RM-RI.

19

CATATAN KUNJUNGAN DOKTER

Nama Dokter : _____________

Tanggal Masuk : ____________ Tanggal Pulang : _____________

Tgl/ Paraf Paraf

Hari Tgl/ Jam Paraf Dokter Paraf Perawat Hari
Jam Dokter Perawat

Formulir ini hanya untuk satu dokter, harap agar dipergunakan formulir lain untuk dokter yang berbeda

Jenis Tarif Operasi : □ Pribadi □ Rumah Sakit □ Perusahaan □ Staf RSUBT

Operasi - Besar : Rp. ............................................. / Hari
- Sedang : Rp. ............................................. / Hari
- Kecil : Rp. ............................................. / Hari
Anestesi : Rp. ............................................. / Hari
Dokter Konsultan : Rp. ............................................. / Hari
Partus - Biasa / Normal : Rp. ............................................. / Hari
- Vacum, Biopsi : Rp. ............................................. / Hari
Lain – lain : ...................................... : Rp. ............................................. / Hari

JIKA DOKTER MEMBERITAHUKAN HONORNYA MELALUI TELEPON ATAUPUN SECARA LISAN, MOHON KEPADA PARA
STAF YANG MENERIMANYA MENULISKAN NAMA DAN TANDA TANGAN DI FORM INI UNTUK MEWAKILI DOKTER