CONTOH FORMAT

INSTRUKSI

LOGO RSMP Logo dan bismiilah

CONTOH FORMAT yang sudah dicetak

SURAT EDARAN

INSTRUKSI DIREKTUR Nama jabatan

LOGO RSMP
Logo dan bismiilahRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG Penomoran yg
yang sudah dicetak berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR…………..TAHUN ………………
Yth TENTANG Juduk instruksi yang
1. Daftar
………………..
pejabat yang ditulis dengan huruf
kapital
2. menerima
……………….. surat
………………………………………………………………………..
edaran
3. Dan seterusnya
Penomoran DIREKTUR
yg RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG Memuat alasan tentang
berurutan dalam
SURAT EDARAN perlu ditetapkannya
satu tahun takwin NOMOR…………..TAHUN
Dalam rangka ………………………………………………………dengan ……………… ini memberi instruksi instruksi
Kepada 1 Nama / Jabatan Pegawai Data pejabat yang
Juduk instruksi yang TENTANG
2 Nama / Jabatan Pegawai menerima instruksi
ditulis dengan huruf
kapital 3 Nama / Jabatan Pegawai
Untuk ………………………………………………………………………..
PERTAMA ………………………………………………………………………………………………………….
Memuat alasan tentang
……………………………………………………………………………………………………………………
perlu ditetapkannya
……………………………………………………………………………………………………………………
surat edaran
Memuat substansi
KEDUA tentang arahan yang
………………………………………………………………………………………………………….
Memuat peraturan
diinstruksikan
……………………………………………………………………………………………………………………
KETIGA
yang menjadi dasar
……………………………………………………………………………………………………………………
ditetapkannya surat
edaran
Dan seterusnya Kota sesuai dengan
………………………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di………………… alamat instansi dan
Memuat isi edaran penandatanganan
……………………………………………………………………………………………………………………
mengenai ditetapkannya Pada tanggal ………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
hal tertentu Yang
dianggap mendesak Nama jabatan dan
DIREKTUR nama lengkap yang
Dikeluarkan di………………… ditulis dengan
Kota sesuai dengan
alamat instansi dan
Tandatanggal
Pada tangan ………………….
dan cap jabatan huruf capital dan
tidak
penandatanganan mencantumkan
NAMA LENGKAP
DIREKTUR gelar
Nama jabatan dan
nama lengkap yang Tanda tangan dan cap jabatan
ditulis dengan
huruf capital dan
tidak NAMA LENGKAP
mencantumkan
 CONTOH FORMAT

KEPUTUSAN

LOGO RSMP Logo dan bismiilah

yang sudah dicetak

Penomoran yg
KEPUTUSAN DIREKTUR berurutan dalam
NOMOR…………..TAHUN ……………… satu tahun takwin

TENTANG Juduk keputusan

yang ditulis dengan
huruf kapital
………………………………………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Menimbang a bahwa ……………………………………………………………………….. Memuat alasan tentang

………………………………………………………………………………….. perlu ditetapkannya
b bahwa ……………………………………………………………………….. keputusan
………………………………………………………………………………….
Memuat peraturan
Mengingat 1 …………………………………………………………………………………. yang menjadi dasar
keputusan
2 ………………………………………………………………………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN……………………………………………………..TENTANG
………………………………………………………………………………………..

Memuat substansi
KESATU
……………………………………………………………………………………….. tentang kebijakan
yang ditetapkan

KEDUA ………………………………………………………………………………………..

KETIGA ……………………………………………………………………………………….. Kota sesuai

Dikeluarkan di………………… dengan alamat
Pada tanggal …………………. instansi dan
penandatanganan

DIREKTUR Nama jabatan dan

Tanda tangan dan cap jabatan
NAMA LENGKAP
nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
capital dan tidak
mencantumkan gelar
 CONTOH FORMAT

SURAT PERINTAH

LOGO RSMP
Logo dan bismiilah
yang sudah dicetak

Penomoran yg
SURAT PERINTAH berurutan dalam
NOMOR……./…./………/……… satu tahun takwin

Menimbang a bahwa ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
b bahwa ……………………………………………………………………….. Memuat peraturan/
…………………………………………………………………………………. dasar ditetapkannya
surat perintah

Dasar 1 ………………………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………………………….

Memberi Perintah

Kepada Nama : ………………………………………………………………….

