KES - pg02.016.01 - Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan - Hygiene

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau

☐ Kenaikan tingkat (dari PK..... Ke PK.....)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
: ☐ Unit ☐ Kluster
Skema sertifikasi
: ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Kontek Assesmen
: ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional Prosedur

Acuan pembanding
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang

digunakan
1 KES.PG02.016.0 Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait
1 Dengan Kebersihan/Hygiene
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti
di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai
data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi
untuk Asesmen lanjut ***).
Kesesuaian Bukti
Bukti yang
Unit Kompetensi dipersyaratkan Assesmen Lanjut
(Skema Sertifikasi)
V A C S
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐
STR ☐ ☐ ☐ ☐
SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktek,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(…………………………) (…………………………)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Assessor : Nomor :

Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variabel,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri
Kode unit : KES.PG02.016.01

Judul Unit : Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan/Hygiene
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK
1.1. Data yang 1.1.1.Mampu
menunjang adanya mengumpulkan
kebutuhan belajar Data yang
tentang praktek menunjang
kesehatan terkait adanya
☐ ☐
dengan kebersihan kebutuhan belajar
dikumpulkan tentang praktek
kesehatan terkait
dengan
kebersihan
1.2. Data yang 1.2.1.Mampu menilai

terkumpul dinilai Data yang ☐ ☐
terkumpul
1.3. Pembelajaran 1.3.1.Mampu
tentang praktek menetapkan
kesehatan terkait Pembelajaran
dengan kebersihan tentang praktek ☐ ☐
ditetapkan kesehatan terkait
dengan
kebersihan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien

Mandiri) K BK
2.1. Tujuan dan 2.1.1.Mampu
prosedur menjelaskan
pembelajaran Tujuan dan
tentang praktek prosedur
kesehatan terkait pembelajaran ☐ ☐
dengan kebersihan tentang praktek
dijelaskan kesehatan terkait
dengan
kebersihan
2.2. Indikator 2.2.1.Mampu

keberhasilan menyiapkan
☐ ☐
disampaikan Indikator
keberhasilan
2.3. Kemungkinan 2.3.1.Mampu
kendala yang menginformasika
dihadapi n Kemungkinan ☐ ☐
diinformasikan kendala yang
dihadapi
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran

Mandiri) K BK
3.1. Faktor-faktor 3.1.1.Mampu
pendukung dalam menyebutkan
proses Faktor-faktor
pembelajaran pendukung dalam
praktek kesehatan proses
terkait kebersihan pembelajaran ☐ ☐
disebutkan praktek kesehatan
meliputi motivasi, terkait kebersihan
lingkungan meliputi
motivasi,
lingkungan
3.2. Tujuan 3.2.1.Mampu

ditetapkan menetapkan ☐ ☐
Tujuan
3.3. Materi 3.3.1.Mampu
pembelajaran menyiapkan
meliputi Materi
kebersihan diri, pembelajaran
☐ ☐
kebersihan meliputi
lingkungan, kebersihan diri,
disiapkan kebersihan
lingkungan.
3.4. Metoda dan 3.4.1.Mampu memilih
media alat bantu Metoda dan
dipilih sesuai media alat bantu ☐ ☐
tujuan belajar sesuai tujuan
belajar
3.5. Indikator 3.5.1.Mampu
keberhasilan menetapkan
tindakan Indikator ☐ ☐
ditetapkan keberhasilan
tindakan
3.6. Langkah- 3.6.1.Mampu
langkah menetapkan
☐ ☐
pembelajaran Langkah-langkah
ditetapkan pembelajaran
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan kebersihan

Mandiri) K BK
4.1. Apersepsi 4.1.1.Mampu

dilakukan sebelum melakukan
menilai Apersepsi ☐ ☐
pembelajaran sebelum menilai
pembelajaran
4.2. Materi 4.2.1.Mampu

pembelajaran menyampaikan
☐ ☐
disampaikan Materi
pembelajaran
4.3. Media belajar 4.3.1.Mampu
dan alat bantu menggunakan
belajar mengajar Media belajar
☐ ☐
digunakan dengan dan alat bantu
tepat belajar mengajar
dengan tepat
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

