Anda di halaman 1dari 1

Kelas : ___

Diagnosa : ____________________________________________________________________________
INA CBG’S : _____________________________________
Plafon 20 % : _____________________________________
Plafon 40% (NICU) : _____________________________________

Nama : No. RM :
KARTU Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
INSTRUKSI Jenis Kelamin : Lk / Pr Umum /BPJS /Asuransi
OBAT/
/ Badan Usaha
ALKES
Tgl. Masuk RS : Tgl. Keluar RS :
.
Tanggal No. Nama Obat Nama BMHP Jml Harga Harga Nama
h Perawat
/Jam Resep Satuan Satuan
& Jam
Obat BMHP

Makassar, .........................................20.....
Nama Petugas Penanggungjawab KIO Tanda Tangan Petugas Penanggungjawab KIO

______________________________________________________________________________________

Anda mungkin juga menyukai