FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns. Idho Qodri, S.Kep
Tempat / tgl. lahir : Bumi agung marga 29.08.1988
Jenis kelamin           : Laki - Laki
No Hp : 085367599005
Alamat email : idho0201@gmail.com
Jenjang Pendidikan : Profesi Ners
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.006.01 Melaksanakan Rencana Pembelajaran SKKNI

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
 Bukti yang dipersyaratkan Kesesuaian Bukti Assesmen
Unit Kompetensi
(Skema Sertifikasi) V A C S Lanjut
Ijazah Terahir ☐ ☐ ☐ ☐
STR No. ☐ ☐ ☐ ☐
SIP. No, ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook Bulan Januari 2023 ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :
Catatan :
Assesi Assesor
  

 
(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Ns. Zulda Purnawati, No. Registrasi :

Assesor S.Kep
Nama Assesi : Ns. Idho Qodri, S.Kep Hari : SENIN 20 MARET 2023
Tempat : RSUD HM.RYACUDU Tanggal & : 20 MARET 2023
Waktu Jam : 08.30 WIB

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.006.01

Judul Unit : Melaksanakan Rencana Pembelajaran

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan klien/pasien untuk pelaksanaan pembelajaran

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja (Assesmen Mandiri) K BK

1.1 Klien/pasien Mampu memosisikan Apakah saudara mampu

diposisikan Klien/pasien diposisikan memosisikan Klien/pasien
diposisikan secara nyaman ☑ ☐
secara nyaman. secara nyaman

1.2 Tujuan dan Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu

prosedur Tujuan dan prosedur mengidentifikasi Tujuan dan
pembelajaran pembelajaran yang prosedur pembelajaran yang
yang telah telah ditetapkan telah ditetapkan dijelaskan pada ☑ ☐
ditetapkan
dijelaskan pada klien/pasien
dijelaskan pada
klien/pasien. klien/pasien.

1.3 Indikator Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu

keberhasilan Indikator keberhasilan mengidentifikasi Indikator
keberhasilan belajar ☑ ☐
belajar belajar disampaikan
disampaikan
disampaikan.

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan lingkungan belajar yang kondusif

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja (Assesmen Mandiri) K BK
2.1 Ruang tempat Mampu menyiapkan Apakah saudara Mampu
belajar tempat belajar dengan menyiapkan tempat belajar
☑ ☐
klien/pasien baik dengan baik
dipersiapkan
 dengan
memperhatikan
faktor-faktor
kenyamanan.

2.2 Privasi Mampu menjaga Privasi Apakah saudara Mampu menjaga

klien/pasien klien/pasien Privasi klien/pasien ☑ ☐
dijaga.

Elemen Kompetensi : Melaksanakan pembelajaran

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja (Assesmen Mandiri) K BK
3.1 Materi Mampu Memahami Apakah saudara Mampu
pembelajaran Materi pembelajaran Memahami Materi pembelajaran
diberikan secara y a n g diberikan secara y a n g diberikan secara selektif ☑ ☐
selektif selektif.

3.2 Pembelajaran Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu

disesuaikan dengan Pembelajaran sesuai mengidentifikasi Pembelajaran
gaya belajar dengan gaya belajar sesuai dengan gaya belajar ☑ ☐
klien/pasien. klien/pasien. klien/pasien.

3.3 Komunikasi yang Mampu mempertahankan Apakah saudara Mampu

baik dipertahankan Komunikasi yang baik mempertahankan Komunikasi
dalam proses yang baik ☑ ☐
pembelajaran.

3.4 Metoda Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu

pembelajaran yang Metoda pembelajaran mengidentifikasi Metoda
sesuai digunakan yang sesuai digunakan pembelajaran yang sesuai
berdasarkan digunakan berdasarkan domain
berdasarkan domain ☑ ☐
domain terkait terkait (kognitif, afektif dan
terkait (kognitif, afektif psikomotor)
(kognitif, afektif dan
psikomotor) dan psikomotor)

3.5 Respon Mampu Memahami Apakah saudara Mampu

klien/pasien Respon klien/pasien Memahami Respon klien/pasien
selama proses selama proses selama proses pembelajaran ☑ ☐
pembelajaran diperhatikan
pembelajaran
diperhatikan
diperhatikan

Elemen Kompetensi : Dokumentasi pelaksanaan pembelajaran

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja (Assesmen Mandiri) K BK
4.1 Pelaksanaan Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu
pembelajaran Pelaksanaan mengidentifikasi Pelaksanaan
yang telah pembelajaran yang pembelajaran yang telah
berlangsung berlangsung dicatat pada
telah berlangsung ☑ ☐
dicatat pada dokumen klien/pasien
dicatat pada dokumen
dokumen
klien/pasien
klien/pasien

