RM 11b/RSSW/2022

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA Nomor RM : ___________________________________________________________

JL. A. Djaja No. 1 Siwa Kec. Pitumpanua Kab. Wajo Nama : ___________________________________________________________
Telp. (0472 ) 321003 Tanggal Lahir : ___________________________________________________________
Kode Pos. 90992 Jenis Kelamin : L/P
Ruang Rawat : ___________________________________________________________
Tanggal : ___________________________________________________________
REKONSILIASI OBAT
Admisi Transfer Discharger
Riwayat Alergi obat Tidak Ya, Nama Obat ................................................................. Berat Badan : ..................kg RRr

Dilanjut Saat Rawat Inap Dilanjut Saat Pulang

I Obat Yang Dibawah dari Rumah Bentuk Sediaan Jumlah Exp. Date Dosis / Aturan Pakai
Ya Tidak Ya Tidak

II. Obat Yang Dibawah Pulang ke Rumah

Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Exp. Date Dosis / Aturan Pakai Keterangan

Tanggal Masuk: Tanggal Keluar:

Yang Melalukan Rekonsiliasi Pasien/ Keluarga Yang Melalukan Rekonsiliasi Pasien/ Keluarga

(……………………………………) (……………………………………)