Mandiri) K BK
5.1. Respon 5.1.1.Mampu

klien/pasien mengevaluasi
terhadap Respon
☐ ☐
pembelajaran klien/pasien
dievaluasi terhadap
pembelajaran
5.2. Hasil yang 5.2.1.Mampu mencapai

dicapai: jawaban Hasil : jawaban
klien/pasien atas klien/pasien atas
☐ ☐
pertanyaan yang pertanyaan yang
diajukan dengan diajukan dengan
tepat dan benar tepat dan benar
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Mandiri) K BK
6.1. Data tindakan 6.1.1.Mampu mencatat
dicatat dengan Data tindakan ☐ ☐
lengkap dengan lengkap
6.2. Respon 6.2.1.Mampu mencatat

klien/pasien Respon ☐ ☐
dicatat klien/pasien
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(……………………………) (…………………………….)
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Nomor Kode Unit : KES.PG02.016.01


Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data yang menunjang 1.1.1. Mampu
adanya kebutuhan belajar mengumpulkan Data
tentang praktek kesehatan yang menunjang
terkait dengan kebersihan adanya kebutuhan
dikumpulkan belajar tentang praktek
kesehatan terkait
dengan kebersihan
1.2. Data yang terkumpul 1.2.1. Mampu menilai Data
dinilai yang terkumpul
1.3. Pembelajaran tentang 1.3.1. Mampu menetapkan
praktek kesehatan terkait Pembelajaran tentang
dengan kebersihan praktek kesehatan
ditetapkan terkait dengan
kebersihan

(IUK)
2.1.1. Mampu menjelaskan
2.1. Tujuan dan prosedur
Tujuan dan prosedur
pembelajaran tentang
praktek kesehatan terkait
praktek kesehatan
dengan kebersihan
terkait dengan
dijelaskan
kebersihan
2.2. Indikator keberhasilan 2.2.1. Mampu menyiapkan
disampaikan Indikator keberhasilan
2.3.1. Mampu
2.3. Kemungkinan kendala
menginformasikan
yang dihadapi
Kemungkinan kendala
diinformasikan
yang dihadapi
2.4.1. Mampu menjelaskan
2.4. Tujuan dan prosedur
Tujuan dan prosedur
praktek kesehatan terkait
praktek kesehatan
dengan kebersihan
terkait dengan
dijelaskan
kebersihan

(IUK)
3.1. Faktor-faktor pendukung 3.1.1. Mampu
dalam proses pembelajaran menyebutkan Faktor-
praktek kesehatan terkait faktor pendukung
kebersihan disebutkan dalam proses
meliputi motivasi, pembelajaran praktek
lingkungan kesehatan terkait
kebersihan meliputi
motivasi, lingkungan
3.2. Tujuan ditetapkan 3.2.1. Mampu menetapkan
Tujuan
3.3. Materi pembelajaran 3.3.1. Mampu menyiapkan
meliputi kebersihan diri, Materi pembelajaran
kebersihan lingkungan, meliputi kebersihan
disiapkan diri, kebersihan
lingkungan.
3.4. Metoda dan media alat 3.4.1. Mampu memilih
bantu dipilih sesuai tujuan Metoda dan media alat
belajar bantu sesuai tujuan
belajar
3.5. Indikator keberhasilan 3.5.1. Mampu menetapkan
tindakan ditetapkan Indikator keberhasilan
tindakan
3.6. Langkah-langkah 3.6.1. Mampu menetapkan
pembelajaran ditetapkan Langkah-langkah
pembelajaran
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan kebersihan

(IUK)
4.1. Apersepsi dilakukan 4.1.1. Mampu melakukan
sebelum menilai Apersepsi sebelum
pembelajaran menilai pembelajaran
4.2. Materi pembelajaran 4.2.1. Mampu
disampaikan menyampaikan Materi
pembelajaran
4.3.1. Mampu
4.3. Media belajar dan alat menggunakan Media
bantu belajar mengajar belajar dan alat bantu
digunakan dengan tepat belajar mengajar
dengan tepat

(IUK)
5.1.1. Mampu
5.1. Respon klien/pasien
mengevaluasi Respon
terhadap pembelajaran
klien/pasien terhadap
dievaluasi
pembelajaran
5.2.1. Mampu mencapai
5.2. Hasil yang dicapai: Hasil : jawaban
jawaban klien/pasien atas klien/pasien atas
pertanyaan yang diajukan pertanyaan yang
dengan tepat dan benar diajukan dengan tepat
dan benar