4.2 Tindak lanjut Mampu mengidentifikasi Apakah saudara Mampu

pembelajaran Tindak lanjut mengidentifikasi Tindak lanjut ☑ ☐
dicatat pembelajaran dicatat pembelajaran dicatat
Rekomendasi : Pengakuan asesi dan bukti dapat di terima

Catatan : Lanjut Proses Assesment Kompetensi

Assesi Assesor

(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.007.01

Judul Unit : Mengevaluasi hasil pembelajaran.
Elemen Kompetensi : Melihat kembali tujuan pembelajaran dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK) (L, TL, T) Assesmen Assesmen material
1.1 Kesesuaian tujuan belajar Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen ATK
yang telah ditetapkan Kesesuaian tujuan belajar observasi Penilaian format evaluasi
bersama klien/pasien dengan yang telah ditetapkan Secara Lisan
kebutuhan belajar bersama klien/pasien dengan
klien/pasien ditinjau kembali. kebutuhan belajar klien/pasien
ditinjau kembali
1.2 Kriteria hasil yang telah Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
dibuat, dilihat kembali Kriteria hasil yang telah Observasi Penilaian
(harus realistis dan mudah dibuat, dilihat kembali (harus Secara Lisan
dicapai). realistis dan mudah dicapai). dan format
pengkajian

Elemen Kompetensi : Melakukan penyesuaian dalam pelaksanaan pembelajaran

Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK) (L, TL, T) Assesmen Assesmen material
2.1 Kesesuaian program Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
pembelajaran dilakukan Kesesuaian program Penilaian
sesuai kebutuhan belajar pembelajaran dilakukan Secara Lisan
klien/pasien. sesuai kebutuhan belajar
klien/pasien.

2.2 Metoda pembelajaran Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
disesuaikan dengan Metoda pembelajaran observasi Penilaian
gaya belajar dan y a n g s e s u a i dengan Secara Lisan
kemampuan klien/pasien. gaya belajar dan kemampuan
klien/pasien.
Elemen Kompetensi : Melakukan evaluasi selama proses pembelajaran berlangsung
Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK) (L, TL, T) Assesmen Assesmen material
3.1 Umpan balik diberikan Mampu memahami Umpan Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
kepada klien/pasien balik yang diberikan kepada Penilaian
untuk memotivasi klien/pasien untuk Secara Lisan
klien/pasien dalam belajar memotivasi klien/pasien
dalam belajar
3.2 Klien/pasien diminta Mampu memahami Klien/pasien Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
untuk mengulang yang diminta untuk mengulang Penilaian
atau mendemonstrasikan atau mendemonstrasikan apa Secara Lisan
apa yang telah dicapai. yang telah dicapai.
3.3 Evaluasi dilakukan dengan Mampu melakukan Evaluasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
berbagai cara yaitu: tes yang dilakukan dengan observasi Penilaian
tertulis, tes lisan dan berbagai cara yaitu: tes Secara Lisan
simulasi. tertulis, tes lisan dan simulasi.

3.4 Rencana tindak Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
lanjut pembelajaran Rencana tindak lanjut Penilaian
ditetapkan sesuai pembelajaran yang ditetapkan Secara Lisan
kebutuhan. sesuai kebutuhan.

Elemen Kompetensi : Mendokumentasikan hasil pembelajaran

Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK) (L, TL, T) Assesmen Assesmen material
4.1 Program dan materi Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
pembelajaran yang Program dan materi observasi Penilaian
diberikan, dicacat dalam pembelajaran yang Secara Lisan
dokumen klien/pasien diberikan, dicacat dalam
dokumen klien/pasien
4.2 Respon klien/pasien Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
selama proses Respon klien/pasien selama observasi Penilaian
pembelajaran dicatat. proses pembelajaran dan Secara Lisan
dicatat.
4.3 Rencana tindak lanjut Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
pembelajaran dicacat Rencana tindak lanjut Penilaian
pembelajaran d a n dicacat. Secara Lisan
4.4 Dokumentasi Mampu mengembalikan Langsung Lisan Instrumen format evaluasi
dikembalikan ke dokumen ke tempat nya Penilaian
tempatnya. Secara Lisan
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
: Ya Ya Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Peran dan tanggung
Nama Jabatan/ pekerjaan Paraf/tanggal
jawab dalam assesmen
Ns. Zulda Purnawati, asesor Menilai kopetensi terkini  
S.Kep
Ns. Riduan Husin, Koordinator kamar Membantu memfasilitasi  
S.Kep operasi proses asesmen
 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  Mempersiapkan Kepulangan Klien/Pasien.