Pejabat / pegawai yang
NIP : …………………………………………………………………. menerima perintah
Pangkat / gol : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….

Untuk 1 ………………………………………………………………………………….
Memuat substansi
2 …………………………………………………………………………………. tentang kebijakan
3 …………………………………………………………………………………. yang ditetapkan
4 Dan seterusnya
Kota sesuai
Dikeluarkan di………………… dengan alamat
instansi dan
Pada tanggal …………………. penandatanganan

DIREKTUR Nama jabatan dan

Tanda tangan dan cap jabatan
NAMA LENGKAP
nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
capital dan tidak
mencantumkan gelar
 CONTOH FORMAT

SURAT TUGAS

Logo dan bismiilah LOGO RSMP

yang sudah dicetak

Penomoran yg
berurutan dalam SURAT TUGAS
satu tahun takwin NOMOR……./…./………/………

Sehubungan dengan surat ………..nomor …………………………………tanggal ……………

Memuat peraturan/
Dengan ini menugaskan kepada
dasar ditetapkannya
surat tugas Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Pejabat / pegawai yang
menerima perintah
Pangkat / gol : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….

Untuk 1 ………………………………………………………………………………….
Memuat substansi
2 ………………………………………………………………………………….
tentang kebijakan
3 …………………………………………………………………………………. yang ditetapkan
4 ………………………………………………………………………………….
5 Dan seterusnya

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab

Tanggal
Tanggal, Bulan, Tahun
penandatanganan
Nama Jabatan

Tanda tangan dan cap jabatan

Nama jabatan dan
nama yang ditulis
dengan huruf capital
NAMA LENGKAP dicetak tebal
NBP…………………………….
 CONTOH FORMAT

SURAT TUGAS

LOGO RSMP
Logo dan bismiilah
yang sudah dicetak

SURAT TUGAS Penomoran yg

berurutan dalam
NOMOR……./…./………/………
satu tahun takwin

Sehubungan dengan surat ………..nomor …………………………………tanggal ……………

Memuat peraturan/
Dengan ini menugaskan kepada
dasar ditetapkannya
surat tugas
(Nama, NIP, Pangkat dan Jabatan terlampir)
Pejabat / pegawai yang
Untuk 1 …………………………………………………………………………………. menerima perintah
2 ………………………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………………………. Memuat substansi
5 Dan seterusnya tentang kebijakan
yang ditetapkan

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab

Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Jabatan
Tanggal
penandatanganan
Tanda tangan dan cap jabatan

Nama jabatan dan

NAMA LENGKAP nama yang ditulis
NBP……………………………. dengan huruf capital
dicetak tebal
 .
CONTOH FORMAT

PERATURAN

LOGO RSMP

Logo dan bismiilah

yang sudah dicetak PERATURAN DIREKTUR
NOMOR…………..TAHUN ………………

Penomoran yg TENTANG
berurutan dalam
satu tahun takwin
………………………………………………………………………..
Judul peraturan
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
yang ditulis dengan
huruf kapital
Menimbang a bahwa ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b bahwa ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
Mengingat 1 ………………………………………………………………………………….
peraturan

2 ………………………………………………………………………………….
Memuat peraturan
yang menjadi dasar MEMUTUSKAN
peraturan
Menetapkan PERATURAN……………………………………………………..TENTANG
………………………………………………………………………………………..

Pasal 1
………………………………………………………………………………………................................................
...........................................................................
Pasal 2
Memuat substansi
………………………………………………………………………………………................................................
tentang kebijakan
...........................................................................
yang ditetapkan
Dikeluarkan di…………………
Pada tanggal ………………….
Kota sesuai DIREKTUR
dengan alamat
instansi dan
Tanda tangan dan cap jabatan

NAMA LENGKAP
 Nama jabatan dan
nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
capital dan tidak
mencantumkan gelar

CONTOH FORMAT

PEDOMAN

LOGO RSMP Logo dan bismillah

yang sudah dicetak

Penomoran yg
PERATURAN DIREKTUR berurutan dalam
NOMOR…………..TAHUN ……………… satu tahun takwin

TENTANG Judul pedoman yang

ditulis dengan huruf
kapital
PEDOMAN…………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Menimbang a bahwa ……………………………………………………………………….. Memuat alasan tentang

………………………………………………………………………………….. perlu ditetapkannya
b bahwa ……………………………………………………………………….. pedoman
………………………………………………………………………………….
Memuat peraturan
Mengingat 1 …………………………………………………………………………………. yang menjadi dasar
pedoman
2 ………………………………………………………………………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN……………………………………………………..TENTANG
………………………………………………………………………………………..

Pasal 1 Memuat substansi

………………………………………………………………………………………................................................ tentang kebijakan
yang ditetapkan
...........................................................................
Pasal 2
………………………………………………………………………………………................................................
........................................................................... Kota sesuai
Dikeluarkan di………………… dengan alamat
instansi dan
Pada tanggal ………………….
penandatanganan

DIREKTUR Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Tanda tangan dan cap jabatan capital dan tidak
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP
 LAMPIRAN
PERATURAN...............................
NOMOR.......TAHUN.........
TENTANG
PEDOMAN .................................

PEDOMAN
Judul peraturan
...................................................... yang ditulis dengan
huruf kapital

BAB I
PENDAHULUAN

1 Latar Belakang
Memuat alasan tentang
.............................................................................................................................. perlu ditetapkannya
2 Maksud dan Tujuan pedoman
..............................................................................................................................
3 Ruang Lingkup
..............................................................................................................................
4 Pengertian
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

BAB II

5 ..............................................................................................................................
6 dan seterusnya
Terdiri dari konsepsi
dasar / pokok - pokok
BAB III

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dan seterusnya
Kota sesuai
Dikeluarkan di………………… dengan alamat
Pada tanggal …………………. instansi dan
penandatanganan

DIREKTUR Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Tanda tangan dan cap jabatan capital dan tidak
mencantumkan gelar
 NAMA LENGKAP

CONTOH FORMAT

PETUNJUK PELAKSANAAN/PETUNJUK TEKNIS

LOGO RSMP Logo dan bismillah

yang sudah dicetak

Penomoran yg
PERATURAN DIREKTUR berurutan dalam
NOMOR…………..TAHUN ……………… satu tahun takwin

TENTANG Judul pedoman yang

ditulis dengan huruf
kapital
PETUNJUK PELAKSANAAN / TEKNIS…………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Menimbang a bahwa ……………………………………………………………………….. Memuat alasan tentang

………………………………………………………………………………….. perlu ditetapkannya
b bahwa ……………………………………………………………………….. pedoman
………………………………………………………………………………….
Memuat peraturan
Mengingat 1 …………………………………………………………………………………. yang menjadi dasar
pedoman
2 ………………………………………………………………………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN……………………………………………………..TENTANG
………………………………………………………………………………………..

Pasal 1 Memuat substansi

………………………………………………………………………………………................................................ tentang kebijakan
yang ditetapkan
...........................................................................
Pasal 2
………………………………………………………………………………………................................................
........................................................................... Kota sesuai
Dikeluarkan di………………… dengan alamat
instansi dan
Pada tanggal ………………….
penandatanganan

DIREKTUR Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Tanda tangan dan cap jabatan capital dan tidak
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP
 LAMPIRAN
PERATURAN...............................
NOMOR.......TAHUN.........
TENTANG
PEDOMAN .................................

Judul peraturan
PETUNJUK PELAKSANAAN / TEKNIS
yang ditulis dengan
...................................................... huruf kapital

BAB I
PENDAHULUAN

1 Latar Belakang
..............................................................................................................................
2 Maksud dan Tujuan
.............................................................................................................................. Memuat alasan tentang
3 Ruang Lingkup perlu ditetapkannya
.............................................................................................................................. pedoman

4 Pengertian
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

BAB II
PELAKSANAAN
Terdiri dari konsepsi
dasar / pokok - pokok
5 ..............................................................................................................................
6 dan seterusnya

Kota sesuai
Dikeluarkan di………………… dengan alamat
Pada tanggal …………………. instansi dan
Nama jabatan dan
DIREKTUR nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
capital dan tidak
Tanda tangan dan cap jabatan
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP
 CONTOH HALAMAN JUDUL SEBUAH SOP

Kop lembaga

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Judul peraturan

BIDANG PELAYANAN MEDIK

yang ditulis dengan
huruf kapital

2021 Jtahun pembuatan

SOP

Jl. A. Yani 13 ulu Palembang Alamat lebaga

LOGO RUMAH SAKIT NOMOR SOP

NAMA RUMAH SAKIT TANGGAL PENGESAHAN
UNIT KERJA PEMBUAT TANGGAL REVISI
DISAHKAN OLEH Direktur

Dr. Pangestu Widodo, MARS

NBP.
 NAMA SOP PELAKSANAAN PEMANTAUAN
DAN EVALUASI IMPLEMENTASI
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR PALAYANAN MEDIK
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang – undang 1. Memiliki kemampuan pengolahan data sederhana
2. 2.
KATERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SOP Persiapan pemantauan 1. Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSMP
2. 2. Formulir Pemantauan dan Evaluasi SOP
3. Computer/Printer/Scanner
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila formulir pemantauan dan evaluasi Disimpan sebagai data elektronik dan manual
SOP terlambat diserahkan kepada unit
kerja, maka penyelesaian terhambat

CONTOH BAGIAN FLOWCHART

No Tahap Kegiatan Pelaksana Mutu Baku
Kabag Kasubag Analis Tata Unit Kerja kelengkapan Waktu Output
Ortala tata Laksana
Lakasana
1 Mengintruksikan untuk Agenda Kerja 15 menit Disposisi
melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan SOP AP
2 a. Berkoordinasi dengan Disposisi 15 menit Disposisi
evaluator untuk memastikan
waktu pemantauan dan
evaluasi SOP AP di unit kerja
b. Memerintahkan fungsional
umum untuk menggandakan
SOP AP unit kerja yang akan
dipantau dan dievaluasi
3 a. Menggandakan SOP AP Unit Disposisi 30 menit SOP AP yang
Kerja telah digandakan
b. Menyerahkan SOP AP unit
kerja yang telah digandakan
4 Berkoosdinasi dengan unit kerja 10 menit Terkoordinasikan
untuk memastikan waktu dan nya waktu dan
tempat pemantauan dan evaluasi tempat
SOP di unit kerja
5 Memantau dan mengevaluasi Formulir hasil 90 menit Formulir hasil
implementasi SOP unit kerja pemantauan pemantauan dan
dengan wawancara langsung dan evaluasi. evaluasi
a. Kabag. Ortala mengarahkan SOP AP
b. Kasubag. Tata Laksana
mengorganisasikan
c. Analis Tata Laksana
mencatat dan menyiapkan
bahan
6 a. Mencatat hasil pemantauan Formulir hasil 30 menit Formulir hasil
dan evaluasi yang telah pemantauan pemantauan dan
disiapkan dan evaluasi evaluasi yang
b. Meminta pejabat unit kerja telah
untuk menandatangani ditandatangani
Formulir Pemantauan dan
Evaluasi Implementasi SOP
AP selanjutnya
menyerahkan kepada
Kasubag Tata Laksana
7 Memerintahkan Analis Tata Formulir hasil 10 menit Disposisi
Lkasana untuk menggandakan pemantauan
formulir hasil pemantauan dan dan evaluasi
Evaluasi SOP AP fan membuat yang telah
konsep nota dinas penyampaian ditandatangani
formulir
8 a. Menggandakan formulir Disposisi 15 menit Formulir hasil
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan
SOP AP evaluasi yang
b. Menyerahkan konsep nota telah
dinas penyampaian formulir ditandatangani,
Konsep Nota
Dinas
9 Memeriksa konsep nota dinas. Konsep nota 10 menit Konsep Nota
Jika setuju menyampaikan dinas Dinas yang telah
kepada Kabag. Ortala. Jika tidak diperiksa
setuju menyerahkan kepada
Analis Tata Laksana untuk
diperbaiki
10 Memeriksa konsep nota dinas. Konsep nota 10 menit Nota Dinas,
Jika setuju, menandatangani dan dinas Disposisi
menyerahkan kepada Kasubag
Tatalaksana. Jika tidak setuju
menyerahkan kepada Kasubag
Tata Laksana untuk diperbaiki
11 Menyerahkan nota dinas kepada Konsep nota 10 menit Nota Dinas,
fungsional umum untuk dinas, disposisi Disposisi
diserahkan kepada unit kerja
12 a. Menyampaikan nota dinas Nota dinas 15 menit Formulir hasil
serta formulir hasil pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi,
kepada unit kerja Dokumentasi
b. Mendokumentasikan hasil hasil pemantauan
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi
SOP AP

Norma Waktu : 260 menit