(IUK)
6.1. Data tindakan dicatat 6.1.1. Mampu mencatat
dengan lengkap Data tindakan dengan
lengkap
6.2. Respon klien/pasien 6.2.1. Mampu mencatat
dicatat Respon klien/pasien
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan assesmen Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

assesmen

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Prinsip- Validitas Ya Tidak

prinsip Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan
Assesmen pembanding?
Reliabilitas ☐ ☐
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat

memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-
aktifitas? ☐ ☐
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang

berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten? ☐ ☐
Fleksibilitas
☐ ☐
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐

untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas ☐ ☐
aturan
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Bukti
Kecukupan
☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen

daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang

spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk

Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung
Assessi Assessor

(…………………………….) (………………………..……)
FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)
Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Assessi Assessor

(..…………………………….) (……………………….…….)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO Indikator
Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
IUK Ketercapaian

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

(……………………………..) (……………………………..)

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian

IUK
Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

( ………………………………) ( ……………………………. )

FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi
Kode Unit : KES.PG02.016.01

Nama Assessor : Nomor Registrasi :

Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :
Penjelasan untuk Assesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK)
atau Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL:
apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara
utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
Bukti – bukti Keputusan

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1.1. Mampu
1.1. Data yang menunjang mengumpulkan Data
adanya kebutuhan belajar yang menunjang adanya
tentang praktek kesehatan kebutuhan belajar
terkait dengan kebersihan tentang praktek
dikumpulkan kesehatan terkait dengan
kebersihan
1.2. Data yang terkumpul 1.2.1. Mampu menilai Data

dinilai yang terkumpul
1.3. Pembelajaran tentang 1.3.1. Mampu menetapkan

praktek kesehatan terkait Pembelajaran tentang
dengan kebersihan praktek kesehatan terkait
ditetapkan dengan kebersihan

L TL T K BK PL
2.1. Tujuan dan prosedur 2.1.1. Mampu menjelaskan

pembelajaran tentang Tujuan dan prosedur
praktek kesehatan terkait pembelajaran tentang
dijelaskan dengan kebersihan
2.2. Indikator keberhasilan 2.2.1. Mampu menyiapkan

disampaikan Indikator keberhasilan
2.3.1. Mampu
2.3. Kemungkinan kendala
menginformasikan
yang dihadapi
Kemungkinan kendala
diinformasikan
yang dihadapi
2.4. Tujuan dan prosedur 2.4.1. Mampu menjelaskan

pembelajaran tentang Tujuan dan prosedur
praktek kesehatan terkait pembelajaran tentang
dijelaskan dengan kebersihan

L TL T K BK PL
3.1. Faktor-faktor 3.1.1. Mampu menyebutkan

pendukung dalam proses Faktor-faktor pendukung
pembelajaran praktek dalam proses
kesehatan terkait pembelajaran praktek
kebersihan disebutkan kesehatan terkait
meliputi motivasi, kebersihan meliputi
lingkungan motivasi, lingkungan
3.2. Tujuan ditetapkan 3.2.1. Mampu menetapkan
Tujuan

3.3. Materi pembelajaran 3.3.1. Mampu menyiapkan

meliputi kebersihan diri, Materi pembelajaran
kebersihan lingkungan, meliputi kebersihan diri,
disiapkan kebersihan lingkungan.
3.4. Metoda dan media alat 3.4.1. Mampu memilih

bantu dipilih sesuai tujuan Metoda dan media alat
belajar bantu sesuai tujuan
belajar
3.5. Indikator keberhasilan 3.5.1. Mampu menetapkan

tindakan ditetapkan Indikator keberhasilan
tindakan
3.6. Langkah-langkah 3.6.1. Mampu menetapkan

pembelajaran ditetapkan Langkah-langkah
pembelajaran
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan
kebersihan

L TL T K BK PL
4.1. Apersepsi dilakukan 4.1.1. Mampu melakukan

sebelum menilai Apersepsi sebelum
pembelajaran menilai pembelajaran
4.2.1. Mampu
4.2. Materi pembelajaran
menyampaikan Materi
disampaikan
pembelajaran
4.3.1. Mampu menggunakan

4.3. Media belajar dan alat
Media belajar dan alat
bantu belajar mengajar
bantu belajar mengajar
digunakan dengan tepat
dengan tepat
Komponen Asesmen Mandiri Bukti – bukti Keputusan

L TL T K BK PL
5.1. Respon klien/pasien 5.1.1. Mampu mengevaluasi

terhadap pembelajaran Respon klien/pasien
dievaluasi terhadap pembelajaran
5.2.1. Mampu mencapai

5.2. Hasil yang dicapai: Hasil : jawaban
jawaban klien/pasien atas klien/pasien atas

pertanyaan yang diajukan pertanyaan yang
dengan tepat dan benar diajukan dengan tepat
dan benar

L TL T K BK PL

6.1. Data tindakan dicatat 6.1.1. Mampu mencatat Data

dengan lengkap tindakan dengan lengkap
6.2. Respon klien/pasien 6.2.1. Mampu mencatat

dicatat Respon klien/pasien
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :
Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN
Peserta
Ya Tidak
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari

standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai
diri sendiri terhadap pencapaiannya ☐ ☐
● Asesor memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment ☐ ☐
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung

yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki ☐ ☐
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki
selama Asesmen ☐ ☐
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai

mengenai keputusan Asesmen
☐ ☐
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung

setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
☐ ☐
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen

Asesmen serta menandatanganinya
☐ ☐
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil

Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen
Assesmen ☐ ☐
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi

yang efektif selama Assesmen
☐ ☐
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Jurhamidah __________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : _
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Tanda tangan :

__________________ Tgl. 28 January 2020
Saya menginformasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Asesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :

___________________ Tgl. 28 January
Setuju Tidak setuju 2020
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 28 January
2020
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Langkah Kegiatan Pencapaian Catatan

Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman dan

☐ ☐
kondusif
1. Pembukaan
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan
penilaian
berbasis Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen berbasis
kompetensi ☐ ☐
kompetensi (Assesmen)
Menjelaskan proses dan hasil Asesmen berbasis ☐ ☐

kompetensi, termasuk proses banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Asesmen ☐ ☐
3. Mengkonfirm
Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
asikan tujuan ☐ ☐
yang akan diakses (SKKNI)
atau konteks
penilaian
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen

☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Asesmen :
☐ ☐
● Metoda Asesmen yang digunakan

4. Menjelaskan
● Instrumen dan sumber-sumber Asesmen
&
menegosiasik yang diperlukan
an
prosedur/pere
ncanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐

Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
☐ ☐
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
i bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria ☐ ☐
pendukung
bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐

dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen
………………………… ,

…………………2020

Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi

☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Mengkonfirmasi
kan tujuan /
konteks Asesmen Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
& prosedur / ☐ ☐
Asesmen
perencanaan
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /

unjuk kerja yang akan diakses (SKKNI, ☐ ☐
Asesmen Mandiri)
Mengkonfirmasikan perencanaan / ☐ ☐
prosedur Asesmen :
● Metode Asesmen yang digunakan

● Instrument & sumber-sumber
Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen yang

☐ ☐
akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
Menginformasikan kepada Personil yang

☐ ☐
3. Mengorganisasik terkait Assesmen
an Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen (hari,

tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen
4. Mengumpulkan
bukti
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar ☐ ☐

pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan bukti sesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria

☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan dimensi

☐ ☐
Assesmen kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan

☐ ☐
Asesmen
6. Pemberian Feed-
back
Memberikan feedback yang jelas & ☐ ☐
konstruktif kepada Asesi terhadap
pencapaian unjuk kerja
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan
☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait

☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________
FORMULIR BANDING
Nama Assessor :
Nama Assesi :
Tanggal Assesmen:
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses ☐ ☐
banding?
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal :

KES - pg02.016.01 - Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan - Hygiene

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KES - pg02.016.01 - Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan - Hygiene

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

☐ Rekognisi pembelajaran Lampau

: ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

: ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional Prosedur

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

No Kode Unit Judul Unit Standar yang

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Nama Assessor : Nomor :

Kode unit : KES.PG02.016.01

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

1.2. Data yang 1.2.1.Mampu menilai

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

2.2. Indikator 2.2.1.Mampu

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

3.2. Tujuan 3.2.1.Mampu

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

4.1. Apersepsi 4.1.1.Mampu

4.2. Materi 4.2.1.Mampu

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

5.1. Respon 5.1.1.Mampu

5.2. Hasil yang 5.2.1.Mampu mencapai

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

6.2. Respon 6.2.1.Mampu mencatat

Nomor Kode Unit : KES.PG02.016.01

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan kebersihan

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tidak

● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat

● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐

Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama