di Klinik
KESELAMATAN PASIEN
Asesmen Risiko
Implementasi solusi
asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
• meminimalkan
timbulnya risiko dan
kemampuan belajar dari
• mencegah terjadinya cedera
insiden dan tindak lanjutnya,
implementasi solusi yang disebabkan oleh :
• kesalahan akibat
melaksanakan suatu
tindakan atau
• tidak mengambil
tindakan yang seharusnya
diambil.
PELAPORAN IKP
7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:
Mengembangkan
sistem pelaporan
Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah ► Setiap fasilitas pelayanan
untuk melaporkan insiden kesehatan harus melakukan
secara internal (lokal) maupun pelaporan insiden kepada KNKP
(Permenkes nomor 11 tahun 2017
eksternal (nasional) pasal 19 ayat 1).
PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
1. Bangun sistem dan proses untuk
mengelola risiko
2. Identifikasi kemungkinan
terjadinya kesalahan
3. Sistem manajemen risiko
a. Mengelola insiden secara
efektif
b. Mencegah kejadian terulang
kembali
KESELAMATAN PASIEN merupakan komponen kunci manajemen risiko dan harus diintegrasikan dengan
keselamatan staf, manajemen komplain, penanganan litigasi dan klaim, serta risiko keuangan dan lingkungan
PENGORGANISASIAN MUTU KLINIK
PENANGGUNGJAWAB
KLINIK
PENANGGUNGJAWAB
MUTU
KOORDINATOR KOORDINATOR
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
KESELAMATAN MANAJEMEN
PPI AUDIT INTERNAL K3 MFK
PASIEN RESIKO
PELAPORAN IKP
Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang
tidak berhak
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
PEMBINAAN & PENGAWASAN
Pengarah
Ketua
Sekretaris
KNKP melakukan pengkajian
Sub Komite Pengelolaan
dan memberikan umpan balik
Pelaporan Insiden, Evaluasi dan
(feedback) berupa
Monev Implementasi
rekomendasi Keselamatan
Sub Komite Kerja Sama Antar
Pasien dalam rangka
Lembaga dan Hubungan
mencegah berulangnya
Internasional
kejadian yang sama di
Sub Komite Ilmiah, Diklat dan
fasilitas pelayanan kesehatan
Pengembangan
lain secara nasional
Sub Komite Hukum dan Aspek
(Permenkes 11/2017 pasal
Legal
20)
Sekretariat
KESELAMAT
AN PASIEN
11
DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
b) Cedera permanen.
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien,
b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
Klinik.
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf,
praktisi m andiri berizin, pengunjung, atau vendor ketik a berada
lingkungan
dalam Klinik,
10
i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang
salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada
satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah
atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
LAPORAN INSIDEN
INTERNAL
KTC
12
Siapa yang bertanggung Jawab dalam
membuat Laporan Insiden?
14
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
P S C IN
UNIT
ATASAN PJ Mutu
H O S P I TA L Kepala
C E OKlinik
IHPSC
KNKP
PERSI
LINE M AN AG E R
INCIDENT
ADVERSE REPORT
INSIDEN
EVENT /
NEARMISS
48 HOUR
LINE
MANAGER A
Grading
TANGANI
TA K E
ACTION
PASIEN
BLUE / YELLOW/
GREEN RED
INVESTIGASI
SIMPLE
I N V E S SEDERHANA
T I G A T I O N (SIMPLE RCA
INCIDENT
REPORT & /
A+ B =C
B
SIMPLE
IN VE S TIG ATIO N
REKOMENDASI
RE COME NDATI ON
Analysis /
Regrading
RCA
EXTE
LAPORAN RNAL
EKSTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RE COME NDATION)
24/01/2022 15
ALUR INVESTIGASI INSIDEN
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 2
minggu minggu Investigasi
4c
& Analisa
Investigasi
5 PJ Mutu Komprehensif / AAM
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)
24/01/2022 17
RISK MATRIX GRADING
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
Can bebmanage
y Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
K( P Clinician should assess the treatment should be action required at Board
procedure
/ i consequences againts cost undertaken by senior level. Director must be
Tindak
se lanjut of treating the risk management informed
2suai SP O) (Manajer analisa dampak (Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
yg akan timbul terkait cost) oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan
20
Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11.Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana /
Bangunan
13. Sumber daya /
Manajemen
14. Laboratorium 21
DO & DON’T
22
23
25
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
26
3. Meningkatnya Keamanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)
ALINAMIN F EPINEFRIN
DOPAMIN
VIT K
TRAMADDOL FUROSEMID
GENTAMISIN DIAZEPAM
4. Proses tepat sisi, tepat prosedur, dan tepat pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur
b. Time out
Dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai, dihadiri semua anggota tim.
Selama time-out, tim menyetujui sbb:
Benar identitas pasien
Benar prosedur yang akan dilakukan
Benar sisi operasi / Tindakan invasif
Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan dilakukan dan melibatkan
secara aktif seluruh tim bedah.
Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out. Keseluruhan proses
time-out
didokumentasikan : tanggal dan jam time-out selesai
c.Fase Sign-out
dilakukan ditempat tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan
ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sbb :
Nama tindakan operasi / invasif yang dicatat / ditulis
Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada)
Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out,
label dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir)
Masalah peralatan yang perlu ditangani ( bila ada )
33
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Klinik menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci
tangan enam langkah dan 5 saat (momen).
34
6. Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh
35
6. PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN
DEWASA SKALA MORSE FALLS
SCALE
6 Status mental
a.Normal / sesuai kemampuan diri 0
b.Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR
Nama & paraf petugas yang melakukan penilaian 24/ 01/2022
PEN ILAIA N RISIKO JATU H PASIEN
DEWASA SKALA MORSE FALLS
SCALE
Tingkat Risiko :
24/01/2022 37
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
HUMPTY DUMPTY
Nama Pasien : Tanggal Lahir : No RM : Ruang Rawa
Tingkat risiko :
Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh
Skor Minimal : 7
Skor Maksimal : 23