INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Laporan IKP eksternal Fasyankes

(e-report)

dr. Arjaty Daud MARS FisQua

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)
• SP2KN : Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien nasional
berdasarkan Laporan e-report yang dikirimkan ke KNKP
• Tujuan (SP2KPN) : untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien
berdasarkan Laporan dan Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat
Nasional.
• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadap Insiden tergantung
pada budaya keselamatan pasien, salah satunya adalah Pelaporan insiden.
• SP2KPN tidak memberikan jumlah aktual IKP yang terjadi di Indonesia dan
Fasilitas pelayanan kesehatan, hanya berdasarkan Laporan yang diterima.
 INSTITUT
SistemMANAJEMEN
Pelaporan danRISIKO KLINIS
Pembelajaran
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)

• Semua informasi yang dilaporkan ke SP2KPN adalah Insiden

yang telah dianalisa, ditindaklanjuti dan dilakukan
pembelajaran di tingkat Fasyankes.
• Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung
pembelajaran dan perbaikan secara nasional
• Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas
nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 FRAMEWORK
INSTITUT MANAJEMEN
SISTIM PELAPORAN RISIKO KLINIS
& PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

Laporan Patient Safety

IKP DARI KNKP Data IKP Alert
FASYANKES :
•RS (SP2KPN) Nasional
•FKTP
Pembelajaran
•Fasyankes lain Nasional
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN) merupakan
bagian dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) adalah Pusat data Laporan insiden
keselamatan pasien.

KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
2021
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO
KONSEP PELAPORAN IKP KLINIS

WHO INDONESIA
ICPS
The 10 high-level classes were:
1. Incident type
2. Patient outcomes
3. Patient characteristics
4. Incident characteristics
5. Contributing factors/hazards
6. Organizational outcomes
7. Detection
8. Mitigating factors
9.Ameliorating actions
10. Actions taken to reduce risk
 ICPS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 KERANGKA KERJA LAPORAN IKP DI FASYANKES DI INDONESIA
INSTITUT MANAJEMEN
(modifikasiRISIKO KLINIS
ICPS WHO @ Arjaty)

influence
Faktor kontributor
informs

Penyebab langsung
Akar masalah

Karakteristik Karakteristik
pasien insiden
Insiden

Actions
influence
informs
Actions

Deteksi
influence informs

Faktor mitigasi
influence informs

Dampak pada Dampak pada

Pasien Fasyankes informs
influence

Tindakan untuk perbaikan

Tindakan untuk mengurangi risiko
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Sepuluh komponen penting dalam laporan IKP

2. Kategori terkait 3. Kategori pengambilan risiko terkait /

1. Kategori klinis
insiden relevan, pemulihan insiden dan ketahanan
sistem

1. Kategori klinis

1. Tipe insiden : (Tipe dan Sub tipe Insiden)

2. Dampak kepada pasien :

 Jenis insiden
 Tingkat cedera (Grading Matriks)
 Tipe Harm
 2. Kategori terkait insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
3. Karakteristik pasien (Demografi)
• Umur 5. Faktor kontributor :
• Jenis kelamin • Faktor manusia : Staf, dan Pasien
• No RM • Faktor system : Lingkungan kerja,
• penanggung biaya pasien Fasyankes dan eksternal
4. Karakteristik insiden : 6. Dampak pada Fasyankes :
• Waktu insiden • Konsekuensi langsung ke fasyankes
• Tempat / lokasi insiden,
seperti konsekuensi klinis atau
• kronologis
• Siapa yang terlibat terapeutik, yang dianggap sebagai
• Orang yang pertama melaporkan insiden, dampak pada pasien
• Unit terkait penyebab insiden
• apakah insiden pernah terjadi sebelumnya dan
• pelayanan yang ingin dituju pasien
 INSTITUT
3. Kategori pengambilan MANAJEMEN
risiko RISIKO insiden
terkait / relevan, pemulihan KLINIS
dan ketahanan sistem

7. Faktor Deteksi : tindakan atau keadaan untuk menemukan suatu insiden

Pencegahan
8. Faktor mitigasi: tindakan atau kondisi untuk mencegah atau memodifikasi
Sekunder
insiden agar tidak mencederai pasien. Faktor mitigasi dirancang untuk
meminimalkan cedera pada pasien dengan mekanisme pengendalian
keparahan (damage).