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
Prinsip-
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
prinsip
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
Assesme
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan ☑
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan
☑ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☑ ☐

Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan

 pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Assesor dan Assesi diruang assesmen
Pengaturan personil
Kepala ruang berada ditempat masing-masing
yang terlibat
Pembantu umum di ruang peralatan
Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Rekaman dan laporan Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Ketercapaian
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

No Tida
Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya
IUK k
1.1 Kesesuaian tujuan Klien mengerti dan memahami materi ☐ ☐
belajar yang telah yg di berikan.
ditetapkan bersama
klien/pasien dengan Prosedur
kebutuhan belajar A. Fase Pra Interaksi
klien/pasien ditinjau 1. Verifikasi data
kembali.
2. Mempersiapkan lata dan bahan
atau media
B. Fase Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur atau
langkah langkah RPB
5. Menanyakan kesiapan klien
atau kontrak waktu
6. Appresepsi
C. Fase kerja
1. Mengatu posisi yang nyaman
untuk klien
2. Menjelaskan pengertian
penyakit (sesuai topik RPB)
3. Menjelaskan penyebab atau
etiologi (sesuai topik RPB)
4. Menjelaskan tanda dan gejala
penyakit (sesuai topik RPB)
5. Menjelaskan pencegahan
penyakit (sesuai topik RPB)
6. Menjelaskan penatalaksanaan
atau perawatan penyakit (sesuai
topik RPB)
7. Menjelaskan atau melakukan
demonstrasi atau simulasi
(prosedur atau tindakan kalau
ada .... (mengukur TD/Suhu,
membuat LGG, justimun dan
lain lian sesuai topik RPB)
D. Fase terminasi
1. Evalusai (dapat dilakukan
sebelum dan sesudah RPB)
 2. Menyampaikan rencana tindak
lanjut (Sebagai Follow Up)
3. Pmanitan (appresiasi/ucapan
terima kasih dan permintaan
maaf ada kekurangan)
1.2 Kriteria hasil yang telah Klien dapat menyampaikan kembali informasi ☐ ☐
dibuat, dilihat kembali yang di berikan
(harus realistis dan
mudah dicapai).
2.2 Metoda pembelajaran Klien dapat mengikuti semua tahapan ☐ ☐
y a n g s e s u a i dengan proses pembelajaran
gaya belajar dan
kemampuan
klien/pasien.
4.2 Respon klien/pasien Respon pasien menunjukan ☐ ☐
selama proses pemahaman terhadap materi yang di
pembelajaran dicatat
berikan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☑Kompeten       ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   

   
(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaia
n
N
O Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya
IU k
K
Klien/pasien
diminta untuk
Klien dapat mengulang
mengulang atau
3.2 mendemonstrasi informasi pembelajaran yang ☐ ☐
kan apa yang kita sampaikan
telah dicapai.

Assesi Assesor
 

    
(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Ketercapaian
Pertanyaan Jawaban
IUK Ya Tidak

Assesi Assesor
 
   
(Ns. Idho Qodri, S.Kep) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.006.01

Judul Unit : Melaksanakan Rencana Pembelajaran

Nama : Ns. Zulda Purnawati, Nomor

:
Assesor S.Kep Registrasi
Nama Assesi : Ns. Idho Qodri, S.Kep Hari : SENIN
Tanggal &
Tempat : RSUD HM.RYACUDU : 20 MARET 2023, 08.30wib
Waktu

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan
instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 01. Mempersiapkan klien/pasien untuk pelaksanaan pembelajaran

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

1.1 Klien/pasien Mampu memosisikan
diposisikan secara Klien/pasien diposisikan √ √
nyaman. secara nyaman

1.2 Tujuan dan Mampu mengidentifikasi

prosedur Tujuan dan prosedur
pembelajaran yang pembelajaran yang telah
telah ditetapkan ditetapkan dijelaskan pada √ √
dijelaskan pada klien/pasien.
klien/pasien.

1.3 Indikator keberhasilan Mampu mengidentifikasi

belajar disampaikan. Indikator keberhasilan belajar √ √
disampaikan

 Elemen Kompetensi : 02 Mempersiapkan lingkungan belajar yang kondusif

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

2.1 Ruang tempat Mampu menyiapkan tempat √ √
 belajar klien/pasien belajar dengan baik
dipersiapkan dengan
memperhatikan faktor-
faktor kenyamanan.

