LAPORAN PELAKSANAAN SURVEY PENDAMPINGAN

RSUD AMPANA, KABUPATEN TOJO UNA-UNA, SULAWESI TENGAH

Tanggal Pelaksanaan : 26-27 September 2022
Waktu : 08.00 sd 17.00 WIB
Lokasi : RSUD Ampana, Kab. Tojo Una-una, Sulawesi Tengah
Surveior Pembimbing : dr. Sulistyaningsih Sp.KK / NKA : 10447
Aisyah, S.Kep.,M.Kep / NKA : 10055
Riwayat Akreditasi : Tahun 2019, Tingkat Madya

No Kegiatan
1 Pembukaan :
Hari I :
- Sambutan Direktur
- Sambutan Koordinator Surveior
- Paparan PARS dan Tata Naskah
- Pembagian 2 kelompok diskusi :
Kelp I (dr. Sulis ) : TKRS, KPS, MFK, PMKP, SKP
Kelp II (Aisyah, S.Kep.,M.Kep) : AKP, HPK, PAP, HPK, KE

Hari ke 2 :
- Diskusi Pleno : Paparan PMKP
- Pembagian 3 kelompok diskusi :
Kelp I (dr. Sulis) : MRMIK, PKPO, Hospital tour
Kelp II (Lilik M) : PAB, PAP, PROGNAS, Hospital tour

1. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Temuan Standar/Elemen Penilaian Rekomendasi

Hospital by Laws telah dibuat, ada beberapa HBL agar direview dan direvisi,
hal yang belum tercantum sebagaimana yang terdapat dalam
elemen penilaian (uraian tugas dan
wewenang, kualifikasi direktur, dll)
 Beberapa regulasi masih ada yang dibuat Agar Menyusun /membuat regulasi
yang belum ada sesuai standar
akreditasi dan regulasi

Diperlukan Mitra bestari untuk proses Membuat Kerjasama atau

kredensialing nakes yang belum bisa berkoordinasi dengan RS lain
dilakukan sendiri oleh RS

Bukti dokumentasi pertemuan (UMAN) Setiap pertemuan agar

Sebagian belum ada dan ada yang masih terdokumentasikan dengan baik
belum lengkap (UMAN) terisi lengkap

2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Penetapan Komite PMKP belum disertai Penetapan Komite PMKP agar disertai
uraian tugas dan wewenang uraian tugas dan wewenangnya

Clinical pathway belum disusun Clinical pathway agar dapat segera

disusun sesuai maksud dan tujuan
dan kemudian dilakukan audit
kepatuhan CP sesuai kebijakan yang
ditetapkan dan hasilnya dilaporkan
kepada Direktur

Regulasi dan dokumen bukti lainnya masih Penyusunan regulasi dan dokumen
dalam proses penyusunan bukti agar sesuai dengan maksud dan
tujuan pada EP

Komite Mutu belum mengikuti pelatihan Agar diprioritaskan pelatihan untuk

dan juga belum dilakukan pelatihan internal Komite PMKP dan selanjutnya IHT
PMKP untuk staf, PMKP bagi seluruh staf/unit terkait

Indikator mutu prioritas RS masih dalam Komite PMKP berkoordinasi dengan

proses penyusunan Pimpinan RS agar IMP-RS dapat
segera ditetapkan

Sebagian unit belum menetapkan indicator Komite PMKP berkoordinasi dengan

mutu unit masing-masing Unit-unit terkait agar IM unit-RS
dapat segera ditetapkan

Kontrak klinis dan kontrak non klinis Perlu dilengkapi Kembali (hak dan
kewajiban pihak I dan II, dll)

3. MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Regulasi MFK yang ada belum memenuhi Regulasi yang telah ada agar ditelaah
 standar akreditasi sesuai maksud dan
tujuan
Belum dibuat daftar perijinan yang dimiliki
Monitoring dan evaluasi program MFK
belum sepenuhnya terlaksana dengan baik
Kegiatan maih ada yang belum
terdokumentasikan
Pelatihan terkait keamanan, keselamatan,
penanganan limbah B3, penanggulangan
bencana kebakaran, perlu direfresh
Belum dibuat denah utilitas RS
4. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT PKPO
Regulasi pelayanan kefarmasian ada yang
telah dibuat dan ada yang belum dibuat
Etiket obat ada yang masih belum lengkap
Rumah sakit belum menjalankan (TDD) :
Radioaktif , sitostatika, obat penelitian ,
Produk Nutrisi Parenteral dikelola sesuai
stabilitas produk
Di dalam pedoman PKPO belum
menjelaskan tentang pengelolaan
obat/BMHP dari Program/Donasi sesuai
dan diperbaharui kembali sesuai
dengan maksud dan tujuan EP di
standar akreditasi
Agar dibuat daftar perijinan RS
memuat ( nama izin, no ijin, masa
berlaku, batas waktu)
Agar dimaksimalkan kembali monev
program MFK, serta dibuat laporan
hasil monev
Semua kegiatan agar
didokumentasikan
Agar dilakukan pelatihan untuk
bagian-bagian yang belum diadakan ,
dapat berkoordinasi/sekaligus dengan
unit yang lain (daftar pelatihan
terlampir)
Agar dibuat denah RS yang mencakup
posisi utilitas, (letak APAR, hydran,
titik kumpul evakuasi, jalur evakuasi,
dll
Regulasi pelayanan kefarmasian yang
telah dibuat agar direview/direvisi
kembali dan yang belum dibuat agar
segera dibuat
Etiket obat yang masih belum
lengkap agar dilengkapi dan untuk
etiket obat racikan terkandung nama
zat dan kadarnya, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan khusus
(contoh BUD/beyond use date)
RS agar membuat daftar elemen
penilaian TDD di seluruh standar,
termasuk standar PKPO, dan
dilaporkan kepada lembaga
akreditasi/LARSI
RS agar mencantumkan pengelolaan
obat/BMHP dari program/donasi di
dalam pedoman/tertuang dalam SOP,
 peraturan perundang – undangan dan
pedoman terkait
Belum dilakukan Kembali IHT aseptic dan
dispensing steril non sitostatika
Rumah Sakit belum melaksanakan
pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
dan PGA sesuai maksud dan tujuan, karena
belum ada staf yang mengkuti pelatihan
PPRA dan PGA
5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF (KPS)
Regulasi terkait kualifikasi mencakup
a) Perencanaan dan pengelolaan staf;
b) Pendidikan dan pelatihan;
c) Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga keperawatan; dan
f) Tenaga kesehatan lain belum dibuat
File kepegawaian yang telah ada agar
direview kembali
Regulasi dan dokumentasi kegiatan setiap
unit dan komite ada yang masih belum
lengkap
Belum dilakukan verifikasi dokumen
Program pendidikan dan pelatihan belum
berjalan
6. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
Regulasi MRMIK sudah mengakomodir
maksud dan tujuan standar akreditasi
serta di implementasikan sesuai
regulasi yang ditetapkan
Agar dilakukan Kembali IHT aseptic
dan dispensing steril non sitostatika
Agar RS mengikutsertakan staf