9. Tindakan perbaikan : tindakan atau kondisi dalam fase pemulihan insiden

untuk menangani atau memberikan kompensasi akibat insiden. Tindakan Pencegahan
perbaikan kepada: Tersier.
a.pasien mis. cedera karena penatalaksanaan klinis, permintaan maaf)
b.Fasyankes mis. training staf, perubahan budaya, manajemen klaim.

10.Tindakan untuk mengurangi risiko : tindakan yang diambil untuk

mengurangi, mengelola, atau mengendalikan bahaya, atau kemungkinan Pembelajaran
bahaya terkait insiden dan mencegah terulangnya insiden yang sama atau
serupa dan untuk peningkatan ketahanan sistem.
 Tata cara MANAJEMEN
INSTITUT Pelaporan e-report
RISIKOIKPKLINIS
ke KNKP
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username yaitu diisi Kode Registrasi Fasyankes
(RS / Puskesmas)
• Password (tingkat pertama) generik
adalah 1234

• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
 ► TAMPILAN AWAL
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

► Tampilan awal
memperlihatkan
halaman Dashboard.
► Aplikasi dan fitur
dalam
https://mutufasyankes
.kemkes.go.id
adalah:
1. Dahboard.
2. Aplikasi Laporan IKP
Aplikasi Indikator
Nasional Mutu
Mengganti password
tingkat pertama.
3. Sign out.
INSTITUT MANAJEMEN
MENGGANTI RISIKO
PASSWORD TINGKAT KLINIS
PERTAMA DAN SIGN OUT

► Kepala Fasyankes
menetapkan dan
menugaskan
petugas yang
diberikan
kewenangan
menginput data
Aplikasi Laporan
IKP, termasuk
mengganti
password (tingkat 1
& 2).
INSTITUT MANAJEMEN
PASSWORD RISIKOKEDUA
TINGKAT KLINIS

► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas lebih
terjamin.

► Password (tingkat
kedua) generik
adalah abcd.
 ► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

► Password tingkat
kedua generik
sebaiknya diganti.

► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas
selanjutnya.
 ► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA (1)
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Kepada :
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta

► Jika password tingkat

kedua lupa, maka
Fasyankes harus
menyampaikan surat
permohonan reset
password ke KNKP.

► Contoh surat
permohonan reset
password seperti pada
Lampiran 1.

Email : patientsafetykemkes@gmail.com

Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819 3010 4510
 PERMOHONAN
INSTITUT
► RESET PASSWORD
MANAJEMEN TINGKAT KEDUA (2)
RISIKO KLINIS

► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada pada
bagian Navigasi
Utama.

► Isi google form dan

unggah surat
permohonan reset
password.
 ► MENU TAMBAHAN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
► Ketika menu FORM
LAPORAN IKP di-
klik, maka akan
muncul menu-menu
tambahan pada
Navigasi Utama,
yaitu:
1. IKP Nihil.
2. Form Laporan
IKP.
3. Rekap Laporan
IKP.
4. Rekap Bulanan
IKP.
5. Monitoring IKP.
6. Contact Us.
 IKP NIHIL
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
► Jika tidak ada laporan
eksternal yang dikirim
ke KNKP pada bulan
berjalan, maka pada
akhir bulan berjalan
Puskesmas mengisi IKP
Nihil.
► Tidak ada laporan pada
bulan berjalan bisa
karena:
1. Tidak ada insiden,
atau
2. Investigasi insiden
belum selesai
dilakukan.
 1. FORM
INSTITUT LAPORAN IKP
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

►Form Laporan IKP Bagian

Pertama tdd :
1. Data Pasien
(4 item).
1. Rincian Kejadian
(14 item).
 1. Laporan Insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1. Data Karakteristik Pasien
2. Insiden & Kronologi
3. Tanggal Insiden
4.  Jenis Insdien (Pilihan)
5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan
6. Dampak (Pilihan)
7. Probabilitas (Pilihan)
8. Orang yang pertama melaporkan Insiden (Pilihan)
9. Tempat Insiden
10. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan
11. Unit / Departemen terkait Insiden
12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian
13. Tindak lanjut dilakukan oleh (Pilihan)
simpan
14. Apakah Kejadian pernah terjadi di Unit lain
 1. FORM
INSTITUT LAPORAN IKP
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
► Grading by system
berdasarkan dampak
dan probabilitas yang
telah diisi pada Form
Laporan IKP Bagian
Pertama.