2.2 Privasi klien/pasien Mampu menjaga Privasi

√ √
dijaga. klien/pasien

 Elemen Kompetensi : 03 Melaksanakan pembelajaran

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

3.1 Materi pembelajaran Mampu Memahami Materi
diberikan secara pembelajaran y a n g
diberikan secara selektif √ √
selektif

3.2 Pembelajaran Mampu mengidentifikasi

disesuaikan dengan Pembelajaran sesuai dengan
gaya belajar gaya belajar klien/pasien. √ √
klien/pasien.

3.3 Komunikasi yang baik Mampu mempertahankan

dipertahankan dalam Komunikasi yang baik √ √
proses pembelajaran
3.4 Metoda pembelajaran Mampu mengidentifikasi
yang sesuai digunakan Metoda pembelajaran yang
berdasarkan domain sesuai digunakan
terkait (kognitif, afektif berdasarkan domain terkait
dan psikomotor) (kognitif, afektif dan √ √
psikomotor)

3.5 Respon klien/pasien Mampu Memahami Respon

selama proses klien/pasien selama proses
√ √
pembelajaran pembelajaran diperhatikan
diperhatikan.

 Elemen Kompetensi : 04 . Dokumentasi pelaksanaan pembelajaran

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

4.1 Pelaksanaan Mampu mengidentifikasi
pembelajaran yang Pelaksanaan pembelajaran
telah berlangsung yang telah berlangsung
dicatat pada dokumen √ √
dicatat pada dokumen
klien/pasien klien/pasien

4.2 Tindak lanjut Mampu mengidentifikasi

pembelajaran dicatat Tindak lanjut pembelajaran √ √
dicatat
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
 Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan  ............................... _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan SENIN 20 MARET 2023
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
          ☑ Setuju SENIN 20 MARET 2023
      Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat SENIN 20 MARET 2023
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Ns. Zulda Purnawati, S.Kep Tanggal  : SENIN 20 MARET 2023
Nama Master Asesor : Waktu    : 08.30 WIB
Kode Unit  : KES.PG02.006.01 Tempat  : RSUD HM. Ryacudu
Judul Unit  : Melaksanakan Rencana Pembelajaran.

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☑ ☐  

Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan kondusif ☑ ☐

1. Pembukaan
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☑ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☑ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen berbasis  
☑ ☐
penilaian kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen berbasis
☑ ☐
kompetensi kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☑ ☐
masikan tujuan Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi yang
☑ ☐
atau konteks akan diases (SKKNI)
penilaian Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen mandiri ☑ ☐
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur Assesmen :
4. Menjelaskan  Metoda Assesmen yang digunaka
& ☑ ☐
● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen yang
menegosiasika diperlukan
n prosedur/ Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
perencanaan ☑ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
penilaian  
Menandatangani perencanaan Assesmen ☑ ☐
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti yang  
relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria
☑ ☐
bukti (valid, terkini, asli memadai) dan dimensi
5. Memverifikasi kompetensi
bukti-bukti Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti diluar  
pendukung pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria bukti dan ☑ ☐
dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal dan  
☑ ☐
waktu/durasi penilaian ) dan tempat Assesmen

Kotabumi,18 Maret 2023

Asesi Asesor

(Ns. Idho Qodri, S.Kep ) (Ns. Zulda Purnawati, S.Kep)

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Ns. Zulda Purnawati, S.Kep Tanggal  : SENIN 20 MARET 2023
Nama Master Asesor : Waktu    : 08.30 WIB
Kode Unit  : KES.PG02.006.01 Tempat  : RSUD HM. Ryacudu
Judul Unit  : Melaksanakan Rencana Pembelajaran.

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☑ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☑ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☑ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☑ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☑ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma
Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan /
prosedur Assesmen :
konteks
 Metode Assesmen yang
Assesmen & ☑ ☐
digunakan
prosedur /
● Instrument & sumber-sumber
perencanaan
Assesmen yang di perlukan
Assesmen
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☑ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☑ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☑ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☑ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☑ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari  
☑ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☑ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☑ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☑ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☑ ☐  
5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan ☑ ☐  
kriteria bukti (valis, current, autentic,
 sufficient)
Membuat keputusan sesuai dengan  
☑ ☐
Assesmen dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☑ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☑ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☑ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☑ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☑ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☑ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

_Pelaksanaan Assesment sesuai dengan SPO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   : Ns. Zulda Purnawati, S.Kep

Nama Assesi      : Ns. Idho Qodri, S.Kep
Tanggal Assesmen: SENIN 20 MARET 2023

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : SENIN 20 MARET 2023