farmasi dan dokter untuk mengikuti
pelatihan PPRA dan PGA
Regulasi terkait kualifikasi mencakup
a) Perencanaan dan pengelolaan staf;
b) Pendidikan dan pelatihan;
c) Kesehatan dan keselamatan kerja
staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga keperawatan; dan
f) Tenaga kesehatan
Agar disusun/ dibuat
File kepegawaian agar dibuat dalam
format yang seragam, baik dalam
penyusunan maupun
penyimpanannya, serta tersedia
dalam bentuk soft copy maupun hard
copy.
Regulasi dan dokumentasi kegiatan
setiap unit dan komite dicek kembali
kelengkapannya
Agar RS melakukan verifikasi
dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan
Program Pendidikan dan pelatihan
dapat langsung dipegang oleh bagian
kepegawaian RS.
Revisi Regulasi mengikuti
perkembangan
 namun blm Update terhadap adanya
perubahan system MRE yang sebelumnya
masih manual
Tidak ada bukti tindak lanjut dari data
pelaporan unit Rekam Medis, serta upaya
koreksi pencegahan terhadap temuan
temuan yang ada di lapangan
Belum ada panduan tata naskah
Belum dibentuk tim review
RS belum menjalankan SIM-RS
7. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Regulasi masih terpisah pisah antara SKP 1
sampai 6
Ada dalam Panduan, 3 identitas yaitu nama,
tanggal lahir dan no RM yang dikonfirmasi
Belum dimasukkan dalam kebijakan terkait
identifikasi pasien khusus
sudah dilakukan , tetapi sebagian staf
belum terpapar ttg komuniukasi efektif.
Belum ada pelatihan IHT, komunikasi efektif
Belum ada regulasi kapan melaporkan hasil
nilai kritis
sudah ada form serah terima, belum ada
kolom obat khususnya higt alert medication
Pengelolaan obat khusus hight alert
Manajemen menindaklanjuti laporan
dari unit rekam medis
Agar disusun panduan tata naskah
sesuai regulasi dari Pemkab dan
dikombinasi dengan regulasi dari
Peranri no.5 thn 2021
Agar dibentuk tim review kemudian
dilakukan telaah rekam medik dan
tindak lanjut perbaikan
RS agar menyiapkan penyelenggaraan
SIM RS serta mulai menyiapkan
regulasi terkait SIM-RS
Kebijakan supaya dijadikan satu
kesatuan dari SKP 1 sampai dengan
SKP 6
Disarankan cukup 2 data yg
dikonfirmasi, yaitu nama dan tanggal
lahir, karena pada implementasinya
staf tidak menanyakan nomor rekam
medis, dan pasien juga tidak hafal
dengan no RM
Dimasukkan dalam kebijakan bahwa
RS melakukan identifikasi pasien
dalam keadaan khusus, misalnya
dalam keadaan bencana
RS segera melakukan IHT untuk
Komunikasi efektif
pelaporan nilai kritis diatur dalam
regulasi, dan implementasinya
dimonitoring , masuk dalam indikator
mutu
Untuk keamanan obat, sebaiknya
ditambahkan form tranfer
Sebaiknya dilakukan pemisahan, jika
 medication belum ada pemisahan secara
khusus belum maka penandaan harus jelas
Monitoring terhadap ketersediaan obat
emergency Belum dilakukan secara Jika ada yang baru segera diupdate
maksimal dalam daftar
Pengawasan obat ada dalam regulasi, dalam Jika diseciakan di unit khusus, maka
pengawasan farmasi, namun implimentasi penempatan dan penandaan harus
tidak dapat dibuktikan sesuai standar
Belum ada ketentuan penenganan kasus dibuat SPO atau protokol
hypokalemia, hyponatremia dan hipokalemia, hiponatremia,
hypofosfatermia hipofosfatemia.
Regulasi skrining pasien resiko jatuh belum
Regulasi disempurnakan khususnya
jelas khusus untuk pasien rawat jalan untuk rawat jalan
Dibuat form intervensi atau
Ada SPO, tetapi belum ada dokumentasi implementasi risiko jatuh setiap shif
apakah intervensi atau pencegahan risiko atau setiap hari sesuai dengan
jatuh di dokumentasikan regulasi yang telah ditetapkan
Pengkajian ulang risiko jatuh
dilakukan dan didokumentasikan jika
terjadi perubahan sesuai dengan
Ada Formulir assesmen risiko jatuh, belum kondisi dan ditetapkan dengan
dilakukan pengkajian ulang regulasi
 Hasil telusur RSUD Ampana (manajemen)
1. Bagian depan rumah sakit
a. Fasilitas meja dan kursi/sarpras yang rusak/tidak layak diperbaiki/diganti
b. Fasilitas kebakaran di lengkapi dan perbaiki. Pasangkan APAR di bagian depan
rs dekat meja informasi
2. Ruang laboratorium
a. Fasilitas tangga laboratorium di perbaiki (licin dan berisiko jatuh)
b. Buat tempat penyimpanan khusus berkas laboratorium (perhatikan tata letak
dan kebersihan)
c. Ruangan di bersihkan dan di rapikan
d. Dibutuhkan lemari untuk penyimpanan berkas
e. Tata letak ruang pemeriksaan laboratorium di benahi kembali
f. Plastik untuk sampah infeksi dan non infeksi di beri warna yang mudah di dapat
tidak perlu berpatokan paad warna kuning dan merah (bila stok plastic sampah
sering terbatas)
g. Spesimen urine langsung di buang setalah di periksa tidak perlu menunggu
gantian shift jaga.
3. Gawat darurat neonatal dan igd ponek
a. Gunakan horden untuk ruangan pemeriksaan, untuk menjaga privasi (tirai
privasi)
b. Penyimpaann obat di bersihkan. Keluarkan dan buang alat-alat yang sdh tidak
digunakan dan di bersihkan
c. Kulkas dan lemari harus ada daftar obat dan jumlah obat
d. Troly emergency harus ada yang bertanggung jawab(bersifat kerahasiaan)
e. Banyak ruangan dengan alat-alat yang tercampur perlu di rapikan dan penataan
f. Ruang perawatan bayi sakit dan ruang pembuatan susu jangan di satukan harus
di pisah.
4. Ruang ibu hamil, nifas (perawatan 2)
a. Pintu Kamar mandi perlu diperbaiki karna tidak memenuhi syarat. Kamar
mandinya juga berisiko jatuh untuk ibu hamil dan postpartum di karenakan
tidak ada pegangan untuk ibu hamil
b. Tambahkan plastik untuk setiap tempat sampah yang ada di ruangan dan
tertutup
c. Setiap ruangan rawat inap harus ada ruangan bersih dan ruangan kotor.
d. Tirai privasi perlu di adaakan, di ruangan bangsal
e. Ada beberapa lantai yang berisiko jatuh
f. Gelang pasien di seragamkan informasi identitas ibu.
g. Kain gorden di ruang perawatan ibu nifas bangsal diganti sesuai standar
h. Trolinya sudak berkarat (perlu di ganti)
i. Kamar mandinya bersiko jatuh (toiletnya terlalu tinggi) dan tidak ada pegangan
j. Pispotnya sudak berkarat (perlu di ganti)/supervisi PPI
k. Banyak tangga yang berisiko jatuh\
l. Ruangan pasangkan horden da tirai di adakan untuk privasi pasien
5. Perawatan 4 isolasi
a. Ruangan isolasi (ada anak-anak dan penjaga pasien ) tidak menggunakan
masker
6. Sanitasi (tps)
a. Tidak ada tempat pendingin untuk organ tubuh.
7. Kamar jenazah

8. IPSRS
9. Sanitasi
Proses izin ipal dalam proses
10. Laundry
Mesin cuci loundry rusak. Segera di perbaiki
11. Plafon perawatan sudah rusak ( di perbaiki)
12. Belum ada igd isolasi
13. Sterilisasi alat harus tersentral, cssd di segarakan.

1. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

Regulasi terkait akses dan kesinambungan Revisi sesuai ketentuan yang
pelayanan belum sesuai seperti yang dipersyaratkan , dimana harus
dipersyaratkan dalam gambaran umum , mencakup poin a – f pada
maksud dan tujuan mencakup poin a-f gambaran umum, maksud dan
tujuan
Proses skring sudah dilaksanakan di IGD, Sosialisasikan kembali
tetapi pendokumentasian nya masih penting nya konsisensi
inkonsisten dilakukan pendokumentasian semua
yang sudah dilakukan
Informasi tentang kondisi atau jika ada Lakukan monitoring dan
penundaan dan keterlambatan evaluasi terkait kelengkapan
pelayanan berkas medis pasien
serta alasannya dan dicatat di rekam implementasi yang dilakukan
medis masih inkonsisten dilakukan secara secara
berkesinambungan
Regulasi tentang pengelolaan tempat tidur Buat SPO tentang alur pasien
untuk menghindari terjadi penumpukan untuk mencegah terjadi nya
pasien di UGD jika tempat tidur di rawat penumpukan pasien di IGD
inap terisi penuh belum dilakukan. sesuai ketentuan a – g pada
maksud dan tujuan,
Kesinambungan pelayanan yang dilakukan Revisi kewenangan MPP dalam
oleh manajer pelayanan pasien dengan menjaga kesinambungan layanan
PPA lainnya sebagai seperti yang tertuang sebagaimana yang ditentukan
dalam a – e, belum optimal dilakukan dalam poin a - e
( belum ada MPP? )

Belum ada bukti pemeliharan kendaraan Buat bukti pemeliharaan

yang digunakan sebagai alat transportasi semua alat transportasi yang
pasien denganberbagai kondisi sesuai digunakan dalam memberikan
dengan peraturan perundang-undangan pelayanan kepada pasien

2 HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

Temuan Standar/Elemen Penilaian Rekomendasi
Regulasi hak pasien dan keluarga Segera revisi regulasi sesuai
sebagaimana tercantum dalam poin a) Elemen Penilaian pada Standar
sampai dengan d) pada gambaran umum Akreditasi Kementerian
belum lengkap, diantara nya mencakup Kesehatan tahun 2022. Hal ini
tentang : perlu segera dilakukan sebagai
1. Regulasi tentang hak pasien dan
dasar dalam implementasi
keluarga
kegiatan pelayanan di Rumah
3. Regulasi tentang proses identifikasi
Sakit terkait pemenuhan hak
siapa yang diinginkan pasien untuk
pasien dan keterlibatan keluarga.
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
4. Regulasi tentang proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi
apa.
5. Regulasi terkait proses melindungi
harta benda pasien.
6. Regulasi tentang mengembangkan
proses untuk melindungi semua pasien
dari serangan fisik dan verbal
7. Regulasi tentang identifikasi populasi
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
8. Regulasi pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak atau
menghentikan terapi, menolak
diberikan pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan terapi
penunjang kehidupan
9. Regulasi pengkajian dan tata laksana
nyeri serta perawatan yang penuh
kasih menjelang akhir hayatnya.
10. Regulasi proses untuk menerima dan
menanggapi keluhan, tindakan rumah
sakit bila terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien, serta
hak pasien untuk berperan dalam
semua proses ini
11. Regulasi persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat akan
menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertama kalinya sebagai pasien rawat
 jalan.
12. Regulasi daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan informed consent
2. Regulasi proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang lain, sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Semua staf BELUM dilatih tentang proses
dan peran mereka dalam mendukung hak-
hak serta partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
Belum terpasang banner terkait hak dan
Kewajiban pasien dibeberapa tempat
seperti di pendaftaran Rawat Inap dan
Rawat jalan, dan di di ruang perawatan
Belum lengkap pengisian pada form
terintegrasi dan edukasi terkait tentang
Metode, Media, Evaluasi dan belum ada
dokumen bukti terkait pengisian form
tersebut
Belum adanya laporan secara berkala
terkait pemantaun CCTV di daerah
terpencil dan isolasi.
Belum lengkap dokumen bukti tentang :
1. Penerapan tentang hak pasien dan
keluarga
2. Proses identiifikasi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan hambatan lainnya
dalam mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan informasi
dan edukasi kepada pasien dan keluarga pencatatan berbagai aktifitas
dalam bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami
3. Perawatan yang penuh penghargaan
dengan memperhatikan harkat dan
martabat pasien.
3 PENGKAJIAN PASIEN ( PP )
Regulasi terkait pengkajian pasien belum
seusai seperti yang dipersyaratkan dalam
gambaran umum , maksud dan tujuan
Lakukan IHT pada semua staf
terkait peran dalam mendukung
hak-hak serta partisipasi pasien
dan keluarga dalam perawatan,
lengkapi dengan TOR
Dibuat banner hak dak kewajiban
pasienyang dapat dilihat dengan
jelas dan dibaca pasien dan
keluarga
Tambahkan sesuai Regulasi yang
ada terkait revisi form edukasi
terintegrasi tentang Metode,
Media, Evaluasi
Buat laporan secara berkala
terkait pemantauan CCTV
didaerah terpencil dan isolasi
kepada direktur sebagai langkah
evaluasi dan tindak lanjut
Lengkapi dokumen bukti untuk
memenuhan Elemen Penilaian
sesuai ketentuan/ standar
penilaian.
Agar rumah sakit secara
konsisten melakukan
terutama dalam memenuhi hak
pasien pada rekam medis
pasien, baik melalui lembar
edukasi maupun CPPT.
Revisi sesuai ketentuan yang
dipersyaratkan , dimana harus
mencakup poin a – d pada
 mencakup poin a-d
Pengkajian awal medis terisi dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap, kondisi tertentu, seperti hari
libur dan hari besar lainnya , maka
ketentuan tersebut tidak dapat dipenuhi
Regulasi tentang pelayanan laboratorium
di rumah sakit belum sesuai ketentuan
standar akreditasi
gambaran umum, maksud dan
tujuan
Buatkan ketentuan dalam kondisi
tertentu bahwa asesmen awal
medis dapat di isi oleh dokter jaga
dan akan diverifikasi saat dpjp
visite pertama kali setelah
dilakukan komunikasi efektif
antara dokter jaga dengan dpjp
Revisi regulasi laboratorium
secara menyeluruh yang
mencakup seluruh ketentuan
tentang layanan laboratorium

4. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

Temuan Standar/Elemen Penilaian Rekomendasi
Regulasi dan dokumen bukti belum Segera lakukan revisi isi,
disesuaikan dengan ketentuan Standar disesuaikan dengan ketentuan
akreditasi standar akreditasi

Regulasi yang harus dilengkapi adalah : Segera revisi sesuai Elemen

1. Program pelaksanaan PKRS
2. Penetapan media, format, dan metode
pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga
3. Kerjasama atau MoU dengan jejaring di
komunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan, mis: di FKTP.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
belum dilakukan pelatihan tentang
komunikasi efektif. .
Penilaian pada standar , dan
segera implementasi kegiatan
pelayanan di rumah sakit
Lakukan IHT tentang komunikasi
efektif pada PPA tentang, lengkapi
dengan TOR .

Belum ada dokumen bukti tentang : Lengkapi dokumen bukti sesuai

1. Penyediaan informasi untuk pasien dan elemen penilaian sesuai
keluarga mengenai asuhan dan ketentuan yang ada.
pelayanan, akses mendapatkan layanan
untuk pasien dan keluarga mengenai
asuhan dan pelayanan, menyampaikan
Informasi secara langsung dan/atau
tidak langsung.
2. Penyampaian informasi kepada pasien
dan keluarga terkait alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
 3. Pemberian informasi kesehatan yang
diberikan secara tepat waktu, status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan
4. Pemberian informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit
5. Penyusunan kebutuhan edukasi pasien
dan keluarga berdasarkan pengkajian
terhadap kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga.
6. Penilaian hambatan dari pasien dan
keluarga dalam menerima edukasi.
7. Pengkajian kemampuan dan kemauan
belajar pasien/keluarga, dan
perencanaan kebutuhan edukasi.
8. Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi obat- obat dan
obat- makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
9. Pemberian edukasi yang
didokumentasikan dalam sesuai
dengan metode edukasi yang dapat
diterima pasien dan keluarganya
10. Memperbarui Materi edukasi untuk
pasien dan keluarga
11. Identifikasi sumber-sumber yang
ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan
5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN ( PAP)
Regulasi terkait pelayanan dan asuhan Revisi regulasi sesuai dalam
pasien belum sesuai seperti yang gambaran umum, maksud dan
dipersyaratkan dalam gambaran umum , tujuan sehingga mencakup
maksud dan tujuan semua regulasi yang ada pada
standar
Panduan pelayanan dan asuhan pasien Revisi sesuai ketentuan yang
yang ada belum sesuai dengan ketentuan tertuang dalam gambaran
yang tertuang dalam gambaran umum, umum, maksud dan tujuan .
maksud dan tujuan
Penerapan pelayanan untuk seluruh Revisi regulasi terkait pelayanan
 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yang telah diidentifikasi belum
tertuang dalam regulasi
SPO Penerapan layanan geriatri, yang
dilakukan di area rumah sakit belum
dibuat
pasien
resiko tinggi sesuai dengan
kemampuan rumah sakit.
Lengkapi layanan geriatri yang
dilakukandi rumah sakit dengan
SPO (sesuai kemampuan RS)

Penerapkan proses pengenalan perubahan Lakukan IHT pada semua PPA

kondisi pasien yang memburuk (EWS) untuk dapat menidentifikasi
dilakukan oleh PPA dan perubahan kondisi pasien , dan
mendokumentasikannya dalam rekam dapat di dokumentasi kan
medik pasien belum dilakukan. dengan konsisten pada berkas
medis pasien
Kompetensi terkait dengan pemberian Lakukan IHT BHD pada seluruh
bantuan hidup dasar perlu ditingkatkan civitas rumah sakit , dan lakukan
kembali kepada seluruh civitas di rumah simulasi untuk memastikan
sakit untuk dapat memberikan bantuan bahwa hal tsb dapat dilakukan
hidup dasar sebelum tim code blue oleh semua personil
datang
6 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Regulasi dan dokumen bukti masih harus Segera lakukan sesuai dengan
direvisi sesuai dengan ketentuan Standar Standar akreditasi
akreditasi
I
Regulasi yang belum h a r u s d i l e n g k a p i Segera revisi regulasi sesuai
diantaranya : Elemen Penilaian pada Standar
1. Regulasi tentang PPI dengan focus Akreditasi
standar :
a) Penyelenggaraan PPI di Rumah
Sakit
b) Program PPI
c) Pengkajian Risiko
d) Peralatan medis dan/atau BMHP
e) Kebersihan lingkungan
f) Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan
i) Risiko infeksi pada konstruksi
/renovasi
j) Penularan infeksi
k) Kebersihan Tangan
l) Peningkatan mutu dan program
edukasi
m) Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

2. Regulasi tentang penetapan Tim PPI

untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit (lengkap
dengan uraian Tugas)
3. Regulasi tentang menetapkan kebijakan
Program PPI yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
4. Regulasi tentang pengolahan sterilisasi
5. Regulasi tentang prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
6. Regulasi tentang pengelola
linen/laundry .
8. Regulasi tentang Penanganan dan
pembuangan darah serta komponen
darah.
9. Regulasi tentang pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit.
10. Regulasi tentang Pemulasaraan jenazah.
11. Regulasi tentang pengelolaan benda
tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu.
12. Regulasi tentang pelayanan makanan di
rumah sakit
13. Regulasi tentang program pelatihan dan
edukasi tentang PPI.
Dokumen bukti belum lengkap Lengkapi dokumen bukti ( print
diantaranya tentang : dan atau tertulis dan di upload)
1. Penerapan mekanisme koordinasi yang untuk pemenuhan Elemen
melibatkan pimpinan rumah sakit dan Penilaian sesuai standar
tim PPI untuk melaksanakan program akreditasi.
PPI
2. Bukti rumah sakit telah memberikan
dukungan sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan PPI (belum
terurai jelas seperti ketersediaan
anggaran detail, anggaran pelatihan
SDM, sarana dan prasarana, dll)
3. Laporan evaluasi supervisi pada semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit.
4. Laporan evaluasi program pelaksnaaan
PPI
5. Laporan pelaksanaan pengkajian
risiko Pengendalian infeksi (ICRA).
6. Laporan surveilans data secara periodik
dan dianalisis setiap triwulan.
 7. Laporan penerapan metode
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area
di rumah sakit.
8. Laporan penyimpanan peralatan medis
dan/atau BMHP bersih dan steril di area
penyimpanan yang ditelah ditetapkan.
9. Pengelolaan linen /laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi.
10. Laporan supervisi oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai
dengan prinsip PPI.
11. Pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
12. Pertemuan berkala antara Tim
Penyelenggara Mutu dan Tim PPI.

Belum dilakukan pelatihan terkait PPI Lakukan IHT

Jumlah IPCN sudahsesuai dengan ketentuan, Lakukan pemenuhan dengan
tetapi masih ada yang belum memenuhi pengikuti pelatihansebagai IPCN
ketentuan stantar kompetensi

7 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Regulasi pada prognas 1,2,3,4,dan 5 belum Revisi sesuai ketentuan pada
disesuaikan dengan ketentuan pada gambaran umum serta maksud
gambaran umum serta maksud dan tujuan dan tujuan
dan sesuai dengan kemampuan rumah
sakit
Dokumen bukti Implementasi standar Buat dokumen bukti
prognas harus dilengkapi sesuai dengan implementasi prognas sesuai
ketentuan dan kemampuan rumah sakit kemampuan rumah sakit.

8. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB)

Regulasi terkait pelayanan anestesi dan Revisi regulasi sesuai dalam
sedasi seperti dalam standar PAB belum gambaran umum, maksud
seusai seperti yang dipersyaratkan dalam dan tujuan sesuai ketentuan
gambaran umum , maksud dan tujuan . standar akreditasi
Kompetensi Profesional pemberi asuhan Lengkapai kompetensi PPA
(PPA) yang bertanggung jawab seperti yang dipersyarakan ;
melakukan pemantauan selama Ijazah, STR, RKK , (proses
pelayanan sedasi moderat dalam layanan kredensial ) serta pelatihan
anestesi dan sedasi , harus sesuai dengan lainnya yang berhubungan
yang dipersyaratkan . dengan kompetensi nya .
Dalam pemberian sedasi moderat dan Buat SPO pemberian sedasi di
 dalam, rumah sakit harus dilaksanakan
secara seragam di semua tempat di rumah
sakit sesuai yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi
Dokumentasian pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga
sebelum memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan belum dilakukan
secara konsisten
Penandaan area oprasi yang arus
dilakukan seperti yang
dipersyaratkan dalam standar
akreditasi, belum konsisten dilakukan
secara seragam
Rencana tindaklanjut :
1. Sesuai kesepakatan tim RS akan menyelesaikan perbaikan secara keseluruhan
2. Dilakukan diskusi kembali apabila ditemukan pertanyaan, menggunakan aplikasi zoom.
Surveior Pendamping I
dr. Sulistyaningsih, Sp KK
luar kamar operasi yang
dilakukan secara seragam
seperti yang persyaratkan.
Dokumentasikan proses pemberian
informasi terkait keputusan
tindakan yang diambil dalam
form.edukasi yang difasilitasi
dalam berkas medik pasien secara
konsisten sebagai bentuk aspek
legal PPA dalam penerapan
keselamatan pasien
Lakukan dengan konsisten
penandaan area oprasi seperti
yang ipersyaratkan dan
tersosialisasi di semua unit
terkait.
Surveior Pendamping II
Aisyah, S.Kep.,M.Kep