► Count down sisa waktu

kirim dihitung sejak
pertama kali laporan
insiden tersebut
disimpan.
 1. FORMMANAJEMEN
INSTITUT LAPORAN IKP
RISIKO KLINIS

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan
password tingkat kedua.
 1. FORM MANAJEMEN
INSTITUT LAPORAN IKPRISIKO KLINIS

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan
password tingkat kedua.
 1. FORMMANAJEMEN
INSTITUT LAPORAN IKP
RISIKO KLINIS
► Jika laporan insiden
sudah dikirim akan
muncul informasi
berwarna hijau
LAPORAN IKP SUDAH
TERKIRIM dan fitur
yang tersisa hanya
CETAK.
► Jika ada laporan sudah
melampaui 30 hari yang
belum dikirim, maka
laporan yang tersimpan
akan hilang dan muncul
informasi berwarna
merah LAPORAN IKP
SUDAH LEBIH DARI 30
HARI.

► Laporan tersebut harus diinput ulang, jika akan dikirimkan.

 1. FORM LAPORAN
INSTITUT IKPRISIKO KLINIS
MANAJEMEN

► Form Laporan IKP

Bagian 1 dan Bagian 2
dapat dicetak. Sebelum
dicetak akan muncul
print preview.
► Cetakan laporan
tersebut dapat
digunakan sebagai
laporan PJ/Tim
Mutu/Keselamatan
Pasien kepada Kepala
Puskesmas.
 1. FORM LAPORAN
INSTITUT IKPRISIKO KLINIS
MANAJEMEN

► Jika tombol HASIL

INVESTIGASI di-klik
akan muncul Form
Laporan IKP Bagian
Kedua, yaitu HASIL
INVESTIGASI DAN
ANALISA yang terdiri
dari 14 item.
INSTITUT MANAJEMEN
► CONTACT US RISIKO KLINIS

► Jika ada hal-hal yang

ingin ditanyakan terkait
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas dapat
menggunakan menu
Contact Us pada
Navigasi Utama.
► Sekretariat KNKP akan
meresponnya.
 2. Hasil Investigasi dan Analisa
1. INSTITUT MANAJEMEN
Tipe insiden dan sub tipe insiden (Pilihan) RISIKO KLINIS
2. Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) : ICD X 2010
 Patofisiologi : Chapter I-XVIII - Cause Chapter ; XX
 Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes  Cause Chapter ; XX
 Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
• Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP)
• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
1. Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)
2. Akar masalah (Root Cause)
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
6. Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden (Pilihan)
7. Faktor-faktor Kontributor : (Pilihan)
1. Komponen
2. Sub Komponen
8. Faktor mitigasi (Pilihan)
9. Cara mendeteksi insiden (Pilihan)
10. Dampak pada Fasyankes (Pilihan)
11. Rekomendasi
12. Tindakan yang akan dilakukan simpan
13. Tindakan perbaikan (Pilihan)
14. Tindakan untuk mengurangi risiko (Pilihan)
Setelah di isi dan disimpan klik Cetak untuk menampilkan Print preview berupa summary Laporan
 Tipe Insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Arjaty/IMRK/RCA2018
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Arjaty/IMRK/RCA2018
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Arjaty/IMRK/RCA2018
INSTITUT MANAJEMEN
Tipe Harm RISIKO
/ Dampak yang terjadi akibat KLINIS
Insiden
ICD X 2010
INSTITUTContoh Tipe HarmRISIKO
MANAJEMEN : KLINIS
Patofisiologi dan Causenya
 Contoh Tipe Harm
INSTITUT MANAJEMEN :
RISIKO KLINIS
Cedera dan Causenya
 Summary Laporan
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty