FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.

Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.1.1 Mampu mengumpulkan Mampu memperagakan cara melakukan ☐ ☐

 Data yang menunjang kebersihan tangan dengan hand soap
adanya kebutuhan belajar maupun hand sanitaizer sesuai dengan
tentang praktek kesehatan SPO
terkait dengan kebersihan

3.4.1 Mampu memilih Metoda Alat dan bahan yang di perlukan

dan media alat bantu
sesuai tujuan belajar

☐ ☐
a. Leaflet

b. Hand sanitaizer

c. Hand soap

3.5.1 Mampu menetapkan Mampu menetapkan indikator-indikator

Indikator keberhasilan keberhasilan tindakan yang sudah di ☐ ☐
tindakan tentukan

Mampu menyampaikan
Materi pembelajaran
4.2.1 Menyiapkan lembar cheklist yang sudah
☐ ☐
di tentukan
 Mampu menggunakan
Media belajar dan alat
4.3.1 bantu belajar mengajar Menyiapkan lembaran leaflet , brosur,
☐ ☐
dengan tepat dan lainnya

Mampu mengevaluasi
Respon klien/pasien
5.1.1 terhadap pembelajaran Menyiapkan lembar cheklist ☐ ☐

Mampu mencapai Hasil :

jawaban klien/pasien atas
5.2.1 pertanyaan yang diajukan Menyiapkan lembar cheklist ☐ ☐
dengan tepat dan benar

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

 
 Assessi Assessor

   

   

(..…………………………….) (……………………….…….)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi 

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assessi Ya Tidak
IUK

1.3.1 Bagaimana cara saudara - Mengajarkan -  Mengajarkan ☐ ☐

mensosialisasikan kepada pasien kepada pasien
tentang praktik tentang kesehatan tentang
kesehatan terkait dan kebersihan kesehatan dan
dengan kebersihan ? kebersihan
- Memberikan
leaflet yang - Memberikan
berhubungan leaflet yang
 berhubungan
dengan
kebersihan dan
kesehatan
dengan kebersihan
kepada pasien
dan kesehatan
kepada pasien

2.1.1 Apakah saudara tau Tujuan dari kesehatan ujuan dari kesehatan ☐ ☐
tujuan dan prosedur yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan
tentang kesehatan yang kebersihan kebersihan
berkaitan dengan
kebersihan ?

- Terhindar dari - Terhindar dari

penyakit penyakit

- Lingkungan sekitar - Lingkungan

menjadi lebih sekitar menjadi
bersih lebih bersih

- Menambah - Menambah
kualitas kualitas
pengetahuan pengetahuan
 pasien dan pasien dan
keluarga keluarga

Menjelaskan indikator
Menjelaskan indikator
kesehatan berupa :
kesehatan berupa :

- Pasien dan
- Pasien dan
keluarga pasien
keluarga pasien
mampu menjaga
mampu menjaga
Apa saja indikator yang kebersihan
kebersihan
saudara ketahui tentang lingkungan
lingkungan sekitar
2.2.1 praktek kesehatan sekitar ☐ ☐
terkait dengan - Pasien dan
- Pasien dan
kebersihan? keluarga pasien
keluarga pasien
hapal 6 langkah
hapal 6 langkah
mencuci tangan
mencuci tangan
- Pasien dan
- Pasien dan
keluarga pasien
keluarga pasien
bertambah
bertambah
pengetahuannya
pengetahuannya
tentang five
tentang five
momen
momen
 Kendala yang akan
Kendala yang akan terjadi terjadi

Apa saja kendala yang

2.3.1 - Kurangnya respon - Kurangnya ☐ ☐
akan saudara hadapi ?
dari pasien respon dari
pasien
- Penolakan dari
pasien untuk di - Penolakan dari
edukasi pasien untuk di
edukasi

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
 ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

Assessi Assessor

   

   

(……………………………..) (……………………………..)
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi 

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
 No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK

Ya Tidak

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
 Assessi Assessor

   

   

( ………………………………) ( ……………………………. )