinas Kes
11 diisi dengan sumber dana (APBN/APBD)

Catatan :
Bantuan APD berupa Hazmat/Allcover
Bantuan Obat
1. Azitromisin tab sal selaput 500 mg
2. Aiztromisin serb inj 500 mg
3. Levofloksasin inf 5 mg/ml
4. Lefofloksasin tab sal selaput 500 mg
5. Levofloksasin inf 750 mg
6. Levofloksasin 750 mg
7. Klorokuin tab 150 mg
8. Klorokuin fosfat 250 mg
9. Oseltamvir 75 mg
10. N-Asetilsistein 200 mg
 DAFTAR DISTRIBUSI APD DAN OBAT BANTUAN PEMERINTAH PUSAT
DALAM RANGKA PENANGANAN PASIEN COVID-19
TAHUN 2020 DAN 2021
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …...........................
PROVINSI …...........................

Nama Barang Jumlah Tanggal BAST

6 7 8

nas Kesehatan Provinsi/Dinas Kesehatan Kab/Kota/BPPD/dll)

PEMERINTAH PUSAT
N COVID-19

…...........................

Nomor BAST Sumber Barang

9 10

Kab/Kota, DDMMYYYY
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….....

Nama
NIP.
 Sumber Dana
11

Kabupaten/Kota ….....
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN DISTRIBUSI APD DAN OBAT BANTUAN PEMERINTAH PUSAT
DALAM RANGKA PENANGANAN PASIEN COVID-19
TAHUN 2020 DAN 2021
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …...........................
PROVINSI …...........................

Jenis Sisa di Gudang

No Nama Barang Jumlah Penerimaan Jumlah Distribusi Keterangan
(APD/Obat) Farmasi
1 2 3 4 5 6 = (4-5) 7
1 APD Hazmat 25 25 0
2 APD Masker Medis Isi 20 pcs 2 2 0
2 Obat Azitromisin tab sal selaput 500 mg
3 Obat Aiztromisin serb inj 500 mg
4 Obat Levofloksasin inf 5 mg/ml
5 Obat Lefofloksasin tab sal selaput 500 mg
6 Obat Levofloksasin inf 750 mg
7 Obat Levofloksasin 750 mg
8 Obat Klorokuin tab 150 mg
9 Obat Klorokuin fosfat 250 mg
10 Obat Oseltamvir 75 mg
11 Obat N-Asetilsistein 200 mg

Kab/Kota, DDMMYYYY
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….....

Nama
NIP.

Keterangan pengisian
1 diisi dengan nomor urut
2 diisi dengan jenis barang bantuan (APD atau Obat)
3 diisi dengan nama barang (nama APD atau nama Obat)
4 diisi dengan jumlah barang yang diterima
5 diisi dengan jumlah barang yang didistribusikan
6 diisi dengan jumlah barang yang ada di gudang farmasi
7 diisi dengan hal-hal yang perlu diinformasikan (contoh: penjelasan selisih jumlah sisa stok barang, dll)
Catatan :
Bantuan APD berupa Hazmat/Allcover
Bantuan Obat
1. Azitromisin tab sal selaput 500 mg
2. Aiztromisin serb inj 500 mg
3. Levofloksasin inf 5 mg/ml
4. Lefofloksasin tab sal selaput 500 mg
5. Levofloksasin inf 750 mg
6. Levofloksasin 750 mg
7. Klorokuin tab 150 mg
8. Klorokuin fosfat 250 mg
9. Oseltamvir 75 mg
10. N-Asetilsistein 200 mg